Акромегалия - Acromegaly

Акромегалия
Произношение
СпециальностьЭндокринология
СимптомыУвеличение кистей, ступней, лба, челюсти и носа, утолщение кожи, снижение голоса.[3]
ОсложненияСахарный диабет 2 типа, апноэ во сне, высокое кровяное давление[3]
Обычное началоСредние века[3]
ПричиныСлишком много гормона роста[3]
Диагностический методАнализы крови, медицинская визуализация[3]
Дифференциальная диагностикаПахидермопериостоз[4]
УходХирургия, лекарства, радиационная терапия[3]
МедикаментАналог соматостатина, Антагонист рецептора GH[3]
ПрогнозОбычно нормально (при лечении), продолжительность жизни короче на 10 лет (без лечения)[5]
Частота6 на 100 000 человек[3]

Акромегалия это расстройство, которое возникает в результате чрезмерного гормон роста (GH) после пластины роста закрылись.[3] Первым симптомом обычно является увеличение кистей и стоп.[3] Также может быть увеличение лба, челюсти и носа.[3] Другие симптомы могут включать: боль в суставах, более толстая кожа, глубокий голос, головные боли, и проблемы со зрением.[3] Осложнения заболевания могут включать: диабет 2 типа, апноэ во сне, и высокое кровяное давление.[3]

Акромегалия обычно вызывается гипофиз вырабатывает избыток гормона роста.[3] Более чем в 95% случаев превышение производства связано с доброкачественная опухоль, известный как аденома гипофиза.[3] Состояние не унаследованный от родителей человека.[3] Акромегалия редко возникает из-за опухоли в другой части тела.[3] Диагноз ставится путем измерения гормона роста после того, как человек выпил глюкоза решение, или путем измерения инсулиноподобный фактор роста I в крови.[3] После постановки диагноза медицинская визуализация гипофиза проводится для определения наличия аденомы.[3] Если в детстве вырабатывается избыток гормона роста, результатом является состояние гигантизм а не акромегалия.[3]

Варианты лечения включают: хирургия для удаления опухоли, лекарств и радиационная терапия.[3] Хирургия обычно является предпочтительным лечением; Чем меньше опухоль, тем больше вероятность излечения.[3] Если операция противопоказана или неизлечима, аналоги соматостатина или же Антагонисты рецепторов GH может быть использовано.[3] Лучевая терапия может использоваться, если ни операция, ни лекарства не являются полностью эффективными.[3] Без лечения продолжительность жизни сокращается на 10 лет; при лечении продолжительность жизни не уменьшается.[5]

Акромегалия поражает примерно 6 человек на 100 000 человек.[3] Чаще всего диагностируется в среднем возрасте.[3] Мужчины и женщины страдают одинаково часто.[6] Впервые он был описан в медицинской литературе Николя Соусероттом в 1772 году.[7][8] Срок от Греческий ἄκρον Акрон что означает "крайность" и μέγα мега что означает «большой».[3]

Признаки и симптомы

По сравнению с рукой здорового человека (слева), рука человека с акромегалией (справа) увеличена, с пальцами, которые расширены, утолщены и коротки, а также с более толстыми мягкими тканями.
Нижнечелюстной разрастание приводит к прогнатизм, верхнечелюстной расширение, расстояние между зубьями и неправильный прикус
Надбровная дуга и выступ на лбу остается после удаления опухоли и устранения отека тканей
Нижняя челюсть с классическим расположением зубов из-за акромегалии

Особенности, которые могут возникнуть в результате высокого уровня гормона роста или расширения опухоли, включают:

Осложнения

Причины

Аденома гипофиза

Около 98% случаев акромегалии связаны с гиперпродукцией гормона роста доброкачественная опухоль гипофиза, называемого аденома.[16] Эти опухоли производят чрезмерное количество гормона роста и сжимают окружающие ткани мозга по мере их увеличения. В некоторых случаях они могут сжимать зрительные нервы. Расширение опухоли может вызвать головные боли и нарушения зрения. Кроме того, сжатие окружающей нормальной ткани гипофиза может изменить выработку других гормоны, что привело к изменениям в менструация и выделения из груди у женщин и бессилие у мужчин из-за уменьшения тестостерон производство.[нужна цитата ]

Происходит заметное изменение скорости продукции GH и агрессивности опухоли. Некоторые аденомы растут медленно, и симптомы избытка гормона роста часто не замечаются в течение многих лет. Другие аденомы быстро растут и вторгаются в окружающие области мозга или пазухи, которые расположены рядом с гипофизом. Как правило, у молодых людей опухоли более агрессивны.[нужна цитата ]

Большинство опухолей гипофиза возникают спонтанно и не передаются по наследству. Многие опухоли гипофиза возникают в результате генетического изменения одной клетки гипофиза, которое приводит к усилению деления клеток и образованию опухолей. Это генетическое изменение или мутация, отсутствует при рождении, но приобретается в течение жизни. Мутация происходит в гене, который регулирует передачу химических сигналов внутри клеток гипофиза; он постоянно включает сигнал, который говорит клетке делиться и выделять гормоны роста. События внутри клетки, вызывающие расстройство гипофиза. рост клеток и гиперсекреция GH в настоящее время являются предметом интенсивных исследований.[нужна цитата ]

Аденомы гипофиза и диффузная гиперплазия соматомаммотрофов могут быть результатом соматических активирующих мутаций. GNAS, которые могут быть приобретены или связаны с Синдром МакКьюна-Олбрайта.[17][18]

Другие опухоли

У некоторых людей акромегалия вызывается не опухолями гипофиза, а опухоли из поджелудочная железа, легкие, и надпочечники. Эти опухоли также приводят к избытку GH либо потому, что они сами производят GH, либо, что более часто, потому что они производят GHRH (гормон высвобождения гормона роста), гормон, который стимулирует выработку ГР в гипофизе. У этих людей избыток GHRH можно измерить в крови и установить, что причина акромегалии не связана с дефектом гипофиза. Когда эти негипофизарные опухоли удаляются хирургическим путем, уровень гормона роста падает и симптомы акромегалии улучшаются.[нужна цитата ]

У людей с опухолями, не связанными с гипофизом, производящими GHRH, гипофиз все еще может быть увеличен и его можно принять за опухоль. Поэтому важно, чтобы врачи тщательно проанализировали все «опухоли гипофиза», удаленные у людей с акромегалией, чтобы не упустить возможность того, что опухоль в другом месте тела вызывает заболевание.[нужна цитата ]

Диагностика

Частые измерения гормона роста в сыворотке крови у нормальных субъектов (левая панель) демонстрируют, что гормоны роста могут колебаться между необнаруживаемыми уровнями большую часть времени, перемежаясь с пиками до 30 мкг / л (90 мМЕ / л); при акромегалии (правая панель) гиперсекреция гормона роста является непрерывной и не поддается обнаружению.

Если есть подозрение на акромегалию, медицинская лаборатория расследования, за которыми последовали медицинская визуализация положительные результаты лабораторных тестов подтверждают или исключают наличие этого состояния.[нужна цитата ]

IGF1 предоставляет самый чувствительный лабораторный тест для диагностики акромегалии и тест на подавление гормона роста после перорального глюкоза load, который является очень специфическим лабораторным тестом, подтвердит диагноз после положительного скринингового теста на IGF1. Одно значение GH бесполезно ввиду его пульсации (уровни в крови сильно различаются даже у здоровых людей).

Магнитно-резонансное изображение из макроаденома гипофиза что вызвало акромегалию со сжатием зрительный перекрест

Уровни GH, взятые через 2 часа после 75- или 100-граммового приема тест толерантности к глюкозе полезны в диагностике: уровни гормона роста ниже 1 мкг / л у нормальных людей, а уровни выше этого порогового значения являются подтверждением акромегалии.

Другие гормоны гипофиза должны быть оценены для устранения секреторных эффектов опухоли, а также массового воздействия опухоли на нормальный гипофиз. Они включают гормон, стимулирующий щитовидную железу (ТТГ), гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ), адренокортикотропный гормон, и пролактин.

An МРТ мозга, сосредотачиваясь на Sella Turcica после гадолиний введение позволяет четко определить гипофиз и гипоталамус, а также местоположение опухоли. Ряд других синдромы чрезмерного роста может привести к аналогичным проблемам.

Дифференциальная диагностика

Псевдоакромегалия это состояние с обычными чертами акромегалоида, но без повышения уровня гормона роста и IGF-1. Это часто связано с инсулинорезистентностью.[19] Сообщалось о случаях из-за миноксидил в необычно высокой дозе.[20] Это также может быть вызвано селективным пострецепторным дефектом передачи сигналов инсулина, приводящим к нарушению метаболической, но сохранению митогенной передачи сигналов.[21]

Уход

Место действия различных терапевтических средств при акромегалии. Хирургия, лучевая терапия, аналоги соматостатина и агонисты дофамина действовать на уровне аденома гипофиза, пока Антагонисты рецепторов GH действовать на периферии, блокируя рецептор гормона роста и, таким образом, ухудшает действие GH на различные ткани.

Цели лечения - снизить выработку гормона роста до нормального уровня, тем самым обратить вспять или облегчить признаки и симптомы акромегалии, снизить давление, которое растущая опухоль гипофиза оказывает на окружающие области мозга, и сохранить нормальную функцию гипофиза. В настоящее время варианты лечения включают хирургическое удаление опухоли, лекарственная терапия, и радиационная терапия гипофиза.[нужна цитата ]

Лекарства

Аналоги соматостатина

В настоящее время основным методом лечения акромегалии является использование аналогов соматостатина - октреотид (Сандостатин) или ланреотид (Соматостатин) .Эти аналоги соматостатина являются синтетическими формами гормона головного мозга, соматостатин, который останавливает производство GH. Для эффективного лечения формы длительного действия этих препаратов необходимо вводить каждые 2–4 недели. Большинство людей с акромегалией реагируют на это лекарство. У многих людей с акромегалией уровень гормона роста падает в течение часа, а головные боли уменьшаются в течение нескольких минут после инъекции. Октреотид и ланреотид эффективны при длительном лечении. Октреотид и ланреотид также успешно применялись для лечения людей с акромегалией, вызванной не гипофизарными опухолями.[нужна цитата ]

Аналоги соматостатина также иногда используются для уменьшения размеров больших опухолей перед операцией.[нужна цитата ]

Поскольку октреотид подавляет функцию желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, длительное использование вызывает проблемы с пищеварением, такие как жидкий стул, тошнота и газы у одной трети людей. Кроме того, примерно у 25 процентов людей с акромегалией развивается камни в желчном пузыре, которые обычно протекают бессимптомно.[22] В некоторых случаях лечение октреотидом может вызвать сахарный диабет благодаря тому факту, что соматостатин и его аналоги могут ингибировать высвобождение инсулин.[нужна цитата ]

Агонисты дофамина

Для тех, кто не реагирует на аналоги соматостатина или кому они противопоказаны иным образом, можно лечить одним из агонисты дофамина, бромокриптин или же каберголин. В виде таблеток они стоят значительно дешевле, чем инъекции. Эти препараты также можно использовать в качестве дополнения к терапии аналогами соматостатина. Они наиболее эффективны у тех, у кого секретируются опухоли гипофиза. пролактин. Побочные эффекты этих агонистов дофамина включают желудочно-кишечное расстройство, тошноту, рвоту, головокружение при стоянии и заложенность носа. Эти побочные эффекты можно уменьшить или устранить, если начинать прием лекарств с очень низкой дозы перед сном, принимать во время еды и постепенно увеличивать до полной терапевтической дозы. Бромокриптин снижает GH и IGF-1 уровни и уменьшает размер опухоли менее чем у половины людей с акромегалией. Некоторые люди сообщают об улучшении своих симптомов, хотя их уровни GH и IGF-1 по-прежнему повышены.[нужна цитата ]

Антагонисты рецепторов гормона роста

Последней разработкой в ​​лечении акромегалии является использование рецептор гормона роста антагонисты. Единственный доступный член этой семьи - Pegvisomant (Сомаверт). Блокируя действие молекул эндогенного гормона роста, это соединение способно контролировать активность акромегалии практически у каждого человека с акромегалией. Пегвисомант следует вводить подкожно в виде ежедневных инъекций. Комбинации аналогов соматостатина пролонгированного действия и еженедельные инъекции пегвисоманта кажутся столь же эффективными, как и ежедневные инъекции пегвисоманта.[нужна цитата ]

Хирургия

Хирургическое удаление опухоли гипофиза обычно эффективно снижает уровень гормона роста. Доступны две хирургические процедуры. Первый - это эндоназальная трансфеноидальная операция, при которой хирург достигает гипофиза через разрез в носовая полость стена. Чтобы попасть в стену, нужно пройти через ноздри с микрохирургический инструменты. Второй метод - это трансфеноидальная операция, во время которой над десной делается разрез под верхней губой. Далее делаются надрезы, чтобы прорезать перегородка достичь полости носа, где расположен гипофиз. Эндоназальная трансфеноидальная хирургия - это менее инвазивная процедура с более коротким временем восстановления, чем старый метод трансфеноидальной хирургии, и вероятность удаления всей опухоли выше при уменьшении побочных эффектов. Следовательно, эндоназальная трансфеноидальная хирургия является более распространенным хирургическим выбором.[нужна цитата ]

Эти процедуры обычно снимают давление на окружающие области мозга и приводят к снижению уровня гормона роста. Операция наиболее успешна у людей с уровнем GH в крови ниже 40 нг / мл до операции и с опухолями гипофиза не более 10 мм в диаметре. Успех зависит от навыков и опыта хирурга. Степень успеха также зависит от того, какой уровень гормона роста определяется как лекарство. Лучшим показателем хирургического успеха является нормализация уровней GH и IGF-1. В идеале после пероральной глюкозной нагрузки уровень ГР должен быть менее 2 нг / мл. Обзор уровней GH у 1360 человек во всем мире сразу после операции показал, что 60% имели случайный уровень GH ниже 5 нг / мл. Осложнения операции могут включать: спинномозговая жидкость утечки, менингит, или повреждение окружающей нормальной ткани гипофиза, требующее пожизненного гормональная замена.[нужна цитата ]

Даже если операция прошла успешно и уровень гормонов вернулся к норме, люди должны находиться под тщательным наблюдением в течение многих лет на предмет возможного рецидива. Чаще уровень гормонов может улучшиться, но не вернуться к норме полностью. Затем этим людям может потребоваться дополнительное лечение, обычно с помощью лекарств.

Радиационная терапия

Лучевая терапия использовалась как в качестве основного лечения, так и в сочетании с хирургическим вмешательством или лекарствами. Обычно это делается для людей, у которых опухоль осталась после операции. Эти люди часто также получают лекарства для снижения уровня гормона роста. Лучевая терапия проводится в разделенных дозах в течение четырех-шести недель. Это лечение снижает уровень гормона роста примерно на 50 процентов в течение 2–5 лет. Люди, за которыми наблюдали более 5 лет, показывают значительное дальнейшее улучшение. Лучевая терапия со временем вызывает постепенную потерю продукции других гормонов гипофиза. Сообщалось, что потеря зрения и черепно-мозговые травмы - очень редкие осложнения лучевой терапии.[нужна цитата ]

Подбор лечения

Первоначальный выбор лечения должен быть индивидуальным в зависимости от характеристик человека, таких как возраст и размер опухоли. Если опухоль еще не распространилась в окружающие ткани мозга, удаление аденомы гипофиза опытным нейрохирургом обычно является первым выбором. После операции человек должен находиться под долгосрочным наблюдением за повышением уровня гормона роста.[нужна цитата ]

Если операция не приводит к нормализации уровня гормонов или возникает рецидив, врач обычно начинает дополнительную медикаментозную терапию. В настоящее время первым выбором обычно является октреотид или ланреотид; однако бромокриптин и каберголин дешевле и проще в применении. Для всех этих лекарств необходима длительная терапия, потому что их отмена может привести к повышению уровня гормона роста и повторному разрастанию опухоли.[нужна цитата ]

