Нервно-мышечный мониторинг - Neuromuscular monitoring

Простой субъективный стимулятор периферических нервов
Количественная электромиографическая запись на приводящей большой мышце и стимуляции локтевого нерва

В анестезия, нервно-мышечные блокаторы может потребоваться для облегчения эндотрахеальная интубация и обеспечить оптимальные хирургические условия. При введении нервно-мышечных блокаторов необходимо контролировать нервно-мышечную функцию пациента.[1] Мониторинг нервно-мышечной функции это техника, которая включает электрическую стимуляцию двигательный нерв и отслеживание реакции мышцы, снабжаемой этим нервом.[2] Его можно использовать от индукции до восстановления после нервно-мышечной блокады. Важно отметить, что он используется для подтверждения адекватности восстановления после введения нервно-мышечных блокаторов.[3] Ответ мышц на электростимуляцию нервов может регистрироваться субъективно (качественно) или объективно (количественно). Количественные методы включают электромиография, акселеромиография, кинемиография, фономиграфия и механомиография. Нервно-мышечный мониторинг рекомендуется при нервно-мышечные препараты были частью общей анестезии, и врач хочет избежать послеоперационная резидуальная кураризация (PORC) у пациента, то есть остаточная паралич мышц, проистекающих из этих препаратов.

При непрерывном использовании "последовательности из четырех" каждый набор (последовательность) стимулов обычно повторяется каждые 10–12 секунд. Каждый стимул в последовательности заставляет мышцу сокращаться, а «затухание» реакции обеспечивает основу для оценки. " Эти наборы называются поезда потому что их форма имеет сходство с тренироваться.[4] В серии из четырех наблюдений «стимуляция периферических нервов может гарантировать правильное дозирование лекарства и, таким образом, снизить частоту побочных эффектов», «оценивая глубину нервно-мышечной блокады».[5]

До того, как пациент полностью проснется, произвольное мышечное тестирование невозможно, а косвенные клинические тесты, такие как очевидные мышечный тонус и легочная податливость, может зависеть от других факторов, кроме PORC. Прямой нервно-мышечный мониторинг позволяет избежать этих проблем и позволяет врачу устранить PORC, прежде чем он станет источником беспокойства пациента.[6][7][8][9][10]

Модели нервной стимуляции

При мониторинге нервно-мышечной функции можно использовать различные модели стимуляции нервов, а реакция на эти модели стимуляции используется для оценки глубины нервно-мышечной блокады.

Некоторые модели стимуляции, используемые сегодня, включают однократное сокращение (ST), последовательность четырех (TOF),[11] двойная импульсная стимуляция (DBS), тетаническая стимуляция

и пост-тетанический подсчет.[12]

Мониторинг реакции мышцы на нервную стимуляцию

Ответ мышцы на стимуляцию нерва, снабжающего ее нервом, можно оценить с помощью субъективных (визуальных или тактильных) методов или количественных (объективных) устройств, которые предоставляют числовые значения, относящиеся к глубине нервно-мышечной блокады.

Количественные (объективные) нервно-мышечные мониторы

Количественные нервно-мышечные мониторы можно подразделить на мониторы, которые измеряют электрический ответ, составную вызванную мышцу. потенциал действия и те, которые контролируют сократительную реакцию на стимуляцию. Измерение электрического ответа на мышечную стимуляцию называется электромиография. Механический ответ на стимуляцию мышцы можно измерить с помощью механомиография, кинемиография и акселеромиография[13]

Количественный акселеромиографический нервно-мышечный монитор со стимулирующими электродами над локтевым нервом и пьезоэлектрическим кристаллом, который измеряет ускорение на большом пальце с помощью ручного адаптера.

Заявление о консенсусе по периоперационному использованию нейромышечного мониторинга

В 2018 г. рекомендации международной группы экспертов по нервно-мышечному мониторингу для оказания помощи поставщикам анестезиологической помощи и профессиональным организациям, которые разрабатывают практические рекомендации и руководящие принципы относительно минимальных стандартов для мониторинга пациентов, получающих нервно-мышечную блокаду (НМБ) во время анестезии. Рекомендации включают следующее:

  1. "Количественный (объективный) мониторинг NMB следует использовать всякий раз, когда недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий препарат вводится ".
  2. «Субъективные или клинические тесты NMB не позволяют прогнозировать адекватное нервно-мышечное восстановление и не чувствительны к обнаружению остаточной слабости; от их использования следует отказаться в пользу количественного (объективного) мониторинга».
  3. «Профессиональным организациям следует разработать практические стандарты и руководства, подробно описывающие, как лучше всего контролировать и управлять периоперационным введением NMBD».
  4. «Термины, описывающие уровни NMB, должны быть стандартизированы. Новые предлагаемые определения публикуются в заявлении о консенсусе, основанном на количественных критериях мониторинга NMB».[14]

Анестезиологические организации с руководящими принципами или профессиональными стандартами нервно-мышечного мониторинга

Количественный акселеромиографический нервно-мышечный монитор с ручным адаптером для предварительной нагрузки.

В Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии опубликовали рекомендации по стандартам наблюдения во время анестезии и восстановления в 2015 году.[15] Сюда входило, что стимулятор периферических нервов является обязательным для всех пациентов, получающих нервно-мышечные блокирующие препараты, и что они должны применяться и использоваться от индукции (для подтверждения адекватного расслабления мышц перед интубацией) до выхода из блокады и возвращения сознания. Они заявляют, что более надежной гарантией восстановления безопасной работы двигателя является передаточное число цепочки четырех, превышающее 0,9. Количественный нервно-мышечный монитор необходим для точной оценки соотношения «поезд четырех».[16]

Колледж анестезиологов Австралии и Новой Зеландии также издает профессиональные стандарты и инструкции по мониторингу во время анестезии. Что касается мониторинга нервно-мышечной функции - они заявляют: «Мониторинг нервно-мышечной функции, предпочтительно количественный, должен быть доступен для каждого пациента, у которого индуцирована нервно-мышечная блокада, и должен использоваться всякий раз, когда анестезиолог рассматривает экстубация после использования недеполяризующих нервно-мышечная блокада."[17]

