Процедурная седация и анальгезия - Procedural sedation and analgesia

Процедурная седация и анальгезия
MeSHD016292
MedlinePlus007409

Процедурная седация и анальгезия (PSA) - это метод, при котором седативный / диссоциативный препарат назначается, обычно вместе с обезболивающим, для проведения нехирургических процедур пациенту. Общая цель - вызвать снижение уровня сознания при сохранении способности пациента дышать самостоятельно. Защитные рефлексы дыхательных путей не нарушаются этим процессом [1] и поэтому эндотрахеальная интубация не требуется. ПСА обычно используется не только в операционной, но и в отделении неотложной помощи.

Медицинское использование

Этот метод часто используется в отделении неотложной помощи для выполнения болезненных или неудобных процедур. Общие цели включают:

Противопоказания

Абсолютных причин, по которым пациент сразу отказывается от приема ПСА, не существует. Однако важными факторами являются возраст пациента, сопутствующие соматические заболевания или признаки затрудненного прохождения дыхательных путей.

Возраст

Хотя возрастных ограничений для ПСА нет, у пожилых людей больше шансов получить такие осложнения, как более длительное, чем предполагалось, время седации, повышенная чувствительность к лекарствам, побочные эффекты лекарств и более высокие, чем ожидалось, уровни лекарств из-за трудностей с их отменой. Чтобы снизить риск осложнений, подумайте о менее агрессивном подходе к ПСА, в том числе начинайте с меньшей дозы, чем для пациентов пожилого возраста, медленно давайте лекарство и реже давайте повторные дозы. [3]

Сопутствующие заболевания

Пациенты с серьезными заболеваниями имеют больше шансов на негативные побочные эффекты после приема ПСА. Примеры сопутствующих заболеваний включают сердечную недостаточность, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания. Используйте классификацию ASA, чтобы предсказать риск серьезных осложнений со стороны ПСА, таких как гипотония или угнетение дыхания, у пациента. Обычно такие осложнения чаще возникают у пациентов с классом III ASA или выше. Как и в предыдущем случае, подумайте о том, чтобы начать с меньшей дозы, вводить лекарство медленно и реже давать повторные дозы, чтобы снизить риск осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями. [3]

Трудные дыхательные пути

Дыхательные пути оцениваются по способности пациента или способности врача насыщать кислородом (обеспечивать кислородом) или вентилировать (выдыхать углекислый газ). Примеры затрудненного прохождения дыхательных путей включают толстую шею / пациента с ожирением, структурные аномалии головы и шеи, заболевания легких. Проблема не в том, что пациент не будет должным образом реагировать на лекарства, как в случае с пожилыми пациентами или пациентами с сопутствующими заболеваниями, а в том, что в случае осложнения врачу будет труднее защитить дыхательные пути пациента и спасти им от осложнений. Обычно рекомендуется рассмотреть альтернативы ПСА, если у пациента имеются затруднения с дыхательными путями. Такие меры, как снижение начальной дозы, медленное введение лекарств и реже повторное введение, не изменят риск осложнений ПСА у пациента с затрудненными дыхательными путями. [4]

Спектр седации

Хотя цель процедурной седации часто заключается в том, чтобы избежать вмешательства в дыхательные пути, важно понимать, что седация - это непрерывный процесс, и пациент может легко погрузиться в более глубокое состояние. По этой причине врач, выполняющий ПСА, должен быть готов позаботиться о пациенте, по крайней мере, на один уровень седации выше, чем предполагалось.[1] Для этого практикующий врач должен уметь распознавать уровень седации и понимать возрастающий сердечно-легочный риск, связанный с более глубоким седативным действием.[5]

Американское общество анестезиологов определяет континуум седации следующим образом:[6]

Минимальная седацияУмеренная седацияГлубокая седацияОбщая анестезия
Ответная реакцияНормальный вербальный стимулЦеленаправленная реакция на вербальный или тактильный раздражительЦеленаправленно для повторяющихся или болезненных раздражителейНевозможно возбудить даже болезненный раздражитель
Дыхательные путиНезатронутыйНикакого вмешательства не требуетсяМожет потребоваться вмешательствоЧасто требуется вмешательство
ВентиляцияНезатронутыйАдекватныйМожет быть неадекватнымЧасто неадекватный
Сердечно-сосудистая системаНезатронутыйОбычно поддерживаетсяОбычно поддерживаетсяМожет быть нарушен

Существует еще один вид седативного эффекта, известный как диссоциативный седативный эффект. Это вызывает глубокую амнезию, но обеспечивает спонтанное дыхание, сердечно-легочную стабильность, а рефлексы дыхательных путей остаются неизменными. Кетамин - широко используемый препарат, который может вызывать этот тип седативного эффекта.[5]

Седативные средства

Пропофол

Пропофол[7] представляет собой производное, не являющееся барбитуратом, которое, как считается, действует, стимулируя ингибирующие рецепторы ГАМК и блокируя возбуждающие Рецепторы NMDA. Эффект пропофола проявляется через 40 секунд, а эффект длится 6 минут. [3] Пропофол оказывает седативное и амнестическое действие, но не обезболивает. Побочные эффекты, на которые следует обратить внимание, включают гипотонию (низкое кровяное давление) и угнетение дыхания, проявляющиеся в виде небольшого снижения уровня насыщения кислородом. Пропофол также причиняет боль при внутривенном введении, поэтому лидокаин обычно используется в качестве предварительного лечения, чтобы помочь уменьшить боль, связанную с введением пропофола. Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, которые также можно использовать при подобных процедурах.[8]

Этомидат

Этомидат представляет собой производное имидазола, обычно используемое для индукции общей анестезии. Эффект проявляется практически сразу, в течение 5-15 секунд и длятся 5-15 минут. [3] Этомидат обладает только седативным действием; он не обезболивает. Побочные эффекты этамидата включают миоклонус (непроизвольные мышечные подергивания) и угнетение дыхания. Одним из основных преимуществ этогоидата является то, что он не вызывает сердечно-сосудистую или респираторную нестабильность.[8] Это делает его потенциально более предпочтительным выбором для людей с уже более низким артериальным давлением.

Мидазолам

Мидазолам[7] это бензодиазепин который действует, стимулируя ингибирующие рецепторы ГАМК. Эффект проявляется через 2-5 минут и продолжается 30-60 минут.[8] [9] Его основным эффектом является анксиолиз, помогающий уменьшить чувство тревоги, и амнестические эффекты, помогающие пациенту забыть воспоминания, связанные с процедурой. Он не оказывает обезболивающего, поэтому его обычно использовали с фентанилом для эффективного ПСА до пропофола и этамидата. Мидазолам накапливается в жировых тканях организма, поэтому возможное осложнение включает длительную седацию. В результате пожилые люди, люди с ожирением и люди с заболеваниями почек или печени более уязвимы к длительной седации мидазоламом. Угнетение дыхания также связано с приемом мидазолама в высоких дозах.

Кетамин

Кетамин является диссоциативным успокаивающим средством, то есть переводит пациента в состояние сознания, подобное сну. Эффект наступает через 30 секунд и длится 5-20 минут.[8] Кетамин обладает седативными, обезболивающими и амнестическими свойствами, но большинство его применений сегодня сосредоточено на обезболивании. Некоторые из преимуществ кетамина заключаются в том, что он не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей пациента, поддерживает тонус мышц верхних дыхательных путей и позволяет самостоятельно дышать. Частым побочным эффектом кетамина являются реакции возникновения. Пациент может дезориентироваться, заворожиться или испытывать галлюцинации. Хотя обычно эти реакции являются доброкачественными, они также могут пугать пациента. Другие сообщаемые осложнения включают учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, тошноту, рвоту и ларингоспазм, но обычно в контексте манипуляций с ротоглоткой.

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин - более свежий агент, использованный в этом процессе. Это агонист альфа-2-адренорецепторов, который вызывает седативный эффект и обладает некоторыми обезболивающими свойствами. Он минимально влияет на дыхательную функцию. Это повлияет на сердечную функцию при увеличении дозы.[8]

Обезболивающие

Опиоиды

Опиоиды используются для подавления боли, воздействуя в первую очередь на μ-опиоидные рецепторы (MOR) в дополнение к различным другим опиоидным рецепторам, расположенным в Центральная нервная система. Они вызывают некоторое дозозависимое сердечно-легочное подавление.[8] Они обладают вызывающими привыкание свойствами и привели к опиоидная эпидемия. Когда они используются для процедурной седации, их начинают с низких доз, а затем титруют для достижения желаемого эффекта.[1]

  • Фентанил синтетический опиоид, в 75-125 раз сильнее морфина [10], который действует путем активации опиоидных рецепторов в нервной системе. Его действие начинается через 2-3 минуты и длится 30-60 минут. Фентанил обладает обезболивающими и седативными свойствами; не имеет амнестических эффектов. Он обычно использовался с мидазоламом для эффективного ПСА до пропофола и этомидата. Основным осложнением фентанила является угнетение дыхания, которое может усугубиться при одновременном применении с другими седативными средствами.

Кетамин, как указано выше, обладает как обезболивающими, так и седативными свойствами и может быть полезен в качестве альтернативного анальгетика; Было обнаружено, что небольшие дозы кетамина безопаснее, чем фентанил, при использовании в сочетании с пропофолом.[11]

Оценка

Любой пациент, подвергающийся анестезии, должен быть предварительно оценен на предмет риска с использованием системы классификации, например, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA). Помимо предварительной оценки, пациенты история болезни следует уделять особое внимание анестезии анестезии. Эти вещи способствуют Система классификации физического состояния ASA. Эта система начинается с ASA 1, который является здоровым человеком, и перерастает в ASA 6, который является человеком с мертвым мозгом.[5] Безопасно выполнять седацию в отделении неотложной помощи пациентам с ASA1 или 2. Если пациент находится с ASA3 или 4, могут потребоваться дополнительные ресурсы, например, человек с более высокой подготовкой в ​​области процедурной седации, анестезиолог.[1] Кроме того, прежде чем обученный специалист выполнит ВАБ, Информированное согласие должен быть завершен.[5]

Оценка дыхательных путей - одна из наиболее важных частей физического осмотра, когда она проводится в рамках предоперационного осмотра. Всегда существует риск того, что пациент находится под более сильным седативным действием, чем предполагалось, и, следовательно, ему потребуется какое-либо вмешательство в дыхательные пути. Таким образом, опекун должен выполнить обследование дыхательных путей, которое включает Счет Маллампати, оценка открывания рта и Тироментальное расстояние. Если считается, что у пациента затруднены проходимость дыхательных путей, необходимо иметь соответствующие ресурсы на случай, если потребуется вмешательство в дыхательные пути. Сюда входят такие вещи, как Глидескоп, оптический фиброскоп и интубационный Дыхательные пути ларингеальной маски.[5]

Безопасность и мониторинг

Важно следить за жизненно важными показателями пациента, особенно сатурацией кислорода и артериальным давлением. [1] при назначении ПСА для обеспечения адекватной сердечно-легочной функции. Мониторы также полезны для обеспечения безопасности PSA. К ним относятся кардиомониторинг, такой как электрокардиограмма, пульсоксиметрия, манжета для измерения артериального давления и монитор содержания углекислого газа в конце выдоха.[5][12] Глубокая седация, приводящая к угнетению дыхания, может вызвать некоторые количественные изменения в этих мониторах, поэтому важно следить за ними. Одна из первых вещей, которые можно увидеть, - это повышение содержания углекислого газа в конце прилива. Это происходит задолго до падения насыщение кислородом. В зависимости от того, насколько сильно угнетение дыхания, врач может использовать дополнительный кислород или другие вмешательства на дыхательных путях для стабилизации состояния пациента.[5]. Визуальная оценка также является важной частью PSA. Для количественной оценки уровня сознания врач использует разные уровни стимуляции и наблюдает за реакцией пациента.

Риск аспирации

Существует теоретическое опасение, что выполнение ПСА пациенту с пищей в желудке может повысить риск аспирации. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о клинически значительном риске аспирации содержимого желудка при выполнении ПСА пациенту, недавно принимавшему пищу. Фактически, есть данные, позволяющие предположить, что в большинстве случаев голодание не требуется для предотвращения аспирации.[13] Однако, когда это возможно, все же предпочтительнее голодание.[1] Для большинства агентов пациенту не следовало ничего есть в течение как минимум шести часов. Прозрачные жидкости могут быть оставлены за два часа до процедуры. Можно рассмотреть возможность использования кетамина, если существует высокий риск аспирации, поскольку кетамин не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей. Однако в отделение неотложной помощи При установке ПСА обычно вводят без ожидания полных шести часов, если нет четких доказательств того, что пациент не может самостоятельно поддерживать свои дыхательные пути.[14]

Критерии выписки

Пациент находится под наблюдением после анестезии

Есть несколько критериев для выписки пациента, которому была проведена процедурная седация. Время восстановления, необходимое для подготовки пациента к выписке, варьируется, но обычно составляет 60–120 минут. Критерии следующие:

  1. Пациент должен быть стабильным с точки зрения сердечно-сосудистой системы и иметь открытые дыхательные пути.
  2. Пациент должен легко возбудиться и иметь неповрежденные рефлексы, такие как рвотный и кашлевой рефлексы.
  3. Он / она должен приближаться к своему исходному уровню в плане разговора и сидения.
  4. Пациенту следует правильно пить.
  5. У пациентов из особой группы, таких как очень молодые или умственно отсталые пациенты, он / она должен реагировать примерно так же, как и перед седацией.[15]

Осложнения

ПСА может вызвать несколько осложнений. К ним относятся аллергические реакции, чрезмерная седация, угнетение дыхания и гемодинамические эффекты. Обычно это зависит от используемого седативного средства. Некоторые агенты с большей вероятностью вызовут осложнения, чем другие, но все седативные средства могут вызвать осложнения при неправильном применении. Титрование - распространенный метод, используемый для уменьшения этих осложнений. Кроме того, у некоторых агентов есть антагонисты, реверсивные агенты, которые можно использовать для отмены эффектов или уменьшения количества седативного эффекта. Кроме того, человеку назначают следить за состоянием пациента и уметь распознавать осложнения ПСА. Их способность предупреждать других и соответствующим образом реагировать снижает осложнения.[1]

Споры

Было высказано некоторое сопротивление седативным методикам, используемым вне операционной неанестезиологами.[16]

История

Процедурную седацию раньше называли седацией в сознании.

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм Уоллс, Рон М., доктор медицины; Хокбергер, Роберт С., доктор медицины; Гауш-Хилл, Марианна, доктор медицины, FACEP, FAAP, FAEMS (2018). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. Девятое издание. Эльзевир.[страница нужна ]
  2. ^ «Процедурная седация при кардиоверсии».
  3. ^ а б c d Фрэнк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной». Своевременно.
  4. ^ Фрэнк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной». Своевременно.
  5. ^ а б c d е ж грамм Стоун, К. Кейт (2017). «Процедурная седация и анальгезия». ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение: неотложная медицина. McGraw-Hill Education.
  6. ^ «Континуум глубины седации; определение общей анестезии и уровней седации / анальгезии». Американское общество анестезиологов (ASA). 2009. Архивировано с оригинал на 2010-10-27. Получено 2010-10-21.
  7. ^ а б Холь, Корин Мишель; Садацафави, Мохсен; Носык, Богдан; Анис, Аслам Хаят (16 января 2008 г.). «Безопасность и клиническая эффективность мидазолама по сравнению с пропофолом для процедурной седации в отделении неотложной помощи: систематический обзор». Академическая неотложная медицина. 15 (1): 1–8. Дои:10.1111 / j.1553-2712.2007.00022.x. PMID  18211306.
  8. ^ а б c d е ж Миллер, Рональд Д.; Эрикссон, Ларс I .; Fleisher, Lee A .; Винер-Крониш, Жанин П .; Cohen, Neal H .; Янг, Уильям Л. (2014). Анестезия Миллера. Elsevier Health Sciences. ISBN  978-0-323-28011-2.[страница нужна ]
  9. ^ Фрэнк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной». Своевременно.
  10. ^ Фрэнк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной». Своевременно.
  11. ^ Посланник, Дэвид В .; Мюррей, Хизер Э .; Данжи, Пол Э .; ван Влимен, Джанет; Сивилотти, Марко Л.А. (октябрь 2008 г.). «Субдиссоциативная доза кетамина по сравнению с фентанилом для обезболивания во время процедурной седации пропофолом: рандомизированное клиническое испытание». Академическая неотложная медицина. 15 (10): 877–886. Дои:10.1111 / j.1553-2712.2008.00219.x. PMID  18754820.
  12. ^ Шахтер, Джеймс Р .; Бертон, Джон Х. (август 2007 г.). "Рекомендации по клинической практике: процедурная седация в отделении неотложной помощи пропофолом". Анналы неотложной медицины. 50 (2): 182–187.e1. Дои:10.1016 / j.annemergmed.2006.12.017.
  13. ^ Грин, S.M .; Мейсон, К.П .; Краусс, Б. (Март 2017 г.). «Легочная аспирация во время процедурной седации: всесторонний систематический обзор». Британский журнал анестезии. 118 (3): 344–354. Дои:10.1093 / bja / aex004. PMID  28186265.
  14. ^ «BestBets: влияет ли время голодания на частоту осложнений при седации кетамином».
  15. ^ Бергер, Джессика; Кошела, Кери (2018). Справочник Харриет Лейн. Эльзевир.
  16. ^ Краусс, Барух; Грин, Стивен М. (март 2006 г.). «Процедурная седация и обезболивание у детей». Ланцет. 367 (9512): 766–780. Дои:10.1016 / S0140-6736 (06) 68230-5. PMID  16517277.

внешняя ссылка