Гиперпаратиреоз - Hyperparathyroidism

Гиперпаратиреоз
Illu thyroid parathyroid.jpg
Щитовидная железа и паращитовидная железа
СпециальностьЭндокринология
СимптомыНикто, камни в почках, слабость, депрессия, боли в костях, спутанность сознания, учащенное мочеиспускание[1][2][3]
ОсложненияОстеопороз[2][3]
Обычное началоОт 50 до 60[2]
ТипыПервичный вторичный
ПричиныПервичный: аденома паращитовидной железы, множественные доброкачественные опухоли, рак паращитовидной железы[1][2]
Вторичный: дефицит витамина D, хроническая болезнь почек, низкий уровень кальция в крови[1]
Диагностический методВысокий уровень кальция в крови и высокий уровень ПТГ[2]
лечениеМониторинг, хирургия, внутривенный физиологический раствор, цинакальцет[1][2]
Частота~ 2 на 1000[3]

Гиперпаратиреоз увеличение паратироидный гормон (PTH) уровни в кровь.[1][4] Это происходит из-за нарушения либо внутри паращитовидные железы (первичный гиперпаратиреоз ) или вне паращитовидных желез (вторичный гиперпаратиреоз ).[1] У большинства людей с первичным заболеванием на момент постановки диагноза симптомы отсутствуют.[3] Когда возникают симптомы, они связаны с повышенный уровень кальция в крови.[1] При длительном возвышении наиболее частым симптомом является камни в почках.[1] Другие симптомы могут включать боль в костях, слабость, депрессию, спутанность сознания и учащенное мочеиспускание.[1][2] И первичный, и вторичный могут привести к остеопороз (ослабление костей).[2][3]

В 80% случаев первичный гиперпаратиреоз возникает из-за одного доброкачественная опухоль известный как аденома паращитовидной железы.[1][2] Большинство остальных связано с некоторыми из этих аденом.[1][2] Редко это может быть из-за рак паращитовидной железы.[2] Вторичный гиперпаратиреоз обычно возникает из-за: дефицит витамина D, хроническая болезнь почек, или другие причины низкий уровень кальция в крови.[1] Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставится на основании повышенного содержания кальция и ПТГ в крови.[2]

Первичный гиперпаратиреоз можно вылечить путем удаления аденомы или гиперактивных паращитовидных желез.[1][2] У тех, у кого нет симптомов, умеренно повышенный уровень кальция в крови, нормальные почки и нормальные плотность костной ткани мониторинг может быть всем, что требуется.[2] Лекарство цинакальцет также может использоваться для снижения уровня ПТГ.[2] У пациентов с очень высоким уровнем кальция в крови лечение может включать большое количество внутривенный физиологический раствор.[1] Следует скорректировать низкий уровень витамина D.[2]

Первичный гиперпаратиреоз - наиболее распространенный тип.[1] в разработанный мир, от одного до четырех человек на тысячу страдают.[3] У женщин он встречается в три раза чаще, чем у мужчин, и обычно диагностируется в возрасте от 50 до 60 лет.[2] Заболевание впервые было описано в 1700-х годах.[5] В конце 1800-х годов было установлено, что это связано с паращитовидными железами.[5] Хирургия как лечение впервые была проведена в 1925 году.[5]

Признаки и симптомы

Симптомы зависят от того, является ли гиперпаратиреоз результатом гиперактивности паращитовидных желез или вторичным.[нужна цитата ]

При первичном гиперпаратиреозе около 75% людей не имеют симптомов.[1] Проблема часто возникает случайно во время кровавая работа по другим причинам, и результаты анализа показывают более высокое количество кальция в крови, чем обычно.[3] У многих других есть только неспецифические симптомы.

Симптомы, непосредственно связанные с гиперкальциемией, относительно редки и чаще встречаются у пациентов со злокачественной гиперкальциемией. Общие проявления гиперкальциемии включают слабость и утомляемость, депрессию, боли в костях, болезненность мышц (миалгии), снижение аппетита, чувство недомогания. тошнота и рвота, запор, панкреатит, полиурия, полидипсия, когнитивные нарушения, камни в почках ([nb 1]) и остеопения или остеопороз.[8] История приобретенных ракетки для ногтей (брахионихия) может указывать на резорбцию кости.[9] Аденомы паращитовидных желез очень редко выявляются при клиническом обследовании. Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы устраняет симптомы у большинства пациентов.

При вторичном гиперпаратиреозе паращитовидная железа ведет себя нормально; клинические проблемы связаны с резорбцией кости и проявляются в виде костных синдромов, таких как рахит, остеомаляция, и почечная остеодистрофия.{{нужна цитата}]

Причины

Радиационное воздействие увеличивает риск первичного гиперпаратиреоза.[1] Ряд генетических заболеваний, включая синдромы множественной эндокринной неоплазии также увеличивают риск.[1]

Механизм

Нормальные паращитовидные железы измеряют ионизированный кальций (Ca2+) концентрация в крови и соответственно выделяемого паратиреоидного гормона; если ионизированный кальций поднимается выше нормы, секреция ПТГ снижается, тогда как когда кальций2+ падает уровень, повышается секреция паратироидного гормона.[6]

Вторичный гиперпаратиреоз возникает при аномально низком уровне кальция. Нормальные железы отвечают, выделяя паратироидный гормон с постоянно высокой скоростью. Обычно это происходит, когда 1,25 дигидроксивитамин D3 уровни в крови низкие и гипокальциемия настоящее. Недостаток 1,25 дигидроксивитамина D3 может возникнуть в результате недостаточного поступления с пищей Витамин Д или из-за недостаточного воздействия на кожу солнечного света, поэтому организм не может производить собственный витамин D из холестерина.[10] Результирующий гиповитаминоз D обычно происходит из-за частичного сочетания обоих факторов. Витамин Д3 (или холекальциферол ) превращается в 25-гидроксивитамин D (или кальцидиол ) печенью, откуда он транспортируется через кровообращение в почки и превращается в активный гормон 1,25 дигидроксивитамин D3.[6][10] Таким образом, третьей причиной вторичного гиперпаратиреоза является хроническая болезнь почек. Здесь возможность производить 1,25 дигидроксивитамин D3 нарушается, что приводит к гипокальциемии.[нужна цитата ]

Диагностика

Кальцификация головного мозга из-за гиперпаратиреоза
Pepper & Salt, классический вид гиперпаратиреоза на рентгеновских снимках

Золотой стандарт диагностики - ПТГ. иммуноанализ. После подтверждения повышенного уровня ПТГ цель диагностики состоит в том, чтобы определить, является ли гиперпаратиреоз первичным или вторичным по происхождению, путем получения сыворотки крови. кальций уровень:

Кальций в сывороткеФосфатALPПТГВероятный тип
↑↓↑↑Первичный гиперпаратиреоз[11]
↓↑↑↑Вторичный гиперпаратиреоз[11]

Третичный гиперпаратиреоз имеет высокий уровень ПТГ и высокий уровень кальция в сыворотке. Его от первичного гиперпаратиреоза отличает наличие в анамнезе: хроническая почечная недостаточность и вторичный гиперпаратиреоз.[нужна цитата ]

Гиперпаратиреоз может вызвать гиперхлоремию и увеличить потерю бикарбоната почками, что может привести к нормальному метаболическому ацидозу анионной щели.[5]

Дифференциальный диагноз

Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия могут быть представлены с аналогичными лабораторными изменениями.[1] Однако в этом состоянии коэффициент клиренса креатинина кальция обычно ниже 0,01.[1]

Анализы крови

Интактный ПТГ

При первичном гиперпаратиреозе уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) либо повышены, либо «неуместно нормальны» в присутствии повышенного содержания кальция. Как правило, уровни ПТГ у пораженного пациента сильно меняются с течением времени и (как и уровни Са и Са ++) должны быть повторно проверены несколько раз, чтобы увидеть картину. В настоящее время принятый тест на PTH: неповрежденный ПТГ, который обнаруживает только относительно интактные и биологически активные молекулы ПТГ. Более старые тесты часто обнаруживали другие, неактивные фрагменты. Даже интактный ПТГ может быть неточным у пациентов с дисфункцией почек.[нужна цитата ]

Уровни кальция

В случаях первичного гиперпаратиреоза или третичного гиперпаратиреоза повышенный уровень ПТГ приводит к увеличению содержания кальция в сыворотке (гиперкальциемии) из-за:

  1. повышенная резорбция костной ткани, позволяя кальцию течь из кости в кровь
  2. сниженный почечный клиренс кальция
  3. повышенное всасывание кальция в кишечнике

Фосфат сыворотки

При первичном гиперпаратиреозе уровни сывороточного фосфата аномально низкие из-за снижения реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Однако это присутствует только примерно в 50% случаев. Это контрастирует с вторичный гиперпаратиреоз, при котором уровень фосфата в сыворотке обычно повышен из-за болезни почек.[нужна цитата ]

Щелочная фосфатаза

Щелочная фосфатаза уровни обычно повышены при гиперпаратиреозе. При первичном гиперпаратиреозе уровни могут оставаться в пределах нормы, но это ненормально, учитывая повышенный уровень кальция в плазме.[нужна цитата ]

Ядерная медицина

Основная статья: Сцинтиграфия паращитовидных желез Sestamibi

Сканирование технеция сестамиби - это процедура в ядерная медицина который идентифицирует гиперпаратиреоз (или аденома паращитовидной железы ).[12] Он используется хирургами для определения местоположения эктопический аденомы паращитовидной железы, чаще всего встречаются в переднем отделе средостение.[нужна цитата ]

Классификация

Первичный

Аденома паращитовидной железы.

Первичный гиперпаратиреоз возникает в результате гиперфункции самих паращитовидных желез. Избыточная секреция ПТГ происходит из-за аденома паращитовидной железы, гиперплазия паращитовидных желез, или редко, карцинома паращитовидной железы. Это заболевание часто характеризуется квартетом камни, кости, стоны и психиатрические подтексты имея в виду наличие камни в почках, гиперкальциемия, запор и пептические язвы, а также депрессия соответственно.[13][14]

В меньшинстве случаев это происходит как часть множественная эндокринная неоплазия (MEN) синдром, либо Тип 1 (вызвано мутацией в гене MEN1 ) или тип 2а (вызвано мутацией в гене RET ), что также связано с опухолью надпочечников. феохромцитома. Другие мутации, связанные с неоплазией паращитовидных желез, включают мутации в генах HRPT2 и CASR.[15][16]

Пациенты с биполярное расстройство кто получает долгосрочные литий лечение имеют повышенный риск гиперпаратиреоза.[17] Повышенный уровень кальция обнаруживается у 15–20% пациентов, длительно принимающих литий. Однако лишь у некоторых из этих пациентов наблюдается значительно повышенный уровень паратироидного гормона и клинические симптомы гиперпаратиреоза. Связанный с литием гиперпаратиреоз обычно вызывается единственной аденомой паращитовидной железы.[17]

Вторичный

Вторичный гиперпаратиреоз происходит из-за физиологической (т.е. соответствующей) секреции паратироидный гормон (PTH) паращитовидные железы в ответ на гипокальциемия (низкий кровь кальций уровней). Наиболее частые причины: дефицит витамина D[18] (вызвано недостатком солнечного света, диетой или нарушением всасывания) и хроническая почечная недостаточность.

Недостаток витамина D приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии и увеличению секреции паратироидного гормона. Это увеличивает резорбцию костей. При хронической почечной недостаточности проблема заключается, в частности, в неспособности преобразовать витамин D в его активную форму в почках. Заболевание костей при вторичном гиперпаратиреозе, вызванном почечной недостаточностью, называется почечная остеодистрофия.[нужна цитата ]

Третичный

Третичный гиперпаратиреоз наблюдается у людей с длительным вторичным гиперпаратиреозом, который в конечном итоге приводит к гиперплазии паращитовидных желез и потере реакции на уровни кальция в сыворотке. Это расстройство чаще всего наблюдается у пациентов с терминальной стадией заболевания почек и является автономной деятельностью.[нужна цитата ]

лечение

Лечение зависит от типа встречающегося гиперпаратиреоза.

Первичный

Людям с первичным гиперпаратиреозом, у которых проявляются симптомы, полезно паратиреоидэктомия - операция по удалению опухоли околощитовидной железы (аденома околощитовидной железы). Показаниями к операции являются:[19]

  • Симптоматический гиперпаратиреоз
  • Бессимптомный гиперпаратиреоз с любым из следующего:
    • Содержание кальция в суточной моче> 400 мг (см. сноска, ниже)
    • кальций в сыворотке> 1 мг / дл выше верхнего предела нормы
    • Клиренс креатинина > 30% ниже нормы для возраста пациента
    • Плотность костной ткани> 2,5 стандартных отклонения ниже пика (т. Е. Т-счет -2,5)
    • Возраст людей <50

Хирургия редко может привести к гипопаратиреоз.

Вторичный

У людей со вторичным гиперпаратиреозом высокие уровни ПТГ являются адекватной реакцией на низкий уровень кальция, и лечение должно быть направлено на устранение основной причины этого (обычно дефицит витамина D или хроническая почечная недостаточность). Если это успешно, уровни ПТГ возвращаются к нормальным уровням, если секреция ПТГ не стала автономной (третичный гиперпаратиреоз).[нужна цитата ]

Кальцимиметики

А кальцимиметик (такие как цинакальцет ) является потенциальной терапией для некоторых людей с тяжелой гиперкальциемией и первичным гиперпаратиреозом, которые не могут перенести паратиреоидэктомию, и для вторичного гиперпаратиреоза на диализе.[20][21]Лечение вторичного гиперпаратиреоза кальцимиметиками у пациентов, находящихся на диализе по поводу ХБП, не влияет на риск ранней смерти; тем не менее, это снижает вероятность необходимости в паратиреоидэктомии.[22] Лечение сопряжено с риском снижения уровня кальция в крови и рвота.[22]

История

Самый старый из известных случаев был обнаружен у трупа раннего Неолит кладбище на юго-западе Германии.[23]

Заметки

  1. ^ Несмотря на то что паратироидный гормон (ПТГ) способствует реабсорбции кальция из канальцевой жидкости почек, таким образом уменьшение скорость выведения кальция с мочой, его эффект заметен только при любой данной концентрации ионизированного кальция в плазме. Основным фактором, определяющим количество кальция, выделяемого с мочой в день, является концентрация ионизированного кальция в плазме. Таким образом, при первичном гиперпаратиреозе количество кальция, выделяемого с мочой за сутки, составляет вырос несмотря на высокий уровень ПТГ в крови, потому что гиперпаратиреоз приводит к гиперкальциемия, который увеличивает концентрацию кальция в моче (гиперкальциурия ). Камни в почках поэтому часто являются первым признаком гиперпаратиреоза, особенно потому, что гиперкальциурия сопровождается увеличением мочевыводящих путей. фосфат экскреция (прямой результат высокого уровня ПТГ в плазме). Вместе кальций и фосфат имеют тенденцию выпадать в осадок в виде нерастворимых в воде солей, которые легко образуют твердые «камни».[6][7]

использованная литература

  1. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п q р s т Fraser WD (июль 2009 г.). «Гиперпаратиреоз». Ланцет. 374 (9684): 145–58. Дои:10.1016 / S0140-6736 (09) 60507-9. PMID  19595349. S2CID  208793932.
  2. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п q «Первичный гиперпаратиреоз». NIDDK. Август 2012 г. В архиве из оригинала 4 октября 2016 г.. Получено 27 сентября 2016.
  3. ^ а б c d е ж г Михельс, ТК; Келли, К.М. (15 августа 2013 г.). «Заболевания паращитовидных желез». Американский семейный врач. 88 (4): 249–57. PMID  23944728.
  4. ^ Allerheiligen, DA; Schoeber, J; Хьюстон, RE; Mohl, VK; Уайлдман, К.М. (15 апреля 1998 г.). «Гиперпаратиреоз». Американский семейный врач. 57 (8): 1795–802, 1807–8. PMID  9575320.
  5. ^ а б c d Гаспарри, Гвидо; Камандона, Микеле; Палестини, Никола (2015). Первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз: обновления диагностики и лечения. Springer. ISBN  9788847057586. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  6. ^ а б c Блейн Дж, Чончол М, Леви М (2015). «Почечный контроль гомеостаза кальция, фосфата и магния». Клинический журнал Американского общества нефрологов. 10 (7): 1257–72. Дои:10.2215 / CJN.09750913. ЧВК  4491294. PMID  25287933.
  7. ^ Harrison, T.R .; Adams, R.D .; Bennett Jnr., I.L .; Resnick, W.H .; Thorn, G.W .; Винтроб, М. (1958). «Метаболические и эндокринные расстройства». В: Принципы внутренней медицины (Третье изд.). Нью-Йорк: Книжная компания Макгроу-Хилл. С. 575–578.
  8. ^ Гиперпаратиреоз В архиве 2011-05-24 на Wayback Machine. Национальная информационная служба по эндокринным и метаболическим заболеваниям. Май 2006 г.
  9. ^ Баран, Р .; Туркмани, М.Г .; Мубки Т. (2014). «Приобретенные ракетки для ногтей: полезный признак гиперпаратиреоза». Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии. 28 (2): 257–259. Дои:10.1111 / jdv.12187. PMID  23682576.
  10. ^ а б Страйер, Люберт (1995). В: Биохимия. (Четвертое изд.). Нью-Йорк: W.H. Фримен и компания. п. 707. ISBN  0-7167-2009-4.
  11. ^ а б Позволять.; Bhushan, V .; Сочат, М .; Kallianos, K .; Chavda, Y .; Zureick, A.H .; Калани, М. (2017). Первая помощь для USMLE step 1 2017. Нью-Йорк: Mcgraw-Hill Education. ISBN  978-1259837630.
  12. ^ «Аденома паращитовидной железы». Архивировано из оригинал на 2011-07-16.
  13. ^ Кэррол, Мэри Ф .; Дэвид С. Шаде (1 мая 2003 г.). «Практический подход к гиперкальциемии». Американский семейный врач. 67 (9): 1959–1966. PMID  12751658. В архиве из оригинала от 21 августа 2014 г. его совокупность симптомов привела к мнемоническому «Камни, кости, брюшные стоны и психические стоны», которые используются для напоминания о признаках и симптомах гиперкальциемии, особенно в результате первичного гиперпаратиреоза.
  14. ^ МакКоннелл, Томас Х. (2007). Природа болезни: патология для медицинских профессий. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п.466. ISBN  9780781753173. «Камни» относятся к камням в почках, «кости» - к связанным с ними деструктивным изменениям костей, «стоны» - к боли в желудке и язвенной болезни, которые возникают в некоторых случаях, «стоны» - к депрессии, которая часто сопровождает заболевание и часто является его причиной. первое и наиболее заметное проявление.
  15. ^ Marx SJ. (2011) Гены гиперпаратиреоза: последовательности, раскрывающие ответы и вопросы. Endocr. Практик.
  16. ^ Сулайман Л., Нильссон И.Л., Юлин С.К., Хаглунд Ф., Хёг А, Ларссон С., Хашеми Дж. (Июнь 2012 г.). «Генетическая характеристика больших аденом паращитовидных желез». Endocr Relat Cancer. 19 (3): 389–407. Дои:10.1530 / ERC-11-0140. ЧВК  3359501. PMID  22454399.
  17. ^ а б Померанц JM (2010). «Гиперпаратиреоз, вызванный лечением литием, остается недооцененным». Тенденции в пользу лекарств. 22: 62–63. В архиве из оригинала от 01.07.2010.
  18. ^ Zink AR, Panzer S, Fesq-Martin M, Burger-Heinrich E, Wahl J, Nerlich AG (2001). «Дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз у пожилых людей: последствия потери костной массы и переломов, а также терапевтические последствия». Endocr. Rev. 22 (4): 477–501. Дои:10.1210 / er.22.4.477. PMID  11493580.
  19. ^ Билезикян JP, Сильверберг SJ. Клиническая практика. Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз. N Engl J Med. 22 апреля 2004 г .; 350 (17): 1746-51
  20. ^ «Архивная копия» (PDF). В архиве (PDF) с оригинала на 2014-10-05. Получено 2014-10-29.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  21. ^ Отт, С.М. (апрель 1998 г.). «Кальцимиметики - новые препараты, способные контролировать гиперпаратиреоз». J. Clin. Эндокринол. Метаб. 83 (4): 1080–2. Дои:10.1210 / jc.83.4.1080. PMID  9543121.
  22. ^ а б Баллинджер, AE; Палмер, Южная Каролина; Нистор, I; Крейг, JC; Стрипполи, Г. Ф. (9 декабря 2014 г.). «Кальцимиметики для вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек». Кокрановская база данных систематических обзоров. 12 (12): CD006254. Дои:10.1002 / 14651858.CD006254.pub2. PMID  25490118.
  23. ^ Zink AR, Panzer S, Fesq-Martin M, Burger-Heinrich E, Wahl J, Nerlich AG (2005). «Доказательства 7000-летнего случая первичного гиперпаратиреоза». JAMA. 293 (1): 40–2. Дои:10.1001 / jama.293.1.40-c. PMID  15632333.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы