Смешанное заболевание соединительной ткани - Mixed connective tissue disease

Смешанное заболевание соединительной ткани
Другие именаСиндром Шарпа[1]
СпециальностьИммунология, ревматология  Отредактируйте это в Викиданных
Дифференциальная диагностикаCPT2.

Смешанное заболевание соединительной ткани обычно сокращенный в качестве MCTD, является аутоиммунное заболевание характеризуются повышенным уровнем в крови специфического аутоантитела, теперь называемого рибонуклеопротеином против U1 (RNP), вместе со смесью симптомов системная красная волчанка (SLE), склеродермия, и полимиозит.[2] Идея «смешанного» заболевания заключается в том, что это специфическое аутоантитело также присутствует при других аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, полимиозит, склеродермия и т. Д. MCTD был охарактеризован как отдельное заболевание в 1972 году Sharp et al.,[3][4] и термин был введен Лерой[5] в 1980 г.[6]

Иногда говорят, что это то же самое, что и недифференцированное заболевание соединительной ткани,[1] но другие эксперты категорически отвергают эту идею[7] потому что недифференцированное заболевание соединительной ткани не обязательно связано с сывороточными антителами, направленными против U1-RNP, а MCTD ассоциируется с более четко определенным набором признаков / симптомов.[7]

Признаки и симптомы

Дифференциальная диагностика CPT2 MCTD сочетает в себе функции склеродермия, миозит, системная красная волчанка, и ревматоидный артрит[8] (с добавлением некоторых источников полимиозит, дерматомиозит, и миозит с тельцами включения )[9] и поэтому считается синдром перекрытия.

Начальные клинические проявления MCTD обычно неспецифичны, они могут включать общее недомогание, артралгии, миалгии и лихорадку. Специфическим признаком подозрения на это заболевание является наличие положительных антинуклеарных антител (ANA), в частности анти-RNP, связанных с феноменом Рейно.[4] Почти любой орган может быть поражен MCTD.[2] Феномен Рейно является наиболее распространенным симптомом, наблюдаемым у пациентов, при этом артралгия и опухшие руки занимают второе и третье место соответственно.[3] У пациентов, которые соответствуют всем критериям MCTD, артрит является наиболее частым симптомом, сопровождаемым болезнью Рейно, опухшими руками, лейкопенией / лимфопенией и изжогой в порядке убывания. Эпидемиологическое популяционное исследование 2016 года показало, что 3,6 года - это среднее время от первых проявлений болезни до выполнения всех критериев диагностики.[3]

Проявления включают:

  • Кожа: Феномен Рейно универсален и почти всегда присутствует в начале течения болезни. Отсутствие ставит диагноз под сомнение. Капиллярные изменения аналогичны склеродермии. Могут наблюдаться и другие кожные изменения, аналогичные типам, наблюдаемым при LES и склеродермии.[нужна цитата ]
  • АртритОтличительными признаками являются опухшие пальцы и иногда диффузный отек. Артрит обычно бывает более частым и тяжелым, чем при СКВ. Примерно у 60% имеется очевидный артрит с деформациями, аналогичными тем, которые наблюдаются при ревматоидном артрите.[нужна цитата ] 
  • Миозит: Миалгии - мышечные боли и боли - распространены, но у большинства пациентов не наблюдается мышечного истощения, электромиографических изменений и повышения мышечных ферментов, как при чистом полимиозите.[нужна цитата ]
  • Сердечная болезнь: Перикардит - наиболее частое сердечное проявление, наблюдаемое у 10–30% пациентов. Также может наблюдаться поражение миокарда, обычно вторичное по отношению к легочной гипертензии, а также аномалии проводимости.
  • Поражение легких: Наблюдается у 75% пациентов. Он может быть представлен как плевральный выпот, легочная гипертония, интерстициальное заболевание легких, тромбоэмболическая болезнь, и другие.[нужна цитата ]
  • Почечная недостаточность: Отсутствие тяжелой почечной недостаточности является маркером MCTD. В некоторых случаях может наблюдаться мембранозная нефропатия.[нужна цитата ]
  • Желудочно-кишечные заболевания: Наиболее частым изменением является нарушение моторики пищевода, подобное тому, которое наблюдается при склеродермии.
  • Поражение центральной нервной системы (ЦНС): в первоначальном описании этого заболевания подчеркивалось отсутствие изменений в ЦНС, однако у пациентов с MCTD наблюдались нейропатии тройничного нерва (черепной нерв V), нейросенсорная тугоухость и головные боли.[нужна цитата ]
  • Гематологические аномалии: Наличие легкой анемии и гипергаммаглобулинемии является обычным явлением, также могут наблюдаться другие гематологические аномалии, такие как наблюдаемые при СКВ.[нужна цитата ]
  • Изменения лабораторных значений: Ревматоидный фактор положительный у 50–70% пациентов, и антитело против цитруллинированного белка выявляется у 50% больных. Универсальные серологические находки у пациентов с MCTD - это наличие антиядерное антитело, с анти-нРНП специфичность, особенно антитела против белка 68 кДа.[нужна цитата ]

Генетика

Вклад генетики в развитие MCTD неизвестен.[10] Известно, что у членов семьи развивается MCTD, что позволяет предположить, что генетика может играть роль в MCTD, однако большинство случаев проявляется индивидуально.[11] Поскольку MCTD может проявляться коморбидными заболеваниями соединительной ткани, должна быть генетическая связь, однако она еще не обнаружена. Метилирование ДНК может повлиять на еще неизвестные генетические риски этого заболевания, поскольку у пациентов с MCTD уровень метилирования ДНК снижен по сравнению со здоровыми коллегами.[нужна цитата ]

Патофизиология

MCTD - это аутоиммунное заболевание. Антитела против РНП развиваются против РНП, когда РНП обнаруживается вне ядра. RNP иммунологически защищен из-за своего местоположения, однако, если клетка умирает и RNP больше не содержится в ядре и, следовательно, незащищен, иммунная система может ответить образованием антител из-за клеточной мимикрии. Риск развития MCTD может возрасти, если в прошлом организм подвергался воздействию молекул или вирусов со структурой, аналогичной RNP.[12]

В настоящее время нет известных факторов окружающей среды или триггеров, способствующих MCTD.[нужна цитата ]Это было связано с HLA-DR4.[13]

Диагностика

Отличительные лабораторные характеристики - положительный крапчатый антиядерное антитело и анти-U1-RNP антитело.[14][15]

После первоначального описания MCTD в 1972 году, сделанного Sharp, возникли некоторые разногласия по поводу того, является ли MCTD отдельным заболеванием соединительной ткани, однако после четырех десятилетий и более чем 2000 публикаций, похоже, существует консенсус в отношении того, что MCTD следует рассматривать как отличительную клиническую сущность. , и поэтому считается таковым большинством ревматологов,[16] однако есть подгруппа пациентов, которые могут развиваться по ходу болезни в сторону другого заболевания соединительной ткани.

Хотя почти любой орган может быть поражен MCTD, существуют различные клинические проявления, которые заставляют подозревать, что это MCTD, а не другие заболевания соединительной ткани:[2]

  1. Феномен Рейно.
  2. Отечные руки и опухшие пальцы.
  3. Артрит тяжелее, чем у СКВ.
  4. Легочная гипертония (не обязательно наличие легочного фиброза) отличает MCTD от СКВ и склеродермии.
  5. Антитела против РНП в повышенных уровнях, особенно антитела против белка 68 кДа.
  6. Отсутствие тяжелого заболевания почек или ЦНС.

Было описано несколько критериев для стандартизации диагноза болезни, среди которых наиболее часто используются критерии Аларкон-Сеговии, хотя общепринятых критериев нет.[17][18][19] В целом критерии требуют наличия высоких титров антител к РНП, наличия некоторых характерных признаков заболевания - Рейно или опухших рук / пальцев - и наличия некоторых клинических проявлений как минимум двух других заболеваний соединительной ткани - СКВ , склеродермия, полимиозит.[нужна цитата ]

А. Серологические критерии:

Положительный анти-РНП при титре> 1: 1600 при гемагглютинации

Б. Клинические критерии

1. Отек рук.

2. Синовит.

3. Миозит

4. Феномен Рейно.

5. Акросклероз.

MCTD присутствует с:

Критерий А вместе с 3 или более клиническими критериями

–Один из которых должен быть синовитом или миозитом–

Часто требуется несколько лет, прежде чем появятся достаточные признаки и симптомы для постановки диагноза MCTD по сравнению с более последовательными клиническими проявлениями СКВ, склеродермии и полимиозита, поэтому часто на начальных этапах диагноз, наиболее подходящий для пациентов, является «недифференцированным». заболевание соединительной ткани ».[19]

Если у пациента отечные руки и / или опухшие пальцы в сочетании с повышенными титрами антинуклеарных антител, повышенный титр анти-U1 RNP-антител является хорошим предиктором прогрессирования MCTD.[20] Наличие этого специфического антитела sine qua non для диагностики MCTD,[19] хотя его изолированное присутствие не гарантирует, что у пациента есть MCTD или разовьется. Если доминирующими аутоантителами являются антиДНКn, Sm, Scl70 или Ro, вероятно, у пациента разовьется другое заболевание соединительной ткани, отличное от MCTD. Клинические проявления MCTD, по-видимому, сильнее коррелируют с антителами против протеина A ’и 68 кДа комплекса U1 RNP. Типичный фенотип MCTD также частично определяется генетически, поскольку пациенты с MCTD связаны с HLA-DR4 или HLA-DR2, в то время как пациенты с SLE связаны с HLA-DR3, а пациенты со склеродермией связаны с HLA-DR5.[21]

СКВ, склеродермия и MCTD содержат антитела против U1-snRNP в разном процентном соотношении. Эти антитела есть у большинства пациентов с MCTD, но наблюдаются только у 30-35% пациентов с СКВ и 2-14% пациентов со склеродермией, поэтому они могут помочь дифференцировать MCTD от других заболеваний соединительной ткани. Существуют разные гаплотипы SNRNP70, которые из-за их различий у пациентов с MCTD по сравнению с пациентами с SLE или склеродермией, помогают обосновать утверждение о том, что MCTD является отдельным заболеванием. Гаплотип T-G-CT-G чаще встречается у пациентов с MCTD, тогда как гаплотип T-G-C-G чаще встречается при склеродермии и СКВ.[22]  

Уход

Хотя MCTD изначально был описан как заболевание с хорошим ответом на лечение кортикостероидами, лечение заболевания основано на конкретных проявлениях и клинических осложнениях, подобно тому, как лечятся другие признаки и симптомы при других заболеваниях соединительной ткани. [23][24]

Стандарт

При артрите обычно используются нестероидные противовоспалительные средства или низкие дозы преднизона, которые можно использовать в сочетании с метотрексатом или гидроксихлорохином. Было показано, что артрит височно-нижнечелюстного сустава успешно лечится мыщелковой реконструкцией с использованием хондральных трансплантатов.[25] Более высокие дозы кортикостероидов (от 0,25 до 1 мг / кг / день) используются при таких осложнениях, как миозит, менингит, плеврит, перикардит, миокардит, интерстициальное заболевание легких или гематологические аномалии. Напротив, феномен Рейно, акросклероз или периферические невропатии обычно устойчивы к кортикостероидам. Циклофосфамид полезен при интерстициальном заболевании легких и при возможном серьезном поражении почек. В случаях миозита или тромбоцитопении, резистентных к кортикостероидам, могут быть полезны внутривенные иммуноглобулины. Для Рейно могут быть полезны общие меры (такие как отказ от табака, защита от холода), антагонисты кальция, эндовенозные простагландины или антагонисты эндотелина-2. У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом можно использовать ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-рецепторов в соответствии с протоколом обычного лечения этих проблем со склеродермией.[23][24]

Поскольку легочная гипертензия является основной причиной смерти, ее ранняя диагностика с помощью рутинной эхокардиографии и быстрое начало лечения антагонистами эндотелина-1 (бозентан), ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (силденафил) или эндовенозными простациклинами (эпопростенол) позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. .[23][24]

Следственный

Дальнейшие исследования подходящих вариантов лечения MCTD продолжаются. В настоящее время проводятся исследования по лечению различных ревматоидных заболеваний, которые могут быть использованы для пациентов с аналогичными признаками и симптомами. Лучшее понимание патофизиологии заболевания и его прогрессирования позволит выбрать более целенаправленные варианты лечения.[12]

Прогноз

Исходное описание болезни характеризуется в целом хорошим прогнозом и отличным ответом на лечение кортикостероидами; однако в действительности ясно, что существует группа пациентов с повышенной заболеваемостью и смертностью. Согласно недавнему исследованию, выживаемость через 5, 10 и 15 лет составила 98%, 96% и 88% соответственно, при этом основными причинами смерти были легочная гипертензия, сердечно-сосудистые проблемы и инфекции.[26] Наличие антикардиолипиновых антител является более серьезным фактором риска заболевания, так же как наличие большего количества признаков и симптомов склеродермии и полимиозита.[24]

Заболеваемость у пациентов с MCTD довольно высока. В дополнение к усталости и рецидивирующих опорно-двигательного аппарата жалоб, у пациентов может развиться фибромиалгии симптом в результате случайных вспышек, требующих средней высокой дозы кортикостероидов. Стероиды в сочетании с их побочными эффектами часто вызывают симптомы фибромиалгии и, таким образом, осложняют лечение.[24]

Прогноз при смешанном заболевании соединительной ткани в трети случаев хуже, чем при системной красной волчанке (СКВ). Несмотря на преднизон При лечении это заболевание прогрессирует и во многих случаях может перерасти в прогрессирующий системный склероз (PSS), также называемый диффузной кожной системной склеродермией (dcSSc), который имеет неблагоприятный исход. В некоторых случаях болезнь протекает в легкой форме и может потребоваться только аспирин в качестве лечения и может перейти в ремиссию, если не обнаруживаются антитела к U1-RNP, но это бывает редко или в пределах 30% случаев.[нужна цитата ] Большинство смертей от MCTD происходит из-за сердечной недостаточности, вызванной: легочная артериальная гипертензия (ПАУ).

Прогрессирование болезни

Пациенты с диагнозом MCTD могут прогрессировать до клинической картины, более соответствующей другим заболеваниям соединительной ткани, таким как СКВ, склеродермия или ревматоидный артрит. В некоторых исследованиях эти пациенты со временем переклассифицируются с другими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит в 9%, СКВ в 15% и склеродермия в 21% случаев.[27] Такое прогрессирование частично обусловлено генетически, поэтому СКВ более вероятна у пациентов с HLA-DR3, а склеродермия - у пациентов с HLA-DR5.[24]

Эпидемиология

Распространенность MCTD выше, чем у дерматомиозита, и ниже, чем у SLE.[28] В норвежском исследовании 2011 года распространенность MCTD составляла 3,8 на 100 000 взрослых, а заболеваемость - 2,1 на миллион в год.[29]

MCTD гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении от 3: 1 до 16: 1, и у женщин моложе 50 лет.[10] Общий возраст начала заболевания составляет около 15–25 лет.[нужна цитата ]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007). Дерматология: 2-томный набор. Сент-Луис: Мосби. ISBN  978-1-4160-2999-1.
  2. ^ а б c Беннет, Роберт (2014). «Клинические проявления смешанного заболевания соединительной ткани». www.uptodate.com. Получено 2019-10-12.
  3. ^ а б c Ungprasert, Патомпонг; Crowson, Cynthia S .; Chowdhary, Vaidehi R .; Ernste, Floranne C .; Модер, Кевин Дж .; Маттесон, Эрик Л. (декабрь 2016 г.). "Эпидемиология смешанного заболевания соединительной ткани 1985-2014: популяционное исследование". Уход и исследования артрита. 68 (12): 1843–1848. Дои:10.1002 / acr.22872. ISSN  2151-464X. ЧВК  5426802. PMID  26946215.
  4. ^ а б Sharp GC, Ирвин WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR (февраль 1972 г.). «Смешанное заболевание соединительной ткани - явно выраженный синдром ревматического заболевания, связанный со специфическим антителом к ​​экстрагируемому ядерному антигену (ENA)». Американский журнал медицины. 52 (2): 148–59. Дои:10.1016/0002-9343(72)90064-2. PMID  4621694.
  5. ^ Цокос Г.С., Гордон С., Смолен Дж. С. (2007). Системная красная волчанка: помощник ревматологии. Elsevier Health Sciences. С. 429–. ISBN  978-0-323-04434-9.
  6. ^ LeRoy EC, Maricq HR, Kahaleh MB (март 1980 г.). «Недифференцированные синдромы соединительной ткани». Артрит и ревматизм. 23 (3): 341–3. Дои:10.1002 / арт.1780230312. PMID  7362686.
  7. ^ а б Хоффман Р.В. (1 июня 2009 г.). «Смешанное заболевание соединительной ткани». В Stone J (ред.). Жемчуг и мифы в ревматологии. Springer. С. 169–172. ISBN  978-1-84800-933-2. Получено 26 июн 2010.
  8. ^ «Смешанное заболевание соединительной ткани, MCTD». Бесплатный словарь от Farlex.
  9. ^ Неварес А.М., Ларнер Р. «Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD): аутоиммунные заболевания соединительной ткани». Справочник Merck по домашнему здоровью.
  10. ^ а б «Смешанное заболевание соединительной ткани - симптомы и причины». Клиника Майо. Получено 2019-10-12.
  11. ^ Ян, Чиа-Фу; Чиу, Джи-Ю; Су, Чанг-Вэй; Чен, Чун-Мин (2019). «Хондральные трансплантаты для реконструкции мыщелков при лечении артрита височно-нижнечелюстного сустава у пациента со смешанным заболеванием соединительной ткани». Гаосюнский журнал медицинских наук. 0. Дои:10.1002 / кДжм2.12128. ISSN  2410-8650. PMID  31512336.
  12. ^ а б «Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD)». NORD (Национальная организация по редким заболеваниям). Получено 2019-10-12.
  13. ^ Аринджер М., Штайнер Г., Смолен Дж. С. (август 2005 г.). «Существует ли смешанное заболевание соединительной ткани? Да». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки. 31 (3): 411–20, т. Дои:10.1016 / j.rdc.2005.04.007. PMID  16084315.
  14. ^ Венейблс П.Дж. (2006). «Смешанное заболевание соединительной ткани». Волчанка. 15 (3): 132–7. Дои:10.1191 / 0961203306lu2283rr. PMID  16634365.
  15. ^ Сато Т., Фудзи Т., Ёкояма Т., Фудзита Ю., Имура Ю., Юкава Н., Кавабата Д., Нодзима Т., Омура К., Усуи Т., Мимори Т. (декабрь 2010 г.). «Антитела против U1 RNP в спинномозговой жидкости связаны с центральными нейропсихиатрическими проявлениями при системной красной волчанке и смешанном заболевании соединительной ткани». Артрит и ревматизм. 62 (12): 3730–40. Дои:10.1002 / арт.27700. HDL:2433/142082. PMID  20722023.
  16. ^ Каппелли, Сюзанна; Белландо Рандоне, Сильвия; Мартинович, Душанка; Тамас, Мария-Магдалина; Пасалич, Катарина; Алланор, Янник; Моска, Марта; Таларико, Розария; Оприс, Даниэла; Поцелуй, Csaba G .; Тауше, Анн-Катрин (февраль 2012 г.). ""Быть или не быть, «десять лет спустя: свидетельства смешанного заболевания соединительной ткани как отдельного объекта». Семинары по артриту и ревматизму. 41 (4): 589–598. Дои:10.1016 / j.semarthrit.2011.07.010. ISSN  1532-866X. PMID  21959290.
  17. ^ Аларкон-Сеговия, Д .; Кардиэль, М. Х. (март 1989 г.). «Сравнение трех диагностических критериев смешанного заболевания соединительной ткани. Исследование 593 пациентов». Журнал ревматологии. 16 (3): 328–334. ISSN  0315-162X. PMID  2724251.
  18. ^ "Sociedad Española de Reumatología :: Criterios diagnósticos". 2014-08-10. Архивировано из оригинал на 2014-08-10. Получено 2019-10-12.
  19. ^ а б c Беннет, Роберт. «Определение и диагностика смешанного заболевания соединительной ткани».
  20. ^ Greidinger, Eric L .; Хоффман, Роберт В. (август 2005 г.). «Аутоантитела в патогенезе смешанного заболевания соединительной ткани». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки. 31 (3): 437–450, vi. Дои:10.1016 / j.rdc.2005.04.004. ISSN  0889-857X. PMID  16084317.
  21. ^ Генди, Н. С .; Валлийский, K. I .; Van Venrooij, W. J .; Vancheeswaran, R .; Gilroy, J .; Блэк, К. М. (февраль 1995 г.). «Тип HLA как предиктор дифференцировки смешанных заболеваний соединительной ткани. Десятилетнее клиническое и иммуногенетическое наблюдение за 46 пациентами». Артрит и ревматизм. 38 (2): 259–266. Дои:10.1002 / арт.1780380216. ISSN  0004-3591. PMID  7848317.
  22. ^ «Таблица 1: Полиморфизм одиночных нуклеотидов в белке катепсина B, полученный из литературы (PMID: 16492714)». Дои:10.7717 / peerj.7425 / таблица-1. Цитировать журнал требует | журнал = (помощь)
  23. ^ а б c Mobasat, A .; Turrión Nieves, A .; Бохоркес Херас, К. (январь 2013 г.). "Enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndromes de solapamiento". Медицина - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 11 (32): 1991–1996. Дои:10.1016 / с0304-5412 (13) 70567-5. ISSN  0304-5412.
  24. ^ а б c d е ж Беннет, Роберт. «Прогноз и лечение смешанного заболевания соединительной ткани».
  25. ^ Ян, Чиа-Фу; Чиу, Джих ‐ Ю; Су, Чан-Вэй; Чен, Чунь-Мин (11.09.2019). «Хондральные трансплантаты для реконструкции мыщелков в лечении артрита височно-нижнечелюстного сустава у пациента со смешанным заболеванием соединительной ткани». Гаосюнский журнал медицинских наук. Дои:10.1002 / кДжм2.12128. ISSN  1607-551X. PMID  31512336.
  26. ^ Хаджас, Агота; Сзодорай, Питер; Наккен, Бритт; Гаал, Янош; Зельд, Ева; Лачик, Рената; Деметра, Нора; Надь, Габор; Секанец, Золтан; Зехер, Маргит; Сегеди, Дьюла (июль 2013 г.). «Клиническое течение, прогноз и причины смерти при смешанном заболевании соединительной ткани». Журнал ревматологии. 40 (7): 1134–1142. Дои:10.3899 / jrheum.121272. ISSN  0315-162X. PMID  23637328.
  27. ^ Руис Помбо, Моника; Лабрадор Хоррилло, Мойзес; Сельва О'Каллаган, Альберт (20 ноября 2004 г.). «[Недифференцированные, перекрывающиеся и смешанные заболевания соединительной ткани]». Клиника Медицина. 123 (18): 712–717. Дои:10.1016 / s0025-7753 (04) 75337-3. ISSN  0025-7753. PMID  15563821.
  28. ^ «Смешанное заболевание соединительной ткани: основы практики, патофизиология, этиология». 2019-07-17. Цитировать журнал требует | журнал = (помощь)
  29. ^ Гуннарссон, Рагнар; Мольберг, Ойвинд; Гилбо, Инге-Маргрет; Гран, Ян Тор; Исследовательская группа PAHNOR1 (июнь 2011 г.). «Распространенность и заболеваемость смешанным заболеванием соединительной ткани: национальное многоцентровое исследование норвежских пациентов». Анналы ревматических болезней. 70 (6): 1047–1051. Дои:10.1136 / ard.2010.143792. HDL:10852/36041. ISSN  1468-2060. PMID  21398332.

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы