Лечение инфекций после воздействия ионизирующего излучения - Treatment of infections after exposure to ionizing radiation - Wikipedia

Инфекции, вызванные воздействием ионизирующего излучения могут быть чрезвычайно опасными и вызывают озабоченность общественности и правительства.[1][2] Многочисленные исследования показали, что восприимчивость организмов к системным инфекциям повышается после воздействия ионизирующего излучения.[1] Риск системного инфицирования выше при комбинированном поражении организма, таком как обычный взрыв, термический ожог,[3] или же радиационный ожог.[2] Существует прямая количественная зависимость между величиной нейтропения что развивается после воздействия радиации и повышенного риска развития инфекции. Поскольку контролируемых исследований терапевтического вмешательства на людях нет, почти вся текущая информация основана на исследованиях на животных.[4]

Причина заражения

Инфекции, вызванные ионизирующего излучения возможно эндогенный, происходящие из полости рта и желудочно-кишечного тракта бактериальная флора, и экзогенный, возникающие из-за повреждения кожи после травмы.

Организмы, вызывающие эндогенные инфекции, обычно грамотрицательные бациллы Такие как Энтеробактерии (т.е. кишечная палочка, Клебсиелла пневмонии, Протей виды ), и Синегнойная палочка.

Воздействие более высоких доз радиации связано с системным анаэробные инфекции из-за грамм отрицательного бациллы и грамм положительный кокки. Грибковые инфекции также могут возникать у тех, кто не прошел противомикробную терапию и остается лихорадочным более 7–10 дней.

Экзогенные инфекции могут быть вызваны организмами, которые колонизируют кожу, такими как Золотистый стафилококк или же Стрептококк виды и организмы, полученные из окружающей среды, такие как Псевдомонады виды

Организмы, вызывающие сепсис после воздействия ионизирующего излучения:

-ЭндогенныйЭкзогенный
Низкие дозыСтафилококк виды Энтеробактерии (Клебсиелла виды, Кишечная палочка )В настоящее время не известно
Высокие дозыГрибы, Анаэробные бактерииСинегнойная палочка, Клебсиелла пневмонии

Принципы лечения

Лечение установленной или предполагаемой инфекции после облучения (характеризующейся нейтропенией и лихорадкой) аналогично лечению других пациентов с лихорадочной нейтропенией.[5] Однако между этими двумя условиями существуют важные различия. Пациенты, у которых после облучения развивается нейтропения, подвержены радиационному повреждению других тканей, таких как желудочно-кишечный тракт, легкие и центральная нервная система. Этим пациентам может потребоваться терапевтическое вмешательство, которое не требуется при других типах нейтропенических инфекций. Реакция облученных животных на противомикробную терапию иногда непредсказуема, как это было очевидно в экспериментальных исследованиях, в которых метронидазол [6] и пефлоксацин [7] лечение было вредным.[нужна цитата ]

Противомикробные препараты, уменьшающие количество строгих анаэробный компонент кишечной флоры (т. е. метронидазол ) обычно не следует назначать, потому что они могут усилить системную инфекцию аэробными или факультативными бактериями, тем самым способствуя смертности после облучения.[8]

Выбор противомикробных препаратов

Следует выбирать эмпирический режим приема антибиотиков, исходя из характера бактериальной восприимчивости и внутрибольничных инфекций в конкретном районе и учреждении, а также степени нейтропения. Эмпирическую терапию широкого спектра действия (варианты выбора см. Ниже) с высокими дозами одного или нескольких антибиотиков следует начинать при появлении лихорадки. Эти противомикробные препараты должны быть направлены на искоренение грамотрицательных аэробных организмов (например, Enterobacteriaceae, Pseudomonas), которые составляют более трех четвертей изолятов, вызывающих сепсис. Поскольку аэробные и факультативные грамположительные бактерии (в основном альфа-гемолитический стрептококки) причина сепсис Примерно у четверти жертв у остальных людей может потребоваться защита от этих организмов.[9]

В каждом учреждении или учреждении должен быть разработан стандартизованный план ведения пациентов с лихорадкой и нейтропенией.[10][11] Эмпирические схемы должны содержать антибиотики, широко активные против грамотрицательных аэробные бактерии (а хинолоны [т.е. ципрофлоксацин, левофлоксацин ], цефалоспорины четвертого поколения [например, цефепим, цефтазидим ] или аминогликозид [т.е. гентамицин, амикацин ]) [12]Антибиотики, направленные против Грамположительные бактерии необходимо включать в случаи и учреждения, где распространены инфекции, вызванные этими организмами. ( амоксициллин, ванкомицин, или же линезолид ).

Это антимикробные агенты, которые можно использовать для терапии инфекции после облучения:

а. Первый выбор: ципрофлоксацин (хинолон второго поколения) или левофлоксацин (хинолон третьего поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин. Ципрофлоксацин эффективен против грамотрицательных микроорганизмов (включая Псевдомонады видов), но имеет плохой охват для грамположительных организмов (включая Золотистый стафилококк и Пневмококк ) и некоторые атипичные возбудители. Левофлоксацин расширил грамположительный охват (чувствительный к пенициллину и устойчивый к пенициллину) S. pneumoniae) и повышенной активности против атипичных возбудителей.

б. Второй выбор: цефтриаксон (цефалоспорин третьего поколения) или цефепим (цефалоспорин четвертого поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин. Цефепим проявляет расширенный спектр активности в отношении грамположительных бактерий (стафилококки ) и Грамотрицательный организмов, в том числе Синегнойная палочка и некоторые Enterobacteriaceae, которые обычно устойчивы к большинству цефалоспоринов третьего поколения. Цефепим является инъекционным и недоступен в пероральной форме.

c. Третий выбор: гентамицин или амикацин (оба аминогликозиды) +/- амоксициллин или ванкомицин (все для инъекций). Аминогликозиды следует избегать, когда это возможно, из-за связанной с ними токсичности.

Второй и третий варианты противомикробных препаратов подходят для детей, поскольку хинолоны не одобрены для использования в этой возрастной группе.

Антимикробная терапия сепсиса после облучения (продолжительность 21–28 дней)
• Хинолоны, 2-го или 3-го поколения

– Ципрофлоксацин (2-й) или Левофлоксацин (3-й)

• Цефалоспорины, 3-го или 4-го поколения

– Цефтриаксон (3-й) или Цефепим (4-й)

• Аминогликозиды

– Гентамицин или же Амикацин

• ± Амоксициллин или же Ванкомицин
• ± Амфотерицин B (стойкая лихорадка 7 дней на приеме)

Следует рассмотреть возможность использования этих агентов у лиц, получивших дозы выше 1,5. Гр, следует назначать тем, у кого развивается лихорадка и нейтропения, и вводить в течение 48 часов после воздействия. По возможности оценка дозы облучения должна производиться с помощью биологической дозиметрии и подробного анамнеза облучения.

Если инфекция подтверждена посевами, эмпирический режим может потребовать корректировки, чтобы обеспечить соответствующий охват для конкретного изолята (ов). Когда у пациента сохраняется лихорадка, начальный режим следует продолжать как минимум 7 дней. Возможно, потребуется продолжить терапию в течение как минимум 21–28 дней или до тех пор, пока риск заражения не снизится из-за восстановления иммунной системы. Ситуация с большим количеством пострадавших может потребовать применения пероральных противомикробных препаратов.

Модификация терапии

Изменения в эту начальную схему лечения антибиотиками следует вносить, когда микробиологическая культура показывает специфические бактерии, устойчивые к исходным антимикробным препаратам. На изменение, если необходимо, следует повлиять на тщательную оценку истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, рентгенограммы грудной клетки и эпидемиологической информации. Противогрибковое покрытие с амфотерицин B может потребоваться добавить.

Если присутствует диарея, следует исследовать посев кала на энтеропатогены (т. Е. Сальмонелла, Шигелла, Campylobacter, и Иерсиния ). Мукозит и эзофагит полости рта и глотки предполагают Простой герпес инфекция или кандидоз. Следует рассмотреть либо эмпирическую противовирусную, либо противогрибковую терапию, либо и то, и другое.

Помимо инфекций, вызванных нейтропенией, пациент с Острый лучевой синдром также будет подвержен риску вирусных, грибковых и паразитарных инфекций. При подозрении на эти типы инфекции следует провести посев и начать прием соответствующих лекарств, если показано.

Рекомендации

  1. ^ а б Брук I, Эллиот Т. Б., Ледни Г. Д., Шомакер М. О., Кнудсон Г. Б.. Управление пострадиационной инфекцией: уроки, извлеченные из животных моделей. Mil Med. 2004; 169: 194-7.
  2. ^ а б Палмер JL, Дебурггрейв CR, Bird MD, Hauer-Jensen M, Kovacs EJ. Разработка комбинированной модели лучевой и ожоговой травмы. J Burn Care Res. 2011; 32: 317-23.
  3. ^ Институт Бордена. Глава 2 Острый лучевой синдром
  4. ^ Институт Бордена. Глава 2 Острый лучевой синдром
  5. ^ Ривз Г.И. Медицинские последствия применения улучшенного радиационного оружия. Mil Med. 2010; 175: 964-70.
  6. ^ Брук И., Ледни Г.Д. (1994). «Влияние антимикробной терапии на бактериальную флору желудочно-кишечного тракта, инфекцию и смертность мышей, подвергшихся воздействию различных доз облучения». Журнал антимикробной химиотерапии. 33 (1): 63–74. Дои:10.1093 / jac / 33.1.63. PMID  8157575.
  7. ^ Патчен М.Л., Брук I, Эллиотт ТБ, Джексон В.Е. (сентябрь 1993 г.). «Побочные эффекты пефлоксацина у облученных мышей C3H / HeN: коррекция глюкановой терапией». Антимикробный. Агенты Chemother. 37 (9): 1882–9. Дои:10.1128 / aac.37.9.1882. ЧВК  188087. PMID  8239601.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  8. ^ Брук И., Уокер Р.И., МакВитти Т.Дж. (1988). «Влияние антимикробной терапии на флору кишечника и бактериальную инфекцию у облученных мышей». Международный журнал радиационной биологии. 53 (5): 709–718. Дои:10.1080/09553008814551081. PMID  3283066.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  9. ^ Брук I, Ледни Д. Хинолоновая терапия в лечении инфекции после облучения. Crit Rev Microbiol. 1992; 18235-46.
  10. ^ Coleman CN, Hrdina C, Bader JL, Norwood A, Hayhurst R, Forsha J, Yeskey K, Knebel A. Медицинское реагирование на радиологическое / ядерное событие: интегрированный план от офиса помощника секретаря по готовности и реагированию, Министерство здравоохранения и социальных служб. Ann Emerg Med. 2009; 53: 213-22.
  11. ^ Bader JL, Nemhauser J, Chang F, Mashayekhi B, Sczcur M, Knebel A, Hrdina C, Coleman N. Медицинское управление радиационными событиями (REMM): руководство по веб-сайту для поставщиков медицинских услуг. Prehosp Emerg Care. 2008; 12: 1-11.
  12. ^ Брук I, Эллиот Т. Б., Ледни Г. Д., Шомакер М. О., Кнудсон Г. Б.. Управление пострадиационной инфекцией: уроки, извлеченные из животных моделей. Mil Med. 2004; 169: 194-7.

внешняя ссылка