Расширение прав и возможностей пациентов в первую очередь - Empowering Patients First Act

В Расширение прав и возможностей пациентов в первую очередь законопроект спонсируется респ. Том Прайс, впервые представленный как HR 3400 в 111-й Конгресс. Законопроект изначально задумывался как Республиканец альтернатива Закон Америки о доступном медицинском выборе 2009 г. (HR 3200), но с тех пор позиционируется как потенциальная замена Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA). Законопроект внесен в 112-й Конгресс как HR 3000, а в 113-й Конгресс как HR 2300. По состоянию на октябрь 2014 года у законопроекта было 58 соавторов. Аналогичный вариант законопроекта внесен в Сенат сенатором. Джон Маккейн как S. 1851 (113-й съезд).

Основные положения Закона включают налоговые вычеты и кредиты для помощи в приобретении медицинского страхования, продвижение государственных страховых пулов высокого риска, создание индивидуальных и малых членских ассоциаций работодателей и планов медицинского страхования ассоциаций, позволяющих открывать межгосударственные рынки страхования. , реформа судебных исков о халатности и программ погашения ссуд. Закон намеревается финансировать себя за счет сокращения будущего увеличения расходов, более известного как секвестрация, и ожидаемого сокращения незастрахованного населения. Влияние Закона на широкую общественность и федеральный бюджет еще предстоит оценить. Бюджетное управление Конгресса (CBO) и Объединенный комитет по налогообложению (JCT).

Положения

Разделы с 1 по 3 перед первым заголовком содержат краткое название Закона, его содержание, отмену Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA), отмена положений Закона о здравоохранении Закон о примирении в сфере здравоохранения и образования 2010 г., а также заявление о том, что Закон не содержит гарантированный выпуск и рейтинг сообщества мандат.

Раздел I - Налоговые льготы для поддержания медицинского страхования

Раздел 101 создает возмещаемый налоговый кредит в размере не более чем наименьшей из совокупной суммы денег, уплаченных в виде страховых взносов за один налоговый год, или суммы ежемесячных ограничений в течение месяцев, в которые налогоплательщик или соответствующие члены налогоплательщика считаются правомочными. Ежемесячное ограничение составляет одну двенадцатую от суммы в 2000 долларов (4000 долларов при подаче совместной налоговой декларации) и 500 долларов на иждивенца. Можно запросить максимум двух иждивенцев, и кредит ежегодно корректируется с учетом инфляции. Налоговый кредит может быть востребован только в том случае, если налогоплательщик и его супруга (а) и иждивенцы приобрели соответствующий план медицинского страхования. Налогоплательщики могут запросить кредит в полном объеме на уровне 200% или ниже федерального уровня бедности (FPL). При превышении 200% от FPL процент кредита, на который можно претендовать, уменьшается на 1 процентный пункт на каждую 1000 долларов, заработанных свыше 200% от FPL. Раздел 102 предписывает министру здравоохранения и социальных служб (HHS) создать платежную систему, позволяющую выплачивать кредит непосредственно страховщику для авансового покрытия страховых взносов. В соответствии с разделом 103 лица, имеющие право на участие в программах Medicare, Medicaid, a государственная программа медицинского страхования детей (SCHIP), TRICARE, пособия для ветеранов, пособия для федеральных служащих (FEHBP) или групповой план медицинского страхования, субсидируемый работодателем, могут потребовать вышеупомянутый налоговый кредит вместо получения каких-либо льгот по такой программе.

Раздел 104 устанавливает детализированный налоговый вычет для физических лиц, равный сумме, уплаченной налогоплательщиком в виде взносов за квалифицированное медицинское страхование в налоговом году, при условии, что вычет не превышает среднего значения национального исключения в отношении здоровья для медицинского страхования, спонсируемого работодателем.

Раздел 105 запрещает использование средств, разрешенных Законом, а также налоговых вычетов и налоговых вычетов в Налоговом кодексе (IRC) для оплаты любых аборт или для оплаты любой части стоимости планов медицинского страхования, покрывающих процедуры аборта, за исключением случаев, когда беременность наступила в результате изнасилования или инцеста, или если жизнь матери находится под угрозой. Раздел 106 также запрещает федеральному правительству дискриминировать любого специалиста здравоохранения, медицинское учреждение, медицинскую организацию или план медицинского страхования, которые не предоставляют, не оплачивают, не покрывают или не направляют на аборты. Этот запрет распространяется на органы власти штата и местные органы власти, получающие федеральную финансовую помощь.