Лучевая терапия обычно используется для людей, опухоли которых не были полностью удалены хирургическим путем, для людей, которые не являются подходящими кандидатами на операцию из-за других проблем со здоровьем, а также для людей, которые не реагируют должным образом на хирургическое вмешательство и лекарства.[нужна цитата ]

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни людей с акромегалией зависит от того, насколько рано выявлено заболевание.[23] Ожидаемая продолжительность жизни после успешного лечения раннего заболевания равна продолжительности жизни населения в целом.[24] Акромегалия часто может длиться годами до постановки диагноза, что приводит к худшему результату, и предполагается, что чем лучше контролируется гормон роста, тем лучше результат.[23] После успешного хирургического лечения головные боли и визуальные симптомы проходят.[11] Единственным исключением является апноэ во сне, которое присутствует примерно в 70% случаев, но не проходит при успешном лечении уровня гормона роста.[10] Хотя гипертония является осложнением в 40% случаев, она обычно хорошо поддается лечению регулярными схемами лечения артериального давления.[10] Диабет, который возникает при акромегалии, лечится с помощью обычных лекарств, но успешное снижение уровня гормона роста часто облегчает симптомы диабета.[10] Гипогонадизм без разрушения гонад обратим при лечении.[10]

Известные люди

Известные люди с акромегалией:

Пианист и композитор Сергей Рахманинов, известный своими очень большими руками, никогда при жизни не диагностировали акромегалию, но медицинская статья от 2006 года предполагает, что у него она могла быть.[44]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ "Акромегалия". Оксфордские словари Британский словарь. Oxford University Press. Получено 20 января 2016.
  2. ^ "Акромегалия". Словарь Merriam-Webster.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа "Акромегалия". NIDDK. Апрель 2012 г. В архиве из оригинала 27 августа 2016 г.. Получено 20 августа 2016.
  4. ^ Гульельми Г., Ван Куийк С. (2001). Основы визуализации кисти и запястья. Springer Science & Business Media. п. 205. ISBN  9783540678540. В архиве из оригинала от 8 сентября 2017 г.
  5. ^ а б Хо К. (2011). Заболевания, связанные с гормоном роста, и терапия: молекулярная и физиологическая перспектива для клинициста. Springer Science & Business Media. п. 400. ISBN  9781607613176. В архиве с оригинала от 25 августа 2016 г.
  6. ^ Пак AI (2016). Апноэ во сне: патогенез, диагностика и лечение (2-е изд.). CRC Press. п. 291. ISBN  9781420020885. В архиве с оригинала от 25 августа 2016 г.
  7. ^ Пирс Дж. М. (2003). Фрагменты неврологической истории. World Scientific. п. 501. ISBN  9781783261109. В архиве с оригинала от 25 августа 2016 г.
  8. ^ Пирс Дж. М. (сентябрь 2006 г.). "Николя Сосеротт: Акромегалия перед Пьером Мари". Журнал истории неврологии. 15 (3): 269–75. Дои:10.1080/09647040500471764. PMID  16887764. S2CID  22801883.
  9. ^ Джеймс В., Бергер Т., Элстон Д. (2005). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология (10-е изд.). Сондерс. ISBN  0-7216-2921-0.
  10. ^ а б c d е ж грамм час я Мелмед С., Касануева Ф. Ф., Клибански А., Бронштейн М. Д., Шансон П., Ламбертс С. В. и др. (Сентябрь 2013). «Консенсус в отношении диагностики и лечения осложнений акромегалии». Гипофиз. 16 (3): 294–302. Дои:10.1007 / с11102-012-0420-х. ЧВК  3730092. PMID  22903574.
  11. ^ а б Законы ER (март 2008 г.). «Хирургия акромегалии: эволюция методов и результатов». Обзоры в эндокринных и метаболических расстройствах. 9 (1): 67–70. Дои:10.1007 / s11154-007-9064-у. PMID  18228147. S2CID  1365262.
  12. ^ Fieffe S, Morange I, Petrossians P, Chanson P, Rohmer V, Cortet C и др. (Июнь 2011 г.). «Диабет при акромегалии, распространенность, факторы риска и эволюция: данные Французского реестра акромегалии». Европейский журнал эндокринологии. 164 (6): 877–84. Дои:10.1530 / EJE-10-1050. PMID  21464140.
  13. ^ Ренехан А.Г., О'Коннелл Дж, О'Халлоран Д., Шанахан Ф., Поттен С.С., О'Дуайер С.Т., Шале С.М. (2003). «Акромегалия и колоректальный рак: всесторонний обзор эпидемиологии, биологических механизмов и клинических последствий». Гормоны и метаболические исследования. 35 (11–12): 712–25. Дои:10.1055 / с-2004-814150. PMID  14710350.
  14. ^ Wolinski K, Czarnywojtek A, Ruchala M (14 февраля 2014 г.). «Риск узловой болезни щитовидной железы и рака щитовидной железы у пациентов с акромегалией - метаанализ и систематический обзор». PLOS ONE. 9 (2): e88787. Bibcode:2014PLoSO ... 988787W. Дои:10.1371 / journal.pone.0088787. ЧВК  3925168. PMID  24551163.
  15. ^ Мелмед С., Джексон И., Кляйнберг Д., Клибански А. (август 1998 г.). «Текущие рекомендации по лечению акромегалии». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 83 (8): 2646–52. Дои:10.1210 / jcem.83.8.4995. PMID  9709926.
  16. ^ Каспер Д., Фаучи А., Хаузер С., Лонго Д., Джеймсон Дж., Лоскальцо Дж. (8 апреля 2015 г.). Принципы внутренней медицины Харрисона (19-е изд.). Макгроу Хилл. С. 2269–2271. ISBN  978-0071802154.
  17. ^ Vortmeyer AO, Gläsker S, Mehta GU, Abu-Asab MS, Smith JH, Zhuang Z и др. (Июль 2012 г.). «Соматическая мутация GNAS вызывает широко распространенное и диффузное заболевание гипофиза у пациентов с акромегалией и синдромом МакКьюна-Олбрайта». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 97 (7): 2404–13. Дои:10.1210 / jc.2012-1274. ЧВК  3791436. PMID  22564667.
  18. ^ Саленаве С., Бойс А.М., Коллинз М.Т., Шансон П. (июнь 2014 г.). «Акромегалия и синдром МакКьюна-Олбрайта». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 99 (6): 1955–69. Дои:10.1210 / jc.2013-3826. ЧВК  4037730. PMID  24517150.
  19. ^ Якуб А., Якуб Н. (2008). «Инсулино-опосредованная псевдоакромегалия: описание случая и обзор литературы». Медицинский журнал Западной Вирджинии. 104 (5): 12–5. PMID  18846753.
  20. ^ Нгуен К. Х., Маркс Дж. Г. (июнь 2003 г.). «Псевдоакромегалия, вызванная длительным приемом миноксидила». Журнал Американской академии дерматологии. 48 (6): 962–5. Дои:10.1067 / mjd.2003.325. PMID  12789195.
  21. ^ Сэм А.Х., Тан Т., Миран К. (2011). «Инсулино-опосредованная» псевдоакромегалия"". Гормоны. 10 (2): 156–61. Дои:10.14310 / горм.2002.1306. PMID  21724541.
  22. ^ «Побочные эффекты октреотида». В архиве из оригинала 22 апреля 2016 г.. Получено 24 июля 2019.
  23. ^ а б Луго Г., Пена Л., Кордидо Ф (2012). «Клинические проявления и диагностика акромегалии». Международный журнал эндокринологии. 2012: 540398. Дои:10.1155/2012/540398. ЧВК  3296170. PMID  22518126.
  24. ^ Мелмед С., Бронштейн М.Д., Шансон П., Клибански А., Касануева Ф.Ф., Васс Дж. А. и др. (Сентябрь 2018 г.). «Консенсусное заявление о результатах лечения акромегалии». Обзоры природы. Эндокринология. 14 (9): 552–561. Дои:10.1038 / s41574-018-0058-5. ЧВК  7136157. PMID  30050156.
  25. ^ "Андре Великан: Биография". WWE.com. Архивировано из оригинал 10 января 2008 г.. Получено 16 октября 2007.
  26. ^ "Официальный сайт Андре Великана". Архивировано из оригинал 4 июля 2007 г.. Получено 8 июля 2007.
  27. ^ Times Staff And Wire Reports (5 декабря 2008 г.). "Пол Бенедикт умер в возрасте 70 лет; актер из фильмов" Джефферсоны "и" Улица Сезам "'". Лос-Анджелес Таймс. В архиве из оригинала от 26 августа 2016 г.
  28. ^ Бейнс Т. «Большое шоу дома в нынешнем амплуа». Оттава Сан. Архивировано из оригинал 6 октября 2015 г.
  29. ^ «Надежда для больных акромегалией». 30 января 2015. Архивировано с оригинал 9 февраля 2019 г.. Получено 24 июля 2019.
  30. ^ Дурья Б. (27 июня 1999 г.). «Флоридиан: влюблен в монстра». Санкт-Петербург Таймс. В архиве из оригинала от 8 июня 2016 г.
  31. ^ Хариш А. «Удалена опухоль, способствующая росту звезды WWE Великого Хали». ABC News. Архивировано из оригинал 4 марта 2016 г.
  32. ^ Оливер Г. «Французский ангел был больше человеком, чем чудовищем». ХЛОПОЙ! Борьба. Архивировано из оригинал 6 июля 2015 г.
  33. ^ "Ричард" Челюсти "Киль, знаменитый злодей из фильмов о Бонде, повышает осведомленность о гормональном заболевании, угрожающем жизни". Prnewswire.com. В архиве из оригинала 10 июля 2009 г.. Получено 26 июля 2010.
  34. ^ Логин IS, логин J (июль 2008 г.). "Губернатор Пио Пико, монстр Калифорнии ... не более: уроки нейроэндокринологии". Гипофиз. 13 (1): 80–6. Дои:10.1007 / s11102-008-0127-1. ЧВК  2807602. PMID  18597174. Открытый доступ; https://doi.org/10.1007%2Fs11102-008-0127-1
  35. ^ Навар Р.Н., АбдельМаннан Д., Селман В.Р., Арафах Б.М. (2008). «Апоплексия опухоли гипофиза: обзор». Журнал интенсивной терапии. 23 (2): 75–90. Дои:10.1177/0885066607312992. PMID  18372348. S2CID  34782106.
  36. ^ Пласкин Г. (13 августа 2013 г.). «Интервью Playboy: Тони Роббинс». Плейбой. Архивировано из оригинал 2 апреля 2015 г.. Получено 5 марта 2015.
  37. ^ Маклеллан Д. (27 декабря 1992 г.). «Проливая свет на редкое заболевание: женщина надеется, что O.C. Group повысит осведомленность об опасных для жизни эффектах чрезмерного роста». Лос-Анджелес Таймс. Архивировано из оригинал 7 марта 2016 г.
  38. ^ Даган Ц. (8 июля 2015 г.). «Ирвин Киз, актер фильма ужасов, умер в возрасте 63 лет». Разнообразие. В архиве из оригинала от 29 мая 2016 г.
  39. ^ Дэвис GA (13 сентября 2016 г.). «Самый высокий участник Паралимпийских игр:« Моя жизнь изменилась, когда я играл в волейбол сидя »'". Телеграф. Получено 4 мая 2017.
  40. ^ Паническое бегство П. "Нил Маккарти". Мстители навсегда. Получено 29 января 2014.
  41. ^ https://extra.globo.com/esporte/mma/ex-treinador-de-pezao-andre-benkei-explica-doenca-do-lutador-afirma-ele-jamais-colocaria-saude-em-risco-11143681. html
  42. ^ https://mmajunkie.usatoday.com/2014/09/trt-ban-forces-ufc-headliner-bigfoot-silva-into-surgery
  43. ^ https://www.usatoday.com/story/sports/ufc/2013/05/23/ufc-title-hopeful-bigfoot-silva-gigantism-ufc-160/2356405/
  44. ^ Манодж Рамачандран; Джеффри К. Аронсон (октябрь 2006 г.). «Диагноз искусства: размах рук Рахманинова». Журнал Королевского медицинского общества. 99 (10): 529–30. Дои:10.1258 / jrsm.99.10.529. ЧВК  1592053. PMID  17066567.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы