Эмболизация воротной вены - Portal vein embolization

Эмболизация воротной вены
Специальностьинтервенционная радиология

Эмболизация воротной вены (PVE) - это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционная радиология инициировать гипертрофию ожидаемого будущего остатка печени за пару недель до серьезного резекция печени процедура. Процедура включает в себя инъекцию эмболического материала в правую или левую воротную вену для перекрытия кровотока в воротной вене. Путем перекрытия кровотока к участкам печени, которые будут удалены, кровь отводится к здоровым участкам печени и вызывает гиперплазия. Это может позволить выполнить более обширную резекцию или стадию двусторонней резекции, которая в противном случае противопоказан приводит к лучшему онкологический результаты лечения.[1]

Медицинское использование

Показания к ПВЭ зависят от соотношения будущего остатка печени (FLR) к общему расчетному объему печени (TELV) и состояния печени. Хотя нет единого мнения об абсолютном минимальном объеме печени, необходимом для адекватной функции печени после резекции, для пациентов с нормальной печенью рекомендуется соотношение FLR / TELV не менее 25%.[2] Для людей с хроническим заболеванием печени, таким как цирроз, рекомендуется соотношение FLR / TELV не менее 40%. Этим пациентам может быть показана ПВЭ для увеличения FLR и соотношения FLR / TELV. Предоперационные пациенты, получающие обширную химиотерапию с FLR / TELV менее 30%, также должны получить PVE перед резекцией; и наоборот, химиотерапия не исключает последующего ПВЭ.

Другие важные соображения перед ПВЭ включают сопутствующие заболевания, такие как диабет, тип процедуры и объем планируемой резекции. Инсулинорезистентность была связана с более медленными темпами регенерации и более высокой вероятностью неадекватного роста FLR после PVE.[2] Кроме того, если резекция требует более обширного хирургического вмешательства, такого как резекция поджелудочной железы или тонкой кишки, для безопасного восстановления может потребоваться большее соотношение FLR / TELV.[2]

Результаты

Предоперационная ПВЭ - это очень хорошо переносимая процедура с чрезвычайно низким уровнем смертности (0,1 процента) и частотой технических неудач (0,4 процента).[3] Частота осложнений от процедуры также низкая (2–3 процента) и включает тромбоз воротной вены, инфаркт печени, некроз, инфекцию, пневмоторакс и другие риски, перечисленные выше.[3] Успех ПВЭ определяется степенью регенеративного ответа, которая также зависит от таких факторов, как исходное состояние печени, технический подход и ранее существовавшие сопутствующие заболевания. 5-летняя выживаемость у пациентов с изначально неоперабельными опухолями в результате неадекватного будущего остатка печени и получавших ПВЭ с последующей резекцией в одном исследовании составила 29%.[4]

Первоначально высказывались опасения, что ПВЭ может способствовать росту опухоли и увеличению частоты рецидивов, однако систематический обзор показал, что значительных различий в послеоперационных рецидивах печени или общей выживаемости через 3 и 5 лет не наблюдалось.[5] Это говорит о том, что ПВЭ не оказывает значительного неблагоприятного воздействия на риск онкогенеза. В целом, ПВЭ является важным методом, который может дать пациентам с неадекватным прогнозируемым соотношением FLR / TELV возможность резекции и потенциального лечения заболеваний печени.

Противопоказания

Портальная гипертензия является абсолютным противопоказанием, поскольку эти пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство и подвергаются более высокому риску серьезных осложнений после ЭПЭ. Кроме того, полная окклюзия долей воротной вены любой доли предотвратит ожидаемое увеличение FLR от PVE из-за уже существующего отклонения портального потока. Пациенты с внепеченочными метастазами также не являются кандидатами на резекцию, поэтому ПВЭ противопоказан. В прошлом пациенты с двусторонней болезнью не рассматривались для ПВЭ, однако теперь может быть роль ПВЭ в сочетании с двухэтапной гепатэктомией.[2][6] Кроме того, не следует рассматривать пациентов с неадекватным прогнозом FLR после PVE. Другие противопоказания включают любые состояния, которые делают пациента непригодным для хирургического вмешательства или вмешательства (плохой сердечно-легочный статус, сепсис, почечная недостаточность, так далее).

Риски и преимущества

Было показано, что ПВЭ имеет следующие риски:[1]

  1. Тромбоз воротной вены, инфаркт печени, некроз и портальная гипертензия.
  2. Риски, связанные с любыми чрескожными чреспеченочными процедурами, такими как кровотечение и инфекция.
  3. Ускоренный рост опухоли из-за компенсаторного кровотока в печеночной артерии и в случаях, когда не все области, несущие опухоль, должным образом эмболизированный.

Было показано, что PVE имеет следующие преимущества:

  1. Снижение заболеваемости после резекции за счет уменьшения количества осложнений и продолжительности пребывания в больнице.
  2. Пациенты с изначально неоперабельными опухолями из-за неадекватной FLR / TELV могут быть подвергнуты резекции.
  3. Снижение пострезекционной смертности за счет увеличения объема функциональной печени паренхима.
  4. Плохая регенеративная реакция на ПВЭ предсказывает плохую компенсаторную регенерацию после резекции печени и может помочь выявить пациентов, не подходящих для резекции.

Механизм

Эмболизация воротной вены - это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционная радиология чтобы инициировать гипертрофию ожидаемого будущего остатка печени за пару недель до серьезной процедуры резекции печени. Будущий остаток печени (FLR) определяется как прогнозируемый объем функциональной печени после резекции. Существуют определенные пороговые значения FLR в зависимости от состояния печени (в остальном нормальное, хронический гепатит, цирроз и т. Д.), Которые необходимы для безопасной резекции печени. Когда прогнозируемый FLR ниже порогового значения, эмболизация воротной вены может увеличить FLR и довести его до порогового значения.[1] Большинство предоперационных ПВЭ обычно нацелены на воротная вена при подготовке к обширной правосторонней резекции. В редких случаях левая воротная вена может быть эмболизирована до левой резекции.

Увеличение FLR является результатом клеточной гиперплазии, а не клеточной гипертрофия. Это означает, что именно увеличение количества гепатоцитов объясняет рост, а не увеличение размера существующих гепатоцитов. Печень уникальна тем, что это орган с регенеративным потенциалом. Когда кровоток в одном участке печени перекрывается при ПВЭ, поток перенаправляется в другие области, и это усиление кровотока стимулирует регенеративный ответ.[7] Регенерация начинается в течение нескольких часов после окклюзии, и факторы, важные для этой реакции, включают: фактор роста гепатоцитов, фактор роста эпидермиса, инсулин, Ил-6 и TNF-альфа, среди прочего.[7][8] Ожидаемое увеличение FLR составляет примерно 10 процентов; через четыре-шесть недель можно наблюдать большее увеличение, хотя и с более низкой скоростью роста. Увеличение FLR более чем на пять процентов для нормальной печени и на 10 процентов для цирротической печени считается адекватным и связано со снижением риска пострезекционной печеночной недостаточности.[9]

Метод

Первоначально ЭПЭ выполнялась с использованием открытого доступа, но теперь в большинстве случаев это делается чрескожно под седацией и местной анестезией интервенционным радиологом. Это можно сделать с использованием трансъюгулярного или чреспеченочного доступа. Чаще всего используется метод прямой чреспеченочной пункции воротной вены.[10] Несколько разных агенты для эмболизации могут быть использованы, и выбор агентов часто зависит от опыта врача, доступности и стоимости. Поскольку агенты различаются по размеру, окклюзионным свойствам и профилям побочных эффектов, выбор агента также будет зависеть от анатомии и расположения опухолей в конкретном случае. Некоторые обычно используемые агенты включают цианоакрилат, пену из тетрадецилсульфата натрия, желатин, металлические сферические частицы, спирали и абсолютный спирт.[2]

Объем печени

Чтобы определить, есть ли необходимость в PVE, необходимо измерить FLR. Для измерения объема печени используются различные методы визуализации, такие как компьютерная томография с контрастным усилением (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).[11] а FLR можно отследить либо вручную, либо с помощью автоматических или полуавтоматических инструментов сегментации. FLR измеряется с помощью выбранного метода визуализации до PVE, а затем снова через 1-4 недели после PVE, рассчитывая гипертрофию FLR.

