Стоимость лечения ВИЧ - Cost of HIV treatment

В стоимость лечения ВИЧ это сложный вопрос с чрезвычайно широким диапазоном затрат из-за различных факторов, таких как тип антиретровирусная терапия и страна, в которой проводится лечение. Первая линия терапии ВИЧ или начальная схема антиретровирусной терапии для ВИЧ-инфицированного пациента обычно дешевле, чем последующие терапии второй или третьей линии.[1] Также существует большая разница в ценах на лекарства в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов. В целом, в странах с низким уровнем дохода стоимость антиретровирусной терапии самая низкая, тогда как в странах со средним и высоким уровнем доходов, как правило, расходы значительно выше.[2] Некоторые цены на лекарства от ВИЧ могут быть высокими, и их трудно себе позволить из-за патентных барьеров на антиретровирусные препараты и медленного утверждения лекарств регулирующими органами.[3] что может привести к косвенным последствиям, таким как Лекарственная устойчивость ВИЧ[4] и увеличение количества оппортунистические инфекции.[5] Правительство и движения активистов предприняли усилия, чтобы ограничить цены на лекарства от ВИЧ.[6]

В 2019 году правительство Индии сообщило, что оно поставляет 2/3 лекарств для лечения ВИЧ.[7]

Стоимость антиретровирусного лечения

Фармацевтические компании продают свои антиретровирусные препараты по разным ценам в зависимости от типа препарата и целевых потребителей. Стоимость лечения ВИЧ в качестве терапии первой линии, как правило, была самой низкой из-за доступности общие лекарства предназначен для такого лечения.[8] Если у пациентов развиваются осложнения или резистентность к препаратам первой линии, им может потребоваться перейти на терапию второй или третьей линии, чтобы успешно ограничить распространение ВИЧ-инфекции.[1] Поскольку рынок таких лекарств ограничен, пациенты часто вынуждены полагаться на значительно более дорогие производители или фирменные препараты, которые впервые были одобрены для продажи, чтобы получить достаточное лечение.[1] Стоимость лечения ВИЧ также, как правило, ниже в странах с низким уровнем доходов, чем в странах со средним и высоким уровнем доходов, что может быть связано с различиями в ценовых сделках между правительствами и компаниями, производящими лекарства от ВИЧ.[1] Страны с низким, средним и высоким уровнем дохода подразделяются на категории в соответствии с методом Атласа Всемирного банка, в котором страны с низким уровнем дохода имели ВНД (валовой национальный доход) на душу населения в размере 995 долларов США или меньше в 2017 году, страны с уровнем дохода ниже среднего имели ВНД на душу населения. на душу населения от 996 до 3895 долларов, страны с доходом выше среднего имели ВНД на душу населения от 3896 до 12 055 долларов, а страны с высоким уровнем дохода имели ВНД на душу населения больше или равный 12 056 долларам.[9]

Первая линия лечения

Лечение первой линии обычно назначается пациентам в качестве начальной антиретровирусной терапии и является самым дешевым из этапов лечения.[1] Лечение антиретровирусными препаратами первой линии в соответствии с рекомендациями Всемирная организация здоровья (ВОЗ) включает TDF (тенофовир), 3TC (ламивудин) или FTC (эмтрицитабин) и EFV (эфавиренц) или долутегравир (DTG).[10]

Страны с низким уровнем дохода

За несколько лет в странах с низким уровнем дохода цены на препараты первого ряда значительно снизились, что может быть связано с усилением рыночной конкуренции между производителями, побуждающим их снижать цены на препараты-генерики.[3] В Чрезвычайный план президента по борьбе со СПИДом (ПЕПФАР), инициатива правительства США, направленная на сдерживание распространения ВИЧ в развивающихся странах с низким уровнем доходов, по оценкам, цены на антиретровирусные препараты первого ряда для их программ были снижены на 15% с 2004 по 2009 год.[11] В 2014 году PEPFAR подсчитал, что стоимость лечения первой линии составила 286 долларов на пациента в год, что значительно ниже цены в 2003 году, составлявшей 1100 долларов на пациента в год.[11] В соответствии с Médecins Sans Frontières (MSF) с 2014 по 2016 год цены на антиретровирусные препараты первого ряда были снижены примерно на 30%, при этом цена рекомендованного курса лечения первого ряда составляла всего 100 долларов на пациента в год.[3] В 2018 году предпочтительное лечение первой линии ДВУ комбинацией фиксированных доз (FDC) было доступно по цене 75 долларов США на пациента в год.[5]

Страны со средним и высоким уровнем доходов

В странах со средним и высоким уровнем доходов стоимость лечения ВИЧ первого ряда значительно выше, чем в странах с низким уровнем доходов.[1] Страны со средним и высоким уровнем доходов часто не могли импортировать и использовать непатентованные препараты первого ряда, что заставляло их прибегать к более дорогим оригинальным препаратам.[3] Это может привести к значительно более высоким затратам на лекарства; например, цена на генерический препарат TDF / FTC / EFV в 2016 г. составляла 100 долларов США на пациента в год, в то время как цена оригинального препарата на то же лечение составляла 1033 доллара США.[3] Более того, стоимость оригинальных лекарств, как правило, остается неизменной, что затрудняет снижение цен.[3] Страны с высоким уровнем дохода столкнулись с проблемами, связанными с дорогими запатентованными антиретровирусными препаратами; например, в 2016 году курс лечения тенофовиром / вирусом вирусного туберкулеза / эфавиренза в США составлял примерно 30 000 долларов США на пациента в год, тогда как стоимость генерического лекарства составляла всего 100 долларов США на пациента в год.[5]

Лечение второй и третьей линии

Пациентам, которым не удалось пройти терапию первой линии, может потребоваться перевод на терапию второй линии для подавления вирусной нагрузки ВИЧ, а пациентам, у которых терапия второй линии неэффективна, может потребоваться перевод на терапию третьей линии.[1] Частота неудач при лечении антиретровирусными препаратами первого ряда оценивается примерно в 15%, что указывает на то, что часть пациентов, получающих антиретровирусное лечение, может нуждаться в переходе на терапию второго или третьего ряда.[12] Переход на любой из методов лечения часто приводит к скачку цен; переход от лечения первой линии к лечению второй линии может означать почти трехкратное увеличение стоимости, а переход от лечения второй линии к лечению третьей линии может означать почти семикратное увеличение стоимости (восемнадцатикратное увеличение по сравнению с первой линией) .[5] Более того, страны часто непропорционально расходуют средства на лечение, предоставляя схемы третьего ряда. В Марокко стоимость лечения 20 человек препаратами третьей линии (20 400 долларов США на пациента в год) была сопоставима со стоимостью лечения 1700 человек препаратами первой линии (240 долларов США на пациента в год).[13]

Страны с низким уровнем дохода

По данным PEPFAR в 2014 году, средняя стоимость лечения препаратами второго ряда составила 657 долларов США по сравнению со средней стоимостью лечения первого ряда в размере 286 долларов США.[11] Несмотря на скачок цен с препаратов первого ряда на препараты второго ряда, затраты на лечение второго ряда демонстрируют тенденцию к снижению как оригинальных, так и генерических препаратов.[3] В 2016 году AZT / 3TC и ATV / r были самыми дешевыми непатентованными препаратами второго ряда по цене 286 долларов на пациента в год, что на 11% меньше, чем в 2014 году.[3] ВОЗ рекомендовала усиленные ингибиторы протеазы ATV / r и LPV / r для лечения второго ряда, но LPV / r в целом был более дорогим.[3] Схемы третьего ряда отражают еще больший рост затрат, при этом самая низкая цена на лечение третьего ряда в 2016 году составляла 1859 долларов на пациента в год.[3]

Страны со средним и высоким уровнем доходов

Страны со средним и высоким уровнем доходов платили значительно более высокие цены по сравнению со странами с низким уровнем доходов за схемы лечения второго и третьего ряда. Например, стоимость LPV / r в качестве лечения второй линии в 2013 г. как в Аргентине (2570 долларов США на пациента в год), так и в Мексике (2511 долларов США на пациента в год) была более чем в 12 раз выше стоимости LPV / r в Южной Африке. (204 доллара на пациента в год),[1] а стоимость LPV / r в Малайзии в 2014 г. была еще выше (> 3500 долларов на пациента в год).[1] Что касается лечения третьей линии, страны со средним и высоким уровнем доходов также столкнулись с проблемами, связанными с высокими ценами на лекарства. В США стоимость лечения третьей линией была на 41% выше, чем стоимость лечения первой линии, при соответствующих ценах 40 804 доллара на пациента в год и 28 861 доллар на пациента в год в 2013 году.[14]

Высокие цены на лечение ВИЧ

Высокая стоимость некоторых антиретровирусных препаратов, особенно в странах со средним и высоким уровнем доходов, является насущной проблемой, которая обусловлена ​​множеством факторов и может иметь неблагоприятные и непредвиденные последствия. Несмотря на усилия правительства и активистов по ограничению цен на лекарства от ВИЧ, они по-прежнему часто остаются по недоступным ценам из-за таких причин, как патентные барьеры на антиретровирусные препараты и медленное одобрение регулирующих органов.[3] Это может иметь косвенные последствия, включая повышение устойчивости к лекарствам от ВИЧ.[4] и увеличение числа оппортунистических инфекций.[5] Различные группы активистов и движения стремились преодолеть барьеры, связанные с доступными ценами на лекарства и назначать лекарства экономически эффективным способом, эффективно снижая цены на антиретровирусную терапию в значительной степени.[6]

Причины высоких цен на антиретровирусную терапию

Многие страны имеют строгую патентную защиту брендов оригинальных лекарств, исключая эти страны из различных добровольных лицензионных соглашений и часто делая их неспособными приобретать антиретровирусные препараты по доступным ценам.[3] Например, Патентный пул лекарственных средств (MPP) активно работал с фармацевтической промышленностью, чтобы лицензировать лекарственные препараты и предлагать на них более доступные цены с более широким диапазоном доступа.[15] Однако, поскольку лицензиям на лекарства MPP часто запрещалось нарушать действующие патенты различных стран, они не могли предоставлять более дешевые генерические препараты и согласованные лицензии для таких стран.[3] Страны Беларуси, Китая, Малайзии и Казахстана не могут получить дженерик DTG, рекомендованный ВОЗ для антиретровирусной терапии первого ряда, из-за исключения их из лицензий MPP.[5] Таким образом, цена на DTG в Беларуси составляла 2190 долларов США на пациента в год по сравнению с 61 долларами США на пациента в год у компаний, производящих генерические препараты (2018).[5] Соединенные Штаты предоставили лечение TDF / FTC / EFV первой линии в качестве запатентованного лекарственного препарата под торговой маркой (Atripla), что привело к тому, что затраты на их лечение (примерно 30 000 долларов США на пациента в год) были значительно выше, чем лечение генерическими препаратами (100 долларов США на одного пациента в год). пациента в год) (2016).[3] Министр здравоохранения Бразилии Хосе Серра объявил в 2001 году, что его правительство не может найти способа оплатить стоимость запатентованных лекарств от ВИЧ и будет производить Hoffmann-La Roche с Нелфинавир в нарушение международного патентного законодательства, чтобы обеспечить доступное лечение от ВИЧ для своих граждан.[16] Антиретровирусные препараты второго и третьего ряда были еще более подвержены повышению цен на запатентованные препараты из-за отсутствия поставщиков генерических препаратов. Например, биофармацевтическая компания AbbVie взимала 740 долларов США на пациента в год за LPV / r второго ряда в странах со средним и высоким уровнем доходов и 231 доллар США на пациента в год в странах с низким уровнем доходов (2016 г.).[3]

Чрезмерная патентная защита также может быть связана с вечнозеленый, или способы продления патентов, срок действия которых истекает.[5] Фармацевтические компании могут продлевать срок действия патентов намного дольше, чем их первоначальный срок годности, внося небольшие изменения в свои лекарства, предотвращая снижение цен на антиретровирусные препараты.[5] Например, GSK добавила вторичный патент на абакавир с небольшими изменениями и смогла эффективно продлить свой патент на препарат на восемь лет в Украине.[3] Таким образом, цена на ABC в Украине составляет 277,40 долларов США на пациента в год, в то время как другие страны с аналогичным генерическим препаратом предлагают их по цене 123,42 доллара США на пациента в год (2016).[3] Фирменный препарат Трувада, который обеспечивает рекомендованное ВОЗ лечение TDF / FTC, также смог продлить срок действия патента с 2017 года до 2026 года за счет незначительных модификаций препарата.[17]

