Тромбоэластография - Thromboelastography

Тромбоэластография
MeSHD013916
LOINC67790-6. Ио

Тромбоэластография (ТЭГ) - метод проверки эффективности кровь коагуляция. Этот тест в основном используется в хирургия и анестезиология, хотя все чаще используется в реанимации в отделениях неотложной помощи, отделениях интенсивной терапии и родильных домах. Более распространенные тесты на свертываемость крови включают: протромбиновое время (PT, INR) и частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которые измеряют функцию фактора свертывания, но ТЭГ также может оценивать функцию тромбоцитов, силу сгустка и фибринолиз чего не могут сделать другие тесты.[1]

Тромбоэластометрия (TEM), ранее называемая ротационной тромбоэластографией (ROTEG) или ротационной тромбоэластометрией (ROTEM), является другой версией TEG, в которой вращается вал датчика, а не чашка.

Механика

У выбранного человека берут небольшой образец крови и осторожно вращают его на 4º 45 'шесть раз в минуту, чтобы имитировать вялость. венозный поток и активируют коагуляцию. Зонд из тонкой проволоки используется для измерения, вокруг которого образуется сгусток. Скорость и сила образования сгустка измеряется различными способами, обычно с помощью компьютера. Скорость, с которой коагулирует образец, зависит от активности плазма система коагуляции, тромбоцит функция фибринолиз и другие факторы, на которые могут повлиять генетика, болезнь, окружающая среда и лекарства. Паттерны изменений прочности и эластичности сгустка дают информацию о том, насколько хорошо кровь может функционировать. гемостаз, и насколько хорошо или плохо разные факторы способствуют образованию сгустка.[нужна цитата ]

Репрезентативная форма сигнатуры нормальной трассировки ТЭГ

С помощью этого теста определяются четыре значения, которые представляют образование сгустка: время реакции (значение R), значение K, угол и максимальная амплитуда (MA). Значение R представляет собой время до обнаружения первого признака сгустка. Значение K - это время от конца R до тех пор, пока сгусток не достигнет 20 мм, и это представляет скорость образования сгустка. Угол представляет собой касательную к кривой, образованной при достижении K, и предлагает информацию, аналогичную K. MA является отражением силы сгустка. Математическая формула, определенная производителем, может использоваться для определения индекса коагуляции (CI) (или общей оценки свертываемости), который учитывает относительный вклад каждого из этих 4 значений в одно уравнение. Значение G представляет собой логарифмическую производную от MA и предназначено также для представления силы сгустка с использованием дин / сек в качестве единиц. Некоторые исследования показывают, что повышенное значение G связано с состоянием гиперкоагуляции и, следовательно, увеличивает риск венозной тромбоэмболии. Однако исследований дозирования профилактических препаратов гепарина на основе значения G. ТЭГ также измеряет лизис сгустка, о котором сообщают как о предполагаемом проценте лизиса (EPL), так и о проценте сгустка, который фактически лизировался через 30 минут (LY 30,%). Хотя нормальный EPL может достигать 15%, а нормальный LY 30 может достигать 8%, некоторые исследования в популяции пациентов с травмой показывают, что LY30 более 3% связан с риском кровотечения.[2]

Тромбоэластометрия (TEM), ранее называемая ротационной тромбоэластографией (ROTEG) или ротационной тромбоэластометрией (ROTEM), является другой версией TEG, в которой вращается стержень датчика, а не чашка. Кровь (300 мкл, антикоагулированная с цитрат ) помещается в одноразовую кювету с помощью электронной пипетки. Одноразовый штифт прикрепляется к валу, который соединяется тонкой пружиной (эквивалент торсионной проволоки Хартерта в тромбэластографии) и медленно колеблется взад и вперед. Сигнал от иглы, подвешенной в образце крови, передается через оптическую детекторную систему. Тест начинается с добавления соответствующих реагентов. Прибор измеряет и графически отображает изменения эластичности на всех стадиях развития и рассасывания сгустка. Типичная температура испытания составляет 37 ° C, но можно выбрать другие температуры, например для пациентов с переохлаждением.[3]

Sonoclot - это последняя версия тромбоэластографии, которая учитывает начальные изменения вязкости (которые обычно происходят до полимеризации фибрина), а затем эластические изменения образовавшегося сгустка.

Типы анализов

Существует несколько типов анализов, которые можно проводить с использованием ТЭГ: стандартные (каолин), RapidTEG, гепариназа, функциональный фибриноген и тромбоциты. Стандартный ТЭГ - это наиболее часто заказываемый тест, включающий параметры, указанные выше. RapidTEG использует тканевой фактор в дополнение к каолину, тем самым еще больше ускоряя реакцию. В этом анализе R-значение заменяется значением TEG-ACT, которое измеряется в секундах, а не в минутах. Остальные параметры ТЭГ не отличаются между стандартным и RapidTEG. Гепариназный ТЭГ используется для оценки антикоагуляции, связанной с гепарином, как причины кровотечения. Чаще всего используется после сердечно-легочный обход процедуры, при которых гепарин отменяется с помощью протамина во время операции. В случаях, когда у пациента развивается кровотечение из-за рецидивирующей коагулопатии (обычно вскоре после поступления в отделение интенсивной терапии), ТЭГ гепариназы может помочь быстро отличить пациентов, которых можно лечить с помощью дополнительных доз протамина, по сравнению с теми, кого нужно вернуть в операционную. для повторного исследования. В этом анализе стандартный ТЭГ запускается дважды - один раз с использованием только крови пациента, а другой раз с использованием крови пациента с добавленной гепариназой. Если два графика почти одинаковы, причина кровотечения не связана с отскоком гепарина. Однако, если R-время, связанное с образцом с добавлением гепариназы, значительно короче, чем R-время крови пациента без добавления гепариназы, кровотечение, вероятно, связано с рикошетом гепарина и должно реагировать на введение протамина. Наконец, ТЭГ на карте тромбоцитов направлен на определение степени подавления функции тромбоцитов из-за фармакологического ингибирования арахидоновой кислоты (АК) или аденозиндифосфата (АДФ). Аспирин подавляет функцию тромбоцитов через путь АА, в то время как клопидогрель подавляет функцию тромбоцитов через путь АДФ; таким образом, этот тест можно использовать для определения степени, в которой пациент получает антикоагуляцию из-за любого лекарства. В этом анализе стандартный TEG запускается с использованием цельной крови пациента. Затем проводят отдельные анализы с использованием крови пациента с добавлением АК или АДФ. Вклад фибрина в МА вычитают с использованием математической формулы. Это позволяет определять MA (AA) и MA (ADP) соответственно. Разница между результатом для цельной крови пациента и результатами с добавлением AA / ADP используется для расчета процента ингибирования.

Использование в лечении

Поскольку значение R на ТЭГ представляет время, необходимое для начала образования сгустка, оно отражает активность фактора свертывания крови. Факторы коагуляции - это, по сути, ферменты, которые вызывают образование сгустка. Таким образом, значительно увеличенное время R можно обработать замороженной плазмой. Угол альфа представляет собой взрыв тромбина и превращение фибриногена в фибрин. Таким образом, пониженный угол альфа можно лечить криопреципитатом. 80% МА происходит от функции тромбоцитов, а остальные 20% - от фибрина. Таким образом, значительно подавленную МА можно лечить переливанием тромбоцитов или лекарствами, улучшающими функцию тромбоцитов, такими как DDAVP. Повышенный EPL или LY30 предполагает фибринолиз и может лечиться антифибринолитиками, такими как транексамовая кислота или аминокапроновая кислота, в соответствующих клинических условиях. Единственный модифицированный анализ ТЭГ с экзогенным тканевым активатором плазминогена (tPA) продемонстрировал замечательную эффективность в выявлении надвигающегося риска массивных переливаний у пациентов с травмами.[4]

Клинические исследования тромбоэластографии во время плановых операций (операции на сердце и печени) и экстренной реанимации показали улучшение клинических исходов.[5] При плановой хирургии уменьшалась потребность в продуктах крови (тромбоцитах и ​​плазме) и сокращалась продолжительность пребывания в операционной, а также продолжительность приема в реанимацию и частота кровотечений; смертность не пострадала. В условиях чрезвычайной ситуации смертность была снижена с соответствующим снижением потребности в тромбоцитах и ​​плазме.[5]

Рекомендации

  1. ^ Да Луз, Луис Теодоро; Насименто, Бартоломеу; Ризоли, Сандро (2013). «Тромбэластография (TEG®): практические соображения по ее клиническому применению в реанимации травм». Скандинавский журнал травм, реанимации и неотложной медицины. 21: 29. Дои:10.1186/1757-7241-21-29. ЧВК  3637505. PMID  23587157.
  2. ^ Донахью С.М., Отто С.М., Тромбоэластография: инструмент для измерения гиперкоагуляции, гипокоагуляции и фибринолиза, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care: 15 (1), март 2005, страницы: 9-16
  3. ^ Dirkmann D, Hanke AA, Görlinger K, Peters J. Гипотермия и ацидоз синергетически ухудшают коагуляцию цельной крови человека. Anesth Analg. 2008; 106: 1627-32.
  4. ^ Мур, Хантер Б .; Мур, Эрнест Э .; Чепмен, Майкл П .; Huebner, Benjamin R .; Эйнерсен, Питер М .; Оуши, Солимон; Силлиман, Кристофер С .; Банерджи, Анирбан; Сауайя, Анджела (июль 2017 г.). «Задача активатора плазминогена вязкоупругой ткани позволяет прогнозировать масштабную трансфузию за 15 минут». Журнал Американского колледжа хирургов. 225 (1): 138–147. Дои:10.1016 / j.jamcollsurg.2017.02.018. ISSN  1879-1190. ЧВК  5527680. PMID  28522144.
  5. ^ а б Dias, João D .; Сауайя, Анджела; Achneck, Hardean E .; Хартманн, Ян; Мур, Эрнест Э. (4 апреля 2019 г.). «Терапия под контролем тромбоэластографии улучшает управление кровью пациента и улучшает определенные клинические исходы при плановых операциях на сердце и печени, а также в экстренной реанимации: систематический обзор и анализ». Журнал тромбоза и гемостаза. Сначала онлайн (6): 984–994. Дои:10.1111 / jth.14447. ЧВК  6852204. PMID  30947389.