Амигдалотомия - Amygdalotomy

Амигдалотомия это форма психохирургия который включает хирургическое удаление или разрушение миндалина, или части миндалины. Обычно это крайнее средство лечения тяжелых агрессивных поведенческих расстройств и подобных форм поведения, включая повышенную возбудимость, вспышки насилия и членовредительство.[1][2][3][4] Практика медицинской амигдалотомии обычно включает введение общей анестезии и достигается за счет применения краниальной анестезии. стереотаксическая хирургия для нацеливания на области миндалины для хирургического разрушения.[3] Хотя некоторые исследования показали, что стереотаксическая амигдалотомия у людей является эффективным средством лечения тяжелых случаев трудноизлечимого агрессивного поведения, которое не поддается стандартным методам лечения,[5][6][7][8] другие исследования остаются безрезультатными.[9][10] В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств нарушения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память, однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, относящиеся к распознаванию и эмоциональной интерпретации лицевых стимулов. Это потому, что в миндалевидном теле есть специализированные клетки, которые реагируют на лицевые раздражители.

Фон

Миндалевидное тело считается важной базовой структурой в борьба или бегство, играющая посредническую роль в агрессии как у людей, так и у животных.[3] Клинические исследования показали, что стимуляция миндалевидного тела вызывает гневное поведение и / или усиливается у животных.[4] Исследования также показали, что поражения миндалевидного тела как у людей, так и у животных оказывает успокаивающее действие на агрессивное поведение.[3] На основании этих данных была разработана амигдалотомия как нейрохирургическая процедура для уменьшения агрессии за счет снижения уровней возбуждения в миндалине.[3][11]

Расположение миндалины в мозгу человека

Медицинское использование

С начала 1900-х годов накопилось множество экспериментальных данных, демонстрирующих роль лимбическая система, в частности, комплекс миндалины в посредничестве эмоциональных проявлений страха и гнева.[11][3] Ранние исследования на приматах показали, что химическая и электрическая стимуляция области миндалины усиливает агрессивное поведение. И наоборот, разрушение ядра миндалины приводит к сдерживающему эффекту нормального гнева и реакций страха в поведении приматов. Точно так же клинические исследования на людях выявили близкие этиологический роль структур височных долей, особенно лимбической системы и миндалины, в опосредовании страха и гневного поведения.[3] Эти данные сыграли важную роль в развитии клинической амигдалотомии как формы нейрохирургии, направленной на успокаивающее действие при аномальном агрессивном поведении.[11][3] Процедурная амигдалотомия используется в качестве последнего средства лечения тяжелой трудноизлечимой агрессии, когда другие возможности, включая фармакологическое лечение, были исчерпаны. В психопатология Число пациентов с тяжелым агрессивным поведением в клинических случаях амигдалотомии в течение прошлого 20-го века различается, включая эпилептиков с сильными судорогами, психотиков с сильными вспышками, людей с неуправляемым расстройством поведения и пациентов с тенденциями к членовредительству. Клиническая практика амигдалотомии у людей обычно осуществляется в рамках стереотаксической системы, при этом для разрушения миндалины используются различные методы, от радиочастота, механическое разрушение и инъекции масла, воска и спирта.[3] Предпочтительная зона-мишень миндалевидного тела также варьируется от базального и латерального ядер до медиальной области, кортико-медиальной группы ядер и ложа ядра. Терминальная полоска.[3] Размер поражения варьируется от одной трети до половины, до трех четвертей от всей миндалины.[3] Несмотря на эти методологические различия, большинство опубликованных отчетов об амигдалотомии человека указали на положительные результаты в снижении интенсивности и частоты агрессивного поведения.[3][11]

Историческая эволюция

Исследования на животных

Среди некоторых из самых ранних исследований, проведенных по удалению миндалины, были исследования на животных и приматах.[11][3] В начале 1890-х годов Фридрих Гольц проводил эксперименты на височная лобэктомия у собак, включая удаление миндалевидного тела, и обнаружено, что после операции у собак наблюдается эффект приручения на агрессивное поведение.[11] Глубокая стимуляция мозга исследования на животных показали, что височная доля участвует в опосредовании проявлений гнева и агрессии.[11] Более подробный анализ конкретных областей височной доли у животных показал, что лимбическая система, особенно комплекс миндалины, участвует в опосредовании страха и агрессии.[11] Некоторые из самых ранних исследований миндалин на приматах были выполнены Клювером и Бьюси на макаках-резусах в конце 1930-х годов.[11] Данные, собранные в ходе этих исследований, показали, что двустороннее разрушение миндалины привело к снижению интенсивности и частоты поведения страха и агрессии.

Клинические испытания

Стереотаксический аппарат, используемый для клинической амигдалотомии

Человеческий аналог роли миндалевидного тела был обнаружен в 20 веке на пике психохирургии.[11] Профессор Хиротаро Нарабаяси и его коллеги были первыми исследователями, которые выполнили стереотаксическую амигдалотомию для лечения аномальной агрессии и гипервозбудимости у 60 пациентов с психологическими расстройствами.[3][11] Процедура проводилась под стереотаксической рамкой, разработанной профессором Нарабаяши, и включала введение 0,6-0,8 мл смеси масло-воск для разрушения латеральных групп ядра миндалины, локализованных через пневмоэнцефалография.[11] Клинические результаты выявили заметное снижение эмоциональных расстройств в 85% случаев. После исследования Нарабаяши в клинических испытаниях было зарегистрировано более 1000 случаев амигдалотомии в качестве последнего средства лечения тяжелых трудноизлечимых агрессивных расстройств.[3] Примерно в то же время Хатай Читанонд использовал немного другую технику стереотаксической амигдалотомии, используя инъекцию смеси оливкового масла, чтобы вызвать повреждения и механически блокировать сигналы в миндалине. Результаты показали улучшение социальной адаптации всех семи пациентов.[11] В конце 1960-х и 1970-х годах Баласубраманиам и Рамамурти исследовали самую большую серию клинических пациентов, подвергшихся стереотаксической амигдалотомии в связи с агрессивным поведением. Процедура выполнялась с помощью стереотаксически вставленных электродов, генерирующих ток, чтобы вызвать несколько небольших термических повреждений, создавая общий объем поражения 1800 мм, размер больше, чем миндалевидное тело.[11] Улучшение дезадаптивного поведения пациентов, включая повышенную возбудимость, бунтарское и деструктивное поведение, варьировалось от умеренного до высокого.[11] Развитие МРТ Технологии последнего 20-го века позволили более точный и эффективный процесс амигдалотомии, с более легкой локализацией областей миндалины во время нейронавигации, а также с использованием усовершенствованного электрода, генерирующего радиочастоты, для индукции хирургических повреждений.[11] Несмотря на эти последние достижения в области технологий, количество клинических случаев амигдалотомии для лечения дезадаптивного поведения снизилось, в медицинском сообществе растет скептицизм по поводу экономической выгоды от процедуры и частично из-за большей зависимости от фармакологического лечения.[11][12]

Клиническая эффективность амигдалотомии

Краткосрочные результаты

Многие исследователи пришли к единому мнению об общей эффективности амигдалотомии в снижении агрессии у пациентов с психозами, насильственной эпилепсией и членовредительством.[8][7][5] Разнообразное исследование[8] на стереотаксической амигдалотомии, использованной для лечения 25 пациентов в первую очередь с агрессивным поведением и насильственной эпилепсией, обнаружил, что поведенческие аномалии были полностью устранены у 2 из 20 пациентов, со значительным улучшением еще у 9 из 20 пациентов с проявлениями агрессивного поведения. Судороги также были устранены у 4 из 21 пациента, в то время как у 12 пациентов наблюдалось значительное уменьшение количества эпилептических судорог. Реабилитация пациентов также была эффективной: 2 из 12 пациентов, помещенных в психиатрические учреждения, были выписаны, в то время как 5 из 8 пациентов, ожидающих госпитализации, больше не рассматривались. Междисциплинарный проект, выполненный по амигдалотомии среди эпилептиков с вспышками насилия, показал, что амигдалотомия дала многообещающие результаты, с уменьшением агрессивного, агрессивного и антиобщественного поведения, а также среди пациентов и улучшением профессионального функционирования некоторых из них. пациенты.[4] Однако исследователи пришли к выводу, что результаты нельзя распространять на людей, не страдающих эпилепсией. Другие исследования[5][7] , проведенное на пациентах с расстройством поведения, личностным расстройством, членовредительством и шизофрениками с насильственными галлюцинациями, обнаружило, что это неадаптивное поведение также улучшилось в этих группах пациентов. Используя надежные и объективные методы оценки, Хаймбургер и его коллеги обнаружили, что у пациентов, которые не ответили на нехирургическую терапию, миндалевидная железа была эффективной, как при неконтролируемом расстройстве поведения, так и при судорогах, которые, по-видимому, улучшились после операции.[7] Стереотаксическая амигдалотомия, проведенная у 12 пациентов с шизофренией и частыми членовредительствами, показала, что у 11 из 12 пациентов амигдалотомия привела к устранению или значительному уменьшению агрессивных эпизодов.[5] Однако у двух пациентов с частыми эпизодами членовредительства и реактивными психотическими галлюцинациями эти симптомы исчезли только после выполнения дополнительной базофронтальной трактотомии.

Долгосрочные результаты

Существует нехватка долгосрочных исследований последующих эффектов клинической амигдалотомии у людей.[3] В число немногих последующих исследований входит исследование[6] которые сравнили результаты клинической амигдалотомии у 58 пациентов до и после операции в среднем за 6 лет с использованием объективного анализа, такого как психиатрические интервью, нейропсихологические тесты и Анализ ЭЭГ и не обнаружил признаков ухудшения симптомов. Кроме того, исследователи обнаружили некоторые доказательства сохранения положительных результатов у одной трети пациентов, которые не ограничивались улучшением агрессивного поведения, но также включали снижение общей частоты приступов. Еще одно последующее исследование[13] Профессор Нарабаяси и его коллеги наблюдали клинические эффекты амигдалотомии в 40 случаях в возрасте от 3 до 5 лет и обнаружили, что в 27 из них продолжилось удовлетворительное улучшение успокаивающего и приручающего воздействия на то, что ранее было неконтролируемой агрессией, включая деструктивное и агрессивное поведение.

Риски и побочные эффекты

В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств ухудшения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память.[10][9] Однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, особенно в областях памяти, связанных с распознаванием и эмоциональной интерпретацией лицевых стимулов.[10] Эти данные о нарушении распознавания лиц после амигдалотомии имеют особое значение из-за собранных нейрофизиологических данных о важности клеток в миндалевидном теле, которые специфически реагируют на лицевые стимулы как у людей, так и у приматов.[10] Подробное тематическое исследование пациента, перенесшего двустороннюю амигдалотомию, выявило случаи, когда пациент плохо узнавал новые лица и плохо узнавал знакомые лица, особенно проблемы с именованием лиц.[10] Кроме того, пациент также обнаружил дальнейшие недостатки в эмоциональной обработке лицевых стимулов, продемонстрировав трудности с идентификацией и сопоставлением ряда выражений лица. Другое исследование с участием 15 пациентов не показало снижения общего интеллекта, но наблюдалась аналогичная картина изменений внимания и памяти с участием лицевых стимулов. Эта связь между миндалевидным телом и социальными нарушениями, связанными с обработкой лицевых стимулов, была исследована как возможный побочный эффект амигдалотомии у некоторых пациентов.[10][9]

Рекомендации

  1. ^ Wang, W .; Li, P .; Jiang, S .; Чжоу, П .; Чжан, С. (январь 2017 г.). «Двусторонняя передняя капсулотомия и амигдалотомия при умственной отсталости с психическими симптомами и агрессией». Лекарство. 96: e5840. Дои:10.1097 / MD.0000000000005840. ЧВК  5228703. PMID  28072743.
  2. ^ «Насилие, психические заболевания и мозг - Краткая история психохирургии: Часть 3 - От глубокой стимуляции мозга до амигдалотомии при агрессивном поведении, судорогах и патологической агрессии у людей». Международная хирургическая неврология. Международная хирургическая неврология. Получено 2019-06-19.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п Ли, Г.П .; Бечара, А; Адольфс, Мидор, Р. Арена, Дж; Meador, K.J; Лоринг, Д.В.; Смит, Дж. Р. (1998). «Клинические и физиологические эффекты стереотаксической двусторонней амигдалотомии при непреодолимой агрессии». Журнал нейропсихиатрии и клинической неврологии. 10 (4): 413–420. Дои:10.1176 / jnp.10.4.413.
  4. ^ а б c Хичкок, E; Кэрнс, V (1973). «Амигдалотомия». Последипломный медицинский журнал. 49 (578): 894–904. Дои:10.1136 / pgmj.49.578.894. ЧВК  2495458.
  5. ^ а б c d Вернет, К; Мадсен, А (1970). «Стереотаксическая амигдалотомия и базофронтальная трактотомия у психотиков с агрессивным поведением». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии. 33 (6): 853–863.
  6. ^ а б Малый, I.F; Heimburger, R.F; Смолл, J.G; Мильштейн, В; Мур, Д. Ф. (1977). «Последующее наблюдение за стереотаксической амигдалотомией при припадках и поведенческих расстройствах». Биологическая психиатрия. 12 (3): 401–411.
  7. ^ а б c d Heimburger, R.F., R.F; Малый, I.F; Смолл, J.G; Мильштейн, В; Мур, Д. (1978). «Стереотаксическая амигдалотомия при судорожных и поведенческих расстройствах». Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия. 41 (4): 43–51. Дои:10.1159/000102399.
  8. ^ а б c Heimburger, R.F; Whitlock, C.C; Кальсбек, Дж. Э (1966). «Стереотаксическая амигдалотомия при эпилепсии с агрессивным поведением». JAMA. 198 (7): 741–745. Дои:10.1001 / jama.1966.03110200097026.
  9. ^ а б c Андерсон, Р. (1978). «Когнитивные изменения после амигдалотомии». Нейропсихология. 16 (4): 439–451. Дои:10.1016/0028-3932(78)90067-2.
  10. ^ а б c d е ж Янг, A.W; Agleton, J.P; Hellawell, D.J; Джонсон, М; Брокс, П; Хэнли, Дж. Р. (1995). «Нарушения обработки лица после амигдалотомии». Мозг. 118 (1).
  11. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q Fountas, K.N; Смит, Дж. Р. (2007). «Историческая эволюция стереотаксической амигдалотомии для лечения тяжелой агрессии». Журнал нейрохирургии. 106 (4): 710–713. Дои:10.3171 / jns.2007.106.4.710.
  12. ^ Mpakopoulou, M; Gatos, H; Бротис, А; Патеракис, К.Н.; Фунтас, К.Н. (2008). «Стереотаксическая амигдалотомия в лечении тяжелых агрессивных поведенческих расстройств». Нейрохирургия. 25 (1): E6. Дои:10.3171 / FOC / 2008/25/7 / E6.
  13. ^ Нарабаяши, H; Уно, М. (1966). «Долгосрочные результаты стереотаксической амигдалотомии при расстройствах поведения». Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия. 27 (1–3): 168–171. Дои:10.1159/000103950.