Травмы заднебокового угла - Posterolateral corner injuries

Травмы заднебокового угла
СпециальностьОртопедия

Травмы заднебокового угла (PLC травмы) из колено представляют собой травмы сложной области, образованной взаимодействием нескольких структур. Травмы заднебокового угла могут быть изнурительными для человека и требуют распознавания и лечения, чтобы избежать долгосрочных последствий.[1] Травмы ПЛК часто возникают в сочетании с другими связочный травмы колена; чаще всего передняя крестообразная связка (ACL) и задняя крестообразная связка (PCL).[2] Как и любой травма, повреждение, понимание анатомия и функциональные взаимодействия заднебокового угла важны для диагностики и лечения травмы.

Признаки и симптомы

Пациенты часто жалуются на боли и нестабильность в суставе. При одновременном травмы нервов, пациенты могут испытывать онемение, покалывание и слабость тыльные сгибатели голеностопного сустава и большой палец ноги разгибатели, или подножка.

Осложнения

Последующие исследования Levy et al. и Stannard и др. Оба исследовали частоту отказов при ремонте и реконструкции заднебоковых углов. Уровень отказов ремонта составлял примерно 37 - 41%, в то время как реконструкция имела показатель отказов 9%.[3][4] Другие менее распространенные хирургические осложнения включают: тромбоз глубоких вен (ТГВ), инфекция, потеря крови и повреждение нерва / артерии. Лучший способ избежать этих осложнений - превентивное лечение. ТГВ обычно лечат профилактически: аспирин или устройства последовательного сжатия (SCD). Пациентам высокого риска может потребоваться профилактический администрация низкомолекулярный гепарин (НМВ). Кроме того, заставить пациента встать с постели и передвигаться вскоре после операции - это проверенный временем способ предотвратить ТГВ. Инфекция обычно контролируется введением 1 грамма антибиотика. цефазолин (Анцеф) до операции. Чрезмерная кровопотеря и повреждение нервов / артерий - редкое явление в хирургии, и их обычно можно избежать с помощью надлежащей техники и усердия; однако пациента следует предупредить об этих возможных осложнениях, особенно у пациентов с тяжелыми травмами и рубцами.

Причины

Наиболее частыми механизмами повреждения заднебокового угла являются: гиперэкстензия травма (контактная или бесконтактная), прямая травма переднемедиального колена и неконтактная варусная сила в колене.[2][5]

Механизм

Структуры, обнаруженные в заднебоковом углу, включают большеберцовая кость, малоберцовая кость, боковая бедренная кость, подвздошно-большеберцовый бандаж (IT группа), длинные и короткие головы сухожилие двуглавой мышцы бедра, то малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка (FCL), то подколенное сухожилие, то подколенно-малоберцовая связка, сухожилие боковой икроножной мышцы и фабеллофибулярную связку. Сообщалось, что среди них 3 наиболее важными статическими стабилизаторами заднебокового угла являются FCL, подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка. [1][6][7] Исследования показали, что эти структуры работают вместе, чтобы стабилизировать колено, удерживая варус, внешнее вращение и комбинированный задний перевод с внешним вращением к нему.[1][6][7][8]

Кости

Кости, составляющие колено, - это бедренная кость, надколенник, большеберцовая и малоберцовая кость. В заднебоковом углу костные ориентиры большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей служат местами прикрепления связок и сухожилий, которые стабилизируют эту часть колена. В заднебоковом углу надколенник не играет значительной роли. Костяная форма заднебокового колена с двумя выпуклыми противоположными поверхностями боковой мыщелок бедренной кости и латеральное большеберцовое плато, делает эту часть колена нестабильной по своей природе по сравнению с медиальной стороной. Таким образом, он имеет гораздо более высокий риск неправильного заживления после травмы, чем медиальная часть колена.

Связки

Коллатеральная связка малоберцовой кости (FCL) соединяет бедренную кость с малоберцовой костью. Он прикрепляется к бедренной кости проксимальнее и кзади от бедренной кости. бедренный латеральный надмыщелок и проходит примерно на 70 мм вниз по колену, чтобы прикрепиться к головке малоберцовой кости.[9][10] От 0 ° до 30 ° сгибание колена, FCL является основной структурой, препятствующей варус раскрытие коленного сустава.[6][7] Подколенно-малоберцовая связка (PFL) соединяет подколенную мышцу в сухожильно-мышечном соединении с задней и медиальной частью шиловидного отростка малоберцовой кости. Он имеет два отдела, передний и задний, и служит для стабилизации колена во время внешнего вращения.[11]Середина трети латеральной капсульной связки состоит из части латеральной капсулы по мере ее утолщения и проходит вдоль бедренной кости, прикрепляясь только кпереди от прикрепления подколенной ямки на латеральном надмыщелке, и простирается дистально к большеберцовой кости, прикрепляясь немного кзади от нее. Бугорок Герди и кпереди от подколенного перерыва. Кроме того, он имеет капсульную насадку на боковой мениск. Он состоит из двух подразделений: менискофеморальный компонент и мениско-тибиальный компонент, названные в честь областей, которые они охватывают, соответственно.[9][12] Исследования показывают, что средняя треть капсульная связка действует как вторичный стабилизатор варуса в колене.[1]