Раздел 107 отменяет 25% акцизный налог на несоответствующие групповые планы медицинского страхования, планы, которые не соответствуют всем требованиям к страхованию, и освобождает эти планы от Медицинское страхование Портативность и Акт об ответственности (HIPAA), если какой-либо сотрудник может выбрать, чтобы работодатель или организация работника выплачивали взнос в размере минимальной суммы взноса любому поставщику медицинского страхования для покрытия вместо получения покрытия по групповому плану медицинского страхования, и если какое-либо покрытие предоставляется участник или бенефициар рассматривается как групповой план медицинского страхования в соответствии с разделом 9801 IRC, который позволяет групповым планам медицинского обслуживания исключать лиц с уже существующими заболеваниями при определенных обстоятельствах. Это распространяется на FEHBP, в котором взносы во все планы должны быть равными, независимо от того, в какой план вознаграждений зачислен сотрудник.

Раздел 108 запрещает штатам устанавливать законы, запрещающие любым работодателям, которым разрешено исключение валового дохода, вычетов или налоговых льгот для федерального подоходного налога на медицинские льготы, автоматически включать сотрудников в групповой план медицинского страхования при условии, что сотрудники должны быть зачислены в план с наименьшими страховыми взносами, и что сотрудникам предоставляется возможность отказаться от автоматической регистрации для плана, спонсируемого работодателем. Работодатели должны предоставить своим сотрудникам 30-дневный период для отказа от участия, после чего сотрудники будут автоматически зачислены.

Раздел 109 создает новую налоговую льготу для малого бизнеса в сфере здравоохранения взамен той, которая в настоящее время присутствует в PPACA. Количество сотрудников в «малом бизнесе» для целей этой налоговой льготы будет увеличено с 25 до 50. Максимальный разрешенный налоговый кредит пересмотрен, чтобы он был на 1500 долларов больше суммы, уплаченной в виде премий за автомобиль. зарегистрированный план налогоплательщиком во все предыдущие налоговые годы. Налоговый кредит должен быть частью общего коммерческого кредита.

Раздел 110 вносит ряд изменений в несколько налоговых вычетов на здоровье. Уплаченные платежи врачам и предоплаченные гонорары врачам считаются медицинскими расходами при вычете налога на медицинские расходы. Лица, имеющие право на лечение в системах здравоохранения ветеранов и Индии, не будут считаться покрытыми планом медицинского обслуживания только потому, что они получают периодическую медицинскую помощь от вышеуказанных систем здравоохранения, и, таким образом, не будут считаться имеющими право на уплату налога на счет сбережений здравоохранения (HSA). вычет по этой причине.

Раздел II - Механизмы объединения средств медицинского страхования для физических лиц

Подзаголовок A - Федеральные субсидии на расходы государственного страхования

Раздел 201 разрешает ежегодно распределять 300 миллионов долларов между штатами в качестве субсидии штатам на создание собственного квалифицируемого пула высокого риска или перестрахования или другого механизма корректировки риска, используемого для субсидирования покупки частного медицинского страхования. Квалифицированные пулы высокого риска должны охватывать только группы высокого риска, их супругов и иждивенцев, предлагать несколько альтернативных вариантов медицинского страхования и предлагать по крайней мере один или несколько планов с высокой франшизой в сочетании с взносом в HSA. Квалифицированные пулы перестрахования и другие программы корректировки рисков должны охватывать только тех же лиц, что и квалифицируемые пулы высокого риска, но только на перспективной основе, при которой страховщик передает застрахованного пулу в обмен на премию перестрахования. Бонусные выплаты, доступные в этом разделе, могут использоваться только для предоставления медицинского страхования определенным лицам с предыдущим групповым покрытием, снижения тенденций страховых взносов, фактических взносов или других требований по разделению затрат, любого расширения пула лиц с высоким уровнем риска. , или для принятия Типового плана медицинского страхования для лиц, не имеющих страховки, продвигаемого Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC).

Подзаголовок B - Доступность и доступность медицинских услуг

Раздел 211 разрешает создание «индивидуальных ассоциаций и ассоциаций мелких работодателей» (IMA), ассоциаций, которые делают медицинское страхование доступным для членов ассоциации через контракты со страховщиками здоровья. Тарифы на планы медицинского страхования должны определяться страховщиком, и планы, предлагаемые любому члену IMA, должны быть доступны всем членам IMA. НМП и его члены не несут финансовой ответственности за возможные убытки страховщика. Нет никаких ограничений относительно того, где НМП может работать в стране или сколько НМП может работать в одной географической зоне. Покрытие в планах, предлагаемых НМП, должно соответствовать законам штата о защите прав потребителей и может осуществляться через организацию по поддержанию здоровья (HMO), в связи с предпочтительной организацией поставщика или лицензированной организацией, спонсируемой поставщиком, возмещение покрытие через страховую компанию в связи со взносом на счет медицинских сбережений (MSA) или гибких расходов (FSA) посредством покрытия, которое включает вариант пункта обслуживания или через любую комбинацию этих типов покрытия. Законы штата, регулирующие любые требования к пособиям, состав и структуру НМП, за исключением требований раздела XXVII Закона об общественном здравоохранении, не применяются к НМП. Любой НМП может выбрать собственные критерии для участия физических лиц или мелких работодателей, а страховщики, заключающие контракты с НМП, могут выбрать премиальные скидки, скидки или изменение доплат или франшиз для участников в обмен на соблюдение мер по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. программы.

Подзаголовок C - Справедливость в отношении здоровья малого бизнеса

Подзаголовок C раздела II может именоваться Законом о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса. Большинство положений этого подзаголовка представляют собой поправки к Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников (ЭРИСА). В соответствии с разделом 226 поправки, представленные в этом подзаголовке, вступают в силу в течение одного года после принятия. Групповые планы медицинского страхования и другие договоренности, которые предоставляют льготы работникам и бенефициарам работников участвующих работодателей, которые имеют как минимум 200 участвующих и вносящих вклад работодателей и существуют не менее 10 лет, являются дедушка в закон.

Раздел 222 разрешает создание «ассоциативных планов медицинского страхования» (AHP), групповых планов медицинского страхования, спонсируемых торговыми, промышленными, деловыми или профессиональными ассоциациями, которые действуют в основном для немедицинских целей. Члены любого AHP должны платить регулярные взносы, и эти выплаты не могут измениться в зависимости от состояния здоровья любого участника. Все AHP должны быть сертифицированы соответствующим органом, и членство не может быть ограничено отдельными лицами какой-либо конкретной профессии или отрасли. Планы должны управляться на трехлетней основе попечительским советом, членами которого являются лица, выбранные работодателями в AHP из компании работодателей, при условии, что они являются активными участниками компании и их занятость не связана напрямую с план, за исключением случаев, когда члены ассоциации являются поставщиками медицинских услуг. Попечительский совет уполномочен утверждать заявки на участие в плане и управлять повседневными делами плана. AHP может прекратить свое действие, если попечительский совет уведомит в письменной форме участников и бенефициаров не менее чем за 60 дней до прекращения, существует план своевременной выплаты всех пособий по плану до даты прекращения, и если этот план будет представлен в соответствующий орган.

Каждый работодатель, участвующий в программе AHP, должен быть членом спонсорской ассоциации, спонсором или аффилированным членом спонсора. Все лица, получающие страховое покрытие, должны быть действующими или вышедшими на пенсию владельцами компании (включая самозанятых), должностными лицами, директорами или сотрудниками участвующего работодателя или бенефициарами любой из этих групп. Дискриминация в отношении работодателей и сотрудников, имеющих право на участие в плане, запрещена. Взносы в план AHP не должны носить дискриминационный характер в отношении состояния здоровья, но могут варьироваться в зависимости от требований плана. Количество лиц, покрываемых страховкой, в плане должно быть не менее 1000, если льготы не предусматривают страхование здоровья. Для планов льгот, обеспечивающих медицинское страхование, покрытие должно распределяться лицензированными страховыми агентами.

Для AHP, которые предлагают исключительно медицинское страхование или предоставляют дополнительные льготы, не связанные с покрытием, должны создаваться и поддерживаться резервы. Этих резервов должно быть достаточно для незаработанных взносов, для обязательств по выплате пособий, которые были понесены, не были выполнены, для которых риск убытков еще не был перенесен, для административных расходов в отношении таких обязательств, для любых других обязательств по плану, а также для колебания и погрешность. Каждый план должен установить и поддерживать страхование превышения / стоп-убытка и страхование возмещения убытков по любым претензиям, которые план не может удовлетворить из-за прекращения действия плана. Для планов покрытия, которые имеют дополнительные льготы, должен быть установлен минимальный излишек резерва в размере от 500 000 до 2 000 000 долларов. Соответствующий орган может разрешить спонсору плана заменять денежные авуары ценными бумагами, гарантиями, безопасными соглашениями или любым другим финансовым механизмом для своевременного выполнения финансовых обязательств AHP. В течение 90 дней после вступления в силу Закона должна быть создана рабочая группа по стандартам платежеспособности для обеспечения соблюдения стандартов платежеспособности Закона, в состав которой войдет по крайней мере один представитель NAIC, Американской академии актуариев (AAA), правительства штата, существующего самострахования. договоренностей, ассоциаций и групповых планов медицинского страхования. В своих ежеквартальных отчетах, если попечительский совет определяет, что план не соответствует стандартам платежеспособности, то совет должен проконсультироваться с квалифицированным актуарием здравоохранения для принятия корректирующих мер. Если эти меры не будут приняты или если платежеспособность плана остается под вопросом, и соответствующий орган считает, что план по-прежнему не соответствует стандартам платежеспособности, то попечительский совет под руководством соответствующего органа должен прекратить действие плана и принимать меры для удовлетворения любых требований, если это необходимо для обеспечения своевременного предоставления льгот участникам и бенефициарам. Секретарю разрешается, с одобрения окружного суда США, назначить в AHP попечителя для обеспечения того, чтобы AHP оставалась платежеспособной.

Чтобы получить сертификат, AHP должен будет подать заявку вместе с комиссией в размере 5000 долларов в соответствующий орган. Заявление должно включать соответствующую информацию, касающуюся личности спонсора плана и попечительского совета, штатов, в которых он желает вести бизнес, краткое изложение предлагаемого плана, копии любых соглашений между администратором плана и контракта, а также финансовый отчет о резервах плана, ставках взносов, текущих и прогнозируемых активах, обязательствах, доходах и расходах по плану, а также о любых расходах на покрытие, которые должны быть начислены, включая операционные расходы. Сертификация не будет предоставлена ​​в каком-либо конкретном штате, если менее 25% участников и бенефициаров AHP находятся в этом штате. Изменения любой информации, касающейся AHP в приложении, должны быть описаны в соответствующем органе. AHP, которые предлагают дополнительные льготы, не связанные с покрытием, должны будут ежегодно проходить сертификацию. При подаче заявки попечительский совет должен проконсультироваться с квалифицированным актуарием здравоохранения, который должен использовать допущения и методы, которые позволяют актуарию наилучшим образом определить, обоснованы ли прогнозы плана.

Государствам разрешается взимать налог на взносы в AHP по ставке, равной сумме премий или взносов, полученных планом от участвующего работодателя. Налог не может быть дискриминационным или превышать ставку налога штата, взимаемую с страховых взносов или взносов, полученных страховщиками или HMO для покрытия в рамках группового плана медицинского страхования. Сумма налога, начисляемого по плану, должна быть уменьшена на сумму любого налога или оценки, иным образом наложенного государством на премии, взносы или и то, и другое, полученные страховщиками или HMO для покрытия медицинского страхования, совокупного или конкретного превышения / стоп-лосса. страхование или другое страхование, связанное с медицинским обслуживанием.

Раздел 223 изменяет некоторые определения в ERISA. Если льготы, предоставляемые работодателем или организацией сотрудников, являются медицинскими, то «один работодатель» может быть несколькими работодателями в рамках одного плана медицинского страхования. Этот режим применяется только в том случае, если более 75% сотрудников и бывших сотрудников работодателей охвачены планом.

Раздел 224 объявляет преступлением умышленное представление ложных сведений об аспектах AHP, включая сертификацию, любому сотруднику, бенефициару сотрудника, секретарю или правительству любого штата. После назначения Секретарем, если AHP не сертифицирован или не действует в соответствии с законами Закона, то окружной суд США может приказать плану или соглашению прекратить деятельность, за исключением случаев, когда все предлагаемые льготы являются медицинским страхованием и AHP имеет соблюдение законов штата, не противоречащих Закону.

Раздел 225 предписывает секретарю работать в сотрудничестве с правительствами штатов в обеспечении соблюдения Закона. Штат основного места жительства AHP, который обеспечивает покрытие медицинского страхования, должен быть признан как штат, в котором первоначально была утверждена подача и утверждение типа полиса в соответствии с планом. Для других AHP штат основного места жительства будет рассматриваться как штат, в котором проживает наибольшая доля участников и бенефициаров плана.

Раздел III - Межгосударственный рынок медицинского страхования

Раздел 301 позволяет создавать межгосударственные кооперативы между правительствами штатов, в том числе округа Колумбия (округ Колумбия), для продажи индивидуального медицинского страхования. В этих кооперативах страховщики могут выбирать, какое государство будет «основным» государством, то есть штат, законы которого регулируют деятельность страховой компании. Законы о покрытии «вторичных» штатов, штатов, которые не являются первичным штатом, не применяются к страховщику, за исключением случаев, когда вторичное государство требует от страховщика уплаты недискриминационных государственных налогов, регистрации у уполномоченного по страхованию штата для юридических целей, представления финансовые отчеты о финансовом состоянии страховщика, соблюдение судебных постановлений, участие в любом государственном страховании ассоциации гарантирования несостоятельности и соблюдение законов штата в отношении мошенничества, злоупотреблений и несправедливой практики урегулирования претензий. Страховщики обязаны раскрывать лицам во второстепенных штатах информацию о первичном и вторичном состояниях страховщика и должны предоставлять уполномоченным по страхованию первичного и вторичного штатов копию плана, включая квартальные финансовые отчеты, заверенные независимым бухгалтером, и заключение. о резервах расходов на корректировку убытков и убытков, сделанных членом AAA или квалифицированным специалистом по резервам убытков. Страховщики не могут предоставлять индивидуальное медицинское страхование во второстепенных штатах, если комиссар по страхованию этих штатов не использует формулу капитала, основанную на оценке риска, для определения требований к капиталу и излишкам для страховщиков.

Подобно PPACA, страховщикам в этих кооперативах запрещается при обновлении плана реклассифицировать или изменять страховые взносы для физических лиц, если состояние здоровья человека изменяется, за исключением случаев, когда страховые взносы изменяются или снижаются на основе деятельности в программе оздоровления. Планы, предлагаемые в дополнительном состоянии, также должны быть доступны в основном состоянии. Любой штат в кооперативе может потребовать от страховых компаний получить лицензию на практику в этом штате. Физические лица не могут покупать медицинскую страховку в дополнительном штате, если страховые взносы плана в основном штате превышают 10% от среднего национального страхового взноса.

Для лиц, охваченных индивидуальным медицинским страхованием, должен быть создан процесс независимой проверки обжалования отклоненных требований, чтобы страховщик мог обеспечить покрытие в дополнительном штате. Лица, входящие в комиссию по обзору, не должны иметь никаких семейных, финансовых, профессиональных или иных конфликтов интересов в процессе проверки. Каждый человек должен быть лицензированным врачом, практикующим в той же области, что и лицо, подавшее апелляцию. В обзорах, касающихся детей, по крайней мере, один рецензент должен иметь опыт работы в педиатрии. Компенсация, предоставляемая страховщиком рецензенту, должна быть разумной и не связанной с решением рецензента.

Раздел IV - Реформы системы безопасности

Разделы 401, 402 и 403 требуют, чтобы правительства штатов раскрывали, как они намереваются охватывать не менее 90% соответствующих критериям детей с низким доходом в государственных программах здравоохранения и групповых планах медицинского обслуживания, а также предлагать более одного плана медицинского обслуживания в рамках SCHIP. Штатам запрещено предоставлять страховое покрытие детям с семейным доходом выше 300% от FPL. Для детей в семьях с численностью выше 200% штаты не могут оплачивать страховое покрытие, если они в настоящее время не предоставляют, и будут продолжать предоставлять страховое покрытие по крайней мере 90% детей, имеющих право на получение пособия ниже 200% от FPL. Эти требования распространяются на беременных. Учет доходов отдельных лиц и семей должен основываться на их валовом доходе или доходе до налогообложения. За исключением требований раздела 2102 Закона о социальном обеспечении, требования к минимальному покрытию и ограничения на участие бенефициара в оплате не применяются к этим групповым планам. Если планы не покрывают вакцинацию, уход за здоровыми и здоровыми детьми, стоматологическую помощь или неотложную помощь, то SCHIP должны предоставлять эти льготы в качестве дополнительных. Выплаты страховых премий по групповым планам в одном финансовом году должны быть ограничены максимумом произведения национальных расходов на страховые премии на душу населения за предыдущий финансовый год, т.е. Доля федеральной медицинской помощи (FMAP) для штата в этом финансовом году, а также количество детей с низким доходом или беременных женщин, получающих страховое покрытие. Дети не должны быть зачислены, если родитель или опекун ребенка не были проинформированы о страховом покрытии и не получили по крайней мере одну возможность в течение финансового года изменить покрытие. В государственных планах медицинского страхования требуется указать, как они будут уведомлять потенциальных бенефициаров, предоставлять такое уведомление при подаче заявления о зачислении и публиковать описание вариантов покрытия на общедоступном веб-сайте. Доказательство включения детей из малообеспеченных семей в групповой план медицинского страхования необходимо делать каждые шесть месяцев. Сумма в долларах на душу населения, выплачиваемая государством поставщику плана, должна составлять не менее 90% от стоимости льгот и должна быть одинаковой для всех предлагаемых планов.

Раздел V - Реформы судебного преследования

Раздел 501 поручает секретарю HHS выпустить руководящие принципы «передовой практики» в области медицинского обслуживания в рамках контракта с квалифицированной организацией, занимающейся достижением консенсуса, и в сотрудничестве с организациями врачей-специалистов. Эти правила будут обновляться раз в два года и будут публиковаться в Интернете. Если ответчик в любом судебном процессе, касающемся медицинского обслуживания, связанного с лечением лица, докажет, что лечение проводилось в соответствии с руководящими принципами, то ответчик не будет нести ответственности, если истец не докажет иное. Руководящие принципы не могут быть представлены в качестве доказательства халатности или отклонения в стандартном судебном процессе в отношении здравоохранения, если ранее истец не представил их. Медицинские работники не будут считаться небрежными в отношении лечения, если они не соблюдают инструкции.

Раздел 502 позволяет присуждать субсидии штатам для разработки, внедрения и оценки административных трибуналов по вопросам здравоохранения для разрешения споров, касающихся травм, предположительно причиненных поставщиками медицинских услуг. Прежде чем обращаться в суд, иски сначала будут рассмотрены экспертной комиссией из трех-семи лицензированных специалистов в области здравоохранения или врачей той же или аналогичной специальности в отношении иска, если у членов комиссии нет материальных, семейных, финансовых , или профессиональные отношения со стороной, участвующей в споре. В спорах с участием детей по крайней мере один член комиссии должен иметь опыт работы в педиатрии. Если стороны, участвующие в споре перед экспертной комиссией, принимают решение комиссии относительно ответственности и компенсации, то компенсация будет выплачена истцу, и истец откажется от любых дальнейших судебных исков против вовлеченных поставщиков медицинских услуг. В случае отсутствия соглашения спор передается в административный суд по вопросам здравоохранения. Государства должны обеспечить, чтобы в состав трибуналов входили специальные судьи, обладающие опытом в области здравоохранения, чтобы судьи имели право устанавливать обязательные правила в письменных решениях по стандартам ухода, причинно-следственной связи, компенсации и другим связанным вопросам, чтобы установить грубую халатность в качестве законной стандартом для трибунала, позволяют допускать доказательства и предусматривать процесс обжалования решений трибунала, которые должны быть пересмотрены судом штата. Если какая-либо из сторон не удовлетворена решением трибунала, эта сторона будет иметь право подать иск в суд штата, но при этом утратит любую компенсацию, полученную в ходе судебного разбирательства. В соответствии с разделом 503 ущерб, равный или превышающий 50 000 долларов США в судебном иске о здравоохранении, может возмещаться периодически, а не полностью.

Раздел VI - Здоровье и профилактика

Раздел 601 допускает, что страховые взносы и разделение затрат в групповых планах медицинского обслуживания могут варьироваться до 50% от стоимости льгот плана в зависимости от участия или отсутствия такового в любой стандартной программе оздоровления.

Раздел VII - Меры по прозрачности и реформе страхования

Раздел 701 направлен на повышение прозрачности процесса обращения за медицинской страховкой. В течение 30 дней страховщики должны предоставить стороне, запрашивающей отчет о претензиях, информацию о совокупном опыте оплаченных претензий по месяцам, общей сумме страховых взносов, выплаченных по месяцам, общем количестве застрахованных сотрудников на ежемесячной основе по уровням покрытия, общей долларовой сумме, ожидающей рассмотрения. , а также описание и индивидуальный отчет о претензиях для лиц, общая сумма оплаченных претензий которых превышает 15 000 долларов США в течение 12 месяцев до даты отчета. В течение 10 дней после получения отчета от страховщика сторона, получившая отчет, может запросить дополнительную информацию о претензиях, на которую страховщик должен ответить до 15-го дня. Страховщикам не разрешается раскрывать какую-либо медицинскую информацию, защищенную в соответствии с HIPAA или более строгими федеральными законами или законами штата, но они должны сообщать спонсору или администратору плана, что защищенная медицинская информация не разглашается и почему. Страховщики не обязаны предоставлять отчеты какому-либо конкретному работодателю более двух раз за 12-месячный период времени или любому работодателю, у которого менее 50 сотрудников.

Раздел VIII - Качество

Раздел 801 запрещает HHS использовать данные, собранные из сравнительное исследование эффективности или же ориентированные на пациента результаты исследование для отказа в покрытии товара или услуги в рамках какой-либо федеральной программы здравоохранения. Эти методы исследования, проводимые или при финансовой поддержке федерального правительства, должны будут учитывать различия в ответе на лечение и предпочтениях пациентов, включая результаты, сообщаемые пациентами, геномика персонализированная медицина, уникальные потребности групп населения с неравномерным состоянием здоровья и косвенные преимущества для пациентов. Раздел 802 также предписывает секретарю HHS создать формализованный процесс для разработки показателей качества, основанных на результатах, для применения к медицинским услугам в рамках Medicare.

Название VIX - Портал государственного плана прозрачности

Раздел 901 позволяет правительствам штата заключать договор с частным лицом о создании веб-сайта «Планы медицинского страхования и портала поставщиков услуг» для стандартизации и предоставления общедоступной информации о платном медицинском страховании в штате, включая информацию о ценах и покрытии. Порталы не могут напрямую регистрировать людей в планах медицинского страхования или в планах Medicaid или SCHIP штата. Страховщики не могут предлагать планы медицинского страхования через портал, если они участвовали в создании портала или имеют долю собственности на портале планов. Лица, нанятые страховщиками, не могут выступать в качестве директора или должностного лица частной организации, создающей портал, или самого портала. За исключением возможности зарегистрироваться в планах, порталы Закона функционально аналогичны биржам медицинского страхования PPACA.

Раздел X - Свобода выбора пациента

Раздел 1001 переписывает раздел 1802 Закона о социальном обеспечении (раздел 5000A IRC), чтобы получатели Medicare могли заключать контракты с любыми специалистами в области здравоохранения, которые предоставляют услуги, покрываемые программой Medicare. Участие в контракте не делает автоматически поставщика медицинских услуг участвующим или не участвующим поставщиком в рамках Medicare, поэтому требовать, чтобы платежи, произведенные поставщикам, не участвующим в программе, выплачивались, как если бы поставщик участвует. Контракты должны включать все условия контракта, и бенефициары не несут ответственности за любые платежи, произведенные сверх сумм, указанных в контракте. Подписывая контракт, бенефициар соглашается нести ответственность за выплаты специалистам здравоохранения за предметы и услуги, согласованные по контракту, за подачу претензий Секретарю и планы дополнительного страхования для предметов и услуг, покрываемых программой Medicare, и признает, что ограничений нет. или другие платежные стимулы, которые в противном случае применялись бы в рамках Medicare, будут применяться к сумме, взимаемой или выплачиваемой получателю за товары и услуги. Договор не может быть заключен в то время, когда бенефициар испытывает неотложную медицинскую помощь или неотложную медицинскую помощь. Бенефициары могут выбрать в качестве части контракта положение, которое позволит медицинскому работнику подавать претензии и назначать выплаты соответствующему специалисту от имени бенефициара. Лица, имеющие право как на Medicare, так и на Medicaid, не будут иметь доступа к контракту этого раздела.

Раздел 1002 запрещает штатам, округу Колумбия и некорпоративным организованным территориям США устанавливать ограничения на размер платы за услуги, предоставляемые профессионалами здравоохранения.

Section 1003 prohibits the HHS Secretary and states from requiring any health care provider to participate in any health plan as a condition of licensure in that state.

Section 1004 creates an itemized tax deduction for certain physicians. Eligible physicians must be certified by the American Board of Emergency Medicine or another appropriate medical specialty board for the specialty in which the physician practices. The deduction can be claimed if the physician incurs debt as a result of the Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA) service requirements in a hospital required to comply with EMTALA. The amount of the deduction is to be equal to the Medicare fee schedule amount that would be received if the service were provided under Medicare Part B.

Section 1005 prohibits the HHS Secretary from preventing any enrollee, participant, or beneficiary of any health benefits plan, excluding for Medicaid and TRICARE, from entering into any contract or arrangement for health care with any health care provider.

Title XI – Incentives to Reduce Physician Shortages

Like the PPACA, title XI contains provisions authorizing loan and loan repayment programs for certain medical students and physicians, intended to address shortages of primary care physicians.

Subtitle A – Federally Supported Student Loan Funds for Medical Students

Section 1101 allows the federal government to provide student loans specifically to certain medical students. Eligible medical students must be attending a public or nonprofit school of medicine or osteopathic medicine. Students entering a residency training program other than primary health care are not eligible for loan funds. Additionally, loans can only be received if a student intends to practice medicine up to the date that the loan is repaid in full. The loan repayment period cannot begin earlier than the end-date of any internship, residency, or fellowship training program directly related to the field the student intends to enter.

Subtitle B – Loan Forgiveness for Primary Care Providers

Section 1111 authorizes the HHS Secretary to create a loan repayment program, provided that the individuals receiving aid agree to serve a minimum of five years as a primary care provider, have a graduate degree in medicine, osteopathic medicine, or another health profession from an accredited institution, and have been working as a primary care provider for at least five years or for at least three years in a medically underserved community. The maximum allowable loan repayment is $50,000 per individual, which can be paid in up to a maximum of $10,000 installments.

Title XII – Quality Health Care Coalition

Section 1201 exempts health care professionals who are negotiating the terms of contract of a health plan, under which the professionals provide care items or services for which benefits are provided under such plan, from antitrust laws. This exemption does not extend to health care professionals who are negotiating plans in Medicare, Medicaid, SCHIP, FEHBP, and the Veteran and Indian health systems. This exemption will not confer the right to participate in any collective cessation of services to patients not otherwise permitted under existing law.

Title XIII – Offsets

Subtitle A – Discretionary Spending Limits

Section 1301 decreases some of the Закон о сбалансированном бюджете Грамма – Рудмана – Холлингса 's nominal spending caps on discretionary expenditures, reducing the allowable amount of discretionary, or non-mandatory, spending for the federal government. This spending reduction would, in effect, be an expansion of the Budget Control Act of 2011 с секвестрация.

Subtitle B – Savings from Health Care Efficiencies

Sections 1311 and 1312 require the HHS Secretary to provide reports to Congress detailing decreased Medicare and Medicaid payments to disproportionate share hospitals (DSHs), hospitals that serve a large number of poor people, as a result of this Act's provisions, the latter of which is to be done in consultation with community-based health care networks that serve low-income beneficiaries. If the national uninsurance rate decreases by eight percentage points because of the Act, then Medicare DSH payments are to be adjusted to provide empirical justification for payment, including hospital characteristics. For fiscal years 2019 to 2021, respectively, Medicaid DSH payments are to be reduced by $1.5 billion, $2.5 billion, and $6 billion if this reduction occurs. States with lower uninsurance rates would see a larger percent reduction in DSH payments, however the cuts cannot be targeted at hospitals with large volumes of Medicaid inpatients or hospitals that have high levels of uncompensated care. The Secretary is to release a report in each January of the preceding year detailing DSH allotments to each state. DSHs are further defined to exclude any hospitals that discriminate against any patients for non-health related reasons, such as race or national origin.

Subtitle C – Fraud, Waste, and Abuse

Section 1321 increases funding to the Health Care Fraud and Abuse Control Program (HCFAC) to $300 million per fiscal year. Funding to the Office of the Inspector General of HHS is increased to $100 million per fiscal year.

Section 1322 directs the HHS Secretary and HHS Inspector General (IG) to identify instances of Medicare failing to be a secondary payer to an individual's private health benefits. The Secretary is directed to create clearer guidelines for identifying and resolving credit imbalances in which Medicare payments exceed the providers' charges or allowable amount.

Section 1323 requires the HHS Secretary to conduct a criminal and financial background check of providers and suppliers seeking to participate in Medicare. To cover the costs of this check, an application fee is imposed on providers and suppliers applying for participation in Medicare. Applications must include information regarding previous affiliations with enrolled entities that have uncollected debt due to Medicare or Medicaid. If the Secretary finds that these affiliations pose an undue risk to Medicare or Medicaid, then approval can be denied or safety mechanisms can be established. Knowingly making false statements to the Secretary will result in exclusion from the Medicare program and a fine. During an initial, provisional period, providers and suppliers are to be monitored under extra scrutiny. The Secretary can impose a moratorium on approval of an applicant of up to 30 days to prevent fraud.

Section 1324 creates a database to include claims and payment data for all components of the Medicare and Medicaid programs. A second database is to be created through the consolidation of existing databases consisting of individuals and entities excluded from Medicare and Medicaid. Any providers or suppliers of one state that are included in the database would be prohibited from participating in Medicare or Medicaid in another state. A third database recording all sanctions imposed on providers, suppliers, and related entities is to be created. The HHS IG is to have access to each of these databases. If any entity knowingly submits falsely information that serves as the basis for Medicare or Medicaid payments, then the Secretary can impose a fine of up to $50,000 for each erroneous submission.

Критическая реакция

While the Act has not been assessed by the CBO, former CBO director Дуглас Хольц-Икин, in a review for the conservative American Action Network, estimated that the bill would yield a net savings of $2.3 trillion over ten years, and would increase the number of insured individuals by 29% by 2016. He writes that the bill "will lower premiums in all categories of insurance except high deductible health plans in 2016. But due to slowing of premium increases, high deductible health plans will be 6 percent cheaper by 2023" and that it "will yield substantially lower premiums than current law in all insurance product categories with savings up to 19 percent for single policies and up to 15.1 percent in savings for family policies".^[1]

Написание в Вашингтон Пост, Эзра Кляйн said that the bill had some good ideas but that it would not work. In particular he said "its version of the health insurance exchanges will collapse pretty quickly because the bill contains

• no individual mandate ensuring that the pool includes both healthy and sick individuals
• no insurance market regulations stopping insurers from cherrypicking
• no risk adjustment rebalancing the scales when they do."

He said "In other words, this looks much like the reforms that collapsed in Texas, and in California. Price isn't learning from past policy mistakes, and so he means to repeat them." The good elements, he said, were its proposal for automatic enrollment (of employees in employer health care schemes) and the extension of tax exemption on the purchase of private insurance by buyers in the individual insurance market currently enjoyed by the employed. These, however, would be capped at "the average value of the national health exclusion for Employer Sponsored Insurance (and not at the true cost). He pointed out that this tax exemption amounts to a huge tax increase, but said that "(Tom) Price won't call it that".^[2] Presumably this is because the exemption is not specifically tax funded but would increase the deficit and would have to be paid for from taxes eventually.

The medical journalist Maggie Mahar has criticized the bill for the suggestion that people with pre-existing conditions should be moved into high risk pools run in each state. She points out that existing state-based high risk pools can’t provide affordable coverage for nearly enough of the medically needy who have no other option, and that others have noted how "high-risk pools have been around for over 30 years and currently exist in 35 states, but they only cover about 207,000 Americans. The biggest barrier to enrollment is cost. High-risk pools are inevitably expensive because all of the enrollees have medical conditions that could potentially result in costly medical bills, which means the pools cannot spread costs across low-risk and high-risk individuals. Despite attempts to cap premium rates, the coverage is still unaffordable for many. In fact, a recent study found that premiums for high-risk pools are unaffordable for about one-third of eligible individuals."^[3]

Рекомендации

1. Holtz-Eakin, Douglas; Parente, Stephen (December 5, 2013). "Budgetary and Coverage Impact of the Empowering Patients First Act (H.R. 2300)". American Action Network. Получено January 10, 2014.
2. Ezra, Klein (October 7, 2009). "Rep. Tom Price's 'Empower Patients First' Act". Получено 31 января, 2010.
3. "Can We Really Have A Bipartisan Health Care Plan?". 21 января 2010 г.. Получено 31 января, 2010.

внешняя ссылка

• Empowering Patients First Act of 2009
• Empowering Patients First Act of 2011
• Empowering Patients First Act of 2013