Рейс 799 компании Pan Am - Pan Am Flight 799 - Wikipedia

Рейс 799 компании Pan Am
N767PA 2 B707-321C Pan Am 2 LHR 02SEP63 (6053722361) .jpg
Pan Am Boeing 707, похожий на самолет.
Авария
Дата26 декабря 1968 г. (1968-12-26)
РезюмеНеисправный контрольный список, неисправное оборудование для предупреждения о взлете, неэффективное выполнение авиакомпанией сервисных бюллетеней Boeing и стресс, вызванный срочным расписанием полетов.
СайтБаза данных Эльмендорф, Аляска, Соединенные Штаты
61 ° 16′N 149 ° 50'з.д. / 61,267 ° с. Ш. 149,833 ° з. / 61.267; -149.833Координаты: 61 ° 16′N 149 ° 50'з.д. / 61,267 ° с. Ш. 149,833 ° з. / 61.267; -149.833
Самолет
Тип самолетаБоинг 707-321С
Название самолетаКлипер-гонщик
ОператорPan American World Airways
Постановка на учетN799PA
Начало полетаМеждународный аэропорт Лос-Анджелеса, Лос-Анджелес Калифорния,
1-я остановка в путиМеждународный аэропорт Анкориджа, Анкоридж, Аляска
Последняя остановкаАвиабаза Дананг, Южный Вьетнам
Пункт назначенияКамрань аэропорт, Южный Вьетнам
Жильцы3
Пассажиры0
Экипаж3
Смертельные случаи3
Выжившие0

Рейс 799 компании Pan Am был международный грузовой рейс из Международный аэропорт Лос-Анджелеса к Камрань аэропорт в Южном Вьетнаме, разбившийся 26 декабря 1968 года недалеко от Анкориджа, Аляска. Это был самолет Boeing 707-321C, эксплуатируемый Pan American World Airways. Все три члена экипажа погибли в результате крушения.

Самолет

Boeing 707-321C с номером конструкции (c / n) 18824 и серийным номером производителя (msn) 397 был выкатан с завода Boeing в Рентоне, Вашингтон 17 декабря 1964 года, а через две недели был продан компании Pan American World Airways, где он получил имя Клипер-гонщик. Четыре турбовентиляторных двигателя, установленных под крылом, были модели Pratt & Whitney JT3D-3B с тягой 18 000 фунтов каждый.[1]

Экипаж

Капитаном был 47-летний Артур Моэн, у которого было 15 207 часов общего пилотного времени, включая 3969 часов в Боинге 707, и он работал в авиакомпании с 1949 года. Первым офицером был 38-летний Йоханнес Д. Маркестейн. у которого было 9813 часов общего пилотного времени, в том числе 2813 часов в Боинге 707, и он работал в авиакомпании с 1957 года. Бортинженером был 31-летний Джеймс Р. Скелленджер, у которого было 3032 часа общего пилотного времени, включая 138 часов наработки бортинженера в Боинге 707.

Эти три члена экипажа ранее не летали вместе, хотя капитан и второй пилот ранее летали вместе из Анкориджа дважды.[2]:22

Крушение

Самолет выполнял регулярные почтовые отправления из Сан-Франциско, Калифорния, в залив Камрань, Южный Вьетнам, с промежуточными остановками в Анкоридже, Аляска; Токио, Япония; и Дананг, Южный Вьетнам. Промежуточная посадка в Анкоридже, Аляска, была произведена для дозаправки и смены экипажа. В 22:54[* 1]Рейс 799 вылетел из Сан-Франциско в Анкоридж, и изначально полет прошел без проблем. Однако, поскольку аэропорт Анкориджа был закрыт из-за погодных условий, капитан Моэн должен был приземлиться на близлежащей базе ВВС Эльмендорф, как и планировалось заранее. Экипаж отметил наличие проблем с реверсором тяги двигателя №4.[2]:2

Рейс 799 задержался с вылетом из Эльмендорфа на два часа. В конце концов, в 5:55 капитан Моэн запустил двигатели, и в 6:02 кораблю разрешили вырулить на взлетно-посадочную полосу: авиадиспетчерская служба разрешила выехать на ВПП 5, но экипаж запросил ВПП 23, так как последние имели большую эффективную длину. Когда экипажу предложили грузовик «следуй за мной» из-за незнания объекта, они были заранее заняты контрольным списком такси. Капитан Моэн не опустил закрылки после того, как поднял их, чтобы предотвратить обледенение, в это время первый помощник Маркестейн заметил: «Хорошо, давайте не будем забывать их». Когда рейс 799 достиг конца взлетно-посадочной полосы благодаря грузовику «следуй за мной», который вел их туда, перед ними вылетели два рейса ВВС, а затем рейс 799 был допущен к взлету в 6:15 утра.

Взлет должен был выполнять первый помощник Маркестейн, и он приступил к включению всех четырех двигателей. Сразу после того, как самолет оторвался от земли, вибростенд в кабине начал вибрировать, что служило средством безопасности, предупреждающим пилотов о неизбежном аэродинамическом сваливании. Затем самолет повернул вправо, правое крыло коснулось земли, и самолет потерпел крушение через 59,2 секунды после взлета сразу за взлетно-посадочной полосой 23, взорвавшись от удара о землю и сгоря от взрыва и пожара. Все три члена экипажа погибли при ударе.

Расследование

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) пришел к выводу, что вероятными причинами крушения были (а) дефектный контрольный список, (б) неисправное оборудование для предупреждения о взлете 707-го, (в) неэффективная реализация сервисных бюллетеней Boeing и (г) стресс, вызванный срочным расписанием полетов. Непосредственной механической причиной был взлет с убранными закрылками, что привело к потере контроля над положением и высоты. NTSB обнаружил, что элемент с нижними закрылками появился только в контрольном списке для руления и не был включен в контрольный список перед взлетом (который идет после контрольного списка для руления), чтобы напоминать пилотам о том, что закрылки необходимо опустить, чтобы обеспечить безопасный взлет. Диктофон из кабины экипажа (CVR) показал, что первый офицер Маркестейн опустил закрылки во время первоначального чтения контрольного списка такси, но затем капитан Моен убрал закрылки, первоначально без ведома Маркестейна, в соответствии с рабочими процедурами Pan Am в холодную погоду, чтобы предотвратить обледенение. Маркестайну сообщили о закрытии закрылков Моэна только во время второго чтения контрольного списка такси, но ни один из офицеров не забыл еще раз проверить закрылки, поскольку этот пункт отсутствовал в контрольном списке перед взлетом. Каждый раз, когда закрылки 707 не выпускаются (опускаются) для взлета, когда экипаж применяет тягу, система предупреждения о взлете должна подавать звуковой предупреждающий сигнал (гудок), но этого не произошло на рейсе 799, потому что Pan American потерпела неудачу. внедрить сервисный бюллетень 2384 компании Boeing от 31 января 1967 года, в котором рекомендуется уменьшить точку срабатывания дроссельной заслонки системы предупреждения с 42 градусов до 25 градусов для правильной работы в холодных погодных условиях (где очень холодный воздух обеспечивает большую подъемную силу, поскольку было в случае с рейсом 799, следовательно, меньшая потребность в тяге): группа инженеров по эксплуатации Pan Am решила (ошибочно), что сервисный бюллетень Boeing неприменим к самолетам Pan Am по причинам, которые они никогда не документировали.

NTSB рекомендовал пересмотреть контрольные списки таким образом, чтобы пункты, важные для безопасного полета, были выполнены до взлета, и чтобы Бюллетень обслуживания Boeing № 2384 был немедленно сделан обязательным посредством директивы FAA о летной годности. FAA (с опозданием) выпустило требуемую директиву о летной годности пять месяцев спустя, 28 мая 1969 года.[3][4][5]

Последствия

Рейс 799 был одним из серии потерь самолетов, произошедших непосредственно из-за сбоев в разработке и реализации контрольных списков. К сожалению, потребовалось 18 лет для того, чтобы NTSB в отчете о крушении 1969 года рекомендовал: «Контрольные списки в кабине авиаперевозчика должны быть пересмотрены, чтобы гарантировать, что каждый список обеспечивает средство напоминания экипажу непосредственно перед взлетом о том, что все элементы критически важны для безопасности. полет совершен »к реализации. После потери 16 августа 1987 г. Рейс 255 Northwest Airlines по тем же причинам,[6] NTSB рекомендовал Федеральному авиационному управлению (FAA) созвать группу исследования возможностей человека, чтобы определить, «... существует ли какой-либо тип или метод представления контрольного списка, [который] обеспечивает лучшую производительность со стороны персонала пользователя», а также для FAA рекомендовать критерии типографики контрольного списка для коммерческих операторов.[7][8] Со временем эти рекомендации привели к кардинальным изменениям в разработке и внедрении контрольных списков, включая исследования человеческого фактора и Управление ресурсами экипажа в управление кабиной.[9]

Смотрите также

Авиационные происшествия из-за взлета с убранными закрылками и / или предкрылками

Примечания

Комментарии

  1. ^ Часовой пояс Аляски

Рекомендации

  1. ^ "N799PA Clipper Racer Boeing 707-321C, заводской 18824/397" (на русском). OneSpotter.com. Архивировано из оригинал 9 ноября 2014 г.. Получено 9 ноября, 2014.
  2. ^ а б "СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ С САМОЛЕТОМ PAN AMERICAN WORLD AIRWAYS, INC. BOEING 707-321C, N799PA, БАЗОВЫЙ БАЗОВЫЙ БАЗОВЫЙ СИЛОВОЙ СИЛЫ ELMENDORF, АЛАСКА 26 ДЕКАБРЯ 1968" (PDF). Национальный совет по безопасности на транспорте. 19 ноября 1969 г.. Получено 10 июля, 2019.
  3. ^ "Безопасность в последнюю очередь: опасности коммерческой авиации; обвинительное заключение пилота авиакомпании Брайаном Пауэр-Уотерсом (стр. 209-212)". Выбор авторов Press. Получено 6 июля, 2019.
  4. ^ "Документ о летной годности FAA № 69-WE-8-AD, Arndt. 39-776" (PDF). Федеральный регистр. Получено 6 июля, 2019.
  5. ^ «Директива по летной годности: самолеты BOEING моделей 707, 720 и 727». Федеральная авиационная администрация. Получено 6 июля, 2019.
  6. ^ «Отчет об авиационном происшествии, Northwest Airlines, Inc. McDonnell Douglas DC-9-82, N312RC, Детройтский аэропорт Метрополитан Уэйн Каунти, Ромулус, Мичиган, 16 августа 1987 г.» (PDF). Национальный совет по безопасности на транспорте. 10 мая 1988 г. NTSB / AAR-88/05. Получено 11 июля, 2019.
  7. ^ «Рекомендация по безопасности A-88-068». Национальный совет по безопасности на транспорте. Получено 5 июля, 2019.
  8. ^ «Рекомендация по безопасности A-88-072». Национальный совет по безопасности на транспорте. Получено 5 июля, 2019.
  9. ^ «Контрольные списки в кабине экипажа: концепции, дизайн и использование» (PDF). Человеческий фактор, Vol. 35, выпуск 2. Получено 6 июля, 2019.

внешняя ссылка