Сухожилия и мышцы

Каждая длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра разветвляются на 5 крепежных рычагов, проходя дистально в колене. В заднебоковом углу длинная головка имеет 3 важных анатомических элемента. Прямое прикрепление руки осуществляется на заднебоковом шиловидном отростке малоберцовой кости, на передней руке латеральнее FCL и на латеральном апоневротический рука на задней и боковой части FCL.[13] Короткая головка двуглавой мышцы также имеет 3 важные руки в заднебоковом углу. Капсульный рычаг прикрепляется к заднебоковой капсуле, а также к малоберцовой кости, латеральнее шиловидного отростка и обеспечивает прочное прикрепление к капсуле. сухожилие боковой икроножной мышцы, и капсуло-козный слой IT-полосы. Фабеллофибулярная связка на самом деле представляет собой утолщение капсульного плеча двуглавой мышцы бедра, поскольку она проходит дистальнее малоберцовой кости.[9][12] Прямая рука прикрепляется к задней и боковой стороне шиловидного отростка малоберцовой кости. Передняя рука прикрепляется к большеберцовой кости в том же месте, что и средняя третья боковая капсульная связка, и часто повреждается Сегонд переломы.[12][13] Сообщалось о травмах сухожилий двуглавой мышцы бедра у пациентов с переднебоковой-переднемедиальной ротационной нестабильностью.[14]

Основное прикрепление сухожилия подколенной мышцы находится на бедренной кости в проксимальной части борозды подколенной мышцы. Поскольку сухожилие проходит кзади и дистально за коленом, оно отдает 3 пучки которые прикрепляются к боковому мениску и стабилизируют его. Подколенное сухожилие обеспечивает статическую и динамическую стабилизацию колена во время заднебоковой ротации.[9][15] Подвздошно-большеберцовая полоса (IT-полоса) в основном делится на два слоя: поверхностный слой и слой капсулы. Поверхностный слой проходит вдоль бокового колена и прикрепляется к бугорку Герди, а более глубокая часть прикрепляется к латеральному колену. межмышечная перегородка (IM перегородка). Слой капсулы проходит от перегородки IM и сливается с короткой головкой двуглавой мышцы бедра, прикрепляясь к ней на переднебоковой стороне большеберцовой кости.[16] Группа IT стабилизирует заднебоковой угол, предотвращая раскрытие варуса.[5][17]Сухожилие латеральной икроножной мышцы прикрепляется к надмыщелковому отростку бедренной кости немного позади FCL. Травмы, затрагивающие это сухожилие, обычно связаны с тяжелыми травмы и их не часто можно увидеть.[12][18]

Диагностика

Большинство заднебоковых травм колена происходит в сочетании с другими травмами связок, такими как крестообразной связки слеза. Это может затруднить диагностику и потребовать применения простая пленочная рентгенограмма и МРТ для помощи в диагностике. Во время физического осмотра обязательно обследовать пациента на наличие признаков повреждения нерва, поскольку до 15% повреждений PLC связаны с повреждением нервов.[2] Онемение, покалывание и / или дорсифлексор / разгибатель большого пальца стопы мышечная слабость все может указывать на возможное повреждение нервов.

Рентгенограммы

Нормальный переднезадний (AP) рентгенограммы полезны для поиска переломов Сегонда и головки малоберцовой кости отрывные переломы. Двусторонние рентгенограммы переднего обзора при варусном напряжении, сравнивающие травмированную ногу с нормальной стороной, полезны при оценке бокового суставного пространства для открытия после потенциальной травмы.[2][12] Увеличение между сторонами более чем на 2,7 мм указывает на разрыв коллатеральной связки малоберцовой кости, а более чем на 4,0 мм указывает на заднебоковую травму колена III степени.[19] Рентгенограммы заднего стресса, сделанные у пациента, стоящего на коленях, показывают степень задней большеберцовой трансляции в обоих коленях и полезны для диагностики недостаточности PCL и сочетанных травм. Между 0–2 мм увеличение заднего смещения между пораженным и здоровым коленом является нормальным, 2–7 мм указывает на частичный разрыв, 8–11 мм указывает на полный разрыв, а более 12 мм предполагает комбинированное повреждение PCL и PLC.[20]

МРТ

Высококачественные изображения МРТ (магнит 1,5 Тл или выше[21] ) колена может быть чрезвычайно полезным для диагностики повреждений заднебокового угла и других основных структур колена.[22] Хотя стандарт венечный, сагиттальный и осевой Полезны пленки, тонкие срезы (2 мм) коронковой косой проекции также должны быть получены при поиске повреждений PLC. Косые коронарные изображения должны включать головку малоберцовой кости и шиловидную мышцу, чтобы можно было оценить FCL и сухожилие подколенной кости.[12]

Специализированные тесты

В дополнение к полному физический осмотр нижней конечности существует набор специализированных тестов, которые необходимо синтезировать, чтобы специально проверить наличие повреждений заднебокового угла. При оценке травмы конечности всегда важно сравнивать ее с нормальной стороной, чтобы убедиться, что вы не видите нормальных изменений у этого пациента:

  • Тест рекурватума с внешним вращением - Один из первых тестов, разработанных для оценки PLC, тест на рекурсию наружного вращения выполняется в положении пациента лежа. лежа на спине. Практик стабилизирует дистальный бедро одной рукой, другой поднимая большой палец ноги. Травмированная сторона сравнивается со здоровой, и положительный результат теста указывается в увеличении рекурсивности или гиперэкстензии в пораженном колене. Увеличение рекурсии свидетельствует о возможных сочетанных повреждениях заднебокового угла и крестообразных связок.[23][24] Об увеличении рекурваты лучше всего сообщать как о высоте пятки от стола для осмотра.
  • Варусный стресс-тест при 0 ° и 30 ° - Стресс-тест на Варус выполняется, когда пациент лежит на спине на смотровом столе. Врач поддерживает бедро о край стола для осмотра и прикладывает варусную силу к коленному суставу, удерживая лодыжка или оплачивать сначала при 0 ° сгибания, а затем 30 °. Когда колено нагружено, практикующий должен почувствовать усиление разрыв в боковой суставной щели. Зазор можно оценивать в зависимости от того, насколько соединение открывается под нагрузкой; причина I степени боль, но без разрыва, степень II вызывает некоторый разрыв, но определенная конечная точка присутствует, а степень III вызывает значительный разрыв без определенного ощущения конечной точки. Отрицательный тест на варусное напряжение не показывает разницы между коленом при 0 ° и 30 °. Увеличение зазора при 0 ° сгибания обычно отражает серьезную заднебоковую травму с высокой вероятностью сопутствующего поражения крестообразной связки. Более низкие оценки при 30 ° больше указывают на частичный разрыв FCL или средней трети латеральной капсульной связки, тогда как более высокие оценки указывают на полный разрыв FCL и повреждение других заднебоковых структур.[2][21]
  • Dial Test (тест заднебокового вращения) - Тест набора номера можно проводить, когда пациент лежит на спине или склонный. Когда пациент лежит на спине и колени согнуты на 30 ° от стола, стабилизируйте бедро и поверните стопу наружу. По мере вращения стопы следите за внешним вращением стопы. большеберцовый бугорок пораженного колена по сравнению со здоровым. Разница более 10-15 ° указывает на положительный результат теста и вероятные травмы заднебокового колена. Затем повторите тест, колени пациента согнуты под углом 90 °. Повышенная ротация на 90 ° указывает на комбинированную травму PCL и заднелатерального колена. Если поворот уменьшается по сравнению с 30 °, то произошло изолированное повреждение PLC.[7][8] Остерегайтесь возможной травмы медиального колена после положительного результата теста.
  • Тест заднебокового ящика - Заднебоковой ящик тест похож на широко известный тест заднего выдвижного ящика для стабильности PCL. Уложите пациента на спину, согнув колено под углом 90 °, и поверните стопу наружу примерно на 15 °. Стабилизируя стопу, приложите к большеберцовой кости заднебоковую силу вращения и следите за величиной заднебокового вращения. Повышенная подвижность и заднебоковая ротация по сравнению с контрлатеральной нормальной стороной обычно указывает на повреждение подколенного комплекса.[2][21][25]
  • Тест обратного вращения вала - Тест обратного сдвига шарнира почти такой же, как следует из его названия, противоположный тесту сдвига шарнира. Пациент лежит на спине, его колено согнуто под углом 45–60 °, а стопа повернута наружу. Практикующий применяет вальгусный сила, медленно разгибая колено. Стук будет ощущаться около 30 ° сгибания колена, если подвывих или вывихнутый сустав уменьшился. Это происходит, когда подвздошно-большеберцовый бандаж превращается из сгибателя колена в разгибатель около 30 °. Опять же, пораженное колено следует сравнить с нормальной стороной, чтобы исключить ложно положительный тест.[5][21][25]
  • Тесты Лахмана и задних ящиков - Увеличенный передний перевод на Тест Лахмана обнаруживается, когда пациент перенес комбинированную травму ACL и PLC. Повышенный сдвиг кзади при тесте с задним выдвижным ящиком указывает на комбинированный разрыв задней крестообразной связки с повреждением PCL.
  • Рисунок 4 Тест - Пациент ложится на спину и сгибает пораженное колено примерно на 90 °, затем пересекает его через нормальную сторону, ступня через колено и бедро повернуто наружу. Практик прикладывает варусное напряжение к суставу, подталкивая пораженное колено к столу для осмотра. Это создает напряжение в заднебоковых структурах колена, особенно на подколенный комплекс и подколенные пучки. Если эти структуры были повреждены в результате травмы, нет напряжения для стабилизации латерального мениска, и латеральный мениск может смещаться медиально в сустав, вызывая у пациента боль и воспроизводя их симптомы на боковой линии сустава.[26] Как всегда, травмированное колено следует сравнивать с противоположной нормальной стороной.[27]

Анализ походки

Пациенты с травмой колена с подозрением на поражение заднебокового угла должны иметь походка наблюдал, чтобы искать варусную тягу, которая указывает на эти типы травм. Когда ступня соприкасается с землей, отделы колена должны оставаться плотными и стабилизировать сустав за счет ударов и движений при ходьбе. При травмах заднебокового угла боковой отсек утратил всю или часть стабильности и не может сохранять нормальное анатомическое положение при стрессе. Походка с варусным толчком возникает, когда ступня ударяется, и латеральный отсек открывается из-за сил, приложенных к суставу. Это заставляет сустав смещаться в варусное положение для компенсации.[5] При хронических травмах пациенты иногда учатся ходить с частично согнутым коленом, чтобы уменьшить нестабильность, вызванную травмой. Пациенты с медиальным отделением артрит также может продемонстрировать варусную тягу к походке, поэтому важно различать эти две причины с помощью простых рентгенограмм.[21] Пациенты с травмами PLC будут иметь увеличенный боковой зазор на рентгенограммах варусного напряжения, в то время как пациенты с артритом не имеют зазора, но должны иметь признаки сужения суставной щели. субхондральные кисты, остеофиты, и / или склеротические изменения костей.

Артроскопия

Артроскопия - еще один полезный инструмент для диагностики и оценки повреждений заднебокового угла.[28] Артроскопия полезна двумя способами. Сначала пациента, которому проводится артроскопия, помещают под анестезия который позволяет провести полное физическое обследование с использованием описанных выше специализированных тестов, что может быть затруднительно, если пациент не спит. Проспективное исследование, в котором участвовали 30 пациентов, перенесших артроскопию, показало, что все они имели положительный «знак движения вперед» во время оценки. Признак проезда возникает, когда латеральный сустав раскрывается более чем на 1 см, когда варусное напряжение прикладывается к колену, что позволяет хирургу легко провести артроскоп между латеральным мыщелком бедренной кости и большеберцовой костью.[28] Во-вторых, артроскопия позволяет хирургу визуализировать отдельные структуры в заднебоковой части колена. Конкретными структурами, которые можно оценить, являются прикрепление подколенного сухожилия к бедренной кости, подколенно-медицинские пучки, коронарная связка заднего рога латерального мениска, а также мениско-бедренная и мениско-тибиальная части средней трети латеральной капсульной связки.[5] Обследование этих структур позволяет идентифицировать травмы и определять размещение разрезы для ремонта или реконструкции.

Профилактика

Как и в случае с любой частью тела, поддержание силы и гибкости мышц может помочь предотвратить травмы. В частности, в колене четырехглавые мышцы и мышцы подколенного сухожилия помогают стабилизировать колено, а поддержание их силы и гибкости помогает предотвратить перерастание незначительных нагрузок в серьезные травмы. Правильная обувь также может помочь предотвратить травмы. Ношение обуви, подходящей для занятия, помогает снизить риск поскользнуться или скручивать колено. В некоторых случаях профилактическая фиксация или тейп также могут снизить риск травмы.

Уход

Лечение травм заднебокового угла зависит от локализации и степени тяжести травм. Пациентам с I и II (частичными) травмами заднебокового угла обычно можно лечить консервативно. Исследования показали, что пациенты с травмами III степени (полными) плохо переносят консервативное лечение и обычно требуют хирургического вмешательства с последующим реабилитация.[5][21][29]

Безоперационное лечение

Консервативное лечение основывается на иммобилизации колена при полном разгибании, чтобы позволить растянутым или разорванным связкам зажить. Крайне важно, чтобы пациент держал колено в неподвижном состоянии и не давил на сустав в течение 3-4 недель, чтобы дать достаточно времени для заживления структур. После иммобилизации пациент может начать упражнения для улучшения диапазон движения и начинайте нести вес только на костылях. Костыли можно прекратить, когда пациент может ходить, не хромая. Квадрицепс разрешены укрепляющие упражнения, но не изолированные подколенное сухожилие Упражнения следует выполнять в течение 6-10 недель после травмы. Если через 10 недель боль или нестабильность не исчезнут, пациента следует повторно обследовать для хирургического лечения.[5][21][29]

Оперативное лечение

Считается, что эта часть колена содержит наиболее сложную анатомию и является самым редким типом травмы колена. По этой причине следует рассмотреть возможность направления на лечение к специалисту по коленным суставам. Хирургическое лечение травм заднебокового угла зависит от того, является ли травма острой или хронической, изолирована ли она в заднебоковом углу или сочетается с другим повреждением связки. Оперативное лечение направлено на анатомическое восстановление или реконструкцию, а не на неанатомическую реконструкцию разорванных структур, когда это возможно, поскольку это обеспечивает самые высокие шансы на успешное возвращение к работе.[30] Оптимальное время для лечения острых травм - первые 3 недели, чтобы избежать осложнений, вызванных шрам ткани и механизмы восстановления организма.[31] Хронические травмы, вызванные ПЛК, реже поддаются лечению из-за осложнений, связанных с рубцовой тканью и смещением конечностей; эти травмы, вероятно, потребуют реконструкции.[5] Колени с варусным выравниванием и хронические травмы (оцениваемые рентгенограммами длинных стоячих ног) потребуют поэтапной процедуры, которая начинается с открытия клина. остеотомия. Эта процедура уменьшает давление на колено и предотвращает растяжение реконструктивных трансплантатов. Если у пациента все еще сохраняется нестабильность, реконструкция PLC будет проведена примерно через 6 месяцев.[21][31][32] МРТ поможет определить, поддаются ли разорванные структуры ремонту или потребуется реконструкция с помощью аллотрансплантаты.

Структуры, рассматриваемые для потенциальной реконструкции, - это коллатеральная связка малоберцовой кости, подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка. Сухожилие FCL и / или подколенной мышцы рассматриваются для экстренного восстановления только тогда, когда они оторваны от кости и могут быть повторно прикреплены анатомически с коленом в разгибании. ПФЛ можно восстановить, если она оторвана непосредственно от головки малоберцовой кости, а подколенная ямка еще не повреждена. Реконструкция предпочтительна, когда связки / сухожилия имеют разрывы в средней части или другие разрывы, не подлежащие восстановлению. Реконструкция сухожилия FCL или подколенной мышцы обычно завершается с использованием подколенного сухожилия пациента (полусухожильного) в качестве трансплантата; однако при реконструкции как ФКЛ, так и подколенной кости пяточное сухожилие трансплантат от трупа предпочтительнее.[33][34][35][36]

Острые изолированные травмы заднебокового угла

Изолированные травмы заднебокового угла лучше всего лечить анатомическим способом, пытаясь восстановить предыдущее местоположение поврежденной структуры. Обычно поврежденные конструкции можно сразу зашитый или прикреплены обратно к их костным привязанностям. Цель состоит в том, чтобы всегда обеспечивать стабильный и безопасный ремонт, чтобы пациенты могли выполнять упражнения ROM. Определенные ситуации требуют более сложного ремонта: при отрыве бедренной кости или подколенной кости обычно требуется немного более сложное восстановление с использованием процедуры углубления, в которой швы накладываются через костный туннель и вокруг оторванной структуры, чтобы обеспечить дополнительную стабилизацию и вернуться к упражнениям с диапазоном движений. .[31][32] Отрывные переломы головки малоберцовой кости или шиловидного отростка малоберцовой кости обычно вызываются отслоением подколенно-фибулярной связки, прямой руки длинной или короткой головки двуглавой мышцы бедра или FCL.[12] Эти переломы лучше всего лечить нерассасывающимся швом или проволокой. Если перелом достаточно большой, может потребоваться открытая фиксация хирургическими инструментами.

Разрывы средней части сухожилия FCL или подколенной мышцы лучше всего лечить с помощью анатомических реконструкций.[34][35]

Полная артроскопическая реконструкция подколенного слинга через «подколенный портал» может быть выполнена при заднебоковой ротационной нестабильности.[37]

Острые комбинированные травмы заднебокового угла

Лечение пациентов с комбинированными заднебоковыми повреждениями III степени аналогично лечению изолированных травм, вызванных ПЛК. Ремонт или анатомическая реконструкция заднебоковых структур следует назначить в течение 3 недель после первоначальной травмы. Остальные поврежденные структуры следует реконструировать одновременно с заднебоковыми структурами, чтобы пациент мог легко вернуться к программе реабилитации с упором на диапазон двигательных упражнений. Это предотвращает развитие артрофиброза (чрезмерное образование рубцовой ткани).[21]

Хронические изолированные травмы заднебокового угла

Пациентам с хроническими изолированными травмами заднебокового угла с варусным выравниванием потребуется поэтапная процедура, которая начинается с остеотомии с открывающим клином. Множественные исследования согласны с тем, что реконструкция хронических травм, вызванных ПЛК III степени, дает значительно лучшие результаты, чем восстановление;[31][38][39][40][41][42] однако, если МРТ выявляет ремонтопригодные повреждения некоторых отдельных структур в PLC, восстановление может быть выполнено аналогично методу, описанному выше для острых заднебоковых повреждений. Эти структуры, которые могут быть восстановлены, включают двуглавую мышцу бедра и среднюю третью боковую капсульную связку. Подавляющему большинству этих пациентов потребуется реконструкция разорванных структур с использованием аутотрансплантат или аллотрансплантат для восстановления стабильности и функции поврежденных структур. Анатомическая (трансплантаты помещаются в точные места прикрепления) реконструкция аллотрансплантатом FCL и / или подколенного сухожилия и подколенно-малоберцового связочного комплекса восстанавливает статические стабилизаторы заднебокового колена, что обеспечивает ранний послеоперационный диапазон движений.[5]

Хронические комбинированные травмы заднебокового угла

Подобно хроническим изолированным травмам, пациентам с хроническими комбинированными заднебоковыми травмами колена, показывающими варусное выравнивание, сначала потребуется остеотомия с открывающим клином как часть поэтапной процедуры. При хронических комбинированных травмах PLC хирург должен лечить травму, как если бы она была изолирована, с анатомической реконструкцией одновременно со стандартной реконструкцией сопутствующих повреждений ACL и / или PCL. Ключевым моментом здесь является то, что реконструкция многослойных связок должна выполняться одновременно, а не поэтапно. Это позволит начать упражнения на раннюю амплитуду движений (ROM) и предотвратит формирование артрофиброз в суставе. Кроме того, неспособность устранить хроническую заднебоковую травму колена при восстановлении недостаточной ACL или PCL, как было показано, вызывает увеличение сил трансплантата, что приводит к растяжению и / или отказу трансплантата при крестообразной реконструкции.[38][43]

Реабилитация

Протоколы реабилитации послеоперационных пациентов с восстановленными или реконструированными травмами заднебокового угла направлены на усиление и достижение полного диапазона движений. Как и в случае безоперационного лечения, пациент не несет веса в течение 6 недель, после чего возвращается к частичному лечению. несущий на костылях. Упражнения на диапазон движений начинаются сначала через 1-2 дня после операции, после чего следует прогрессивная силовая тренировка. Пациенты обычно могут начать кататься на велотренажере и тренажере для квадрицепса примерно через 6-8 недель, но следует избегать изолированных упражнений на подколенное сухожилие в течение как минимум 4 месяцев после операции. Пациенты могут прогрессировать до жимы ногами через 6 недель, но вес должен быть очень легким. Бег трусцой и более агрессивные силовые тренировки могут начаться примерно через 4-6 месяцев у хирурга и физиотерапевты осмотрительность.[5][21] Пациентам не следует ставить гипсовые повязки после операции без крайней необходимости.

Хирургические исходы

Исследование Geeslin и LaPrade показало, что пациенты сообщали о положительных результатах в 94% случаев после сочетания ремонта и реконструкции с острыми заднебоковыми травмами колена.[44] Недавние исследования показали, что частота отказов от 37 до 40% при первичном ремонте основных конструкций ПЛК.[45][3] Исследования показали, что пациенты, которые перенесли успешное хирургическое лечение заднебоковых травм колена, сообщили об увеличении объективной стабильности коленного сустава и лучших субъективных результатах, чем те, кто подвергся реконструкции.[33] Исследование LaPrade и другие. показали, что пациенты с изолированными или комбинированными повреждениями ПЛК имеют положительные результаты, когда им проводят анатомическую реконструкцию поврежденных структур, и не было различий между группами, которым требуется остеотомия, и группами, в которых не требуется. Пациенты сообщили о значительном увеличении стабильности и функции коленного сустава после реконструкции.[33] Анатомические методы направлены на восстановление нормальной функции важных статических стабилизаторов колена и рекомендуются пациентам с такими типами травм для обеспечения наилучших результатов.

Эпидемиология

Изолированный и комбинированный заднебоковой травмы колена трудно точно диагностировать у пациентов с острыми травмами колена. Сообщается, что частота изолированных травм заднебокового угла составляет от 13% до 28%. Большинство травм PLC сопровождает ACL или разрыв ПКС, и может способствовать отказу трансплантата реконструкции ПКС или ПКС, если его не распознать и не лечить.[46][47] Исследование LaPrade и другие. в 2007 году показали частоту заднебоковых травм колена у пациентов с острыми травмами колена и гемартроз (кровь в коленном суставе) составила 9,1%.

Исследование

Будущие исследования заднебоковых травм будут сосредоточены как на лечении, так и на диагностике этих типов травм с целью улучшения результатов травм, вызванных ПЛК. Необходимы исследования для корреляции моделей и механизмов травм с клиническими показателями нестабильности колена и вялость.[48]

Рекомендации

  1. ^ а б c d LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L. Заднебоковые прикрепления коленного сустава: качественный и количественный морфологический анализ малоберцовой коллатеральной связки, подколенного сухожилия, подколенно-малоберцовой связки и сухожилия боковой икроножной мышцы. Am J Sports Med. 2003; 31: 854
  2. ^ а б c d е ж LaPrade RF, Terry GC: Травмы заднебоковой части колена: ассоциация травм с клинической нестабильностью. Am J Sports Med. 1997; 25: 433–438.
  3. ^ а б Леви Б.А., Даджани К.А., Морган Дж.А., Шах Дж. П., Дам Д.Л., Стюарт М.Дж. Ремонт в сравнении с реконструкцией малоберцовой коллатеральной связки и заднебокового угла коленного сустава с многосвязной травмой. Am J Sports Med. 2010; 38 (4): 804-809.
  4. ^ Стэннард Дж. П., Браун С. Л., Фаррис Р. К., МакГвин Дж. Мл., Волгас Д.А. Заднебоковой угол колена: ремонт или реконструкция. Am J Sports Med. 2005; 33 (6): 881-888.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j Купер Дж. М., МакЭндрюс П. Т., ЛаПрейд РФ. Травмы заднебокового угла колена: анатомия, диагностика и лечение. Sports Med Arthrosc Rev.2006; 14 (4) 213–220
  6. ^ а б c Голлехон Д.Л., Торзилли П.А., Уоррен Р.Ф. Роль заднебоковой и крестообразной связок в устойчивости коленного сустава человека. Биомеханическое исследование. J Bone Joint Surg. 1987; 69A: 233–242.
  7. ^ а б c d Grood ES, Stowers SF, Noyes FR: Ограничения движений в человеческом колене: Эффект разделения задней крестообразной связки и заднебоковых структур. J Bone Joint Surg. 1988; 70A: 88–97.
  8. ^ а б Велтри Д.М., Денг XH, Торзилли П.А. и др.: Роль подколенно-фибулярной связки в стабильности колена человека: биомеханическое исследование. Am J Sports Med. 1996; 24: 19–27.
  9. ^ а б c d Terry GC, LaPrade RF: Заднебоковой аспект колена: анатомия и хирургический подход. Am J Sports Med. 1996; 24: 732–739.
  10. ^ ЛаПрад Р.Ф., Гамильтон К.Д.: Коллатеральная связка малоберцовой кости - бурса двуглавой мышцы бедра. Am J Sports Med. 1997; 25: 439–443.
  11. ^ Мэйнард MJ, Дэн XH, Wickiewicz TL, et al. Подколенно-малоберцовая связка: повторное открытие ключевого элемента заднебоковой устойчивости. Am J Sports Med. 1996; 24: 311–316.
  12. ^ а б c d е ж грамм LaPrade RF, Bollom TS, Gilbert TJ, Wentorf FA, Chaljub G. МРТ-вид отдельных структур заднебокового колена: проспективное исследование нормальных и хирургически подтвержденных травм 3 степени. Am J Sports Med. 2000; 28: 191–199.
  13. ^ а б Терри Г.К., LaPrade RF. Мышечный комплекс двуглавой мышцы бедра в колене: его анатомия и характер травм, связанный с острой переднебоковой-переднемедиальной ротационной нестабильностью. Am J Sports Med. 1996; 24: 2–8
  14. ^ Terry GC, Hughston JC Сопутствующая патология суставов в коленном суставе с дефектом передней крестообразной связки с акцентом на систему классификации и повреждения комплекса менискокапсулярной связки и мышечно-сухожильного блока Orthop Clin North Am. 1985; 16 29-39
  15. ^ Harner CD, Hoher J, Vogrin TM, et al. Влияние нагрузки на подколенные мышцы на силы in situ в задней крестообразной связке и на кинематику колена. Am J Sports Med. 1998; 26: 669–673.
  16. ^ Терри Г.К., Хьюстон Дж. Л., Норвуд Л. П.. Анатомия подвздошно-пателлярного тяжа и подвздошно-большеберцового тракта. Am J Sports Med. 1986; 14: 39–45.
  17. ^ Kannus P: Безоперационное лечение растяжений II и III степени латеральной связки коленного сустава. Am J Sports Med. 1989; 17: 83–88.
  18. ^ Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Боковые стабилизирующие структуры колена: функциональная анатомия и повреждения, оцененные с помощью МРТ. Рентгенография. 2000 октября; 20 Номер спецификации: S91-S102
  19. ^ LaPrade RF, Heikes C, Bakker AJ и др. Воспроизводимость и повторяемость рентгенограмм при варусном напряжении при оценке изолированной малоберцовой коллатеральной связки и заднебоковых повреждений коленного сустава III степени. Биомеханическое исследование in vitro. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2069-2076.
  20. ^ Хьюетт TE, Нойес FR, Ли MD. Диагностика полных и частичных разрывов задней крестообразной связки. Стресс-рентгенография в сравнении с артрометром КТ-1000 и тестированием заднего выдвижного ящика. Am J Sports Med. 1997; 25: 648-655.
  21. ^ а б c d е ж грамм час я j LaPrade, RF, Wentorf F. Диагностика и лечение заднебоковых травм коленного сустава. Клиническая ортопедия и родственные исследования № 402, стр. 110–121 © 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
  22. ^ Темпони, Эдуардо Фруа; де Карвалью Жуниор, Лусио Онорио; Саитна, Аднан; Таунат, Матье; Соннери-Котте, Бертран (август 2017 г.). «Заболеваемость и МРТ-характеристика спектра травм заднебокового угла, возникающих в связи с разрывом ПКС». Скелетная радиология. 46 (8): 1063–1070. Дои:10.1007 / s00256-017-2649-y. ISSN  0364-2348. PMID  28424850.
  23. ^ Хьюстон Дж. С., Норвуд, Лос-Анджелес. Тест заднебокового выдвижного ящика и тест рекурвата с внешним вращением при заднебоковой ротационной нестабильности колена. Clin Orthop. 1980; 147: 82–87.
  24. ^ LaPrade RF, Thuan VL, Griffith C. Повторный обзор теста внешнего вращения: переоценка тибиофеморальных отношений в сагиттальной плоскости. Являюсь. J. Sports Med. 2008; 36; 709
  25. ^ а б Купер Д.Е.: Тесты на заднебоковую нестабильность колена у здоровых людей. J Bone Joint Surg. 1991; 73A: 30–36
  26. ^ Stäubli H, Birrer S. Сухожилие подколенной мышцы и его пучки в подколенном перерыве: общая анатомия и функциональная артроскопическая оценка с дефицитом передней крестообразной связки и без него. Артроскопия. 1990; 6: 209-220.
  27. ^ LaPrade RF и Коновальчук Б.К. Подколитеоменисковые разрывы пучка, вызывающие симптоматическую боль в боковом отделе коленного сустава: диагностика с помощью теста, показанного на рисунке 4, и лечение с помощью открытого ремонта. Am J Sports Med 2005 33: 1231
  28. ^ а б LaPrade RF. Артроскопическая оценка латерального отдела коленного сустава с заднебоковой сложной травмой колена 3 степени. Am J Sports Med. 1997; 25: 596–602.
  29. ^ а б Каннус П. Безоперационное лечение растяжения связок коленного сустава II и III степени. Am J Sports Med. 1989; 17: 83–88.
  30. ^ Clancy WG Jr, Шепард MF, Cain EL Jr. Реконструкция заднего бокового угла. Am J Orthop. 2003; 32: 171–176.
  31. ^ а б c d LaPrade RF, Hamilton CD, Engebretsen L. Лечение острых и хронических комбинированных повреждений передней крестообразной связки и заднебоковой связки коленного сустава. Sports Med Arthrosc Rev.1997; 5: 91–99.
  32. ^ а б LaPrade RF: Комплекс медиальной коллатеральной связки и заднебоковой аспект коленного сустава. В Арендт Э.А., изд. «Обновление знаний в области ортопедии: спортивная медицина 2». Роземонт, Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов. 1999: 317-326
  33. ^ а б c Лапраде Р.Ф., Йохансен С., Агель Дж., Ризберг М., Мокснес Х., Энгебретсен Л. Результаты анатомической реконструкции заднебокового колена. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 16-22.
  34. ^ а б LaPrade RF, Wozniczka JK, Stellmaker MP, Wijdicks CA. Анализ статической функции сухожилия подколенной мышцы и оценка анатомической реконструкции: «пятая связка» колена. 5 утра, J Sports Med. 2010; 38 (3): 543-549.
  35. ^ а б Кубс Б.Р., Лапрейд Р.Ф., Гриффит С.Дж., Нельсон Б.Дж. Биомеханический анализ реконструкции изолированной малоберцовой (боковой) коллатеральной связки с использованием аутогенного трансплантата полусухожильной мышцы. Am J Sports Med. 2007; 35 (9): 1521-1527.
  36. ^ LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A. Анализ анатомической реконструкции заднелатерального колена: биомеханическое исследование in vitro и разработка хирургической техники. Am J Sports Med. 2004; 32 (6): 1405-1414.
  37. ^ Кодкани, Пранджал (март 2011 г.). «Артроскопическая реконструкция подколенного слинга - портал подколенного сустава»"". Методы хирургии коленного сустава. 10 (1): 58–64. Дои:10.1097 / BTK.0b013e31820d6c7e.
  38. ^ а б Harner CD, Vogrin TM, Höher J, et al: Биомеханический анализ реконструкции задней крестообразной связки: Дефицит заднебоковых структур как причина несостоятельности трансплантата. Am J Sports Med. 2000; 28: 32–39.
  39. ^ Якобсон К.Э. Технические подводные камни хирургии коллатеральных связок. Clinical Sports Med. 1999; 18: 847-882.
  40. ^ Latimer HA, Tibone JE, ElAttrache NS и др. Реконструкция боковой коллатеральной связки коленного сустава с помощью аллотрансплантата сухожилия надколенника: отчет о новой методике комбинированных повреждений связок. Am J Sports Med. 1998; 26: 656–662.
  41. ^ Нойес FR, Барбер-Вестин SD. Лечение сложных травм задней крестообразной и заднебоковой связок колена. Am J Knee Surg. 1996; 9: 200–214.
  42. ^ Боуэн МК, Нубер GW. Управление связанной заднебоковой нестабильностью в хирургии задней крестообразной связки. Oper Tech Sports Med. 1993; 1: 148–153.
  43. ^ LaPrade RF, Resig S, Wentorf FA, Lewis JL: Влияние заднебоковых травм колена 3 степени на силу в реконструктивном трансплантате ACL: биомеханический анализ. Am J Sports Med. 1999; 27: 469–475.
  44. ^ Geeslin AG, LaPrade RF. Результаты лечения изолированной и комбинированной заднебоковой травмы колена III степени: проспективная серия случаев и хирургическая техника. J Bone Joint Surg Am, 21 сентября 2011 г .; 93 (18): 1672-1683
  45. ^ Стэннард Дж. П., Браун С. Л., Фаррис Р. К., МакГвин Дж. Младший, Волгас Д.А. Заднебоковой угол колена: восстановление против реконструкции. Am J Sports Med. 2005; 33 (6): 881-888.
  46. ^ LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. Влияние комплексных травм заднебокового колена III степени на силу трансплантата передней крестообразной связки: биомеханический анализ. Am J Sports Med. 1999; 27: 469
  47. ^ LaPrade, RF, Wentorf FA, Hollis Fritts MS, Gundry C и Hightower CD. Проспективное исследование с помощью магнитно-резонансной томографии заболеваемости заднебоковых и множественных повреждений связок при острых повреждениях коленного сустава с гемартрозом. Артроскопия. 2007; 23 (12) 1341-1347
  48. ^ Чахал, Джаскарндип, Пирс, Дон, Маккарти, Том, Доусон, Джефф, Либенберг, Антея, Уилан, Дэниел Б. 174. Характер травм заднемедиального угла при травматических вывихах колена. J Bone Joint Surg Br 2011 93-B: 279-а

внешняя ссылка

Классификация