Будущие направления[8]

Трансартериальная ПВЭ

Методика, испытанная до сих пор на свиньях, в которой смесь йодированного масла и абсолютного этанола в соотношении 3: 1 вводилась через ветви долей печеночной артерии и в портальную систему через перибилиарное сплетение. Было обнаружено, что степень гипертрофии FLR у свиней с трансартериальной PVE по сравнению с традиционной чрескожной PVE была почти вдвое выше. Существенных нежелательных явлений не отмечено. Преимущество этого нового подхода - лучший профиль безопасности (не требует прямой пункции печени). Однако этот подход может быть ограничен количеством эмболического агента, необходимого для успешной эмболизации, поскольку количество, необходимое для человека, может превышать пороговое значение для легочных осложнений.

Обратимый PVE

Бывают случаи, когда пациент, перенесший ПВЭ, больше не может подвергнуться резекции. В этих случаях у пациентов остается постоянно закупоренная воротная вена, что может исключить их возможность получать другие методы лечения. Поэтому использовался ПВЭ с рассасывающимися материалами, такими как порошкообразная желатиновая губка, растворенная в смеси йодированного контрастного вещества и физиологического раствора 4: 1, и было показано, что он вызывает гипертрофию FLR. Тем не менее, еще предстоит изучить вопрос о том, может ли он дать сопоставимый ответ на традиционный PVE. В будущем обратимая ПВЭ может также сыграть роль в лечении пациентов с хронической печеночной недостаточностью для увеличения функциональной ткани печени, а не просто использоваться в качестве адъювантной терапии при резекции печени.

ПВЭ с трансплантацией адъювантных стволовых клеток

Исследования показали, что стволовые клетки костного мозга (в частности, CD133 +) играют роль в регенерации печени. Исследование, проведенное Esch et al.[12] показали, что пациенты, которые получали стволовые клетки в дополнение к PVE, имели значительное увеличение как абсолютного, так и относительного роста FLR, чем у пациентов, которые получали только PVE. Они не обнаружили существенных различий между группами в отношении серьезных осложнений и смертности. Это говорит о том, что адъювантная трансплантация стволовых клеток может повысить эффективность ПВЭ без увеличения риска.

Рекомендации

  1. ^ а б c Abdalla, E.K .; Hicks, M.E .; Воти, Дж. Н. (01.02.2001). «Эмболизация воротной вены: обоснование, техника и перспективы на будущее». Британский журнал хирургии. 88 (2): 165–175. Дои:10.1046 / j.1365-2168.2001.01658.x. ISSN  1365-2168. PMID  11167863.
  2. ^ а б c d е Лоффрой, ромарик; Фавелье, Сильвен; Шевалье, Оливье; Эстивалет, Луи; Женсон, Пьер-Ив; Гончар, Пьер; Гехин, Софи; Краузе, Дени; Серкей, Жан-Пьер (2015-10-15). «Предоперационная эмболизация воротной вены при раке печени: показания, методы и результаты». Количественная визуализация в медицине и хирургии. 5 (5): 730–739. Дои:10.3978 / j.issn.2223-4292.2015.10.04. ЧВК  4671969. PMID  26682142.
  3. ^ а б Lienden, K. P. van; Esschert, J. W. van den; Graaf, W. de; Бипат, С .; Lameris, J. S .; Гулик, Т. М. ван; Делден, О. М. ван (01.02.2013). «Эмболизация воротной вены перед резекцией печени: систематический обзор». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология. 36 (1): 25–34. Дои:10.1007 / s00270-012-0440-у. ISSN  0174-1551. ЧВК  3549243. PMID  22806245.
  4. ^ Azoulay, D; и другие. (2000). «Резекция неоперабельных метастазов рака толстой кишки после чрескожной эмболизации воротной вены». Энн Сург: 480–486.
  5. ^ Джильо, Мариано Чезаре; Giakoustidis, Alexandros; Драз, Ахмед; Jawad, Zaynab A. R .; Пай, Мадхава; Habib, Nagy A .; Тейт, Пол; Frampton, Adam E .; Цзяо, Лонг Р. (2016-10-01). «Онкологические результаты крупной резекции печени после эмболизации воротной вены: систематический обзор и метаанализ». Анналы хирургической онкологии. 23 (11): 3709–3717. Дои:10.1245 / с10434-016-5264-6. HDL:10044/1/31671. ISSN  1068-9265. PMID  27272106.
  6. ^ Мэдофф, Дэвид С .; Hicks, Marshall E .; Воти, Жан-Николя; Чарнсангавей, Чусилп; Морелло, Фрэнк А.; Ахрар, Камран; Уоллес, Майкл Дж .; Гупта, Санджай (01.09.2002). «Чреспеченочная эмболизация воротной вены: анатомия, показания и технические аспекты». РадиоГрафика. 22 (5): 1063–1076. Дои:10.1148 / радиография.22.5.g02se161063. ISSN  0271-5333. PMID  12235336.
  7. ^ а б Денис, А.Л .; Abehsera, M .; Leloutre, B .; Sauvanet, A .; Вильгрейн, В .; О'Тул, Д .; Belghiti, J .; Меню, Ю. (2000-10-01). «Внутрипеченочные гемодинамические изменения после эмболизации воротной вены: проспективное допплеровское исследование». Европейская радиология. 10 (11): 1703–1707. Дои:10.1007 / s003300000577. ISSN  0938-7994. PMID  11097391.
  8. ^ а б Мэй, Бенджамин Дж .; Таленфельд, Адам Д .; Мэдофф, Дэвид С. (февраль 2013 г.). «Обновленная информация об эмболизации воротной вены: результаты, основанные на фактах, противоречия и новые стратегии». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии. 24 (2): 241–254. Дои:10.1016 / j.jvir.2012.10.017. PMID  23369559.
  9. ^ Ribero, D .; Abdalla, E.K .; Madoff, D.C .; Donadon, M .; Loyer, E.M .; Вотей, Ж.-Н. (2007-11-01). «Эмболизация воротной вены перед обширной гепатэктомией и ее влияние на регенерацию, резектабельность и исход». Британский журнал хирургии. 94 (11): 1386–1394. Дои:10.1002 / bjs.5836. ISSN  1365-2168. PMID  17583900.
  10. ^ Имамура, Хироши; Шимада, Ре; Кубота, Мицуру; Мацуяма, Ютака; Накаяма, Атару; Миягава, Син-ичи; Макуучи, Масатоши; Кавасаки, Сейджи (1 апреля 1999 г.). «Предоперационная эмболизация воротной вены: обследование 84 пациентов». Гепатология. 29 (4): 1099–1105. Дои:10.1002 / hep.510290415. ISSN  1527-3350. PMID  10094953.
  11. ^ Риберо, Д; Чун, Ю.С.; Воти, Дж. Н. (июнь 2008 г.). «Стандартизированный объемный анализ печени для эмболизации воротной вены». Семинары по интервенционной радиологии. 25 (2): 104–9. Дои:10.1055 / с-2008-1076681. ЧВК  3036478. PMID  21326551.
  12. ^ Эш, Ян Шульте; Кнофель, Вольфрам Трудо; Кляйн, Майкл; Годсизад, Али; Фуэрст, Гюнтер; Poll, Ludger W .; Пехачек, Кристоф; Burchardt, Elmar R .; Фейфель, Нико (01.04.2005). «Портальное приложение аутологичных CD133 + клеток костного мозга к печени: новая концепция для поддержки регенерации печени». Стволовые клетки. 23 (4): 463–470. Дои:10.1634 / стволовые клетки.2004-0283. ISSN  1549-4918. PMID  15790766.