Рекомендации

  1. ^ Ортега Р., Брулл С.Дж., Приелипп Р., Гутьеррес А., Де Ла Крус Р., Конли С.М. (январь 2018 г.). «Мониторинг нервно-мышечной функции». Медицинский журнал Новой Англии. 378 (4): e6. Дои:10.1056 / NEJMvcm1603741. PMID  29365307.
  2. ^ Naguib M, Brull SJ, Johnson KB (январь 2017 г.). «Концептуальное и техническое понимание основ нервно-мышечного мониторинга». Анестезия. 72 Дополнение 1 (S1): 16–37. Дои:10.1111 / anae.13738. PMID  28044330.
  3. ^ Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, Gemmell L, Handy JM, Klein AA, Love NJ, Misra U, Morris C, Nathanson MH, Rodney GE, Verma R, Pandit JJ (январь 2016 г.). «Рекомендации по стандартам наблюдения во время анестезии и восстановления 2015: Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии». Анестезия. 71 (1): 85–93. Дои:10.1111 / anae.13316. ЧВК  5063182. PMID  26582586.
  4. ^ "Поезд из четырех". Черчилль Ливингстон. 2000. Архивировано с оригинал 11 сентября 2014 г.. Получено 10 сентября 2014.
  5. ^ Саенс А.Д., Мэйли С., Эйгер Г. (12 июля 2013 г.). Спенсер Д.К. (ред.). "Стимулятор периферических нервов - последовательность четырех наблюдений". Medscape. Получено 10 сентября 2014.
  6. ^ Виби-Могенсен Дж. «Глава 39: Нервно-мышечный мониторинг» (PDF). Анестезия Миллера (5-е изд.). Черчилль Ливингстон, Inc.
  7. ^ Харви AM, Масланд RL (1941). «Действие дюраризующих препаратов на человека». Журнал фармакологии и экспериментальной терапии. 73 (3): 304–311.
  8. ^ Ботельо С.Ю. (ноябрь 1955 г.). «Сравнение одновременно регистрируемой электрической и механической активности у пациентов с миастенией и у частично кураризованных нормальных людей». Американский журнал медицины. 19 (5): 693–6. Дои:10.1016 / S0002-9343 (55) 80010-1. PMID  13268466.
  9. ^ Кристи TH, Черчилль-Дэвидсон HC (апрель 1958 г.). «Нервный стимулятор Больницы Святого Томаса в диагностике длительного апноэ». Ланцет. 1 (7024): 776. Дои:10.1016 / с0140-6736 (58) 91583-6. PMID  13526270.
  10. ^ Энгбек Дж., Остергард Д., Виби-Могенсен Дж. (Март 1989 г.). «Двойная импульсная стимуляция (DBS): новый образец нервной стимуляции для выявления остаточного нервно-мышечного блока». Британский журнал анестезии. 62 (3): 274–8. Дои:10.1093 / bja / 62.3.274. PMID  2522790.
  11. ^ ALI, HASSAN H .; UTTING, J.E .; СЕРЫЙ, СЕСИЛ (ноябрь 1970 г.). «Частота стимулов при обнаружении нервно-мышечного блока у людей». Британский журнал анестезии. 42 (11): 967–978. Дои:10.1093 / bja / 42.11.967. ISSN  0007-0912. PMID  5488360.
  12. ^ Ортега, Рафаэль; Брулл, Сорин Дж .; Приэлипп, Ричард; Гутьеррес, Александр; де ла Крус, Россмари; Конли, Кристофер М. (2018). «Мониторинг нервно-мышечной функции | NEJM». Медицинский журнал Новой Англии. 378 (4): e6. Дои:10.1056 / nejmvcm1603741. PMID  29365307.
  13. ^ Брулл, Сорин Дж .; Копман, Аарон Ф. (январь 2017 г.). «Текущее состояние нервно-мышечного разворота и мониторинга». Анестезиология. 126 (1): 173–190. Дои:10.1097 / aln.0000000000001409. ISSN  0003-3022. PMID  27820709.
  14. ^ Нагиб, Мохамед; Brull, Сорин Дж .; Копман, Аарон Ф .; Хантер, Дженнифер М .; Фулесди, Бела; Arkes, Hal R .; Эльштейн, Артур; Тодд, Майкл М .; Джонсон, Кен Б. (июль 2018 г.). «Консенсусное заявление о периоперационном использовании нейромышечного мониторинга». Анестезия и обезболивание. 127 (1): 71–80. Дои:10.1213 / ane.0000000000002670. ISSN  0003-2999. PMID  29200077.
  15. ^ Чекеттс, М. Р .; Alladi, R .; Ferguson, K .; Gemmell, L .; Handy, J.M .; Klein, A. A .; Любовь, Н. Дж .; Misra, U .; Моррис, К. (2016). «Рекомендации по стандартам наблюдения во время анестезии и восстановления 2015: Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии». Анестезия. 71 (1): 85–93. Дои:10.1111 / anae.13316. ISSN  1365-2044. ЧВК  5063182. PMID  26582586.
  16. ^ Hemmerling, Thomas M .; Ле, Нхиен (январь 2007 г.). «Краткий обзор: нервно-мышечный мониторинг: новости для клинициста». Канадский журнал анестезии. 54 (1): 58–72. Дои:10.1007 / bf03021901. ISSN  0832-610X. PMID  17197470.
  17. ^ «Австралийско-новозеландский колледж анестезиологов. Руководство по профессиональным стандартам PS18, 2017 г., по мониторингу во время анестезии» (PDF).

дальнейшее чтение