Самофинансируемое здравоохранение - Self-funded health care

Самофинансируемое здравоохранение, также известен как Только административные службы (ASO), это самострахование договоренность в Соединенных Штатах, согласно которой работодатель обеспечивает здоровье или инвалидность льготы к сотрудники за счет собственных средств компании.[1] Это отличается от планов с полным страхованием, когда работодатель заключает договор со страховой компанией для покрытия расходов на сотрудников и иждивенцев.[1]

В самофинансируемом здравоохранении работодатель берет на себя непосредственное рисковать для оплаты претензии для получения выгоды. Условия права на участие и покрываемые льготы изложены в документе плана, который включает положения, аналогичные положениям типичной группы. медицинская страховка политика. Если не предусмотрены исключения, такие планы создают права и обязанности в соответствии с Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников 1974 года («ЭРИСА»).

Планы здоровья

В Соединенных Штатах самофинансируемый план медицинского страхования обычно создается работодателем как его собственное юридическое лицо, как траст. У плана медицинского страхования есть свои активы, которые, согласно Закон 1974 года о гарантированном пенсионном доходе сотрудников (ERISA), должны быть отделены от общих активов работодателя. Активы плана медицинского страхования основаны на предварительномналог (в большинстве случаев) взносы сотрудников, а иногда и дополнительные взносы работодателя.

Взносы в активы плана медицинского страхования должны быть немедленно отделены от общих активов работодателя. Любые претензии, понесенные участниками плана сверх суммы, содержащейся в пуле активов плана медицинского страхования, являются исключительной ответственностью работодателя. В этом случае работодатель должен внести свои собственные средства в план медицинского страхования. доверительный счет в достаточной степени для финансирования любых невыполненных обязательств по требованиям.

Планы медицинского страхования, которые покрывают иждивенцев, а также сотрудников, собирают взносы на иждивенцев из удержаний из заработной платы сотрудника. Как и в случае с традиционным страхованием, спонсор плана определяет стоимость медицинского страхования и, как правило, требует различных удержаний из заработной платы в зависимости от того, выбирает ли сотрудник индивидуальное страхование, самостоятельное страхование плюс супруга, себя плюс супруга плюс ребенок (дети) или некоторые другие изменения, например определяется спонсором плана.

Самофинансируемое здравоохранение дает некоторую гибкость в структурировании плана льгот; некоторые планы допускают меньшее количество вариантов, например, только выбор между самостоятельным страхованием и полным семейным страхованием с двумя уровнями взносов.

Дизайн

Поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти, все больше работодателей будут искать альтернативные способы финансирования своих планов медицинского обслуживания. Планы, ориентированные на потребителя, стали популярными в последнее время, поскольку работодатели стремятся переложить часть ответственности на сотрудников. HSA (сберегательные счета здоровья ) и HRA (счета возмещения расходов на здоровье ) поощрять сотрудников искать наиболее выгодные варианты при рассмотрении планов плановых медицинских процедур или при оформлении рецептов в аптеке. Самофинансируемые планы делают еще один шаг вперед, поскольку они предоставляют работодателям все данные о претензиях, позволяя им создать EPO (эксклюзивная провайдерская организация ) в основном это PPO, выбранный организацией для устранения поставщиков с высокими затратами.


Распространенность

Исторически самофинансирование было наиболее эффективным для крупных корпораций и компаний из списка Fortune 500 с более чем 1000 сотрудников, но с ростом стоимости здравоохранения за последние десять лет со скоростью, близкой к 10%, самофинансирование стало вариантом для небольших работодателей. . В настоящее время подсчитано, что средний план самофинансирования охватывает 300-400 сотрудников, а 59% сотрудников частного сектора, имеющих план медицинского страхования на рабочем месте, покрываются планом, который, по крайней мере, частично самострахован.[2]

Хотя некоторые крупные работодатели самостоятельно управляют своим групповым планом медицинского страхования на основе самофинансирования, большинство считает необходимым заключить договор с третьей стороной для оказания помощи в рассмотрении претензий и выплате. Сторонние администраторы (TPA) предоставляют эти и другие услуги, такие как доступ к предпочтительным сетям поставщиков, программам карт рецептурных препаратов, обзору использования и рынку страхования стоп-лосс. Страховые компании предлагать аналогичные услуги в рамках контрактов, которые часто называют «только административными услугами» или «ASO». В этих соглашениях страховая компания предоставляет стандартные административные услуги третьей стороны, но не принимает на себя риск выплаты страховых возмещений.

Возможно, самым большим преимуществом самофинансируемых планов является прозрачность данных о претензиях. Самофинансируемые работодатели, заключающие ТРА, получают ежемесячный отчет с подробным описанием медицинских требований и расходов на аптеку. Знание этой информации играет важную роль в контроле затрат за счет изменения моделей покупок. Другие преимущества включают гибкость плана, доступ к национальным сетям PPO и экономию финансовых средств.

Закон о доступном медицинском обслуживании

В Закон о доступном медицинском обслуживании имело огромные последствия для самофинансируемых планов здравоохранения; рыночные реформы сделали недействительными многие планы планов, которые использовались ранее, а теперь, когда сотрудники обязаны иметь медицинскую страховку и многие работодатели также обязаны предлагать медицинские льготы,[3] Самофинансируемая промышленность расширилась.

В Соединенных Штатах самофинансируемые планы должны соответствовать ряду положений PPACA включая иждивенческое страхование до 26 лет, запрет на аннулирование и запрет на годовые или пожизненные ограничения.[4] Однако, хотя ACA требовал покрытия основные преимущества для здоровья для полностью застрахованных планов это требование не распространяется на планы с самофинансированием.[5]


ЭРИСА

ERISA - это федеральный закон, устанавливающий минимальные стандарты для планов вознаграждений работникам, включая пенсионные планы и планы медицинского страхования, в частной отрасли в Соединенных Штатах. ERISA также требует от работодателя создания Пенсионный план, за редким исключением,[6] и не диктует, какие преимущества должны быть предложены; вместо этого он требует, чтобы работодатели, устанавливающие планы, соответствовали определенным минимальным стандартам. Закон разработан для защиты участников плана и обеспечения единообразного законодательного корпуса, регулирующего применимые планы выплат, во всех юрисдикциях страны. Это делает ERISA управляемым государством «пенсионным планом». Поскольку ERISA финансируется государством, ожидания выхода на пенсию исключительно в рамках ERISA должны быть минимальными. Поскольку правительства представляют собой развивающуюся революцию постоянных изменений и адаптируются к общему благополучию граждан, которым они стремятся служить, ERISA в целом может иметь нестабильные результаты по возвращении. Любой человек должен держать свои возможности открытыми в любое время жизни, чтобы изучить собственные возможности, а также добавить дополнительные пенсионные фонды в качестве подтверждения комфортного желаемого результата, когда наступит время для выходящего на пенсию человека! Другими словами, люди должны держать свой разум открытым для развивающихся рынков, идти в ногу с тенденциями и эволюцией, оставаясь здоровыми благодаря хорошо сбалансированной экономике и сохранять оптимизм, видя полный мир возможностей и идей!

Спонсор плана и администратор плана

В формировании и администрировании плана медицинского обслуживания участвуют два основных субъекта - спонсор плана и администратор плана. Эти термины определяются отдельно, и разница важна.

Спонсор плана

Спонсор плана (также известный как «работодатель» или «группа») - это организация, которая спонсирует, создает, предлагает, поддерживает и финансирует план. Хотя обязанности администратора плана могут быть делегированы другому субъекту, кроме работодателя, закон неизменно требует, чтобы работодатель считался спонсором плана.[7]

Администратор плана

Администратор плана - это организация, на которую возложены общие обязанности по администрированию плана, аналогичные попечитель в случае траста. Администратор плана всегда является доверенным лицом плана; администратор плана может разделить фидуциарные обязанности с другими организациями, но администратор плана должен взять на себя некоторые фидуциарная обязанность и не может отказаться от этой обязанности. В общем, администратор плана является работодателем, но новые тенденции в отрасли видят все больше и больше групп. аутсорсинг планировать обязанности администратора перед TPA или другими организациями за плату.

Работодатели, которые спонсируют планы самофинансируемого страхования, часто заключают контракты с сторонний администратор (TPA) - организация, предоставляющая министерские услуги от имени плана медицинского страхования и спонсора плана. Традиционно TPAs ​​не выносят решений по дискреционным требованиям; если определение требует интерпретации документа управляющего плана, большинство ОСТ не делают этого, а вместо этого требуют, чтобы администратор плана представил свое собственное решение. Это связано с тем, что любое лицо, выполняющее усмотрение в отношении активов плана или в связи с принятием обязательного решения по плану медицинского страхования. Согласно ERISA, независимо от того, какое юридическое лицо указано в качестве доверенного лица в плане медицинского страхования, любое юридическое лицо будет считаться доверенным лицом, если оно действует как доверительное лицо в данном случае. Спонсоры плана заключают договор с выбранным ими TPA посредством соглашения, известного как Соглашение об административных услугах, в котором излагаются обязанности TPA, как правило, включая администрирование платежей по претензиям, выдачу определений льгот и распространение документации. Это соглашение, как правило, содержит положения, которые обеспечивают доступ TPA к банковскому счету работодателя для финансирования требований, а TPA обычно взимают ежемесячную плату за каждого сотрудника.

В отличие от традиционного страхования

Традиционное страхование, как правило, позволяет людям управлять рисками своих расходов на здравоохранение. Физические лица платят страховщику установленный страховой взнос, а страховщик, в свою очередь, соглашается оплатить соответствующие медицинские требования этого человека. Все риски переходят к страховщику; независимо от того, сколько у вас накоплено обоснованных требований, страховщик несет риск выплаты этих требований, а застрахованный может отдыхать спокойно, зная, что он или она не будут нести ответственности.

В самофинансируемом здравоохранении спонсоры плана имеют широкие полномочия определять, какие термины будут использоваться в плане, а также решать, какие организации будут иметь право определять льготы, фактические определения, определения апелляций и языковой перевод. В традиционном страховании все эти обязанности (и риски) несет страховщик.

Часть каждой страховой премии направляется на выплату страховых возмещений, а часть - на прибыль страховой компании. Прибыль, полученная традиционным страховщиком, поступает непосредственно от страхователей, в то время как самофинансируемый план медицинского страхования является трастом или финансируется им.

Финансирование

Самофинансирование предполагает передачу риска от работника и его / ее иждивенцев напрямую работодателю. Самофинансируемые планы медицинского страхования оплачивают страховые выплаты за счет активов плана; в этих программах отсутствует элемент традиционного страхования, и работодатель принимает на себя всю дополнительную ответственность по претензиям, которые не были оплачены активами плана (траста). Некоторые планы медицинского страхования не имеют активов плана; план без активов, известный как нефинансируемый, финансируется исключительно из общих корпоративных активов спонсора плана.

Активы плана никогда не могут принести пользу спонсору плана. Как только средства становятся активами плана - будь то отчисления из заработной платы сотрудников или взносы работодателя в план - эти активы неизменно принадлежат плану.[8]

Страхование стоп-лосс

Страхование стоп-лосс это форма перестрахования, при которой страхуются самофинансируемые планы и их активы.

Из-за ограниченных активов, которыми располагает средний работодатель по сравнению со страховой компанией, работодатель может легко обанкротиться, если его сотрудники несут большое количество претензий на большие суммы, и работодатель не может финансировать их все. Именно с этим риском вступает в игру концепция страховки стоп-лосс, поскольку она предоставляет работодателю дополнительный источник финансирования для покрытия катастрофических убытков. Более мелкие организации управляемого медицинского обслуживания также могут приобретать страховку стоп-лосс, чтобы защитить себя от риска катастрофических убытков, но более крупные страховые компании, такие как те, которые чаще предоставляют работодателям полностью застрахованные полисы, обычно имеют достаточно большой пул активов, чтобы возможность принять на себя весь риск выплаты претензий. Однако большинство работодателей имеют существенно ограниченный пул активов.

Поскольку работодатели обращаются к упреждению ERISA как способу обойти различные государственные нормативные акты и государственные нормативные акты, недружелюбные по отношению к самофинансируемым планам здравоохранения, стало очевидно, что для многих единственный способ добиться этого - приобрести страховой план медицинского страхования. страхование от убытков; тем не менее, многие штаты приняли законы, которые пытаются регулировать или ограничивать выдачу страховки стоп-лосс для определенных групп, либо запрещая продажу страховки стоп-лосс «небольшим группам», либо устанавливая установленную законом минимальную точку привязки. Исследование Фонда семьи Кайзер, 2013 г.[9] выявили, что 59% сотрудников самострахованных групп являются участниками планов, которые приобрели страховку стоп-лосс. Однако это число может быть сильно занижено из-за того, что группы не решаются признать, что у них есть стоп-лосс.

В традиционном полностью застрахованном плане медицинского страхования работодатель регулярно выплачивает страховой взнос, который представляет собой фиксированную ставку за определенный период времени, а застрахованные работники вносят ежемесячный взнос работодателю, предназначенный для частичной компенсации страхового взноса работодателя. Как правило, размер премии не меняется, за исключением некоторых особых случаев, таких как, как правило, изменение количества застрахованных сотрудников. Страховщик собирает страховые взносы и оплачивает страховые возмещения на основании страховых выплат по полису медицинского страхования, который был подписан и приобретен. Сотрудники несут ответственность за уплату любых удержаний или доплат, требуемых в соответствии с политикой.

Самофинансируемый план имеет фиксированные компоненты, аналогичные страховой премии; но, напротив, самофинансируемый план оплачивает претензии, понесенные участниками плана, и риск работодателя не ограничен. Даже со страховкой стоп-лосс работодатель по-прежнему сохраняет за собой сто процентов риска выплат по претензиям в рамках сценария исключительно самофинансирования. Возмещения по страховке стоп-лоссов производятся, если расходы по претензиям превышают катастрофические уровни претензий, указанные в полисе, но если служба стоп-лоссов перестает функционировать или просто нарушает договор, не будет ничего, что могло бы освободить самофинансируемый план от ответственности за полную сумма претензий.

Государственное регулирование

В то время как ERISA оттесняет некоторые законы штата, относящиеся к самофинансируемым планам вознаграждений работникам, ERISA не регулирует страхование стоп-лосс, поскольку страхование стоп-лосс не защищает сотрудников, а вместо этого защищает сам план медицинского страхования или работодателя.[10]

Преимущества и риски

Одним из основных преимуществ самофинансирования является то, что группа может настраивать преимущества, которые она предлагает, и адаптировать план к базе своих сотрудников. Имея это в виду, спонсор может разработать положения плана для покрытия определенных льгот и исключения других по своему усмотрению. Иногда меньше значит лучше. План, который покрывает услуги, которые могут понадобиться его сотрудникам, и исключает другие, будет иметь гораздо меньшую стоимость.

Как описано выше, работодатели, которые решили спонсировать самофинансируемый план медицинского страхования, действительно делают это на свой страх и риск. Чтобы получить самофинансирование, работодатель обязательно сохраняет за собой сто процентов риска выплаты заявлений о пособиях по здоровью участников плана. Практический эффект этого заключается в том, что многие небольшие группы просто не могут позволить себе самофинансирование; распространенная теория состоит в том, что группы, в которых работает слишком мало сотрудников, не могут собрать взнос, достаточный для того, чтобы позволить работодателю оплачивать требования о выплате пособий по здоровью без банкротства. В то время как практическое решение этого состоит в том, чтобы просто взимать все более и более высокие взносы по мере необходимости, как Закон о доступном медицинском обслуживании, так и общие деловые соображения не позволяют поднять требуемую сумму взноса сотрудника выше определенного уровня.

Еще один серьезный риск самофинансирования заключается в том, что обязанность принимать решения по претензиям ложится на администратора плана, которым чаще всего является работодатель. В то время как выбранный работодателем TPA оплачивает или отклоняет претензии, когда SPD четко определяет, как следует рассматривать данное требование, сомнительные претензии передаются администратору плана для принятия окончательного решения, поскольку большинство ASA[расширить аббревиатуру ] укажите, что TPA не разрешено делать определения утверждений (что защищает TPA и Plan Administrator одинаково).

