Указанная боль - Referred pain

Указанная боль
	Сознательное восприятие висцеральных ощущений соответствует определенным областям тела, как показано на этой диаграмме. Некоторые ощущения ощущаются локально, тогда как другие воспринимаются как поражающие участки, находящиеся на значительном удалении от пораженного органа.
Идентификаторы
MeSH	D053591
	Анатомическая терминология [редактировать в Викиданных ]

Указанная боль, также называемый отражающая боль,^[1] является боль воспринимается в месте, отличном от места болезненного раздражителя. Примером может служить случай стенокардия вызванный инфаркт миокарда (сердце приступ), где боль часто ощущается в шея, плечи, и назад а не в грудная клетка (грудь), место травмы. В Международная ассоциация изучения боли официально не определил термин; поэтому несколько авторов дали ему разные определения.

Излучающая боль немного отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть направленной или иррадиацией боли из груди. Названная боль - это когда боль располагается вдали от вовлеченного органа или рядом с ним; например, когда человеку больно только в челюсть или слева рука, но не в груди. Референтная боль описывается с конца 1880-х годов. Несмотря на растущее количество литературы по этой теме, биологический механизм отраженная боль неизвестна, хотя существует несколько гипотез.

Характеристики

Размер отраженной боли зависит от интенсивности и продолжительности продолжающейся / вызванной боли.^[1]
Временное суммирование является мощным механизмом возникновения отраженной мышечной боли.^[1]
Центральная гипервозбудимость важна для степени выраженной боли.^[1]
Пациенты с хроническими скелетно-мышечными болями увеличили область боли, направленную на экспериментальные стимулы.^{[нечеткий ]} В проксимальный распространение отраженной мышечной боли наблюдается у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью и очень редко у здоровых людей.^[1]
Соматосенсорные изменения, специфичные для модальностей, происходят в указанных областях, что подчеркивает важность использования мультимодального режима сенсорных тестов для оценки.^[1]
Указанная боль часто возникает на той же стороне тела, что и источник, но не всегда.^[2]

Механизм

Существует несколько предложенных механизмов отраженной боли.^[3] В настоящее время нет окончательного консенсуса относительно того, что является правильным. Сердечные волокна общей висцеральной сенсорной боли следуют за симпатиками обратно в спинной мозг и имеют свои клеточные тела, расположенные в ганглиях грудных задних корешков 1-4 (5). Как правило, в грудной клетке и брюшной полости общий висцеральный афферент (GVA) Волокна боли следуют за симпатическими волокнами обратно к тем же сегментам спинного мозга, которые дали начало преганглионарным симпатическим волокнам. Центральная нервная система (ЦНС) воспринимает боль от сердца как исходящую от соматической части тела, снабжаемой грудными сегментами спинного мозга 1 -4 (5). Обычно боль, связанная с инфарктом миокарда, располагается в средней или левой части грудной клетки, где на самом деле находится сердце. Боль может распространяться в левую сторону челюсти и в левую руку. Инфаркт миокарда редко может проявляться как отраженная боль, и обычно это происходит у людей с^[4] диабет или пожилой возраст. Так же дерматомы этой области стенки тела и верхней конечности имеют свои тела нейронных клеток в одних и тех же ганглиях задних корешков (T1-5) и синапсы в тех же нейронах второго порядка в сегментах спинного мозга (T1-5), что и общие висцеральные сенсорные волокна из сердца. ЦНС четко не различает, исходит ли боль от стенки тела или от внутренних органов, но она воспринимает боль как исходящую откуда-то на стенке тела, то есть боль за грудиной, боль в левой руке / кисти, боль в челюсти.

Конвергентная проекция

Это одна из самых ранних теорий о отраженной боли. Он основан на работе WA Sturge и J. Ross в 1888 году, а затем TC Ruch в 1961 году. Конвергентная проекция предполагает, что афферентные нервные волокна из тканей сходятся к одному и тому же спинному нейрону, и объясняет, почему считается, что отраженная боль во многих так же, как и спинной мозг. Кроме того, экспериментальные данные показывают, что когда местная боль (боль в месте стимуляции) усиливается, усиливается и отраженная боль.

Критика этой модели возникает из-за ее неспособности объяснить, почему существует задержка между появлением отраженной боли после местной болевой стимуляции. Экспериментальные данные также показывают, что отраженная боль часто бывает однонаправленной. Например, стимулированная местная боль в передней большеберцовой мышце вызывает отраженную боль в вентральной части лодыжки; однако упомянутая боль, двигающаяся в противоположном направлении, экспериментально не обнаружена. И, наконец, порог для локальной стимуляции боли и соответствующей стимуляции боли различаются, но согласно этой модели они оба должны быть одинаковыми.^[1]

Конвергенция-содействие

Содействие конвергенции было задумано в 1893 году Дж. Маккензи на основе идей Стерджа и Росса. Он считал, что внутренние органы нечувствительны к раздражителям. Кроме того, он полагал, что не ноцицептивные афферентные факторы, влияющие на спинной мозг создал то, что он назвал «раздражительным фокусом». Этот фокус заставил некоторые стимулы восприниматься как отраженная боль. Однако его идеи не получили широкого признания критиков из-за игнорирования висцеральной боли.

Недавно эта идея вновь обрела доверие под новым термином, центральным сенсибилизация. Центральная сенсибилизация возникает, когда нейроны в спинном роге спинного мозга или стволе мозга становятся более отзывчивыми после повторной стимуляции периферическими нейронами, так что более слабые сигналы могут запускать их. Задержка появления отраженной боли, показанная в лабораторных экспериментах, может быть объяснена временем, необходимым для создания центральной сенсибилизации.^[1]

Аксон-рефлекс

Аксонный рефлекс предполагает, что афферентное волокно раздваивается перед подключением к спинной рог. Раздвоенные волокна действительно существуют в мышцах, коже и межпозвонковых дисках. Тем не менее, эти конкретные нейроны редки и не являются репрезентативными для всего тела. Axon-Reflex также не объясняет временную задержку до появления отраженной боли, разницу порогов для стимуляции местной и отраженной боли и изменения соматосенсорной чувствительности в области отраженной боли.^[1]

Гипервозбудимость

Гипервозбудимость предполагает, что у отраженной боли нет центрального механизма. Однако в нем говорится, что есть одна центральная характеристика, которая преобладает. Эксперименты с использованием ядовитых стимулов и записи со спинного рога животных показали, что болевые ощущения начинаются через несколько минут после стимуляции мышц. Боль ощущалась в воспринимающем поле, которое находилось на некотором расстоянии от исходного рецептивного поля. Согласно гипервозбудимости, новые рецептивные поля создаются в результате раскрытия латентных конвергентных афферентных волокон в спинном роге. Затем этот сигнал можно было бы воспринять как отраженную боль.

Этому механизму отраженной боли соответствуют несколько характеристик, например зависимость от стимула и временная задержка появления отраженной боли по сравнению с местной болью. Однако появление новых рецептивных полей, которые интерпретируются как отраженная боль, противоречит большинству экспериментальных данных исследований, в том числе исследований здоровых людей. Кроме того, отраженная боль обычно появляется в течение нескольких секунд у людей, в отличие от минут в моделях на животных. Некоторые ученые связывают это с механизмом или влиянием, расположенным ниже по течению надспинальных путей. Методы нейровизуализации, такие как ДОМАШНИЙ ПИТОМЕЦ сканирование или фМРТ может визуализировать основные пути нейронной обработки, ответственные за будущее тестирование.^[1]

Таламическая конвергенция

Таламическая конвергенция предполагает, что отраженная боль воспринимается как таковая из-за суммирования нервных импульсов в головном мозге, а не в спинном мозге, от травмированной области и упомянутой области. Экспериментальные доказательства таламической конвергенции отсутствуют. Однако исследования боли, проведенные на обезьянах, выявили конвергенцию нескольких проводящих путей на отдельных корковых и подкорковых нейронах.

Примеры

Ссылка необходима для полного списка органов и их участков отраженной боли.

Место расположения	Описание
Верхняя часть груди / левая конечность	Ишемия миокарда (потеря притока крови к части ткани сердечной мышцы), возможно, самый известный пример отраженной боли; Ощущение может возникать в верхней части груди как чувство ограничения или как боль в левом плече, руке или даже руке.
Голова	"Головная боль от мороженого "или" замораживание мозга "- еще один пример отраженной боли, при которой блуждающий нерв или тройничный нерв в горле и нёбе, соответственно, передают болевые сигналы из-за быстрого охлаждения и разогрева капилляров в пазухах.^[5]
Общий	Фантомная боль в конечностях Тип отраженной боли - это ощущение боли в конечности, которая была потеряна или от которой человек больше не получает физических сигналов. Об этом опыте почти всегда сообщают инвалиды и парализованные.
Правый кончик лопатка	Печень, желчный пузырь^{[нужна цитата ]}
пупок	боль в яичник^{[нужна цитата ]}
Левое плечо	Грудная диафрагма, Селезенка (Признак Кера ), легкое^{[нужна цитата ]}
Назад	Люмбаго^[6]
Ладонь руки	Пальмарис длинная^[7] Проблема, возникающая в предплечье, может ощущаться в ладони, а не в предплечье.

Методы лабораторных исследований

Боль изучается в лабораторных условиях из-за большего количества возможностей контроля. Например, модальность, интенсивность и время появления болезненных раздражителей можно контролировать с гораздо большей точностью. В этом контексте существует два основных способа изучения отраженной боли.

Альгогенные вещества

В последние годы для вызывания отраженной боли использовались несколько различных химических веществ, включая брадикинин, вещество P, капсаицин,^[8] и серотонин. Однако до того, как какое-либо из этих веществ получило широкое распространение в их использовании, раствор гипертонического физиологический раствор был использован вместо. В ходе различных экспериментов было определено, что существует множество факторов, которые коррелировали с введением физиологического раствора, такие как скорость инфузии, концентрация физиологического раствора, давление и количество используемого физиологического раствора. Механизм, с помощью которого физиологический раствор вызывает локальную и направленную пару боли, неизвестен. Некоторые исследователи отмечают, что это может быть связано с осмотическими различиями, однако это не подтверждено.^[1]

Использование электростимуляции

Внутримышечный Электростимуляция (IMES) мышечной ткани использовалась в различных экспериментальных и клинических условиях. Преимущество использования системы IMES по сравнению со стандартом, таким как гипертонический раствор, состоит в том, что IMES можно включать и выключать. Это позволяет исследователю проявлять гораздо более высокую степень контроля и точности с точки зрения стимула и измерения реакции. Этот метод проще в применении, чем метод инъекции, поскольку он не требует специальной подготовки в том, как его следует использовать. Также можно регулировать частоту электрического импульса. Для большинства исследований необходима частота около 10 Гц для стимуляции как местной, так и отраженной боли.^{[требуется разъяснение ]}^[9]

При использовании этого метода было замечено, что для получения отраженной боли требуется значительно более высокая сила стимула по сравнению с местной болью. Также существует сильная корреляция между интенсивностью стимула и интенсивностью отраженной и местной боли. Также считается, что этот метод вызывает большее количество ноцицепторных единиц, что приводит к пространственному суммированию. Это пространственное суммирование приводит к гораздо большему потоку сигналов к спинной рог и мозговой ствол нейроны.^[1]

Использование в клинической диагностике и лечении

Указанная боль может указывать на повреждение нерва. В тематическом исследовании, проведенном на 63-летнем мужчине с травмой, полученной в детстве, появились симптомы отраженной боли после прикосновения к его лицу или спине. Даже после легкого прикосновения в руке появилась стреляющая боль. Исследование пришло к выводу, что его боль, возможно, была вызвана нервной реорганизацией, которая привела к сенсибилизации областей его лица и спины после повреждения нерва. Отмечается, что этот случай очень похож на то, что страдают пациенты с синдромом фантомных конечностей. Этот вывод был основан на экспериментальных данных, собранных В. С. Рамачандран в 1993 году, с той разницей, что боль в руке все еще прикреплена к телу.^{[нужна цитата ]}

Ортопедическая диагностика

Из приведенных выше примеров можно понять, почему понимание отраженной боли может улучшить диагностику различных состояний и заболеваний. В 1981 году физиотерапевт. Робин Маккензи описал то, что он назвал централизация. Он пришел к выводу, что централизация происходит, когда отраженная боль перемещается из дистального в более проксимальное место. Наблюдения в поддержку этой идеи были замечены, когда пациенты наклонялись вперед и назад во время обследования.

Исследования показали, что большинство пациентов, подвергшихся централизации, смогли избежать хирургического вмешательства на позвоночнике, изолировав область локальной боли. Однако пациентам, не подвергавшимся централизации, пришлось перенести операцию для диагностики и устранения проблем. В результате этого исследования было проведено дополнительное исследование по устранению отраженной боли с помощью определенных движений тела.

Одним из примеров этого является отраженная боль в икре. Маккензи показал, что отраженная боль будет приближаться к позвоночнику, когда пациент несколько раз наклонится назад в полном разгибании. Что еще более важно, упомянутая боль исчезнет даже после прекращения движений.^[10]

Общий диагноз

Как и с ишемия миокарда отраженная боль в определенной части тела может привести к правильному диагнозу местного очага. Соматическое картирование отраженной боли и соответствующих местных центров привело к созданию различных топографических карт, помогающих точно определить местоположение боли на основе указанных областей. Например, местная боль, стимулированная в пищеводе, способна вызвать отраженную боль в верхней части живота, косых мышцах и горле. Местная боль в простате может излучать отраженную боль в живот, поясницу и икроножные мышцы. Камни в почках может вызвать висцеральную боль в мочеточнике, поскольку камень медленно переходит в выделительную систему. Это может вызвать сильную боль в нижней части брюшной стенки.^[11]

Кроме того, недавние исследования показали, что кетамин успокаивающее средство, способное блокировать отраженную боль. Исследование проводилось на пациентах, страдающих фибромиалгия заболевание, характеризующееся болями в суставах и мышцах и утомляемостью. Эти пациенты были осмотрены специально из-за их повышенной чувствительности к ноцицептивным раздражителям. Кроме того, отраженная боль проявляется у пациентов с фибромиалгией по-другому, чем у пациентов с нефибромиалгией. Часто это различие проявляется как различие в том, в какой области обнаруживается отраженная боль (дистальная или проксимальная), по сравнению с местной болью. Область также значительно увеличена из-за повышенной чувствительности.^[12]