Задержка процесса утверждения патента также может быть препятствием для снижения затрат на лечение ВИЧ.[4] Медленное утверждение регулирующих органов, особенно в отношении препаратов третьего ряда, может ограничить рынок доступных антиретровирусных препаратов, что приведет к тому, что компании-производители будут предоставлять продукты из единственного источника и получить почти полный контроль над ценами на лекарства.[4] Медленное регулярное одобрение часто может быть связано с данными и правилами эксклюзивности на рынке, которые предназначены для защиты клинических данных, представленных для утверждения патента, и предотвращения выхода других конкурентов на рынок, соответственно.[4] Например, бренды-производители имеют 8 лет эксклюзивности данных и 2 года эксклюзивности рынка в Европе, что позволило Gilead Sciences иметь эксклюзивное право на лечение TDF, TDF / FTC и TDF / FTC / EFV в течение 10 лет каждое, предотвращая другой маркетинг в течение этого времени.[17]

Последствия высокой стоимости антиретровирусной терапии

Некоторые последствия высоких цен на антиретровирусные препараты включают более частые случаи Устойчивость к ВИЧ и увеличение количества оппортунистические инфекции.[5] Пациенты могут испытывать финансовые трудности с получением доступа к дорогостоящим лекарствам, что приводит к большим трудностям в соблюдении рекомендованных схем приема лекарств для адекватного подавления вируса.[4] Например, отсутствие дешевых и легкодоступных непатентованных педиатрических DTG привело к неадекватному лечению на основе невирапина у 40% детей, которые следовали режиму лечения ВИЧ.[5] При неоптимальном соблюдении режима лечения повышается риск лекарственной устойчивости ВИЧ, при которой ранее применявшееся лечение больше не могло адекватно подавлять ВИЧ-инфекцию.[18] Выявление устойчивости к ВИЧ также может быть трудным и дорогостоящим, из-за чего страны с доходом ниже среднего не могут иметь доступ к различным тестам на устойчивость и выявлять резистентных пациентов для смены лечения.[19] Пациентам с ВИЧ, у которых уже развилась резистентность к лечению первой линии, часто не дают возможности преодолеть свою резистентность из-за трудностей с получением лечения второй или третьей линии, которое может быть в несколько раз дороже, чем лечение первой линии.[20]

У людей, инфицированных ВИЧ, они также могут иметь ослабленную иммунную систему, что делает их более восприимчивыми к оппортунистическим инфекциям, таким как инвазивный рак шейки матки, Саркома Капоши, и туберкулез.[21] Высокая цена антиретровирусных препаратов может служить препятствием для лечения ВИЧ, тем самым повышая вероятность развития оппортунистической инфекции.[5] Принятие рекомендованного режима приема лекарств от ВИЧ особенно полезно для профилактики и лечения дорогостоящих оппортунистических инфекций.[5] Например, антиретровирусная терапия может помочь в профилактике туберкулеза, Penumocystis пневмония, Саркома Капоши и тяжелые бактериальные инфекции, и может быть полезен при лечении туберкулеза.[5]

Активные действия по снижению затрат на антиретровирусную терапию

Основная статья: Активизм по борьбе с ВИЧ / СПИДом

В течение последнего десятилетия существовали движения активистов, которые повлияли на закупки, снижение цен на лекарства от ВИЧ при большей доступности. В 2000 году стоимость лечения первой линии составляла более 10 000 долларов на пациента в год.[1] и почти два десятилетия спустя, в 2018 году, стоимость снизилась до 75 долларов на пациента в год.[5]

Реклама проекта ACT UP «Молчание = смерть», направленного на реформу лечения ВИЧ.

В 1987 г. Коалиция против СПИДа за освобождение власти (ACT UP) была первой международной организацией, призванной защищать интересы людей с ВИЧ.[22] 14 сентября 1989 года члены ACT UP протестовали на Нью-Йоркской фондовой бирже по поводу Берроуз Веллком устанавливает цену в 10 000 долларов США в год за AZT, который был единственным обнаруженным эффективным средством лечения ВИЧ, которое было недоступно для многих ВИЧ-инфицированных.[23] Несколько дней спустя в ответ на протест компания снизила цену на AZT до 6 400 долларов США на пациента в год, т.е. на 20%.[23]

В 1997 году правительство Южной Африки попыталось внести поправки в законодательство для импорта запатентованных лекарств от ВИЧ по более доступным ценам из-за их серьезной недоступности в развитых странах.[24] В ответ 39 фармацевтических компаний подали коллективный иск.[24] Спустя годы, в 2001 году, судебный процесс был прекращен из-за негативной реакции общественности.[6] Правовой вызов правительства был важным делом, который привлек внимание и срочность к проблеме недоступной антиретровирусной терапии, что побудило к большей активности в снижении цен на лекарства от ВИЧ.

В 1999 г. Организация Объединенных Наций в Женеве, Активисты по борьбе со СПИДом предложили обязательное лицензирование антиретровирусных препаратов, что позволило бы другим держателям патентов производить лекарства по более низким рыночным ценам.[6] Идея принятия правовых мер для ограничения стоимости лечения ВИЧ продолжала распространяться по всему миру. В 1998 году Бразилия была первой развивающейся страной, внедрившей национальную программу снижения уровня ВИЧ, которая производила генерические версии оригинальных лекарств, позволяя потребителям приобретать антиретровирусные препараты по ценам, которые в среднем были на 79% ниже рыночных цен ранее.[25] В 2000 г. Кампания лечебных действий из Международная конференция по СПИДу в Дурбане уделил приоритетное внимание расширению доступа к антиретровирусным препаратам и учредил Глобальный марш лечения.[6] Позже в том же году на всемирном саммите на Окинаве, Япония, была основана Глобальный фонд оптимизировать международное финансирование для борьбы с ВИЧ и другими заболеваниями.[6]

В ответ на растущее общественное давление фармацевтические компании начали продавать антиретровирусные препараты по сниженным ценам в рамках Инициативы ускоренного доступа; однако даже по сниженным ценам фирменные препараты по-прежнему были не такими доступными, как их аналоги.[6] В 2001 году Индия выпустила общий курс лечения антиретровирусными препаратами по цене 350 долларов на пациента в год, тогда как оригинальный вариант стоил бы примерно 1000 долларов на пациента в год.[26] Эта большая разница в ценах продемонстрировала возможность значительно более доступной стоимости антиретровирусных препаратов для населения, что вызвало более широкую активность.[6] В том же году в Конференция Всемирной торговой организации на уровне министров, то Дохинская декларация был принят, подчеркнув, что права интеллектуальной собственности не должны препятствовать нациям при содействии общественному здравоохранению.[27]

