Висцеральная боль - Visceral pain

Висцеральная боль боль, возникающая в результате активации ноцицепторы грудного, тазового или абдоминального внутренности (органы). Висцеральные структуры очень чувствительны к растяжению (растяжению), ишемия и воспаление, но относительно нечувствителен к другим раздражителям, которые обычно вызывают боль, таким как порезы или жжение. Висцеральная боль является диффузной, трудно локализуемой и часто связана с удаленной, обычно поверхностной структурой. Это может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, рвота, изменения жизненно важных функций, а также эмоциональными проявлениями. Боль может быть описана как тошнотворная, глубокая, давящая и тупая.[1] Отчетливые структурные поражения или биохимические аномалии объясняют этот тип боли только у части пациентов. Эти заболевания объединены в группу нервно-мышечных заболеваний желудочно-кишечного тракта (GINMD). Другие могут время от времени испытывать висцеральные боли, часто очень сильные по своей природе, без каких-либо доказательств структурной, биохимической или гистолопатологической причины таких симптомов. Эти заболевания сгруппированы в функциональные желудочно-кишечные расстройства (FGID), а патофизиология и лечение могут сильно отличаться от GINMD. Двумя основными единицами функциональных расстройств кишечника являются: функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника.[2]

Висцеральная гиперчувствительность сверхчувствительное восприятие висцеральной боли, которое обычно испытывают люди с функциональные желудочно-кишечные расстройства.[3]

Эпидемиология

Раньше внутренние органы считались нечувствительными к боли, но теперь ясно, что боль от внутренних органов широко распространена и что ее социальное бремя может превосходить боль от поверхностной боли.соматический ) источники. Ишемия миокарда, самая частая причина сердечной боли, является самой частой причиной смерти в Соединенных Штатах.[4] Мочевые колики, вызванные камнями мочеточника, классифицируются как одна из самых сильных форм боли, которую может испытать человек. Распространенность таких камней постоянно увеличивается, достигнув значений более 20% в развитых странах.[5][6] Опросы показали, что частота прерывистой боли в животе среди взрослых составляет 25%, а боль в груди - 20%; 24% женщин страдают тазовой болью в любой момент времени. Для более чем двух третей больных боль воспринимается как часть повседневной жизни, а симптомы управляются самостоятельно; небольшая часть обращаются за помощью к специалистам. Состояния висцеральной боли связаны с ухудшением качества жизни и ложатся тяжелым бременем на медицинские расходы и снижение производительности труда.[7]

Клиническая картина

Следует подозревать висцеральную боль при нечетких ощущениях средней линии недомогание сообщает пациент. Истинная висцеральная боль характеризуется расплывчатым, диффузным и плохо выраженным ощущением.[8][9] Независимо от конкретного органа происхождения, боль обычно ощущается по средней линии от нижней части живота до груди. На ранних стадиях боль ощущается в одной и той же общей области и имеет временную эволюцию, что делает возникновение ощущения коварным и трудным для идентификации.[10]

Боль обычно связана с вовлечением автономная нервная система. Некоторые из этих симптомов включают бледность, потливость, тошноту, рвоту, изменения в жизненно важные признаки включая артериальное давление, частота сердцебиения и / или температура. Сильные эмоциональные реакции также являются обычными признаками и могут включать тревогу, тревогу и ощущение надвигающейся гибели. Висцеральная патология также может проявляться только в виде эмоциональных реакций и дискомфорта, когда не сообщается о боли. Интенсивность ощущаемой висцеральной боли может не иметь отношения к степени внутренней травмы.[10][11]

По мере прогрессирования висцеральная боль меняется по своему характеру. Боль от конкретного органа может ощущаться или «передаваться» в разные участки тела. Здесь нет патология или нет причин для боли в указанных соматический Однако в этом месте будет ощущаться боль, часто со значительной интенсивностью. Указанная боль более резкий, лучше локализованный и реже сопровождается вегетативными или эмоциональными признаками.[9][11]

Хорошим примером висцеральной боли, которая является обычным явлением и воплощает широкий спектр клинических проявлений, обсужденных выше, является инфаркт миокарда (МИ), более известный как сердечный приступ. Эта боль вторична по отношению к ишемия сердечной ткани. Наиболее частый симптом: грудная боль это часто описывается как сжатие, давление или сжатие. Симптомы обычно появляются постепенно, в течение нескольких минут и, как правило, локализуются в центральной части грудной клетки (над грудина ), хотя это может наблюдаться в левой груди, правой груди и даже в области живота. Сопутствующие симптомы, которые в основном имеют вегетативный характер, включают: потоотделение, тошнота, рвота, сердцебиение, и беспокойство (которое часто описывается как чувство надвигающейся гибели).[12][13] Отмеченная боль чаще всего иррадирует вниз по левой руке, но также может распространяться и в нижнюю. челюсть, шея, назад и эпигастрий. Некоторые пациенты, особенно пожилой и диабетики, может проявляться так называемым безболезненным инфарктом миокарда или «тихим сердечным приступом». Безболезненный ИМ может проявляться всеми сопутствующими симптомами сердечного приступа, включая тошноту, рвоту, беспокойство, тяжесть или удушье, но классическая боль в груди, описанная выше, отсутствует.[8][14]

Не только врачу, но и пациенту всегда важно помнить о диссоциации между масштабом повреждения внутренних органов и интенсивностью боли, а также о том, как это может быть потенциально опасным, если его не заметить, например, тихий сердечный приступ.[15] Реже интенсивная висцеральная боль не означает значительного патологического процесса, например, сильных газовых болей.

Нейробиология

Расплывчатое и плохо выраженное ощущение, а также его временная природа, характерная для висцеральной боли, обусловлены низкой плотностью сенсорной иннервации внутренности и обширное расхождение висцерального входа в пределах Центральная нервная система (ЦНС).[8][9]Феномен переданная боль вторичен по отношению к схождению висцерального афферентные (сенсорные) нервные волокна вход в спинной мозг на том же уровне, что и поверхностный, соматический структуры, испытывающие боль. Это приводит к неправильной интерпретации входящих сигналов высшими мозговыми центрами.[9][11]

Уход

При лечении висцеральной боли преследуются две цели: облегчить текущее ощущение боли и устранить любые лежащие в основе патология, если и когда можно идентифицировать. Во многих случаях лечение боли следует отложить до выявления причины возникновения симптомов. Маскировка боли может затруднить диагностический процесс и задержать распознавание опасных для жизни состояний. После выявления поддающегося лечению состояния нет причин отказываться от симптоматического лечения. Кроме того, если причина боли не найдена в разумные сроки, симптоматическое лечение боли может принести пользу пациенту, чтобы предотвратить длительное сенсибилизация и обеспечить немедленное облегчение.[10][16][17]

Симптоматическое лечение висцеральной боли в первую очередь зависит от: фармакотерапия. Поскольку висцеральная боль может быть вторичной по отношению к большому количеству причин, с сопутствующей патологией или без нее, используются самые разные фармакологические классы лекарств, включая множество анальгетики (бывший. опиаты, НПВП, бензодиазепины ), спазмолитики (бывший. лоперамид ), антидепрессанты (бывший. TCA, СИОЗС, ИОНИИ ), а также другие (напр. кетамин, клонидин, габапентин ). Кроме того, фармакотерапия, направленная на первопричину боли, может помочь облегчить симптомы из-за уменьшения висцерального ноцицептивного воздействия.[18] Например, использование нитраты может уменьшить ангинозная боль путем расширения коронарные артерии и тем самым уменьшая ишемия вызывая боль. Использование спазмолитиков (спазмолитиков) может помочь облегчить боль от желудочно-кишечной непроходимости, подавляя сокращение кишечника.[8] Есть вопросы, связанные с фармакотерапией, которые включают: побочные эффекты (например, запор, связанный с употреблением опиатов), химическая зависимость или же зависимость, и недостаточное обезболивание.

Инвазивные методы лечения в основном предназначены для пациентов, у которых фармакологические и другие неинвазивные методы лечения неэффективны. Доступен широкий спектр вмешательств, которые показали свою эффективность, некоторые из них будут рассмотрены здесь. Примерно 50–80% тазовый рак пациенты с болью получают пользу от нервные блоки.[19][20] Блокада нервов предлагает временное облегчение и обычно включает инъекцию нервного пучка либо местный анестетик, а стероидный препарат, или оба. Постоянная блокада нерва может быть вызвана разрушением нервной ткани. Убедительные доказательства из нескольких рандомизированных контролируемых исследований поддерживают использование нейролитический чревное сплетение блокировка для облегчения боли и снижения потребления опиоидов у пациентов с злокачественный боль, исходящая из внутренних органов брюшной полости, таких как поджелудочная железа.[21] Нейростимуляция, с такого устройства, как стимулятор спинного мозга (SCS) при рефрактерной стенокардии была показана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях.[22][23] SCS также может использоваться при других состояниях хронической боли, таких как хронический панкреатит и семейная средиземноморская лихорадка. К другим устройствам, доказавшим свою эффективность в уменьшении боли, относятся: чрескожные электрические стимуляторы нервов (TENS), целенаправленная стимуляция поля, оба используются для соматической гипералгезирующий государства, внешние нейромодуляция, импульсная радиочастотная абляция и нейроаксиальный системы доставки лекарств.[15][24]

Рекомендации

  1. ^ Urch CE & Suzuki R. Патофизиология соматической, висцеральной и невропатической боли при раке. В: Sykes N, Bennett MI и Yuan C-S. Клиническое лечение боли: боль при раке. 2-е изд. Лондон: Ходдер Арнольд; ISBN  9780340940075. п. 3–12
  2. ^ Gschossmann JM, Holtmann G, Mayer EA. Эпидемиология и клиническая феноменология висцеральной боли Schmerz. 2002 декабрь; 16 (6): 447-51.
  3. ^ Воутерс М.М., Викарио М., Сантос Дж. (2015). «Роль тучных клеток в функциональных расстройствах ЖКТ». Кишечник. 65 (1): 155–168. Дои:10.1136 / gutjnl-2015-309151. PMID  26194403.
  4. ^ Сильверман DHS. Curr Rev Pain 1999; 3 (4): 291–299
  5. ^ Trinchieri A; и другие. (2000). «Увеличение распространенности симптоматических камней в верхних мочевых путях в течение последних десяти лет». Eur Urol. 37 (1): 23–25. Дои:10.1159/000020094. PMID  10671780. S2CID  22990496.
  6. ^ Васавада П.В. и др. В: Loeser JD (Ed). Боника «Управление болью». Филадельфия: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001, стр 1309–1325.
  7. ^ Смита Л.С. Гальдер и Дж. Ричард Локк III Эпидемиология и социальное воздействие висцеральной боли Глава 1
  8. ^ а б c d Procacci P, et al. В: Cervero F, Morrison JFB (Eds). Visceral Sensation, Progress in Brain Research, Vol. 67. Амстердам: Elsevier, 1986, стр. 21–28.
  9. ^ а б c d Vecchiet L; и другие. (1989). «Боль при почечном / мочеточниковом мозоле: оценка сенсорных порогов в поясничной области». Боль. 36 (3): 289–295. Дои:10.1016/0304-3959(89)90087-0. PMID  2710558. S2CID  32197449.
  10. ^ а б c Giamberardino MA. Eur J Pain 1999; 3(2):77–92.
  11. ^ а б c Cervero F " Кишечник 2000; 47:56–57
  12. ^ Маллинсон, Т (2010). "Инфаркт миокарда". Сосредоточьтесь на оказании первой помощи (15): 15. Проверено 8 июня 2010 г.
  13. ^ Национальный институт сердца, легких и крови. Знаки предупреждения сердечного приступа. Проверено 22 ноября 2006 г.
  14. ^ Дэвис TM, Фортун П., Малдер Дж., Дэвис В.А., Брюс Д.Г. (2004). «Тихий инфаркт миокарда и его прогноз в когорте пациентов с диабетом 2 типа на уровне сообщества: исследование диабета Фримантла». Диабетология. 47 (3): 395–9. Дои:10.1007 / s00125-004-1344-4. PMID  14963648. S2CID  12567614.
  15. ^ а б Карр, Д. (2005). Международная ассоциация по изучению боли "Visceral Pain". VXIII, №6
  16. ^ Giamberardino MA. В: Devor M, et al. (Ред.). Труды 9-го Всемирного конгресса по боли, Прогресс в исследованиях и лечении боли, Vol. 16. Сиэтл: IASP Press, 2000, стр. 523–550.
  17. ^ Песня SO, Carr DB. Pain: Clin Updates 1999; VII: 1.
  18. ^ Loeser JD (Эд). Управление болью Боники, 3-е изд., Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.
  19. ^ Патт РБ. Раковая боль. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1993 г.
  20. ^ Родрикес-Бигас М., Петрелли Нью-Джерси, Эррера Л., Запад К. (1991). «Интратекальная феноловая ризотомия для лечения боли при рецидивирующей неоперабельной карциноме прямой кишки». Хирургический гинекологический акушер. 173 (1): 41–4. PMID  1866669.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  21. ^ Eisenberg E, et al. Pain: Clin Updates 2005; XIII: 5.
  22. ^ Jessurun GA; и другие. (2003). «Электрическая нейромодуляция улучшает перфузию миокарда и облегчает рефрактерную стенокардию у пациентов с синдромом X: причуда или будущее?». Eur J Pain. 7 (6): 507–512. Дои:10.1016 / с1090-3801 (03) 00022-3. PMID  14575663. S2CID  38333058.
  23. ^ Дидрихс Н; и другие. (2005). «Симптоматическое облегчение предшествует улучшению кровотока в миокарде у пациентов при стимуляции спинного мозга». Curr Control Trials Cardiovasc Med. 6 (1): 7. Дои:10.1186/1468-6708-6-7. ЧВК  1173130. PMID  15943878.
  24. ^ Ноулз К.Х., Азиз К. (2009). «Основные и клинические аспекты желудочно-кишечной боли». Боль. 141 (3): 191–209. Дои:10.1016 / j.pain.2008.12.011. PMID  19155134. S2CID  23088142.