История психохирургии - History of psychosurgery

Психохирургия, также называемая нейрохирургией психического расстройства или функциональной нейрохирургией, представляет собой операцию, при которой разрушается ткань мозга с целью облегчения симптомов психического расстройства. Впервые он был использован в наше время Готлиб Буркхардт в 1891 году, но лишь в нескольких отдельных случаях, не получив более широкого распространения до 1930-х годов, после работ португальского невролога Антониу Эгас Мониш. 1940-е были десятилетием, когда психохирургия была самой популярной, во многом благодаря усилиям американского невролога. Уолтер Фриман; с тех пор его использование сокращается. Особая форма психохирургии Фримана, лоботомия, последний раз использовался в 1970-х годах, но другие формы психохирургии, такие как цингулотомия и капсулотомия сохранились.

Ранняя история

Трепанация, практика сверления отверстий в черепе, применялась с доисторических времен до раннего Средний возраст а затем снова во время Ренессанс.[1] Есть предположение, что некоторые из этих операций проводились на людях, у которых психические расстройства или же эпилепсия.[2] Трепанация изображалась на гравюрах, ксилографиях и картинах, в том числе в аллегорической живописи А. Иероним Босх, Извлечение Камня Безумия, который изображает извлечение «мозгового камня».[2]

В 1891 г. Готлиб Буркхардт, суперинтендант психиатрической больницы в Швейцарии, опубликовал результаты операции на головном мозге шести пациентов. Операция представляла собой топэктомию, в ходе которой были иссечены части лобной, теменной и височной коры. Другие психиатры не были в восторге от его работы, и он отказался от своих операций.[3] Эстонский нейрохирург Людвиг Пуусепп также оперировал психиатрических больных в Санкт-Петербурге в 1910 году.[4]

1930-е годы

Это работа португальского невролога. Антониу Эгас Мониш в 1930-х годах это привело к более широкому использованию психохирургии. Мониш, работая с нейрохирургом Педро Алмейда Лима, начал оперировать пациентов в конце 1935 года. Первые операции включали инъекции алкоголя в лобные доли пациентов для разрушения белого вещества; Затем Мониш изобрел инструмент, который он назвал лейкотомом, для удаления небольших ядер белого вещества. Он придумал термины лейкотомия и психохирургия.[3][5] Методы Мониш были подхвачены в Соединенных Штатах командой неврологов во главе с Уолтером Фриманом и нейрохирургом. Джеймс Уоттс, который, по словам американского психиатра Виктора Суэйзи, «сделал больше для пропаганды использования психохирургии, чем кто-либо другой в мире».[4] Сначала они использовали ту же технику, что и Мониш, но затем они разработали свою собственную технику, которая более полно разорвала связи между лобными долями и более глубокими структурами. Они придумали для операции термин лоботомия, и она стала известна как стандартная префронтальная лоботомия или лейкотомия Фримена и Уоттса.[4][6] Фриман и Уоттс в конечном итоге выполнили 600 из этих стандартных операций; в Великобритании нейрохирург Уайли МакКиссок выполнено более 1400.[4]

Два главных пропагандиста психохирургии в 1930-х годах, Мониш в Португалии и Фриман в США, были неврологами. Позже психиатры были найдены как среди сторонников, так и среди критиков психохирургии. Хосе де Матос Собрал Сид, который первоначально позволил Монису оперировать пациентов из своего лечебного учреждения, стал критиком процедуры.[7] Сначала Фримену не разрешали оперировать пациентов в больнице, где он был директором лабораторий. Святой Елизаветы, Вашингтон, как суперинтендант Уильям Алансон Уайт был против операции. Преемник Уайта, Уинфред Оверхолзер, осторожно позволил Фримену оперировать в больнице.[8] Британский психиатр Уильям Саргант во время визита в Вашингтон в 1939 г. встретился с Фрименом и был достаточно впечатлен результатами его операции на трех пациентах, чтобы представить ее в Соединенном Королевстве и на протяжении всей жизни оставаться сторонником психохирургии.[9] До тех пор, пока Фриман не представил технику трансорбитальной лоботомии, психохирургия требовала навыков хирурга.

Стандартная лоботомия / лейкотомия заключалась в просверливании заусенцев в черепе сбоку головы и установке режущего инструмента; Таким образом, это была «закрытая» операция, и хирург не мог точно увидеть, что он разрезал. В 1937 году Дж. Лайерли в Государственной больнице Флориды разработал аналогичную операцию, но через большие отверстия во лбу он достиг мозга и, таким образом, смог увидеть, что он резал. Некоторые нейрохирурги предпочли эту «открытую» технику закрытой технике Фримена и Уоттса, поскольку она с меньшей вероятностью повредила кровеносные сосуды; она стала наиболее широко используемой стандартной лоботомией / лейкотомией в Соединенных Штатах.[4]

1940-е годы

В 1940-х годах использование психохирургии расширилось, и методы, используемые для проведения операций, получили распространение.[4] В 1946 году Фримен разработал трансорбитальную лоботомию, основанную на методе, впервые описанном итальянским психиатром. Амарро Фьямберти.[4] Во время этой операции инструмент, похожий на ледоруб, вставлялся через верхнюю часть глазницы (глазница), вбивался молотком и раскачивался взад и вперед, чтобы прорезать белое вещество. Фримен использовал электрошоковой терапии на место обычного наркоза и проведена операция без помощи нейрохирурга. Это привело к расколу с Уоттсом. Фриман провел более 4000 таких трансорбитальных операций.[5]

В 1940-е годы нейрохирурги разработали другие методы психохирургии в надежде избежать нежелательных эффектов стандартной операции, которые становились все более очевидными по мере проведения долгосрочных исследований.[5] Уильям Бичер Сковилл из Хартфордской больницы и Йельской медицинской школы разработали метод кортикального подрезания.[5] Два метода, которые все еще используются сегодня, относятся к этому периоду: Жан Талараич во Франции разработал капсулотомию,[5] в то время как в Оксфорде в Англии Хью Кэрнс провел первые цингулотомии в конце 1940-х гг.[10] В 1940-х годах также были представлены стереотаксическая рамка, что позволит хирургам более точно ориентироваться при закрытых операциях.[5]

В течение этого десятилетия многие страны начали использовать психохирургию. В 1939 году Фримен выступал на Международном неврологическом конгрессе в Копенгагене, и, хотя скандинавские психиатры первоначально встретили скептицизм, вскоре они начали применять психохирургию на пациентах, особенно с диагнозом шизофрении. В Швеции и Дании операции выполнялись в нейрохирургических отделениях; в Норвегии их чаще проводили хирурги-ортопеды в психиатрических больницах. Норвегия также была единственной скандинавской страной, использовавшей трансорбитальную лоботомию.[11]

В Великобритании первые психохирургические операции были проведены в Бристоле в конце 1940 - начале 1941 года.[12] К 1947 году Контрольный совет смог опубликовать отчет под названием Префронтальная лейкотомия в 1000 случаях.[4] Психохирургия была также представлена ​​в Британской Восточной Африке. В 1946 году в Булавайо было выполнено двадцать префронтальных лейкотомий, в основном африканским женщинам. В следующем году было исполнено еще 70, но после этого их количество уменьшилось.[13]

В 1949 году Мониш разделила Нобелевская премия по физиологии и медицине из-за его «открытия терапевтического значения лейкотомии при определенных психозах». Он уже был трижды номинирован за работу в области радиологии. Дальнейшая номинация в 1943 году, на этот раз Уолтером Фрименом за психохирургию, привела к оценке операции Эрик Эссен-Мёллер, профессор психиатрии. В его отчете Нобелевскому комитету отмечалось, что Мониш уделял слишком мало внимания побочным эффектам психохирургии и не проводил никаких глубоких наблюдений. Эссен-Мёллер также изучил опубликованную литературу по психохирургии; он обнаружил, что уровень смертности составляет около 3,5%, а другие пациенты остались в состоянии «детства, вызванного хирургическим вмешательством». Он также отметил отсутствие сравнения с другими методами лечения и пришел к выводу, что это уродливое лечение с «негативной стороной, которую еще предстоит услышать», и не заслуживает награды.[14] В 1949 году Мониш получил девять номинаций (пять из Лиссабона, три из Бразилии и одна из Копенгагена), и это привело к специальному отчету нейрохирурга. Герберт Оливекрона, который считал, что гипотеза Мониша «о том, что эмоциональное напряжение можно снять с помощью лейкотомии», была доказана. Он полагал, что изменения личности после операции имеют второстепенное значение и что уровень смертности, который к тому времени он оценил в один или два процента, «не стоит упоминания». Соответственно, Мониш был удостоен премии.[14]

1950-е и 1960-е годы

Несмотря на присуждение Нобелевской премии Монишу, популярность психохирургии снизилась в 1950-е годы. Это приписывают «возросшему осознанию негативных изменений личности в дополнение к введению новых антипсихотических препаратов».[14] В Соединенных Штатах использование психохирургии, вероятно, достигло пика примерно в 5000 операций в год.[4]

В Великобритании в середине 1950-х годов около трех четвертей психохирургических операций были стандартными префронтальными лейкотомиями. К концу десятилетия ежегодно выполнялось около 500 операций. Стандартная операция была на исходе, но все еще составляла около одной пятой операций.[15]

С 1940 по 1960 год в Скандинавии использовалась психохирургия примерно в два с половиной раза больше, чем в Соединенных Штатах. Гаустад в Норвегии стал особым центром психохирургии в середине 1950-х годов на деньги из Соединенных Штатов.[11]

В Соединенных Штатах с 1960-х до начала 1970-х годов Гарвардская медицинская школа, нейрохирург Вернон Х. Марк из Бостонской городской больницы и его помощник, профессор психиатрии доктор Франк Р. Эрвин проводили исследования электроэнцефалографических записей на черепе ( ЭЭГ), поверхности головного мозга, а также глубоких структур головного мозга. Они изучали пациентов с аномалиями ЭЭГ и явными судорожными расстройствами, связанными с неконтролируемой агрессией, и обнаружили, что у многих из этих пациентов были аномалии мозга, вызывающие их височную эпилепсию или психомоторные припадки.[16] Их лечением было одностороннее или двустороннее стимулирование или удаление миндалины. Было выполнено около 20 амигдалотомий, у многих пациентов состояние улучшилось, но не обязательно излечить.[17] Эта работа в области психохирургии вызвала большие споры, и по мере того, как в 70-е годы разгорелись споры о психохирургии, от нее отказались.[18][19]

Инновации в хирургических методах продолжались стремительно. В Великобритании в 1964 году Джеффри Найт разработал субкаудальная трактотомия, имплантация радиоактивных семян в мозг для разрушения тканей.[5] Это должно было стать наиболее широко используемым типом психохирургии в Британии, пока через тридцать лет от него не отказались. В Тулейне в США Роберт Хит и его коллеги в 1950-х годах начали экспериментировать с глубокая стимуляция мозга как лечение психических расстройств. Программа Тулейна продолжалась до 1970-х годов.[20]

1970-е по 1980-е годы

1970-е годы были десятилетием этических дебатов о психохирургии. В Соединенных Штатах эти дебаты последовали за публикацией книги под названием Насилие и мозг, в котором авторы защищали психохирургию как способ предотвращения насилия, а затем знаменательное судебное дело (Kaimowitz v the Department of Mental Health), которое касалось способности заключенного дать согласие на психохирургию.[3] В результате Национальная комиссия по защите людей в рамках биомедицинских и поведенческих исследований провела слушания по психохирургии. Его отчет был положительным и заключался в том, что исследования в области психохирургии следует продолжать.[5]

В Соединенном Королевстве исследование показало, что в середине 1970-х годов около 150 человек в год подвергались психохирургии. Некоторым людям была выполнена стандартная префронтальная лейкотомия; Чаще всего применялась субкаудальная трактотомия. Методы, используемые для разрушения ткани, включали термокоагуляцию, отсасывание, радиоизотопы и лейкотомы. Безусловно, наиболее частым диагнозом у тех, кто подвергается психохирургии, была депрессия, за которой следовали тревога, насилие, обсессивно-компульсивное расстройство и шизофрения.[21] Закон о психическом здоровье 1983 года разрешил использование психохирургии. Раздел 57 предусматривает, что его можно использовать только в отношении пациентов, которые дали на это согласие, и когда психиатр из Комиссии по Закону о психическом здоровье санкционировал его, и психиатр и два немедицинских специалиста из Комиссии посчитали согласие действительным.[22] К концу 1980-х годов около 20 пациентов в год проходили психохирургические операции в Соединенном Королевстве.[23]

1990-е годы по настоящее время

В последние годы широко используются четыре различных психохирургических метода: передняя цингулотомия, субкаудальная трактотомия, лимбическая лейкотомия и передняя капсулотомия.[3]

В Соединенном Королевстве психохирургия продолжалась в течение 1990-х годов со скоростью менее 30 операций в год. В 1999 году было проведено восемь операций - одна в Лондоне, три в Кардиффе и три в Данди, все по поводу депрессии, тревожности и обсессивно-компульсивного расстройства.[23] В Австралии и Новой Зеландии в 1990-х годах проводилось по две операции в год, тогда как в начале 1980-х годов их было десять до двадцати.[24] Трудно оценить использование психохирургии в Соединенных Штатах, но по крайней мере в одном центре в Массачусетсе продолжается.[24] Другие страны, где он продолжает использоваться, включают Корею, Тайвань, Мексику, Испанию и некоторые страны Южной Америки и Восточной Европы.[24]

Психохирургия была запрещена министром здравоохранения СССР.[25] В конце 1990-х Институтом мозга человека в Санкт-Петербурге была разработана программа цингулотомии для лечения наркозависимости.[26]

В настоящее время глубокая стимуляция мозга используется как альтернатива абляционной психохирургии.[24] Ведутся споры о том, следует ли в законодательных целях рассматривать это как психохирургию.[27]

Последствия

Целью психохирургии является уменьшение симптомов психического расстройства, и было признано, что при стандартной префронтальной лейкотомии это достигается за счет личности и интеллекта человека. Британский психиатр Морис Партридж, который провел последующее исследование 300 пациентов, перенесших префронтальную лейкотомию, сказал, что лечение достигло своего эффекта за счет «снижения сложности психической жизни». Операция оставила людей с ограниченным интеллектуальным диапазоном; снизились спонтанность, отзывчивость, самосознание и самоконтроль, а активность сменилась инерцией.[28]

Степень ущерба, нанесенного людям этими ранними операциями, сильно различалась. Некоторым людям удалось вернуться к ответственной работе, в то время как другие люди остались с тяжелыми инвалидностями. Большинство людей попали в промежуточную группу с некоторым улучшением симптомов, но также с эмоциональным и интеллектуальным дефицитом, к которому им приходилось приспосабливаться к лучшему или худшему. В 1940-е годы уровень смертности в среднем составлял около 5 процентов.[29]

Фриман ввел термин «детство, вызванное хирургическим вмешательством» и постоянно использовал его для обозначения результатов лоботомии. Операция оставила людей с «инфантильной личностью»; тогда, согласно Фримену, период созревания приведет к выздоровлению. В неопубликованных мемуарах он описал, как «личность пациента каким-то образом была изменена в надежде сделать его более восприимчивым к социальному давлению, под которым он должен существовать». Он описал одну 29-летнюю женщину после лоботомии как «улыбающуюся, ленивую и удовлетворительную пациентку с характером устрицы», которая не могла вспомнить имя Фримена и бесконечно наливала кофе из пустого котелка. Когда ее родителям было трудно справиться с ее поведением, Фриман посоветовала систему поощрений (мороженое) и наказания (шлепки).[30]

Риски психохирургии были значительно снижены с помощью современных стереотаксических методов, при которых в головном мозге создается больше дискретных повреждений. Побочные эффекты капсулотомии и цингулотомии включают судороги, утомляемость и изменения личности. Риск смерти или травмы сосудов крайне мал.[23]

Показатели успешности передней капсулотомии, передней цингулотомии, субкаудальной трактотомии и лимбической лейкотомии при лечении депрессии и ОКР составляют от 25 до 70 процентов.[3] Тем не менее, сохраняется озабоченность по поводу низкого качества исследований и отсутствия систематических обзоров и метаанализов.[3][31]

Этика

Психохирургия всегда была спорным лечением, и этические опасения по поводу ее использования возникли в самом начале ее истории. Психоаналитик Дональд Винникотт написал в Ланцет в 1943 г. о «особом возражении, которое легко ощутимо против лечения психического расстройства любым методом, который оставляет постоянный физический недостаток или деформацию мозга», даже если иногда можно было показать благоприятные результаты.[32] В 1950-х годах Винникотт продолжал исследовать этику психохирургии, утверждая, что она меняет «место в себе», «делает упор на облегчение страданий» и создает группы нейрохирургов с личными интересами, которые могут повлиять на оценку операции. . К этому времени, отметил он, в сообществе было много людей, которые остались с тяжелыми последствиями психохирургии, хотя изначально они, возможно, страдали от болезней, не лишенных надежды на ремиссию.[32]