Спонсирование самофинансируемого плана сопряжено с риском, но также имеет свои преимущества. Хотя группа может понести неожиданно катастрофические суммы претензий, стоп-лосс призван смягчить эти претензии.

Размер самофинансируемого рынка

Недавнее исследование показало, что по состоянию на 2014 год около 81% работников, охваченных медицинским обслуживанием через работодателя, были в частично или полностью самофинансируемом плане.[11] что на 21% больше, чем в 1999 году. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб,[12] более 82% работодателей с более чем 500 сотрудниками предлагают самофинансируемый план медицинского страхования, а более 25% фирм с числом сотрудников от 100 до 499 и более 13% работодателей с менее чем 100 сотрудниками также предлагают самофинансируемый план медицинского страхования.

Как показывает эта статистика, самофинансируемые планы медицинского страхования основаны на том же математическом принципе, что и страхование в целом: Распространение риска. У крупных работодателей больше участников плана, на которые можно распределить риск (убыток), и поэтому они могут более точно прогнозировать и составлять бюджет расходов по плану. Напротив, работодатель со всего лишь 50 сотрудниками имеет небольшое количество участников, на которые можно распределить риск, и, следовательно, может испытывать большие колебания плановых затрат в результате покрытых убытков лишь небольшого числа участников.

Нетрадиционные модели планов

MEWA

Соглашение о социальном обеспечении для нескольких работодателей или MEWA - это механизм, с помощью которого несколько работодателей могут объединиться и предложить работникам самофинансируемый план - своего рода кооператив. MEWA полезны для небольших групп, которые сами по себе не могут самостоятельно финансировать; например, ряд местных малых предприятий, в каждом из которых работает с десяток сотрудников, могут объединить свои активы, сформировать MEWA и предложить план самофинансирования так же успешно, как одна компания с таким же общим числом сотрудников.

ERISA определяет MEWA[13] так как:

Термин «соглашение о социальном обеспечении нескольких работодателей» означает план социальных выплат сотрудникам или любое другое соглашение (кроме плана социальных пособий), которое создается или поддерживается с целью предложения или предоставления каких-либо [социальных пособий] сотрудникам двум или более работодателям (включая одного или нескольких самостоятельно занятых лиц) или их бенефициарам ...

Это определение распространяется за исключением сельских телефонных и электрических кооперативов, а также любых планов, созданных или поддерживаемых в соответствии с коллективным договором.

Льготы, включенные в план социального обеспечения, широко описаны и разнообразны. Практически любой вид медицинских, медицинских пособий, пособий по болезни или инвалидности попадет в эту категорию, независимо от того, предлагаются ли пособия в соответствии с письменным документом или неофициально, финансируются или не финансируются, предлагаются на рутинной или специальной основе или ограничиваются одинокий сотрудник-участник.

Если установлено, что выплачиваются соответствующие льготы, необходимо определить, предоставляется ли льгота планом, «созданным или поддерживаемым работодателем или организацией сотрудников, или обоими». Например, MEWA предоставляют медицинские и больничные льготы, но MEWA обычно не создаются и не поддерживаются ни работодателем, ни организацией сотрудников и по этой причине не представляют собой планы, покрываемые ERISA.

Есть определенные требования MEWA и много преимуществ; MEWA регулируются законодательством штата о страховании, а не ERISA, независимо от того, будут ли группы, составляющие MEWA, отдельно управляться ERISA, если они будут спонсировать отдельные планы.

Раздел 514 (b) (6) (A) (ii)[14] ERISA предусматривает, что в случае плана социального обеспечения сотрудников, который является MEWA, любой закон любого штата, регулирующий страхование, может применяться в той степени, которая не противоречит Разделу I ERISA. Соответственно, если MEWA является самофинансируемым, а не полностью застрахованным, единственным ограничением применения законов штата о страховании к MEWA является то, что закон не противоречит Разделу I ERISA.

В целом, закон штата будет несовместим с положениями Раздела I в той степени, в которой соблюдение такого закона ограничит позитивную защиту, в противном случае доступную для участников плана в соответствии с Разделом I, или будет противоречить любому положению Раздела I, что приведет к соблюдению ERISA. невозможно. Например, любой закон штата о страховании, который может негативно повлиять на право участника или бенефициара запрашивать или получать документы, описанные в Разделе I ERISA, или проводить процедуры рассмотрения претензий, установленные в соответствии с Разделом 503 ERISA, или получать и поддерживать дальнейшее медицинское страхование. в соответствии с Частью 6 ERISA будет рассматриваться как несовместимое с положениями Раздела I. Точно так же закон штата о страховании, который требует, чтобы план, покрываемый ERISA, осуществлял неосмотрительные инвестиции, будет несовместим с положениями Раздела I.

И наоборот, закон штата о страховании, как правило, не будет считаться несовместимым с положениями Раздела I, если он требует, чтобы планы, покрываемые ERISA, составляющие MEWA, соответствовали более строгим стандартам поведения или обеспечивали большую или большую защиту участников и бенефициаров плана, чем того требует ЭРИСА. Министерство труда выразило мнение, что любой закон штата о страховании, который устанавливает стандарты, требующие поддержания определенных уровней резервов и определенных уровней взносов для того, чтобы MEWA считалось в соответствии с таким законом способным выплачивать пособия, как правило, не будет считается несовместимым с положениями Раздела I. Министерство труда также выразило мнение, что закон штата, регулирующий страхование, который требует лицензии или сертификата полномочий в качестве предварительного или иного условия для ведения страховой деятельности, или который подчиняет лиц, которые не соблюдают с такими требованиями к налогообложению, штрафам и другим гражданским штрафам, само по себе не будет считаться несовместимым с положениями раздела I.

Школьные трасты

Школьные трасты - это MEWA, но некоторые штаты предъявляют несколько иные требования к MEWA, учрежденным исключительно группой государственных школ. Неясно, относятся ли некоторые штаты к этим конкретным MEWA по-разному из-за государственного финансирования школ или обслуживаемых общественных интересов, но некоторые штаты снизили правоприменение, стандарты или другие требования для этих MEWA.

Пленники

В отличие от кооператива, как описывалось в каждом из предыдущих разделов, кэптив - это дочерняя компания, созданная для предоставления выгод своей материнской компании или компаниям, хотя, когда кэптив предлагается более чем одним работодателем, кэптив является формой кооператив. Кептивы предоставляют ресурсы по управлению рисками для работодателей, которые предоставляют своим сотрудникам самофинансируемые планы медицинского страхования. Как и в случае со всеми механизмами самофинансирования, когда самофинансируемый план здравоохранения предлагается кэптивистом, кэптив, в отличие от какого-либо конкретного работодателя, несет риск.

В октябре 2006 года Международная ассоциация страховых надзоров опубликовала «Проблемный документ по регулированию и надзору за кэптивными страховыми компаниями». В Проблемном документе дается определение пленного[15] так как:

страховая или перестраховочная организация, созданная и принадлежащая, прямо или косвенно, одной или нескольким промышленным, коммерческим или финансовым организациям, цель которой - обеспечить страховое или перестраховочное покрытие рисков организации или организаций, которым она принадлежит, или для организаций связаны с этими организациями, и лишь небольшая часть, если какая-либо из ее подверженностей рискам, связана с предоставлением страхования или перестрахования другим сторонам.

Потери от шока - это прямые убытки, которые несет самофинансируемая организация; если самофинансирующаяся организация приобрела стоп-лосс, суммы шокового убытка, превышающие сумму, известную как конкретная франшиза, покрываются применимой политикой стоп-лосса. Согласно кэптивной модели, материнские компании сами не предлагают страховые планы. Вместо этого кэптив является единственной организацией, предлагающей, спонсирующей и поддерживающей самофинансируемый план медицинского страхования. Соответственно, пленник несет риск убытков от шока.

Пленник увеличивает способность группы правильно управлять рисками. Самофинансирование просто не вариант для некоторых работодателей; Чтобы иметь возможность эффективно финансировать шоковые убытки из общих активов Спонсора Плана, члены группы должны вносить в общие активы Спонсора достаточный вклад, чтобы Спонсор Плана мог оплатить претензии, понесенные участниками Плана. строить планы.

Страхование стоп-лосс

Многие работодатели стремятся уменьшить финансовый риск требований самофинансирования по плану путем покупки страхование стоп-лосс из страховая компания. Эти политики обычно предусматривают ограничения удержания риска как в отношении конкретных претензий, так и совокупных претензий. Важный аспект самофинансируемых групповых планов медицинского страхования заключается в требовании, чтобы работодатель оставался ответственным за финансирование требований плана независимо от приобретения страховки стоп-лосс. Это, в свою очередь, означает, что собственный банковский счет фонда или компании создает пул своих сотрудников, который управляется и распределяется для получения выплат. Другими словами, только работодатель имеет договорные отношения с участниками и бенефициарами плана. Политика стоп-лосса действует исключительно между работодателем и службой стоп-лосса и не создает прямой ответственности перед лицами, подпадающими под действие плана. Эта особенность обеспечивает важное различие между полностью застрахованными планами (в соответствии с правилами страхования штата) и самофинансируемыми планами здравоохранения, которые в соответствии с положениями Раздела 514 ERISA освобождаются от правил государственного страхования.

Политика стоп-лоссов играет важную роль в установлении «наихудшего сценария» или совокупности для любого данного года. Совокупный стоп-лосс помогает установить конечное число, которое можно сравнить с гарантированной полностью застрахованной стоимостью плана. Если совокупная стоимость не превышает полностью застрахованную гарантированную стоимость планов, целесообразным вариантом может быть самофинансирование. Другой способ взглянуть на совокупное страхование - это зонтичный полис, ограничивающий ответственность компании в течение определенного периода времени.

Судебные иски и ответственность

В США самофинансируемые планы регулируются Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников 1974 года в частности освобождены от недобросовестная страховка законы.[16] Закон также повлиял на ответственность за врачебную халатность.[17]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ а б About.com> Что такое самофинансируемый план медицинского страхования? От Келли Монтгомери, бывшего гида About.com. Обновлено 12 ноября 2008 г.
  2. ^ Груша, Роберт (17 февраля 2013 г.). «Некоторые работодатели могут отказаться от страхового рынка, что увеличивает расходы других» - через NYTimes.com.
  3. ^ Демпси, Келли Э. (6 июля 2015 г.), Готовы или нет, вот оно! Мандат работодателя наконец применим
  4. ^ «Планы с самострахованием в рамках ACA» (PDF). Hickok & Boardman. Архивировано из оригинал (PDF) на 2019-06-13.
  5. ^ «Основные преимущества для здоровья: что может означать их устранение? | Вопросы здоровья». www.healthaffairs.org. Дои:10.1377 / hblog20170323.059343 / полный /. Получено 2019-06-13.
  6. ^ 29 Свода законов США, часть 7, подраздел B, по адресу Институт правовой информации
  7. ^ 29 U.S. Code Section 1002, доступ по адресу Институт правовой информации
  8. ^ Департамент труда, Технический релиз № 2011-04
  9. ^ Фонд семьи Генри Дж. Кайзера, Обследование пособий по охране здоровья работодателей, 2013 г.
  10. ^ Руссо, Адам В. Размер не имеет значения, но регулирующие органы имеют значение
  11. ^ Фонд семьи Генри Дж. Кайзера (10 сентября 2015 г.), Опрос работодателя по медицинскому страхованию, слайды выпуска В архиве 2016-01-11 в Wayback Machine
  12. ^ Департамент здравоохранения и социальных служб (30 марта 2011 г.), Отчет Конгрессу об исследовании рынка больших групп
  13. ^ 29 U.S. Code Section 1002, доступ по адресу Институт правовой информации
  14. ^ 29 Раздел 1144 Кодекса США, доступен по адресу Институт правовой информации
  15. ^ Холл, Шаник (январь 2012 г.), Последние изменения в индустрии кэптивного страхования
  16. ^ "Вы действительно хотите этот чемодан ERISA?". www.plaintiffmagazine.com. Получено 2019-06-05.
  17. ^ Блэк, Ли (1 мая 2008 г.). «ERISA: пристальный взгляд на ошибочное законодательство». Журнал этики AMA. 10 (5): 307–311. Дои:10.1001 / virtualmentor.2008.10.5.hlaw1-0805. ISSN  2376-6980.

дальнейшее чтение

внешние ссылки