Capitation (здравоохранение) - Capitation (healthcare)

Эта статья о подушных в контексте здравоохранения. О подушной плате за образование см. Подушевой сбор.

Капитация это договоренность об оплате здравоохранение поставщики услуг. Он выплачивает установленную сумму за каждого зачисленного лица, назначенного им, за период времени, независимо от того, обращается ли это лицо за помощью. Размер вознаграждения основан на средней ожидаемой степени использования услуг здравоохранения этим пациентом, при этом оплата пациентов, как правило, зависит от возраста и состояния здоровья.

Типы

В разных системах здравоохранения существуют разные схемы.

Подача в США

Первичный подушный платеж - это отношения между организацией управляемого медицинского обслуживания и лечащий врач, в котором врач получает оплату непосредственно от организации для тех, кто выбрал врача в качестве поставщика услуг.[1] Вторичный подушный платеж - это отношения, устанавливаемые организацией управляемой медицинской помощи между врачом и вторичным или специализированным поставщиком, таким как рентгеновское учреждение или вспомогательное учреждение, такое как поставщик медицинского оборудования длительного пользования, вторичный поставщик которого также получает подушевую оплату на основе зарегистрированного PCP. членство. Глобальная подушная оплата - это отношения, основанные на провайдере, который предоставляет услуги, и ежемесячная компенсация за каждого участника для всего населения сети.

Капитация в Великобритании

Между 1948 и 1968 годами финансовые ассигнования NHS были в основном основаны на последовательном повышении инфляции. В Рабочая группа по распределению ресурсов разработал формулу, которая действовала с 1977 по 1989 год, исходя из численности населения, скорректированной по возрасту и полу, и взвешенной по заболеваемости на Стандартизированный коэффициент смертности.[2]

Поощрения

При подушевой оплате есть стимул учитывать стоимость лечения. При чистом подушевом пособии выплачивается фиксированная плата за каждого пациента, независимо от степени его немощи, что дает врачам стимул избегать самых дорогих пациентов.[3]

Забота

Поставщики, работающие по таким планам, сосредотачиваются на профилактическое здравоохранение, так как профилактика болезней приносит большую финансовую выгоду, чем лечение больных. Такие планы отвлекают поставщиков от использования дорогостоящих вариантов лечения.

Страхование

Провайдеры финансовых рисков принимают на себя подушные расходы традиционно. страхование риски. Доходы провайдера фиксированы, и каждый зарегистрированный пациент предъявляет претензию в отношении всех ресурсов провайдера. В обмен на фиксированную оплату врачи, по сути, становятся страховщиками зарегистрированных клиентов, которые разрешают претензии своих пациентов в момент оказания им помощи и берут на себя ответственность за неизвестные им будущие расходы на здравоохранение.[4][5][6][7][8] Крупные поставщики, как правило, управляют риском лучше, чем более мелкие, потому что они лучше подготовлены к колебаниям спроса на услуги и затрат, но даже крупные поставщики неэффективны в управлении рисками по сравнению с крупными страховщиками. Провайдеры, как правило, невелики по сравнению со страховщиками и поэтому больше похожи на индивидуальных потребителей, чьи годовые затраты в процентах от их годового денежного потока различаются гораздо больше, чем у крупных страховщиков. Например, капитализированная офтальмологическая программа для 25 000 пациентов более жизнеспособна, чем капитированная офтальмологическая программа для 10 000 пациентов. Чем меньше список пациентов, тем больше разница в годовых расходах и тем выше вероятность того, что затраты могут превысить ресурсы поставщика. При очень маленьком подушевом капитале небольшое количество дорогостоящих пациентов может резко повлиять на общие расходы поставщика и увеличить риск его неплатежеспособности.

Врачам и другим поставщикам медицинских услуг не хватает необходимых актуарный, андеррайтинг, бухгалтерский учет и финансовые навыки для управления страховыми рисками, но их самая серьезная проблема заключается в большем разбросе их оценок средней стоимости пациента, что ставит их в невыгодное финансовое положение по сравнению со страховщиками, оценки которых намного точнее.[4][6] Поскольку их риски зависят от размера портфеля, поставщики услуг могут снизить свои риски только за счет увеличения числа пациентов, которых они содержат в своих реестрах, но их неэффективность по сравнению с неэффективностью страховщиков намного выше, чем можно смягчить таким увеличением. Чтобы управлять риском так же эффективно, как и страховщик, поставщику необходимо взять на себя 100% портфеля страховщика. ОПЗ и страховщики управляют своими расходами лучше, чем поставщики медицинских услуг, принимающие на себя риски, и не могут производить подушевые выплаты с поправкой на риск без ущерба для прибыльности. Субъекты, передающие риск, будут заключать такие соглашения только в том случае, если они смогут поддерживать уровень прибыли, которого они достигают, сохраняя риски.[4][6]

Перестрахование

Провайдеры не могут себе позволить перестрахование, что еще больше истощит их неадекватные подушевые платежи, поскольку ожидаемые убытки перестраховщика, расходы, прибыль и рисковые нагрузки должны быть оплачены поставщиками. Цель перестрахования - переложить риск и вознаграждение перестраховщика в обмен на более стабильные операционные результаты, но дополнительные расходы поставщика делают это непрактичным. Перестрахование предполагает, что организации, передающие страховой риск, не создают неэффективности, когда перекладывают страховые риски на поставщиков.

Без какой-либо индуцированной неэффективности поставщики могли бы передавать часть своих премий за риск перестраховщикам, но премии, которые провайдеры должны были бы получить, превысили бы премии, которые передающие риск организации могли бы взимать на конкурентных страховых рынках.[4][5][8] Перестраховщики опасаются заключать контракты с врачами, поскольку они считают, что, если поставщики считают, что могут получить больше, чем платят в виде страховых взносов, они, как правило, вернутся к тем же излишествам, которые поощряются системами оплаты за услуги.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Стрелка К., Ауэрбах А., Бертко Дж. И др. (7 апреля 2009 г.). «На пути к системе здравоохранения XXI века: рекомендации по реформе здравоохранения». Энн Интерн Мед. 150 (7): 493–5. Дои:10.7326/0003-4819-150-7-200904070-00115. PMID  19258550.
  2. ^ Вебстер, Чарльз (1996). Медицинское обслуживание после войны. Лондон: HMSO.
  3. ^ Гарольд Д. Миллер (Сентябрь – октябрь 2009 г.). «От объема к стоимости: более эффективные способы оплаты медицинских услуг». По вопросам здравоохранения (проект "надежда"). 28 (5): 1418–1428. Дои:10.1377 / hlthaff.28.5.1418. PMID  19738259.
  4. ^ а б c d Кокс, Т. (2012), Стандартные ошибки: наши неэффективные системы здравоохранения (финансов) и способы их устранения. 2-е издание. http://www.standarderrors.org.
  5. ^ а б Кокс, Т. (2011), Раскрытие истинных рисков здравоохранения, финансируемого из расчета на душу населения. Журнал управления рисками в здравоохранении, 30: 34–41. Дои:10.1002 / jhrm.20066
  6. ^ а б c Кокс, Т. (2010). Правовые и этические последствия допущения риска для страхового поставщика медицинских услуг. JONA’S Healthcare Law, этика и регулирование, 12 (4): 106-116.
  7. ^ Кокс, Т. (2006). Риск страхования профессиональных медсестер: краткое руководство для руководителей медсестер и лиц, принимающих решения. Старшая медсестра, 4 (2): 48-51.
  8. ^ а б Кокс, Т. (2001). Теория риска, перестрахование и подушевые выплаты. Вопросы междисциплинарной помощи, 3 (3): 213-218.

внешняя ссылка