К концу 1970-х, когда лоботомию заменили модифицированные методы с менее разрушительными последствиями и количество выполняемых операций значительно сократилось, этические проблемы сосредоточились вокруг согласия. В отчете 1977 года Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США подчеркивается тот факт, что психохирургия является необратимой процедурой и что данные о ее эффектах неудовлетворительны. Были опасения по поводу согласия, особенно когда пациенты были детьми, заключенными или задержанными. Также высказывались опасения по поводу конкретного использования психохирургии, например, для лечения агрессии или насилия или для лечения детей.[33]

В Англии в 1980 году юрист Ларри Гостин призвал к тому, чтобы психохирургия подвергалась «строжайшей юридической и этической проверке». Он выявил ряд проблем, связанных с новыми формами психохирургии: отсутствие какой-либо надежной теоретической позиции, относящейся к психохирургии, с различными формами хирургии, используемыми в аналогичных случаях, и аналогичной операцией, используемой для широкого спектра психических состояний; отсутствие контролируемых исследований; сложность оценки изменений характера, вызванных операцией; и необратимый характер хирургического вмешательства на ткани мозга, которая оказалась структурно нормальной. Он отметил, что, несмотря на эти этические соображения, в Великобритании никогда не существовало «руководящих принципов, мер контроля, правил или механизмов мониторинга, касающихся его использования». Гостин утверждал, что психохирургия должна проводиться только с согласия пациента и одобрения независимого органа, включающего междисциплинарный юридический и непрофессиональный элемент. Его предложения во многом были включены в Закон о психическом здоровье 1983 г., и привел к значительному снижению использования психохирургии в Англии и Уэльсе.[34]

Этические дебаты, касающиеся психохирургии в двадцать первом веке, все еще вращаются вокруг вопросов о пользе, риске, согласии и отсутствии обоснования операции.[35]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Уокер А.Е., изд. История неврологической хирургии. Нью-Йорк: Hafner Publishing; 1967. с. 1‑22.CS1 maint: дополнительный текст: список авторов (связь)
  2. ^ а б Робисон, Р. А.; Тагва А; Лю CY; Апуццо ML (2012). «Хирургия разума, настроения и состояния сознания: идея в эволюции». Всемирный нейрохирург. 77: 662–686. Дои:10.1016 / j.wneu.2012.03.005. PMID  22446082.
  3. ^ а б c d е ж Машур Г.А., Уокер Е.Е., Мартуза Р.Л. (2005). «Психохирургия: прошлое, настоящее и будущее». Обзоры исследований мозга. 48: 409–19. Дои:10.1016 / j.brainresrev.2004.09.002. PMID  15914249.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я Суэйзи VW (1995). «Фронтальная лейкотомия и связанные с ней психохирургические процедуры в эпоху до антипсихотических средств (1935-1954) - исторический обзор». Американский журнал психиатрии. 152 (4): 505–15. Дои:10.1176 / ajp.152.4.505. PMID  7900928.
  5. ^ а б c d е ж грамм час Heller AC; и другие. (2006). «Хирургия разума и настроения: мозаика вопросов времени и эволюции». Нейрохирургия. 59 (4): 720–39. Дои:10.1227 / 01.neu.0000240227.72514.27. PMID  17038938.
  6. ^ В некоторых странах, например в Соединенном Королевстве, было сохранено слово лейкотомия, а не лоботомия.
  7. ^ Е. С. Валенштейн 1986 Великие и безнадежные лекарства: рост и упадок психохирургии и других радикальных методов лечения психических заболеваний. Нью-Йорк: основные книги
  8. ^ М Раз 2013 Письма о лоботомии: создание американской психохирургии. Университет Рочестера Press: 46-48.
  9. ^ W Саргант 1967 Беспокойный ум: автобиография врача психологической медицины. Лондон: Хайнеманн
  10. ^ GJ Fraenkel 1991 Хью Кэрнс: первый профессор хирургии Наффилда, Оксфордский университет. Издательство Оксфордского университета: 207-08
  11. ^ а б Траной Дж (1996). «Лоботомия в скандинавской психиатрии». Журнал разума и поведения. 17 (1): 1–20.
  12. ^ Кроссли Д. (1993). «Введение лейкотомии: британская история». История психиатрии. 4: 553–64. Дои:10.1177 / 0957154x9300401606.
  13. ^ Дж. Маккаллох 1995 Колониальная психиатрия и «африканский разум». Издательство Кембриджского университета: 19
  14. ^ а б c C-M Stolt 2002 Moniz, лоботомия и Нобелевская премия 1949 года. В Э. Кроуфорд (ред.) Исторические исследования в Нобелевском архиве: премии в области науки и медицины. Universal Academy Press, Токио: 79-93
  15. ^ Пиппард Дж (1962). «Лейкотомия в Великобритании сегодня». Журнал психических наук. 108: 249–55. Дои:10.1192 / bjp.108.454.249.
  16. ^ Faria MA. «Насилие, психические заболевания и мозг - Краткая история психохирургии: Часть 2 - От лимбической системы и цингулотомии до глубокой стимуляции мозга». Хирургия Neurol Int 2013; 4:75. Получено 24 августа 2015.
  17. ^ Марк, Вернон Х. и Эрвин Фрэнк Р. (1970). Насилие и мозг. Нью-Йорк: Харпер и Роу. стр.1–174.
  18. ^ Саллоуэй, S; Malloy, P; Каммингс, Дж. Л.; редакторы (1999). Нейропсихиатрия лимбических и подкорковых заболеваний. Американский психиатрический паб.
  19. ^ Фариа, Массачусетс. «Насилие, психические заболевания и мозг - Краткая история психохирургии: Часть 3 - От глубокой стимуляции мозга до амигдалотомии при агрессивном поведении, судорогах и патологической агрессии у людей». Международная хирургическая неврология. Получено 26 апреля, 2015.
  20. ^ Баумейстер А.А. (2000). «Программа электрической стимуляции мозга Тулейна: исторический пример медицинской этики». Журнал истории неврологии. 9 (3): 262–78. Дои:10.1076 / jhin.9.3.262.1787. PMID  11232368.
  21. ^ JM Barraclough и NA Mitchell-Heggs 1978 Использование нейрохирургии при психологическом расстройстве на Британских островах в 1974-6 гг. Британский медицинский журнал, 9 декабря 1978: 1591-3
  22. ^ Комиссия Закона о психическом здоровье. 1999 г. Восьмой двухлетний отчет: 182
  23. ^ а б c Королевский колледж психиатров 2000 Нейрохирургия при психических расстройствах. Лондон
  24. ^ а б c d Сачдев П.С., Чен Х (2009). «Нейрохирургическое лечение расстройств настроения: традиционная психохирургия и появление глубокой стимуляции мозга». Современное мнение о психиатрии. 22 (1): 25–31. Дои:10.1097 / yco.0b013e32831c8475. PMID  19122531.
  25. ^ Лихертерман Б.Л. (1993). «К истории психохирургии в России». Acta Neurochirugie. 125: 1–4.
  26. ^ Медведев С.В., Аничков А.Д., Поляков Ю.И. (2003). «Физиологические механизмы эффективности двусторонней стереотаксической цингулотомии против сильной психологической зависимости у наркоманов». Физиология человека. 29: 492–7.
  27. ^ Джонсон Дж (2009). «Мрачная история: воспоминания о лоботомии в новую эру психохирургии». Медицинские исследования. 1: 367–78. Дои:10.1007 / s12376-009-0031-7.
  28. ^ M Куропатка 1950 Префронтальная лейкотомия. Научные публикации Блэквелла: 470-471.
  29. ^ Е.А. Валенштейн 1997 История психохирургии. In S Greenblatt и другие., (ред.) История нейрохирургии. Американская ассоциация неврологических хирургов: 499–516.
  30. ^ М Раз 2013 Письма о лоботомии: создание американской психохирургии. University of Rochester Press: 101-113.
  31. ^ Рождество D; и другие. (2004). «Нейрохирургия при психических расстройствах». Достижения в психиатрическом лечении. 10: 189–199. Дои:10.1192 / apt.10.3.189.
  32. ^ а б К. Винникотт, Р. Шеперд и М. Дэвис, 1989 г. Психоаналитические исследования. Издательство Гарвардского университета: 542-553.
  33. ^ Департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения. Использование психохирургии в практике и исследованиях: отчет и рекомендации для общественного обсуждения. Федеральный регистр, 23 мая 1977 г., часть 3.
  34. ^ Гостин Л.О. (1980). «Этические соображения психохирургии: печальное наследие префронтальной лоботомии». Журнал медицинской этики. 6: 149–154. Дои:10.1136 / jme.6.3.149. ЧВК  1154827. PMID  7420386.
  35. ^ G Gillet 2007 Психохирургия и нейроимплантация: изменение того, что глубоко внутри человека. В RE Эшкрофт и другие. (ред.) Принципы этики здравоохранения. Уайли, Хобокен, Нью-Джерси: 811 - 817.