В 2003 году ВОЗ официально объявила ВИЧ / СПИД глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения.[28] и в течение следующих нескольких лет, благодаря совместным усилиям и финансированию таких организаций, как национальные правительства, Глобальный фонд и PEPFAR, стоимость лечения ВИЧ могла снизиться, а доступность брендов генерических препаратов увеличилась, особенно в развивающихся странах.[6] В 2010 году был основан Патентный пул лекарственных средств (MPP) с целью ведения переговоров с фармацевтическими компаниями о снижении цен на лекарства для лечения ВИЧ, а также других заболеваний, что позволяет странам, участвующим в соглашении, предлагать потребителям сниженные цены на лекарства. .[15]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j «РАСКРЫВАЯ ИНТЕРНЕТ СНИЖЕНИЯ ЦЕН НА АНТИРЕТРОВИРУС, 17-е издание» (PDF). Médecins Sans Frontières. Июль 2014 г.
  2. ^ «Рассмотрение стоимости и ограничения антиретровирусной терапии в отношении безопасности и эффективности лечения АРВ для взрослых и подростков». AIDSinfo. Получено 2018-10-30.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q «РАЗВЕРТЫВАНИЕ СНИЖЕНИЯ ЦЕН НА АНТИРЕТРОВИРУС, 18-е издание» (PDF). Médecins Sans Frontières.
  4. ^ а б c d е ж «Расширение доступа к лечению ВИЧ в странах со средним уровнем дохода: основные данные о ценах, нормативном статусе, тарифах и состоянии интеллектуальной собственности». Всемирная организация здоровья. Май 2014.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о «Остановить бессмысленную смерть | Médecins Sans Frontières (MSF) International». Médecins Sans Frontières (MSF) International. Получено 2018-10-30.
  6. ^ а б c d е ж грамм час я Хоэн, Эллен 'т; Бергер, Джонатан; Calmy, Александра; Луна, Сьюри (2011). «Движение за десятилетие перемен: ВИЧ / СПИД, патенты и доступ к лекарствам для всех». Журнал Международного общества по СПИДу. 14 (1): 15. Дои:10.1186/1758-2652-14-15. ISSN  1758-2652. ЧВК  3078828. PMID  21439089.
  7. ^ IANS (4 июня 2019 г.). «Две трети лекарств для лечения СПИДа во всем мире поставляются Индией». The Economic Times.
  8. ^ Язданпанах, Ю. (25 февраля 2004 г.). «Затраты, связанные с комбинированной антиретровирусной терапией у ВИЧ-инфицированных пациентов». Журнал антимикробной химиотерапии. 53 (4): 558–561. Дои:10.1093 / jac / dkh142. ISSN  1460-2091. PMID  14985277.
  9. ^ «Страновые и кредитные группы Всемирного банка - Служба поддержки данных Всемирного банка». datahelpdesk.worldbank.org. Получено 2018-11-10.
  10. ^ «Обновленные рекомендации по схемам антиретровирусной терапии первого и второго ряда и постконтактной профилактике, а также рекомендации по ранней диагностике ВИЧ у младенцев: временное руководство». Всемирная организация здоровья. Получено 2018-10-30.
  11. ^ а б c «Отчет 2014 г. о стоимости лечения в Чрезвычайном плане Президента по борьбе со СПИДом (ПЕПФАР)» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2017-04-27.
  12. ^ «АРТ второго ряда для ВИЧ-инфицированных пациентов, не прошедших терапию первого ряда» (PDF). Всемирная организация здоровья.
  13. ^ «Первый Консультативный совет сообщества Ближнего Востока и Северной Африки (MENA-CAB) - ITPC MENA». ITPC MENA. 2014-07-10. Получено 2018-10-30.
  14. ^ Solem, Caitlyn T .; Snedecor, Sonya J .; Хачатрян, Александра; Недроу, Кэтрин; Тавадрус, Маргарет; Чемберс, Ричард; Хайдер, Сима; Симпсон, Кит (27.05.2014). «Стоимость лечения для коммерчески застрахованного населения США, инфицированного ВИЧ-1». PLoS ONE. 9 (5): e98152. Дои:10.1371 / journal.pone.0098152. ISSN  1932-6203. ЧВК  4035292. PMID  24866200.
  15. ^ а б «МПП-Дом». лекарства. Получено 2018-11-10.
  16. ^ «Бразилия нарушает патент на СПИД». Новости BBC. Лондон: BBC. 23 августа 2001 г.. Получено 10 марта 2012.
  17. ^ а б «Как патенты, эксклюзивность данных и SPC взаимодействуют для расширения эксклюзивности лекарств на рынке: пример Truvada | Закон и политика в отношении лекарственных средств». лекарстваlawandpolicy.org. Получено 2018-11-16.
  18. ^ «Устойчивость к лекарствам: понимание ВИЧ / СПИДа». AIDSinfo. Получено 2018-11-10.
  19. ^ «Лекарственная устойчивость ВИЧ». AVERT. 2017-07-19. Получено 2018-11-10.
  20. ^ «Отчет о лекарственной устойчивости ВИЧ 2017». Всемирная организация здоровья. Получено 2018-11-09.
  21. ^ «Оппортунистические инфекции | Жизнь с ВИЧ | Основы ВИЧ | ВИЧ / СПИД | CDC». www.cdc.gov. 2018-07-23. Получено 2018-11-10.
  22. ^ "ACT UP | международная организация". Энциклопедия Британника. Получено 2018-11-10.
  23. ^ а б Times, Филип Дж. Хилтс и Special To the New York. "ПРОИЗВОДИТЕЛЬ НАРКОТИКОВ ОТ СПИДА СНИЖАЕТ ЦЕНУ НА 20%". Получено 2018-11-10.
  24. ^ а б Бирмингем, Карен (апрель 2001 г.). «Южная Африка против большой фармацевтики». Природа Медицина. 7 (4): 390. Дои:10.1038/86424. ISSN  1078-8956. PMID  11283645.
  25. ^ Розенберг, Тина. "Посмотрите на Бразилию". Получено 2018-11-10.
  26. ^ Младший, Дональд Дж. Макнил. «Индийская компания предлагает недорогие лекарства от СПИДа в Африке». Получено 2018-11-10.
  27. ^ "ВТО | Дохинская декларация объяснена". www.wto.org. Получено 2018-11-10.
  28. ^ «ВОЗ | Необходима срочная работа по восстановлению систем здравоохранения». www.who.int. Получено 2018-11-10.