Соматическая поддержка матери после смерти мозга - Maternal somatic support after brain death - Wikipedia

Соматическая поддержка матери после смерти мозга происходит, когда мозг умер пациент беременная и ее тело остается живым, чтобы доставить плод. Это происходит очень редко в международном масштабе. Даже среди пациентов с мертвым мозгом, в исследовании, проведенном в США с участием 252 пациентов с мертвым мозгом в 1990–96 годах, только 5 (2,8%) случаев были связаны с беременными женщинами в возрасте от 15 до 45 лет.[1]

Прошлые дела

За 28-летний период с 1982 по 2010 год было «30 [зарегистрированных] случаев смерти материнского мозга (19 отчетов и 1 серия случаев)».[2] В 12 из этих случаев жизнеспособный ребенок был рожден посредством кесарева сечения после продолжительной соматической поддержки.[2] Однако, по словам Эсмаэлилзаде и соавт. не существует общепринятого протокола лечения матери с мертвым мозгом, «поскольку в медицинской литературе описаны лишь несколько случаев».[2] Более того, желания матери редко, если вообще когда-либо, известны, и при разработке плана ухода следует консультироваться с семьей.[2]

Осложнения жизнеобеспечения

На протяжении всего периода лечения пациенты с мертвым мозгом могут испытывать широкий спектр осложнений, в том числе:инфекционное заболевание, гемодинамическая нестабильность, несахарный диабет (DI), пангипопитуитаризм, пойкилотермия, метаболическая нестабильность, острый респираторный дистресс-синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание."[2] Лечить эти осложнения сложно, поскольку влияние лекарств на здоровье плода неизвестно.[2]

Шансы на выживание плода

Согласно Эсмаэлилзаде и др., «[В настоящее время] кажется, что нет четкого нижнего предела гестационного возраста, который ограничивал бы усилия врача по поддержанию мертвого мозга матери и ее плода».[2] Однако чем старше плод, когда его мозг умирает, тем больше у него шансов на выживание. Исследования в преждевременные роды указывает на то, что «плод, родившийся до 24 недель беременности, имеет ограниченные шансы на выживание. На 24, 28 и 32 неделях вероятность выживания плода составляет примерно 20–30%, 80% и 98% с 40%, 10 % и менее 2% шансов получить тяжелую инвалидность соответственно ".[2][3]

Смерть мозга против аналогичных условий

Важно понимать сходства и различия между смерть мозга и два других условия: постоянное вегетативное состояние и кома.

Разница между смертью мозга и стойким вегетативным состоянием

Пациенты со стойким вегетативным состоянием «живы, но также имеют серьезно нарушенное сознание, хотя их глаза могут открываться самопроизвольно. Открытие глаз может создавать впечатление сознания, но отсутствует осознание окружающей среды. Эти пациенты не признают экзаменатора; они не следят за предметами, которые им показывают, и не следят за ними; их движения не имеют цели; они не разговаривают ".[4] Разница между этими двумя состояниями заключается в том, что смерть мозга означает «смерть ствола мозга», которая может быть диагностирована клинически, а вегетативное состояние означает «постоянную и полную утрату функции переднего мозга», которая требует дальнейшего исследования.[5]

Разница между смертью мозга и комой

У людей, находящихся в коме, «имеется реакция ствола мозга, спонтанное дыхание или нецеленаправленные двигательные реакции».[4] Однако кома может привести к смерти мозга, выздоровлению или даже к стойкому вегетативному состоянию.[4]

Федеральные законы и законы штата США

Несколько законов имеют отношение к ситуациям, которые связаны с соматической поддержкой матери после смерти мозга. В Федеральный закон о самоопределении пациентов (PSDA) требует, чтобы медицинские учреждения предоставляли недавно поступившим взрослым пациентам информацию относительно предварительных указаний о медицинском обслуживании.[6] Цель этого закона - ознакомить пациентов с их правами в отношении уход в конце жизни.

Государственные законы также оказались важными в делах, связанных с соматической поддержкой матери. Закон Техаса о предварительных директивах, также именуемый Закон Техаса о бесполезной заботе, предоставляет больницам право по своему усмотрению продолжать оказание жизнеобеспечения и аннулирует предварительное распоряжение пожелания беременным пациенткам.[7] Этот закон Техаса послужил поводом для разногласий в Смерть Марлиз Муньос - ситуация, в которой уход за пациентами в конце жизни был связан с аборт законы и политика.[8] Когда произошел этот инцидент, Марлиз Муньос была на 14 неделе беременности, и хотя аборт в Техасе разрешен на 14 неделе, закон штата требует, чтобы больница обеспечивала жизнеобеспечение беременных женщин. В законодательстве отсутствуют конкретные положения о том, как следует применять закон в зависимости от того, на каком этапе беременности женщина находится, а также определение неизлечимо болен против мозг умер.[9] В этом законе штата Техас конкретно не детализируются обязательства больницы в случае смерти мозга беременной женщины, что привело к затяжной судебной тяжбе, которая последовала в течение нескольких недель после тромбоэмболии легочной артерии Марлиз Муньос.[10] Техас - один из нескольких штатов, в которых действуют законы, касающиеся беременных женщин, и предварительные директивы или Не реанимировать (DNR) директивы. В частности, в 26 штатах действуют законы, игнорирующие предварительные распоряжения, когда женщина неизлечимо больна, но беременна.[11] Эта недавняя ситуация с участием Марлиз Муньос вызвала множество вопросов, связанных с нерожденным плодом, предпочтениями пациентов и семьи, а также свободой действий больниц при толковании законов штата, которые включают предварительные указания.[12]

Стоимость ухода

Стоимость содержания матери с мертвым мозгом на системе жизнеобеспечения зависит от количества дней, проведенных в больнице. Отделение интенсивной терапии (ОИТ). Можно подумать, что каждый день (после жизнеспособность ) что плод является в утробе это день, в который происходит развитие плода, и на один день меньше, чем плод должен был бы находиться в неонатальный ОИТ (NICU).[13] Исследование 2005 года показало, что средняя стоимость искусственной вентиляции легких для взрослых в отделении интенсивной терапии составляет 1500 долларов в день, а долгосрочная помощь в отделении интенсивной терапии - примерно 5000 долларов в день.[14] Из двенадцати жизнеспособных детей, которые, как известно, родились от матерей с мертвым мозгом при длительной соматической поддержке в период с 1982 по 2010 год, средний гестационный возраст на момент смерти мозга составлял 22 недели, а средний гестационный возраст на момент родов составлял 29,5 недель, что привело к среднему сроку беременности. продолжительность соматической поддержки матери в отделении интенсивной терапии составляет 7,5 недель (52,5 дня).[2]

Стоимость кесарево сечение, рекомендуемый способ родоразрешения для беременных женщин с умершим мозгом составляет примерно 4500 долларов только на оплату медицинских услуг, согласно данным Справочник по здравоохранению.[15] В зависимости от того, сколько недель новорожденный недоношен, он или она может провести от двух до четырех месяцев в отделении интенсивной терапии.[16] Стоимость отделения интенсивной терапии обычно превышает 3500 долларов в день.[17] Последнее рецензируемое исследование для определения общей стоимости ухода за жизнеспособным ребенком, родившимся от матери с умершим мозгом соматической поддержки, было сосредоточено на случае ребенка, родившегося через кесарево сечение в Калифорнии на 63-й день в больнице на 31 неделе беременности. у матери, мозг которой умер на 22 неделе беременности в 1983 году. Расходы на охрану материнства в этом случае составили 183 081 доллар, а на неонатальную помощь - 34 703 доллара.[18] В средний доход домохозяйства в США в 1983 году - 29 184 доллара.[19] В смерть Марлиз Муньос в Больница Джона Питера Смита в Форт-Уэрте, штат Техас, в 2013–2014 годах стал последним известным случаем соматической поддержки беременной женщины со смертью мозга.[20] В больнице отказались сообщить, сколько стоит лечение Муньоса.[16] Определение стоимости лечения для таких эпизодов лечения может быть затруднено, учитывая, что процедуры выставления счетов во многих больницах зависят от затрат, указанных в каждой больнице. начальник. Затраты, поддерживаемые ответственным лицом, сильно различаются от больницы к больнице, и существует небольшая прозрачность, детализирующая списки руководителей многих больниц.[21] В Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) есть положение, разд. 2718 (c), который требует, чтобы все больницы опубликовали список своих «стандартных сборов», но Департамент здравоохранения и социальных служб не издал правила для реализации этого положения.[22]

Оплата ухода

Неясно, государственное или частное медицинская страховка будет оплачивать расширенную соматическую поддержку беременной женщины с мертвым мозгом и сколько расходов на уход, возможно, придется заплатить семье.[13] в смерть Марлизы Муньос в Больница Джона Питера Смита, больница отказалась сообщить, кто будет оплачивать предоставленную расширенную медицинскую помощь.[16][23]

Этические соображения

Этические решения о продлении соматической выживаемости беременной женщины с мертвым мозгом принимают несколько точек зрения, причем на решения часто влияют гестационный возраст плода в то время, когда женщина получила травму.[24] Благодать и право на жизнь и для плода, и для матери приводятся многие этические аргументы. Если продление жизни матери может иметь положительный исход для плода, это можно считать этичным.[25] Основываясь на принципе милосердия, Диллон и др.[26] и Лоуи[27] предложите следующую рубрику при решении, предлагать ли жизнеобеспечение беременной женщине с мертвым мозгом:

  • Если плод страдает от этого события так же, как и мать, жизнеобеспечение оказывать не следует.
  • Беременность до 24 недель гестации: Не следует оказывать матери жизнеобеспечение, назначенное матери ради плода.
  • Беременность на сроке от 24 до 28 недель беременности. Вмешательство следует проводить только после информирования лиц, принимающих решения, о потенциальных рисках.
  • Беременность после 28 недель гестации: Вмешательство следует проводить до тех пор, пока не удастся родить плод или пока состояние матери не ухудшится.

Вторая точка зрения рассматривает автономию матери и ее право умереть. Например, Комитет FIGO по этическим аспектам репродукции человека и здоровья женщин опубликовал отчет «Смерть мозга и беременность», призванный помочь клиницистам, администраторам здравоохранения и семьям оценить этические аспекты здоровья женщин. В этом отчете комитет устанавливает, что медицинские работники несут ответственность сначала перед женщиной, а затем перед будущим плодом. Отчет завершается заявлением: «Женщины имеют право умереть достойно. Цель спасения плода не освобождает медицинских работников от обязанности уважать это право основного пациента - женщины».[28]

Третья точка зрения рассматривает осведомленность матери. Мать несет ответственность за благополучие своего плода до тех пор, пока она признает его существование. Когда мозг беременной женщины умирает, мать больше не может распознать плод; как таковая, у матери больше нет моральная ответственность для сохранения жизни плода. Без предварительного распоряжения о том, что женщина желает сохранить жизнь, чтобы спасти своего будущего ребенка, продление жизни неэтично.[29]

Наконец, некоторые специалисты по этике утверждают, что не существует этических дилемм, присущих беременной женщине, мозг которой был объявлен мертвым. Они утверждают, что, поскольку пациента с мертвым мозгом больше нет в живых, он или она перестают быть пациентом; продолжение вентиляции в целях спасения плода можно рассматривать как медицинский эксперимент, требующий одобрения этического комитета или IRB, прежде чем учреждение сможет выполнить эту работу.

Общественное мнение и активность

Удержание женщины, объявленной с медицинской точки зрения «мертвой мозгом» на аппарате жизнеобеспечения для выживания потенциально жизнеспособного плода, является темой значительных дебатов и разногласий. Такие обстоятельства связаны с серьезными моральными, этическими, биологическими и юридическими проблемами.[30] Между биомедицинскими и юридическими экспертами ведутся споры относительно того, является ли мертвый человек «дисфункциональным инкубатором» для будущего плода.[27] И дальнейшее обсуждение окружает права женщины в соответствии с 14-я поправка принимать медицинские решения о собственном теле.[31] Также возникает вопрос о возможности вмешательства властей штата в таких случаях, особенно в таких штатах, как Техас, которые запрещают медицинским работникам отказываться от средств жизнеобеспечения беременной пациентки.[32] Общественное мнение изображается как сформированный индивидуальными убеждениями, относящимися к смежным вопросам уход в конце жизни, аборт, женский репродуктивные права и права будущего ребенка. Личные точки зрения также формируются религиозными убеждениями.[33] Высказывались аргументы в пользу или против сохранения соматической функции мертвой беременной женщины.[34] Эти споры часто инициируются группами активистов, которые отстаивают одну из этих двух позиций.[35] Сторонники против усилий по поддержанию жизни, когда это противоречит желаниям женщины, включают: за выбор такие группы, как NARAL Pro-Choice America. Эти оспаривают вмешательство правительства, государства и / или религиозных институтов с целью принятия решений вопреки собственному желанию человека, что, по их мнению, делает предварительные распоряжения бессмысленными и не защищает женщин.

Сторонники усилий по поддержанию жизни включают: антиаборт группы защиты (например, Светские Pro-Life, Национальная коалиция чернокожих в защиту жизни и Операция Спасения ), а также некоторые законодатели, которые выступают за защиту жизни плода.

Известные случаи

26 августа 2019 года в Брно (Чехия) на 34-й неделе беременности матери, у которой был диагностирован смерть мозга после инсульта, был доставлен новорожденный. Мать была на аппарате жизнеобеспечения с 16-й недели беременности.[36]

Рекомендации

  1. ^ Suddaby, E.C; Schaeffer, M.J .; Brigham, L.E .; Шейвер, Т. (Март 1998 г.). «Анализ доноров органов в послеродовом периоде». Журнал координации трансплантологии. 8 (1): 35–39. Дои:10.7182 / prtr.1.8.1.c731481782k1uh07. PMID  9726218.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я Эсмаилзаде, Маджид; Кристин Диктус; Эльхам Кайванпур; Хамедани; Майкл Эйхбаум; Стефан Хофер; Гвидо Энгельманн; Хамидреза Фонуни; Мохаммад Голриз; Ян Шмидт; Андреас Унтерберг; Арианеб Мехраби; Резван Ахмади (2010). «Одна жизнь заканчивается, другая начинается: ведение беременной матери с мертвым мозгом - систематический обзор-». BMC Медицина. 8 (74): 74. Дои:10.1186/1741-7015-8-74. ЧВК  3002294. PMID  21087498.
  3. ^ Слэттери, Майкл; Джон Дж. Моррисон (ноябрь 2002 г.). «Преждевременные роды». Ланцет. 360 (9344): 1489–97. Дои:10.1016 / S0140-6736 (02) 11476-0. PMID  12433531. S2CID  28324452.
  4. ^ а б c Стивенс, Роберт (9 января 2014 г.). «Понимание смерти мозга и состояний сознания». USA Today. Получено 1 марта 2014.
  5. ^ Янг, B; Blume W; Линч А. (ноябрь 1989 г.). «Смерть мозга и стойкое вегетативное состояние: сходства и контрасты». Канадский журнал неврологических наук. 16 (4): 388–93. Дои:10.1017 / s0317167100029437. PMID  2680003.
  6. ^ «Предварительные инструкции по медицинскому обслуживанию - Что такое Закон о самоопределении пациента». Американская ассоциация адвокатов. Получено 11 февраля 2014.
  7. ^ «Глава 166 Техасского кодекса здоровья и безопасности».
  8. ^ Уильямс, Мэри Элизабет (8 января 2014 г.). «Когда законы против абортов причиняют боль скорбящей семье: Техас отрицает права беременной женщины с мертвым мозгом». Салон. Получено 2014-02-09.
  9. ^ «Закон штата Техас - Раздел 166.049: БЕРЕМЕННЫЕ ПАЦИЕНТЫ».
  10. ^ Бруни, Франк (18 января 2014 г.). «Самая жестокая беременность». Нью-Йорк Таймс. Получено 9 февраля 2014.
  11. ^ «Завещание живое: законы государства».
  12. ^ Тубин, Джеффри (21 января 2014 г.). «Даже после смерти политика абортов никогда не исчезнет». Житель Нью-Йорка. Получено 9 февраля 2014.
  13. ^ а б Catlin, A.J .; Волат (2009). «Когда плод жив, а мать нет: соматическая поддержка в интенсивной терапии как общепризнанная модель помощи в двадцать первом веке?». Клиники интенсивной терапии Северной Америки. 21 (2): 267–276. Дои:10.1016 / j.ccell.2009.01.004. PMID  19460668.
  14. ^ Dasta, J.F .; McLaughlin, T.P .; Mody, S.H .; Piech, C.T. (2005). «Суточная стоимость дня в отделении интенсивной терапии: вклад ИВЛ». Реанимационная медицина. 33 (6): 1266–1271. Дои:10.1097 / 01.ccm.0000164543.14619.00. PMID  15942342. S2CID  22494758.
  15. ^ «Справочник по здравоохранению: кесарево сечение». УХОД. Архивировано из оригинал на 2014-03-20. Получено 11 февраля, 2014.
  16. ^ а б c Вайс, Дж. «Вопросы и ответы: Последние новости о беременной женщине Таррант, получающей жизнеобеспечение». Даллас Новости. Получено 11 февраля, 2014.
  17. ^ Muraskas, J .; Парси, К. (2008). «Цена спасения самых крошечных жизней: отделения интенсивной терапии против профилактики». Виртуальный наставник. 10 (10): 655–658. Дои:10.1001 / virtualmentor.2008.10.10.pfor1-0810. PMID  23211808. Архивировано из оригинал на 2014-03-20. Получено 11 февраля, 2014.
  18. ^ Филд, D.R .; Гейтс, E.A .; Creasy, R.K .; Jonsen, A.R .; Ларос, Р. (1988). «Смерть материнского мозга во время беременности: медицинские и этические вопросы». Журнал Американской медицинской ассоциации. 260 (6): 816–822. Дои:10.1001 / jama.1988.03410060086033. PMID  3392814.
  19. ^ «Средний доход семей из 4 человек по штатам: 1983 календарный год». Бюро переписи населения США. Получено 11 февраля, 2014.
  20. ^ Виклайн, С. "Мертвая мать, ребенок на миллион долларов". Страница медицины сегодня: акушер / гинекология.
  21. ^ Брилл, С. «Горькая пилюля: почему нас убивают медицинские счета». Журнал Тайм. Получено 11 февраля, 2014.
  22. ^ Карлсон, Дж. (2014). «Время раскрытия: больницы и врачи сталкиваются с растущей политикой и давлением рынка, требующим раскрытия цен». Современное Здравоохранение. 44 (3): 12–4. PMID  24640190. Получено 11 февраля, 2014.
  23. ^ Купер, А. «Семья Марлиз Муньос высказывается [видео интервью]». CNN. Получено 29 января, 2014.
  24. ^ Фельдман, DM; Borgida AF; Родис Дж. Ф.; Кэмпбелл WA (ноябрь 2000 г.). «Необратимая материнская черепно-мозговая травма во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы». Акушерское гинекологическое обследование. 55 (11): 708–714. Дои:10.1097/00006254-200011000-00023. PMID  11075735. S2CID  1139112.
  25. ^ Переулок, А; Вестбрук А; Grady D; О'Коннор Р; Counihan TJ; Марш Б; Лаффи Дж. (Июль 2004 г.). «Смерть материнского мозга: медицинские, этические и правовые вопросы». Интенсивная терапия. 30 (7): 1484–6. Дои:10.1007 / s00134-004-2305-6. PMID  15107974. S2CID  20199948.
  26. ^ Диллон, WP; Ли РУ, Тронолон М.Дж., Баквальд С., Фут Р.Дж. (1982). «Поддержание жизни и смерть материнского мозга во время беременности». Журнал Американской медицинской ассоциации. 248 (9): 1089–91. Дои:10.1001 / jama.1982.03330090059030. PMID  7109202.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  27. ^ а б Лоуи, EH (1987). «Мозг беременной мертв и плод: должны ли мы всегда пытаться отнять жизнь у смерти?». Американский журнал акушерства и гинекологии. 157 (5): 1097–1101. Дои:10.1016 / с0002-9378 (87) 80268-5. PMID  3688063.
  28. ^ Диккенс, Бернард (2011). «Смерть мозга и беременность». Международный журнал гинекологии и акушерства. 115 (1): 84–5. Дои:10.1016 / j.ijgo.2011.07.002. PMID  21839449. S2CID  205261049.
  29. ^ Сперлинг, Д. (2004). «От мертвых до нерожденных: есть ли этический долг спасать жизнь?». Закон о медицине. 23 (3): 567–585. PMID  15532949.
  30. ^ Кукла, Ребекка. «Беременность, роды и медицина». Стэнфордская энциклопедия философии. Получено 11 февраля, 2014.
  31. ^ Маклин, Рут. «Когда права плода важнее прав пациента и семьи». Табличка Доктора. Медицинский колледж Альберта Эйнштейна. Отсутствует или пусто | url = (помощь)
  32. ^ Фернандес, М. (7 января 2014 г.). «Беременна и вынуждена оставаться на системе жизнеобеспечения». Нью-Йорк Таймс. Получено 11 февраля, 2014.
  33. ^ Корнуэлл, Джоэл Р. (июль 1986 г.). «Концепция мозговой жизни: изменение стандарта абортов без навязывания религиозных ценностей». Duguesne Law Review: 471.
  34. ^ Оберман, Мишель (2005). Женщины, плод, врачи и государство: беременность и врачебная этика в 21 веке. Jones and Bartlett Publishers, Inc.
  35. ^ Мейер, Мишель. "Выжил бы плод Марлиз Муньос? Должен ли он выжить?". Центр Петри-Флома. Гарвардский закон.
  36. ^ https://ct24.ceskatelevize.cz/domaci/2907404-lekari-v-brne-privedli-na-svet-dite-u-zeny-s-mozkovou-smrti