Донабедская модель - Donabedian model

В Донабедская модель это концептуальная модель который обеспечивает основу для изучения медицинских услуг и оценки качества здравоохранение.[1] Согласно модели, информацию о качестве помощи можно получить из трех категорий: «структура», «процесс» и «результаты».[2] Структура описывает контекст, в котором оказывается помощь, включая больничные здания, персонал, финансирование и оборудование. Процесс означает транзакции между пациентами и поставщиками медицинских услуг на протяжении всего периода оказания медицинской помощи. Наконец, результаты относятся к влиянию медицинской помощи на состояние здоровья пациентов и населения.[2] Аведис Донабедян, врач и исследователь медицинских услуг в университет Мичигана, разработала оригинальную модель в 1966 году.[3] Хотя существуют и другие схемы обеспечения качества ухода, в том числе Всемирная организация здоровья (ВОЗ) - Рекомендуемая система качества медицинской помощи и Бамакская инициатива Модель Донабеда продолжает оставаться доминирующей парадигмой для оценки качества здравоохранения.[4]

Размеры ухода

Модель чаще всего представляет собой цепочку из трех блоков, содержащих структуру, процесс и результат, соединенные однонаправленными стрелками в указанном порядке. Эти поля представляют три типа информации, которая может быть собрана, чтобы сделать выводы о качестве помощи в данной системе. [5]

Структура

Структура включает все факторы, влияющие на условия оказания помощи. Сюда входят физические объекты, оборудование и человеческие ресурсы, а также организационные характеристики, такие как обучение персонала и способы оплаты. Эти факторы определяют, как действуют поставщики и пациенты в системе здравоохранения, и являются показателями среднего качества помощи в учреждении или системе. Структуру часто легко наблюдать и измерить, и она может быть основной причиной проблем, выявленных в процессе.[5]

Процесс

Процесс представляет собой сумму всех действий, составляющих здравоохранение. Они обычно включают диагностику, лечение, профилактику и просвещение пациентов, но могут быть расширены за счет включения действий, предпринимаемых пациентами или их семьями. Процессы могут быть далее классифицированы как технические процессы, способы оказания помощи или межличностные процессы, которые охватывают способ оказания помощи.[6] По словам Донабедяна, измерение процесса почти эквивалентно измерению качества медицинской помощи, поскольку процесс включает в себя все действия по оказанию медицинской помощи.[5] Информацию о процессе можно получить из медицинских записей, интервью с пациентами и практикующими врачами или непосредственного наблюдения за посещениями врача.

Исход

Исход содержит все воздействия здравоохранения на пациентов или группы населения, включая изменения состояния здоровья, поведения или знаний, а также удовлетворенность пациентов и качество жизни, связанное со здоровьем. Результаты иногда рассматриваются как наиболее важные индикаторы качества, поскольку улучшение состояния здоровья пациента является основной целью здравоохранения. Однако очень сложно точно измерить результаты, которые можно отнести исключительно к здравоохранению.[6] Установление связей между процессом и результатами часто требует больших выборок, корректировок в зависимости от набора случаев и долгосрочных последующих действий, поскольку для того, чтобы результаты стали заметными, может потребоваться значительное время.[5]

Несмотря на то, что модель Донабеда широко признана и применяется во многих областях, связанных со здравоохранением, она была разработана для оценки качества медицинской помощи в клинической практике.[7] Модель не имеет неявного определения качественной помощи, поэтому ее можно применять к проблемам широкого или узкого масштаба.[6] Донабедян отмечает, что каждая из трех областей имеет преимущества и недостатки, которые заставляют исследователей устанавливать связи между ними, чтобы создать цепь причинно-следственных связей, которая концептуально полезна для понимания систем, а также для разработки экспериментов и вмешательств.[5]

Приложения

Донабедиан разработал свою концепцию качества медицинской помощи, чтобы быть достаточно гибкой для применения в различных медицинских учреждениях и на разных уровнях системы оказания медицинской помощи.

На самом базовом уровне структура может использоваться для изменения структур и процессов в рамках медицинского учреждения, такого как небольшая групповая практика или амбулаторный медицинский центр, для улучшения потока пациентов или обмена информацией. Например, администраторы здравоохранения в небольшой врачебной практике могут быть заинтересованы в улучшении процесса координации лечения за счет улучшения передачи результатов лабораторных исследований от лаборанта к провайдеру, чтобы упростить уход за пациентами. Процесс обмена информацией, в данном случае передача результатов лабораторных исследований лечащему врачу, зависит от структуры получения и интерпретации результатов. Структура может включать электронная медицинская карта (EHR), который лаборант заполняет результатами лабораторных исследований для использования врачом для постановки диагноза. Чтобы улучшить этот процесс, администратор здравоохранения может взглянуть на структуру и принять решение о приобретении решения в области информационных технологий (ИТ) для всплывающих предупреждений о результатах лабораторных анализов, которые можно использовать для включения в EHR. Процесс может быть изменен путем изменения стандартного протокола определения того, как и когда выпускается предупреждение, и кто отвечает за каждый этап процесса. Результаты для оценки эффективности этого решения для улучшения качества (QI) могут включать удовлетворенность пациента, своевременность диагноза или клинические исходы.[8]

В дополнение к изучению качества в рамках медицинского подразделения, модель Донабедяна применима к структуре и процессу лечения определенных заболеваний и состояний с целью повышения качества ведения хронических заболеваний. Например, системная красная волчанка (СКВ) - это состояние со значительной заболеваемостью и смертностью и существенными различиями в исходах среди ревматических заболеваний. Склонность к фрагментированной и плохо скоординированной помощи при СКВ, а также свидетельства того, что факторы системы здравоохранения, связанные с улучшением результатов СКВ, можно изменить, указывают на возможность улучшения процесса за счет изменений в профилактике, мониторинге и эффективном самопомощи. Исследователь может собрать доказательства в этих областях, чтобы проанализировать взаимосвязь между структурой и процессом и результатами лечения СКВ с целью поиска решений для улучшения результатов. Анализ структуры помощи при СКВ может выявить связь между доступом к помощи и финансированием с качественными результатами. При анализе процесса можно рассмотреть специализацию больниц и врачей по лечению СКВ и то, как это соотносится со смертностью от СКВ в больницах, или влияние на исходы путем включения дополнительных показателей QI в диагностику и лечение СКВ. Чтобы оценить эти изменения в структуре и процессе, данные, полученные из изменений в смертности, ущербе от болезней и связанном со здоровьем качестве жизни, будут использоваться для подтверждения изменений структуры-процесса.[9]

Модель Донабедиана также может быть применена к большой системе здравоохранения для измерения общего качества и согласования работы по улучшению в больнице, групповой практике или крупной интегрированной системе здравоохранения для улучшения качества и результатов для населения. В 2007 году Институт улучшения здравоохранения США предложил «меры всей системы», касающиеся структуры, процесса и результатов лечения.[10] Эти индикаторы предоставляют руководителям здравоохранения данные для оценки деятельности организации с целью разработки стратегического планирования контроля качества. Показатели ограничены 13 показателями, не относящимися к конкретным заболеваниям, которые обеспечивают показатели качества на системном уровне, применимые как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а также на протяжении всего периода оказания помощи. Помимо информирования плана QI, эти меры могут использоваться для оценки качества обслуживания системы с течением времени, того, как она работает относительно заявленных целей стратегического планирования и как она работает по сравнению с аналогичными организациями.[11]

Критика и адаптации

Хотя модель Донабеда продолжает служить пробным камнем в исследования служб здравоохранения потенциальные ограничения были предложены другими исследователями, а в некоторых случаях были предложены адаптации модели. Последовательный переход от структуры к процессу к результату был описан некоторыми как слишком линейный в рамках структуры,[12] и, следовательно, имеет ограниченную полезность для распознавания того, как три домена влияют и взаимодействуют друг с другом.[13] Модель также подвергалась критике за то, что она не учитывала предшествующие характеристики (например, характеристики пациента, факторы окружающей среды), которые являются важными предпосылками для оценки качества медицинской помощи.[14] Койл и Бэттлс полагают, что эти факторы жизненно важны для полного понимания истинной эффективности новых стратегий или модификаций в процессе ухода.[15] Согласно Койлу и Бэттлсу, факторы пациента включают генетику, социально-демографические характеристики, привычки в отношении здоровья, убеждения и отношения, а также предпочтения.[15] К факторам окружающей среды относятся культурные, социальные, политические, личные и физические характеристики пациентов, а также факторы, относящиеся к самой профессии врача.[15]

История

Аведис Донабедян впервые описал три элемента модели Донабеда в своей статье 1966 года «Оценка качества медицинской помощи». В качестве предисловия к своему анализу методологий, используемых в исследованиях служб здравоохранения, Донабедиан определил три измерения, которые можно использовать для оценки качества помощи (структура, процесс и результат), которые впоследствии станут основными подразделениями модели Донабедиана.[16] «Оценка качества медицинской помощи» стала одной из наиболее часто цитируемых статей ХХ века по вопросам общественного здравоохранения, а модель Донабеда получила широкое признание.[17]

В 1980 году Донабедян опубликовал «Определение качества и подходы к его оценке», т. 1: Исследования в области оценки и мониторинга качества, в котором дается более глубокое описание парадигмы структура - процесс - результат. В своей книге Донабедян еще раз определяет структуру, процесс и результат и поясняет, что эти категории не следует ошибочно принимать за атрибуты качества, а скорее являются классификациями типов информации, которую можно получить, чтобы сделать вывод о том, качество обслуживания низкое, удовлетворительное или хорошее.[5] Кроме того, он утверждает, что для того, чтобы делать выводы о качестве, должна быть установленная взаимосвязь между тремя категориями и что эта взаимосвязь между категориями является вероятностью, а не определенностью.

Рекомендации

  1. ^ Макдональд К.М., Сундарам В., Бравата Д.М. и др. (2007). Устранение разрыва в качестве: критический анализ стратегий повышения качества (Том 7: Координация ухода). Роквилл (Мэриленд): Агентство медицинских исследований и качества (США); 2007 июн.
  2. ^ а б Донабедян А. (1988). «Качество медицинской помощи: как его можно оценить?». JAMA. 260 (12): 1743–8. Дои:10.1001 / jama.1988.03410120089033. PMID  3045356.
  3. ^ Френк, Дж. (2000). Бюллетень Всемирной организации здравоохранения: Некролог Аведиса Донабедяна, 70 (12).
  4. ^ McQuestion, M.J. (2006) Презентация: качество обслуживания. Школа общественного здравоохранения Bloomberg Джонса Хопкинса.
  5. ^ а б c d е ж Донабедян (2003). Введение в обеспечение качества в здравоохранении. (1-е изд., Т. 1). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.
  6. ^ а б c Донабедян А. Исследования в области оценки и мониторинга качества. 1. Определение качества и подходы к его оценке. Анн-Арбор, Мичиган: Пресса Управления здравоохранения, 1980.
  7. ^ Андерсен Р.М., Райс Т.Р. и Комински Г.Ф. (2007) Изменение системы здравоохранения США, третье издание. Джосси-Басс, стр. 187–190.
  8. ^ Макдональд К.М., Сундарам В., Бравата Д.М. и др. (2007) Устранение разрыва в качестве: критический анализ стратегий повышения качества (Том 7: Координация ухода). Роквилл (Мэриленд): Агентство медицинских исследований и качества (США); 2007 июнь (Технические обзоры, № 9.7.) 5, Концептуальные основы и их применение для оценки мероприятий по координации помощи.
  9. ^ Лоусон Э. Ф. и Яздани Дж. Качество здравоохранения при системной красной волчанке: использование концептуальной основы Донабедиана для понимания того, что мы знаем. Международный журнал клинической ревматологии 7 (1): 95-107, опубликовано в феврале 2012 г.
  10. ^ Брайен С.Е. и Гали В.А. Публичная отчетность о больничном стандартизированном коэффициенте смертности (HSMR): последствия для канадского подхода к безопасности и качеству медицинской помощи В архиве 19 июня 2013 г. Wayback Machine. Открытая медицина 2 (3), опубликовано в 2008 г.
  11. ^ Мартин Л.А., Нельсон Е.К., Ллойд Р.К., Нолан Т.В. Вся система мер. Информационный документ IHI Innovation Series. Кембридж (Массачусетс): Институт улучшения здравоохранения; 2007 г.
  12. ^ Митчелл PH, Феркетич S, Дженнингс BM (1998). «Модель качественных результатов в отношении здоровья. Группа экспертов Американской академии медсестер по качественному медицинскому обслуживанию». Изображение J Nurs Sch. 30 (1): 43–6. Дои:10.1111 / j.1547-5069.1998.tb01234.x. PMID  9549940.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  13. ^ Карайон П., Скуфс Хундт А., Карш Б.-Т., Гурсес А. П., Альварадо К. Дж., Смит М., Флэтли Бреннан П. (2006). «Разработка рабочей системы для безопасности пациентов: модель SEIPS». Качество и безопасность в здравоохранении. 15 Дополнение 1: i50-8. Дои:10.1136 / qshc.2005.015842. ЧВК  2464868. PMID  17142610.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  14. ^ Койл Ю.М., Battles JB (1999). «Использование антецедентов медицинской помощи для разработки обоснованных мер качества медицинской помощи». Int J Qual Health Care. 11 (1): 5–12. Дои:10.1093 / intqhc / 11.1.5. PMID  10411284.
  15. ^ а б c Агентство медицинских исследований и качества. Медицинская работа в команде и безопасность пациентов: Глава 4. Проверено 28 января 2013 г.
  16. ^ Донабедян, А (2005). «Оценка качества медицинской помощи. 1966». The Milbank Quarterly. 83 (4): 691–729. Дои:10.1111 / j.1468-0009.2005.00397.x. ЧВК  2690293. PMID  16279964.
  17. ^ Сунол, Р. (2000). "Аведис Донабедян". Международный журнал качества в здравоохранении. 12 (6): 451–454. Дои:10.1093 / intqhc / 12.6.451. PMID  11245100.