Трансмедиастинальное огнестрельное ранение - Transmediastinal gunshot wound

А трансмедиастинальное огнестрельное ранение (TMGSW) - это проникающая травма к человеку грудная клетка в котором пуля входит в средостение, возможно, повредив некоторые из основных структур в этой области. Гемодинамический о нестабильности сообщалось примерно в пятидесяти процентах случаев с смертность от двадцати до сорока процентов. Некоторые исследования показали заметное улучшение уровня смертности пациентов, переживших перевод в операционную, а не подвергшихся хирургическому лечению в отделении неотложной помощи.

Презентация

Осложнения

Осложнения, вызванные TMGSW, могут варьироваться от легких до опасных для жизни в зависимости от того, какие структуры повреждены. Это может привести к быстрому летальному исходу, если задействована крупная структура. Некоторые из возможных осложнений, вызванных TMGSW:

Диагностика

Стабильные пациенты

Ранее каждый стабильный пациент, перенесший TMGSW, проходил тщательную оценку, которая включала: рентгенография грудной клетки, эзофагография, эзофагоскопия, ангиография, бронхоскопия, УЗИ сердца. Гроссман и др. найдены доказательства того, что траекторию полета пули можно очертить с помощью Компьютерное томографическое сканирование (КТ). Впоследствии другие исследования продемонстрировали, что использование КТ в качестве инструмента скрининга стабильных пациентов, перенесших TMGSW, является надежным инструментом для исключения, диагностики и предотвращения пропущенных травм. Например, Стассен и др. показали данные 22 стабильных пациентов, которые прошли скрининг с помощью КТ, рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости; семь пациентов показали положительный результат компьютерной томографии и потребовали дополнительного обследования, а трое из этих семи пациентов потребовали хирургического вмешательства.[1] Кроме того, работа Burack et al.,[2] чья оценка стабильных пациентов с проникающими повреждениями средостения - на этот раз включая колотые раны - основывалась в основном на КТ и УЗИ, дала аналогичные результаты. Работа Ибирогба и др. сделал то же самое.[3] Недавние данные свидетельствуют о том, что использование компьютерной томографии с некоторыми дополнительными неинвазивными методами, такими как УЗИ и рентгенограмма грудной клетки, являются надежными инструментами скрининга для определения необходимости дальнейшего обследования пациентов.[нужна цитата ]

Неустойчивые пациенты

Критерии определения пациента как стабильного или нестабильного могут варьироваться от учреждения к учреждению. Например, Burack и другие. В своей статье использовал список из 6 критериев, определяющих нестабильное гемодинамическое состояние:

  1. Травматический остановка сердца или около ареста и EDT[требуется разъяснение ]
  2. Тампонада сердца
  3. Настойчивый ATLS класс III шок несмотря на жидкостная реанимация (потеря крови 1500–2000 мл, частота пульса более 120, артериальное давление снижено)
  4. Грудная трубка вывод крови более 1500 мл при введении
  5. Производительность грудной трубки более 500 мл / час в течение первого часа
  6. Массивный гемоторакс после дренирования дренажа грудной клетки

Одним из распространенных критериев, встречающихся в литературе, является устойчивое систолическое давление. артериальное давление менее 100 мм рт. ст., но это может быть упрощением. Пациенты с клиническими признаками возможного TMGSW, которые считаются нестабильными, не получают дальнейшего обследования и немедленно отправляются на операцию.[нужна цитата ]

Управление

Стабильный

Стабильные пациенты будут обследованы с помощью КТ, УЗИ, рентгена грудной клетки в соответствии с протоколом учреждения. В случае отрицательного результата первоначального обследования пациента можно наблюдать при консервативном лечении. Во многих случаях плевральная дренажная трубка необходима из-за сопутствующих поражений в области грудной клетки. плевральная полость. При обнаружении возможных повреждений (например, ракетный след возле трахея или же пищевод, или пневмомедиастинум) последует дальнейшее обследование с помощью эзофагографии, эзофагоскопии, ангиографии, бронхоскопии, необходимых для исключения или подтверждения такого поражения, и принятия решения о необходимости хирургического вмешательства.

Нестабильный

Лечение нестабильных пациентов осуществляется путем оперативного исследования средостения. Умершие пациенты попадут в отделение неотложной помощи торакотомия. Эта мера принимается потому, что по прибытии в отделение неотложной помощи эти пациенты находятся в таком критическом состоянии, что они не смогут прожить достаточно долго, чтобы быть переведенными в операционную. Результат очень плохой. Burack et al.[2] сообщил только о 2,8 выживаемости таких пациентов в своем исследовании. В исследовании Van Waes et al. (Которое включало все проникающие ранения грудной клетки, а не только трансмедиастинальные) выживаемость после торакотомии в отделении неотложной помощи составила 25 процентов.[4] В других случаях нестабильный пациент немедленно переводится в операционную для исследования путем торакотомии или стернотомии. Сообщается, что выживаемость достигает 75 процентов, когда пациент может добраться до операционной.[нужна цитата ]

Рекомендации

  1. ^ Стассен, Николь А .; Лукан, Джеймс К .; Испания, Дэвид А .; и другие. (2002). «Переоценка диагностических процедур при трансмедиастинальных огнестрельных ранениях». Журнал травм: травмы, инфекции и неотложная помощь. 53 (4): 635–638. Дои:10.1097/00005373-200210000-00003. PMID  12394859.
  2. ^ а б Burack, J .; Emad, K .; Sawas, A .; и другие. (2007). «Сортировка и исход пациентов с проникающей травмой средостения». Анналы торакальной хирургии. 83 (2): 377–382. Дои:10.1016 / j.athoracsur.2006.05.107. PMID  17257952.
  3. ^ Ибирогба, шериф; Николь, Эндрю Дж .; Navsaria, Pradeep H .; и другие. (2007). «Скрининг спиральной компьютерной томографии у гемодинамически стабильных пациентов с трансмедиастинальными огнестрельными ранениями». Травма, Int. J. Уход за ранеными. 38 (1): 48–52. Дои:10.1016 / j.injury.2006.07.039. PMID  17054956.
  4. ^ Van Waes, OJ; Ван Рит, Пенсильвания; Ван Лисхаут, EM; Харток, Д. Д. (октябрь 2012 г.). «Немедленная торакотомия при проникающих ранениях: десятилетний опыт работы в голландском травматологическом центре I уровня». Eur J Trauma Emerg Surgery. 38 (5): 543–551. Дои:10.1007 / s00068-012-0198-6. ЧВК  3495272. PMID  23162671.
  1. Дегианнис Э., Бенн К.А., Леандрос Э. и др. Трансмедиастинальные огнестрельные ранения. Хирургия 2000; 128: 54–58.
  2. Гроссман М.Д., Мэй А.К., Шваб К.В. и др. Определение анатомической травмы с помощью компьютерной томографии отдельных огнестрельных ранений туловища. J Trauma. 1998. 45: 466–456.
  3. Ренц Б.М., Кава Р.А., Феличиано Д.В., Розицки Г.С. Трансмедиастральные огнестрельные ранения: проспективное исследование. J Trauma 2000; 48: 416–422.
  4. Ричардсон Дж. Д., Флинт Л. М., Сноу Н. Дж. И др. Лечение трансмедиастинальных огнестрельных ранений. Хирургия 1981; 90: 671–676.