Молниеносная пурпура - Purpura fulminans

Молниеносная пурпура
Другие именагангренозная пурпура[1]:825
СпециальностьГематология  Отредактируйте это в Викиданных

Молниеносная пурпура острая, часто смертельная, тромботический заболевание, проявляющееся в виде пятен крови, синяков и изменения цвета кожи в результате коагуляция в мелких кровеносных сосудах внутри кожа и быстро приводит к некроз кожи и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.[2][3]

Причины

Основная статья: Дефицит протеина С

Purpura fulminans возникает из-за дефектов в протеин C антикоагулянтный путь. Выявление причины молниеносной пурпуры часто зависит от возраста пациента и обстоятельств обращения.[2]

Врожденный дефицит протеина С

Врожденный (наследственные) дефекты активности протеина C являются аутосомно-доминантными и могут быть частичной или серьезной потерей функции.[2][4] Сотни натуральных мутации гена протеина C (PROC).[5][6]

Приобретенный дефицит протеина С

Приобретенный дефицит протеина C вызывается либо истощением доступного протеина C в плазме, либо снижением синтеза протеина C (вызванным введением антагонисты витамина К, суровый отказ печени или осложнения недоношенности).[7]

Тяжелый острый сепсис

Молниеносная пурпура является характерным признаком тяжелого острого сепсиса, такого как: Neisseria meningitidis, Пневмококк, Группа A и B Стрептококки, и реже с Haemophilus influenzae, Золотистый стафилококк, или же Плазмодий falciparum (малярия) инфекции, особенно у людей с аспления.[2]

Сочетание сепсиса и частичного врожденного порока

В некоторых случаях сочетание сепсиса и частичного врожденного дефекта антикоагулянтного пути протеина С вызывает молниеносную пурпуру.[8]

Неизвестный

В редких случаях молниеносная пурпура является аутоиммунным проявлением против протеина С или белок S после обычно доброкачественных инфекций, таких как ветряная оспа.[2][9] Иногда причина молниеносной пурпуры неизвестна.[2]

Патофизиология

Независимо от основной причины молниеносной пурпуры, механизм заболевания аналогичен дефициту концентрации протеина C или снижению активности протеина C, который способствует свертыванию крови (тромбоз ).[10]

В случаях тяжелого сепсиса широко распространена активация острого системного воспалительная реакция, включая активацию коагуляция и дополнять пути, а также эндотелиальная дисфункция. Активированный протеин С помогает регулировать системную воспалительную реакцию. Во время сепсиса воспалительные цитокины, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, посредничество изменено транскрипция белка в системном воспалительном ответе, что приводит к снижению синтеза регуляторных белков антитромбин, протеин C и протеин S, с повышенным синтезом протромботических протеинов Фактор VIII, фактор фон Виллебранда, и фибриноген. Активированный протеин C связывается с рецептором эндотелиального протеина C и впоследствии расщепляет рецептор-1, активированный протеазой эндотелиальных клеток, не только изменяя профили коагуляции, но и подавляя провоспалительные и проапоптотические медиаторы, повышая регуляцию противовоспалительных и антиапоптотических пути и стабилизация барьерных функций эндотелиальных клеток.[11]

Активация системной коагуляции может привести к истощению циркулирующих факторов свертывания крови и тромбоциты, которые впоследствии приводят к кровотечению.[12] При ранней молниеносной пурпуре прогрессирование поражения коррелирует с гистологическим проявлением закупорки мелких кровеносных сосудов кожи сгустками крови, вызывающими капилляр расширение и скопление красных кровяных телец. На более поздних стадиях поражения наблюдается необратимый эндотелиальный ишемический травма с экстравазация кровяных телец в дерму и гангренозный некроз, иногда со вторичной инфекцией.[13]

Истощение антикоагулянтных и противовоспалительных белков, в частности протеина С и его кофактора, белок S, может также способствовать тромб образования, подавляют фибринолиз и приводят к дальнейшей активации воспалительных путей.[14][15]

Диагностика

Ранние поражения молниеносной пурпуры похожи на травматические кожные кровотечения или пурпурный высыпания, например иммунные тромбоцитопенический пурпура или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; однако молниеносная пурпура быстро прогрессирует до некроза, тогда как другие пурпурные высыпания этого не делают.[2] В большинстве случаев дифференциальный диагноз можно отличить от молниеносной пурпуры по другим клиническим и лабораторным данным.[2]

Первоначальный вид поражений молниеносной пурпуры - это хорошо отграниченная эритематозная форма. поражения которые быстро прогрессируют, развивая неправильные центральные области сине-черного геморрагического некроза.[2] Прогрессирующие участки некроза часто окружены тонкой границей эритема которая переходит в соседнюю неповрежденную кожу. Кровотечение в некротизированную кожу приводит к тому, что очаги молниеносной пурпуры становятся болезненными, темными и приподнятыми, иногда с везикул или образование пузырей (булл).[16]

Распространение очагов молниеносной пурпуры может быть различным в зависимости от основного патогенеза.[2] Молниеносная пурпура при тяжелом сепсисе обычно развивается в дистальных отделах конечностей и прогрессирует в проксимальном направлении или проявляется в виде генерализованной или диффузной сыпи, поражающей всю поверхность тела.[16] В случаях тяжелого наследственного дефицита протеина С молниеносная пурпура с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием проявляется в течение нескольких часов или дней после рождения.[7][17]

Лабораторные исследования

Кардинальные особенности исследования пурпуры такие же, как и у исследования диссеминированного внутрисосудистого свертывания: увеличенное время свертывания плазмы, тромбоцитопения, снижение концентрации фибриногена в плазме, увеличение количества продуктов распада фибрина в плазме и иногда микроангиопатический гемолиз.[2]

Профилактика

Для людей с тяжелым врожденным дефицитом протеина C доступны заместительные препараты протеина C, которые показаны и одобрены для использования в США и Европе для профилактики молниеносной пурпуры. Замещение протеина С часто используется в сочетании с антикоагулянтной терапией инъекционных препаратов с низким молекулярным весом гепарин или устно варфарин.[18][19][20][21][22] Перед началом терапии варфарином можно ввести терапевтический гепарин в течение нескольких дней для предотвращения варфарин некроз и другие прогрессирующие или рецидивирующие тромботические осложнения.[7][22]

Осложнения профилактики

Количество свежезамороженной плазмы, необходимое для обращения вспять диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с молниеносной пурпурой, может привести к осложнениям в виде перегрузки жидкостью и смерти, особенно у новорожденных.[7] Такие как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови. Воздействие нескольких доноров плазмы с течением времени увеличивает кумулятивный риск вирусной инфекции, связанной с переливанием крови, и аллергической реакции на донорские белки, обнаруженные в свежезамороженной плазме.[7]

Аллергические реакции и аллоантитело образования также являются потенциальными осложнениями, как и при любой заместительной протеиновой терапии.[7]

Сопутствующая терапия варфарином у субъектов с врожденным дефицитом протеина С связана с повышенным риском варфарин некроз кожи.[7]

Уход

Фульминантная пурпура, ассоциированная с сепсисом на ранней стадии, может быть обратима при быстром терапевтическом вмешательстве.[2][7] Лечение в основном заключается в устранении первопричины и степени нарушения свертываемости и поддерживающем лечении (антибиотики, увеличение объема, оксигенация тканей и т. Д.). Таким образом, лечение включает агрессивное ведение септического состояния.

Молниеносную пурпуру с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием необходимо срочно лечить с помощью свежезамороженная плазма (10–20 мл / кг каждые 8–12 часов) и / или концентрат протеина С для замены прокоагулянтных и антикоагулянтных белков плазмы, истощенных в результате диссеминированного процесса внутрисосудистой коагуляции.[2][3][4][7]

Протеин C в плазме в стабильном состоянии имеет период полураспада от 6 до 10 часов, поэтому пациентов с тяжелым дефицитом протеина C и у пациентов с молниеносной пурпурой можно лечить в острой форме с помощью начального болюса концентрата протеина C 100 МЕ / кг с последующим лечением. по 50 МЕ / кг каждые 6 часов.[7] Всего 1 МЕ / кг концентрата протеина C или 1 мл / кг свежезамороженной плазмы увеличит концентрацию протеина C в плазме на 1 МЕ / дл.[7] Случаи с сопутствующий патологическое кровотечение может потребовать дополнительных переливаний тромбоцит концентрат (10–15 мл / кг) или криопреципитат (5 мл / кг).[2]

Установленный некроз мягких тканей может потребовать хирургического удаления мертвой ткани. фасциотомия, ампутация или реконструктивная хирургия.[2]

Прогноз

Образовавшиеся очаги молочной пурпуры часто прогрессируют в течение 24-48 часов до некроза полной толщины кожи или некроза мягких тканей. После того, как очаги молниеносной пурпуры перерастают в некроз кожи на всю толщину, заживление занимает от 4 до 8 недель и оставляет большие шрамы.[2]

Без лечения некротизированные мягкие ткани могут стать гангренозными, что приведет к потере конечностей.[2] Молниеносная пурпура часто сопровождается микрососудистыми заболеваниями. тромбоз и геморрагический инфаркт в других тканях, таких как легкие, почки, Центральная нервная система и надпочечники, что приводит к полиорганной недостаточности и вызывает изначально высокую смертность и длительную заболеваемость у выживших. Молниеносная пурпура также может привести к тяжелым крупным сосудам. венозный тромбоз если не лечить на ранних стадиях.[2]

Молниеносная пурпура на фоне тяжелой инфекции проходит самостоятельно.[2] В случаях гомозиготного дефицита протеина С эпизоды молниеносной пурпуры и других тромботических событий повторяются.[4] Более того, выживаемость младенцев из-за поддерживающей заместительной терапии часто связана с умственной отсталостью и / или нарушением зрения.[2][23] При постинфекционной молниеносной пурпуре новые очаги поражения возникают при наличии нейтрализующих аутоантител (1-2 недели после появления).[9]

Для реабилитации после молниеносной пурпуры обычно требуется многопрофильная бригада.[2]

Эпидемиология

Молниеносная пурпура встречается редко и чаще всего встречается у младенцев и маленьких детей.[24] но также может быть редким проявлением у взрослых, когда связано с тяжелыми инфекциями.[25] Например, Менингококковая септицемия осложняется молниеносной пурпурой в 10–20% случаев у детей.[26] Фульминантная пурпура, связанная с врожденный (наследственный) дефицит протеина C встречается у 1: 500 000–1 000 000 живорождений.[27]

Исследование

Из-за редкости молниеносной пурпуры и ее встречаемости в уязвимых группах пациентов, таких как дети, исследования этого состояния очень ограничены, а знания, основанные на доказательствах, скудны. В настоящее время существует только один проект клинических исследований, связанных с молниеносной пурпурой, http://www.sapfire-registry.org/, который зарегистрирован ClinicalTrials.gov.

История

Purpura fulminans была впервые описана Гуэльо в 1884 году.[28]

Рекомендации

  1. ^ Джеймс, Уильям Д .; Бергер, Тимоти Дж .; и другие. (2006). Кожные болезни Эндрюса: клиническая дерматология. Saunders Elsevier. ISBN  0-7216-2921-0.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты Чалмерс Э., Купер П., Форман К., Гримли С., Хаир К., Минфорд А., Морган М., Мамфорд А. Д. (2011). «Молниеносная пурпура: распознавание, диагностика и лечение». Arch Dis Child. 96 (11): 1066–1071. Дои:10.1136 / adc.2010.199919. PMID  21233082. S2CID  206846385.
  3. ^ а б Гош С.К., Бандйопадхьяй Д., Датта А. (2009). "Purpura fulminans: кожный маркер диссеминированного внутрисосудистого свертывания". West J Emerg Med. 10 (1): 41. ЧВК  2672288. PMID  19561767.
  4. ^ а б c Эстель А, Гарсия-Плаза I, Даси А, Азнар Дж, Дуарт М, Санз Дж, Перес-Рекехо Дж. Л., Испания Ф, Хименес С., Абеледо Дж. (1984). «Тяжелая наследственная« гомозиготная »недостаточность протеина С у новорожденного». Тромб Хемост. 52 (1): 53–56. Дои:10.1055 / с-0038-1661136. PMID  6548587.
  5. ^ Д'Урси П., Марино Ф., Капрера А., Миланези Л., Фаиони Э.М., Ровида Е. (2007). «ProCMD: база данных и трехмерный веб-ресурс для мутантов протеина С». BMC Bioinformatics. 8 (Приложение 1): S11. Дои:10.1186 / 1471-2105-8-s1-s11. ЧВК  1885840. PMID  17430555.
  6. ^ Урситти Дж. А., Петрич Б. Г., Ли П. К., Резнек В. Г., Йе Х, Ян Дж., Рэндалл В. Р., Блох Р. Дж., Ван Й (2007). «Роль альтернативно сплайсированной формы альфаII-спектрина в локализации коннексина 43 в кардиомиоцитах и ​​регуляции стресс-активируемой протеинкиназой». J Mol Cell Cardiol. 42 (3): 572–581. Дои:10.1016 / j.yjmcc.2006.11.018. ЧВК  1983066. PMID  17276456.
  7. ^ а б c d е ж грамм час я j k Гольденберг Н.А., Манко-Джонсон MJ (2008). «Дефицит протеина С». Гемофилия. 14 (6): 1214–1221. Дои:10.1111 / j.1365-2516.2008.01838.x. PMID  19141162. S2CID  2979452.
  8. ^ Гургей А. (1999). «Клинические проявления у детей-тромбов с лейденской мутацией фактора V». Педиатр Гематол Онкол. 16 (3): 233–237. Дои:10.1080/088800199277281. PMID  10326221.
  9. ^ а б Левин М., Элей Б.С., Луи Дж., Коэн Х., Янг Л., Хейдерман Р.С. (1995). «Постинфекционная фульминантная пурпура, вызванная аутоантителом, направленным против протеина S». J Педиатр. 127 (3): 355–63. Дои:10.1016 / с0022-3476 (95) 70063-3. PMID  7658262.
  10. ^ Адкок Д.М., Брозна Дж., Марлар Р.А. (1990). «Предлагаемая классификация и патологические механизмы молниеносной пурпуры и некроза кожи». Семин Тромб Хемост. 16 (4): 333–340. Дои:10.1055 / с-2007-1002686. PMID  2281322.
  11. ^ Моснье Л.О., Злокович Б.В., Гриффин Дж. Х. (2007). «Цитопротекторный путь протеина С». Кровь. 109 (8): 3161–3172. Дои:10.1182 / кровь-2006-09-003004. PMID  17110453.
  12. ^ Кондавэти С., Хибберд М.Л., Буй Р., Надел С., Левин М. (1999). «Влияние лейденской мутации фактора V на тяжесть менингококковой инфекции». Педиатр Infect Dis J. 18 (10): 893–896. Дои:10.1097/00006454-199910000-00011. PMID  10530586.
  13. ^ Адкок Д.М., Хикс MJ (1990). «Дерматопатология некроза кожи, связанного с молниеносной пурпурой». Семин Тромб Хемост. 16 (4): 283–292. Дои:10.1055 / с-2007-1002681. PMID  2281318.
  14. ^ Фурье Ф, Леставель П., Шопен С., Марей А., Гудеманд Дж., Рим А., Мангалабойи Дж. (1990). «Менингококцемия и молниеносная пурпура у взрослых: острый дефицит белков C и S и раннее лечение концентратами антитромбина III». Интенсивная терапия. 16 (2): 121–124. Дои:10.1007 / bf01699858. PMID  2139671. S2CID  10997888.
  15. ^ Парамо Дж. А., Перес Дж. Л., Серрано М., Роча Е. (1990). «Ингибитор активатора плазминогена типа 1 и 2 и фактор некроза опухоли альфа у пациентов с сепсисом». Тромб Хемост. 64 (1): 3–6. Дои:10.1055 / с-0038-1647143. PMID  2274926.
  16. ^ а б Фрэнсис РБ (1990). «Приобретенная молниеносная пурпура». Семин Тромб Хемост. 16 (4): 310–325. Дои:10.1055 / с-2007-1002684. PMID  2281320.
  17. ^ Марлар Р.А., Монтгомери Р.Р., Брукманс А.В. (1989). «Диагностика и лечение дефицита гомозиготного протеина C. Отчет Рабочей группы по гомозиготному дефициту протеина C Подкомитета по протеину C и протеину S Международного комитета по тромбозу и гемостазу». J Педиатр. 114 (4): 528–534. Дои:10.1016 / с0022-3476 (89) 80688-2. PMID  2647943.
  18. ^ Дрейфус М., Магни Дж. Ф., Брайди Ф, Шварц Х. П., Планш С, Дехан М., Черня Г. (1991). «Лечение гомозиготного дефицита протеина С и молниеносной пурпуры новорожденных очищенным концентратом протеина С». N Engl J Med. 325 (22): 1565–1568. Дои:10.1056 / nejm199111283252207. PMID  1944440.
  19. ^ Дрейфус М., Мастерсон М., Дэвид М., Ривард Дж. Э., Мюллер Ф. М., Кройц В., Биг Т., Минфорд А., Олгроув Дж., Коэн Дж. Д. и др. (1995). «Заместительная терапия концентратом очищенного протеина С с моноклональными антителами у новорожденных с тяжелым врожденным дефицитом протеина С». Семин Тромб Хемост. 21 (4): 371–381. Дои:10.1055 / с-2007-1000658. PMID  8747700.
  20. ^ «Человеческий протеин С: новые препараты. Эффективная заместительная терапия при некоторых нарушениях свертывания крови». Prescrire Int. 12 (63): 11–13. 2003. PMID  12602374.
  21. ^ Хартман К. Р., Манко-Джонсон М., Ролингс Дж. С., Бауэр Д. Д., Марлар Р. А. (1989). «Гомозиготный дефицит протеина С: раннее лечение варфарином». Am J Pediatr Hematol Oncol. 11 (4): 395–401. PMID  2618972.
  22. ^ а б Монагл П., Эндрю М., Халтон Дж., Марлар Р., Джардин Л., Вег П., Джонстон М., Уэббер С., Массикотт М. П. (1998). «Гомозиготный дефицит протеина С: описание новой мутации и успешное лечение низкомолекулярным гепарином». Тромб Хемост. 79 (4): 756–761. Дои:10.1055 / с-0037-1615060. PMID  9569188.
  23. ^ Гладсон CL, Гронси П., Гриффин Дж. Х. (1987). «Некроз кумарина, молниеносная пурпура новорожденных и дефицит протеина С». Арка Дерматол. 123 (12): 1701a – 1706a. Дои:10.1001 / archderm.1987.01660360157029. PMID  2961308.
  24. ^ Тудденхэм, Э.Г., Такасе Т., Томас, А.Е., Авиди А.С., Маданат Ф.Ф., Абу Хаджир М.М., Кернофф П.Б., Хоффбранд А.В. (1989). «Гомозиготный дефицит протеина С с отсроченным появлением симптомов в возрасте от 7 до 10 месяцев». Тромб Res. 53 (5): 475–84. Дои:10.1016/0049-3848(89)90202-8. PMID  2660320.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  25. ^ Lerolle N, Carlotti A, Melican K, Aubey F, Pierrot M, Diehl JL, Caille V, Hekimian G, Gandrille S, Mandet C, Bruneval P, Dumenil G, Borgel D (2013). «Оценка взаимодействия между кровью и кожными сосудистыми аномалиями у взрослых молниеносных пурпур». Am J Respir Crit Care Med. 188 (6): 684–692. Дои:10.1164 / rccm.201302-0228oc. PMID  23924269.
  26. ^ Вонг В.К., Хичкок В., Мейсон WH (1989). «Менингококковые инфекции у детей: обзор 100 случаев». Педиатр Infect Dis J. 8 (4): 224–227. PMID  2654860.
  27. ^ Манко-Джонсон MJ, Abshire TC, Jacobson LJ, Marlar RA (1991). «Тяжелый неонатальный дефицит протеина C: распространенность и риск тромботических заболеваний». J Педиатр. 119 (5): 793–798. Дои:10.1016 / s0022-3476 (05) 80305-1. PMID  1834822.
  28. ^ Гуэльо А (1884). "Note sur trois cas de purpusa influenctieux foudroyant". Un Med Sci Nord-Est. 8: 25.

внешняя ссылка

Классификация