Реверсивная вазэктомия - Vasectomy reversal

Реверсивная вазэктомия
Специальностьурология
Частотаоднажды

Реверсивная вазэктомия это термин, используемый для хирургических процедур, которые восстанавливают мужской репродуктивный тракт после прерывания вазэктомия. При отмене вазэктомии возможны две процедуры: вазовазостомия (семявыносящий проток к семявыносящему протоку) и вазоэпидидимостомия (придаток яичка к соединению семявыносящего протока). Хотя вазэктомия считается постоянной формой контрацепции, достижения в области микрохирургии повысили эффективность процедур отмены вазэктомии. Эти процедуры остаются технически сложными и дорогими и не могут восстановить состояние до вазэктомии.

Процедура

Подготовка

Общий или региональный анестетик наиболее часто используется, так как при микрохирургии меньше всего мешает движение пациента. Местный анестезия, с или без седация, также можно использовать. Процедура обычно проводится по принципу «приходите и уходите». Фактическое время операции может составлять от 1 до 4 часов, в зависимости от анатомической сложности, навыков хирурга и вида выполняемой процедуры.

Оценка биологии

После анестезии и очистки мошонка с мылом и водой семявыносящий проток обнажается через небольшой разрез длиной 1-2 см в верхней части мошонки с каждой стороны. Семявыносящий проток резко разрезан пополам, как выше, так и ниже вазэктомия сайт. Специальная биполярная микрокоагуляция используется для разумного контроля любого кровотечения. Один конец семявыносящего протока, называемый брюшным концом, осматривается и промывается солевым раствором, чтобы убедиться, что он не заблокирован при его движении от мошонки к мошонке. предстательная железа («вазограмма солевого раствора»). Чтобы оценить наличие возможной непроходимости над местом вазэктомии, тестикулярный конец семявыносящего протока можно сжать и проверить на наличие жидкости. Эту жидкость исследуют под микроскопом на предмет цвета, консистенции и наличия сперматозоидов. Эта информация используется некоторыми хирургами, чтобы решить, присутствует ли вторичная обструкция придатка яичка (см. Таблицу ниже).

ОценкаРезультаты по вазальной жидкостиПредлагаемая процедура
1Нормально выглядящие сперматозоиды с подвижностьюВазовазостомия
2В основном нормальный внешний вид, неподвижныйВазовазостомия
3В основном головки сперматозоидов без хвостов, неподвижныеВазовазостомия
4Только головки спермыВазовазостомия
5Без спермы, кремообразная жидкостьВазоэпидидимостомия
6Нет жидкостиВазоэпидидимостомия
7Прозрачная жидкость, без спермыПо-разному

Если сперматозоиды обнаружены на конце семявыносящего протока в яичке, то предполагается, что вторичной обструкции придатка яичка не произошло и повторного соединения семявыносящего протока с семявыносящим протоком (вазовазостомия ) Планируется. Если сперматозоиды не обнаружены, то некоторые хирурги считают это первичным очевидным доказательством наличия обструкции придатка яичка и того, что для восстановления оттока сперматозоидов следует рассмотреть возможность соединения придатка яичка с семявыносящим протоком (вазоэпидидимостомия). Другие, более тонкие результаты, которые можно наблюдать в жидкости, в том числе наличие фрагментов сперматозоидов и прозрачной жидкости хорошего качества без сперматозоидов, требуют принятия хирургического решения для успешного лечения. Однако нет крупных рандомизированных проспективных контролируемых исследований, сравнивающих проходимость или частоту наступления беременности после решения о выполнении либо микрохирургической вазовазостомии, либо микрохирургической вазоэпидидимости, как определено в этой парадигме.

Вазовазостомия

Основная статья: Вазовазостомия

Для вазовазостомия, наиболее часто используются два микрохирургических доступа. Ни один из них не оказался лучше другого.[1] Однако было показано, что важно то, что хирург использует оптическое увеличение для выполнения реверсирования вазэктомии. Один из подходов - модифицированная 1-слойная вазовазостомия, а другой - формальная 2-слойная вазовазостомия.

Вазоэпидидимостомия

Основная статья: Вазоэпидидимостомия

А вазоэпидидимостомия предполагает подключение семявыносящий проток к придаток яичка. Это необходимо, когда в семявыносящем протоке нет сперматозоидов.

Показатели успеха

Показатели успеха: проходимость

При операции по обращению вазэктомии есть два типичных критерия успеха: степень проходимости или возвращение некоторого количества движущихся сперматозоидов в эякулят после отмены вазэктомии и беременность тарифы. В недавно опубликованном отчете[2] 95% мужчин, перенесших вазовазостомию, имели подвижные сперматозоиды в эякуляте в течение 1 года после отмены вазэктомии. Почти 80% этих мужчин достигли подвижности сперматозоидов в течение 3 месяцев после отмены вазэктомии. Случай с вазоэпидидимостомией отличается. Меньшее количество мужчин в конечном итоге достигает количества подвижных сперматозоидов, и время для достижения количества подвижных сперматозоидов увеличивается.

Дополнительная информация:

  • Возраст пациента на момент отмены вазэктомии не имеет значения. Используя разные возрастные границы, включая возраст <35, 36-45 и> 45 лет, в недавней серии обращений вазэктомии не было обнаружено различий в показателях проходимости.[2]
  • Показатели проходимости после вазовазостомии кажутся эквивалентными при выполнении на прямых или извитых сегментах семявыносящего протока.[3]

Другой вопрос, который следует учитывать, - это вероятность вазоэпидидимостомии во время отмены вазэктомии, поскольку этот метод обычно связан с более низкой проходимостью и частотой наступления беременности, чем вазовазостомия. Были предложены и опубликованы сетевые компьютерные модели и расчеты, в которых описана вероятность необходимости вазоэпидидимостомии при обратимой хирургии.[4]

Показатели успеха: беременность

Частота наступления беременности часто рассматривается как более надежный способ измерения успеха отмены вазэктомии, чем показатели проходимости, поскольку они измеряют реальный жизненный успех того, преуспевает ли мужчина в цели завести нового ребенка.

Важно понимать, что женский возраст является самым важным фактором, определяющим частоту наступления беременности после любого лечения бесплодия, и отмена вазэктомии не является исключением. Никакие крупные исследования не стратифицировали результаты отмены вазэктомии по возрасту женщин, и, следовательно, оценка результатов затруднена этой проблемой.

Частота наступления беременности широко варьируется в опубликованных сериях, с большим исследованием в 1991 году, в котором наблюдался лучший результат - 76% успешной беременности с отменой вазэктомии, выполненной в течение 3 или менее лет после первоначальной вазэктомии, с падением до 53% для отмены через 3-8 лет после после вазэктомии - 44% - после вазэктомии через 9–14 лет и 30% - через 15 и более лет после вазэктомии.[5] BPAS указывает, что средний показатель успешности беременности при отмене вазэктомии составляет около 55%, если выполняется в течение 10 лет, и снижается до 25%, если выполняется более 10 лет.[6] Более высокие показатели успеха обнаруживаются при отмене вазовазостомии, чем при вазоэпидидимостомии, и таких факторах, как антиспермальные антитела и дисфункция придатка яичка также влияют на показатели успеха.[7]

Неудачи и осложнения

Отказ

В настоящее время мерилом успеха операции по обращению вазэктомии является наступление беременности. Есть несколько причин, по которым обратная вазэктомия может не достичь этого:

  1. Беременность включает двух партнеров. Хотя количество и качество спермы может быть достаточно высоким после операции по обращению вазэктомии, факторы фертильности женщины могут играть косвенную роль в успехе беременности. Если возраст партнерши> 35 лет, пара должна рассмотреть возможность оценки женского фактора, чтобы определить, обладают ли они адекватным репродуктивным потенциалом, прежде чем будет предпринята вазэктомия. Эта оценка может быть сделана гинеколог и должен включать 3-й день цикла ФСГ и эстрадиол уровней, оценка менструальный цикл регулярность, а гистеросальпингограмма оценить для миома.
  2. Приблизительно у 50% -80% мужчин, перенесших вазэктомию, развивается реакция против их собственной спермы (т. Е. антиспермальные антитела ).[8] Высокий уровень этих белков, направленных против сперматозоидов, может ухудшить фертильность, либо затрудняя движение сперматозоидов к яйцеклетке, либо нарушая то, как сперма должна взаимодействовать с яйцеклеткой. Антитела, связанные со спермой, обычно оцениваются через> 6 месяцев после отмены вазэктомии, если беременность не наступила. Варианты лечения включают лечение стероидами, внутриматочная инсеминация (IUI) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) техники.[9]
  3. Изредка, рубцовая ткань развивается в месте соединения семявыносящего протока, вызывая закупорку. В зависимости от врача это происходит в 5-10% случаев вазовазостомии.[10] и до 35% вазоэпидидимостомий.[11] В зависимости от того, когда это происходит, его можно лечить противовоспалительное средство лекарства или может потребоваться повторная операция по отмене вазэктомии.
  4. Если произошел эпидидимальный выброс, который не был обнаружен во время операции по обращению вазэктомии, обратная вазэктомия, вероятно, не удастся. В этом случае потребуется вазоэпидидимостомия.
  5. Если семявыносящий проток был заблокирован в течение длительного времени, повышенное давление отрицательно сказывается на придатке яичка. Поскольку сперматозоиды развиваются до зрелости в пределах нормального придатка яичка, количество сперматозоидов может быть достаточно высоким для достижения беременности, но движение сперматозоидов может быть плохим. Антиоксиданты По этой причине некоторые центры рекомендуют принимать витамины (A, C и E) или другие добавки после отмены вазэктомии.[12] Некоторые пациенты постепенно восстанавливаются после дисфункции придатка яичка. Тем пациентам, у которых по-прежнему возникают проблемы со спермой, для достижения беременности может потребоваться ЭКО.

Осложнения

В целом, обратная вазэктомия - безопасная процедура, и частота осложнений невысока. Существует небольшая вероятность заражения или кровотечения, последнее из которых может привести к гематома или сгусток крови в мошонке, требующий хирургического дренирования. Если во время отмены вазэктомии образуется значительная рубцовая ткань, следует использовать жидкость, отличную от крови (серома ) также может накапливаться в небольшом количестве случаев. Болезненный гранулемы, вызванные утечкой спермы, в некоторых случаях могут развиваться рядом с местом операции. Очень редкие осложнения включают: синдром компартмента или глубоко венозный тромбоз от длительного пребывания, атрофия яичек из-за нарушения кровоснабжения и реакции на анестезия.

Альтернативы: вспомогательная репродукция

Вспомогательная репродукция использует "ребенок из пробирки »Технология (также называемая экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) для партнера-женщины, а также методы получения спермы для партнера-мужчины, которые помогут построить семью. Эта технология, в том числе интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ), была доступна с 1992 года и вскоре стала доступной в качестве альтернативы отмене вазэктомии. Эту альтернативу следует обсудить с парами во время консультации по поводу отмены вазэктомии.

Процедура извлечения спермы для ЭКО включает чрескожную аспирацию сперматозоидов из придатка яичка (процедура PESA). извлечение спермы из яичка (процедура TESE) и открытая биопсия яичка. Аспирация иглой во время процедуры PESA неизменно вызывает травму эпидидимальных канальцев, а процедуры TESE могут повредить систему сбора внутри яичек (rete testis). Оба потенциально ставят под угрозу перспективу успешной отмены вазэктомии. И наоборот, поскольку в большинстве случаев обращение вазэктомии приводит к восстановлению сперматозоидов в семенной жидкости, это снижает потребность в процедурах получения спермы в сочетании с ЭКО.

Опубликованное исследование пытается выявить проблемы, которые имеют наибольшее значение, когда пары выбирают между ЭКО-ИКСИ и отменой вазэктомии, двумя совершенно разными подходами к созданию семьи. Это исследование обычно принимало форму анализа экономической эффективности или рентабельности.[13] и анализ решений[14] и марковское моделирование.[15] Поскольку в этой ситуации сложно проводить рандомизированные слепые проспективные испытания на парах, аналитическое моделирование может помочь выявить, какие переменные влияют на результаты больше всего. Из этого объема работ было замечено, что обратная вазэктомия может быть наиболее экономически эффективным способом создания семьи, если: (а) партнерша репродуктивно здорова, и (б) хирург может добиться хороших результатов отмены вазэктомии. Если хирург может достичь высоких показателей «проходимости» (движение сперматозоидов в эякуляте) после реверсирования вазэктомии, то реверсирование вазэктомии может конкурировать с ЭКО-ИКСИ.[14] В особом случае пары с преклонный возраст матери (определяется как партнерша> 38 лет), серия случаев показывает, что частота беременностей с обращением вазэктомии конкурентоспособна с ЭКО-ИКСИ.[16] Когда моделирование Маркова было применено для более глубокого изучения вопроса о частоте наступления беременности после операции по обращению, результаты показали, что женское репродуктивное здоровье гораздо важнее, чем: (а) возраст проведения вазэктомии, (б) возраст мужчины, или (c) степень проходимости обратимости вазэктомии. В конечном итоге решение о проведении отмены вазэктомии является личным для каждой пары.

Альтернативы: как выбрать

Иногда парам, которые хотят иметь детей, неясно, следует ли им делать обратную вазэктомию или продолжать вспомогательная репродукция. Пары должны задать себе несколько вопросов.

  1. Как давно проводилась вазэктомия? Более старая вазэктомия, особенно тем, кто старше 20–25 лет, может снизить вероятность реверсирования вазэктомии.[5]
  2. Сколько детей мы хотим? Забор спермы и ЭКО-ИКСИ могут быть более подходящими для пары, которая хочет только одного ребенка, поскольку обычно в результате эмбрионы и замороженные эмбрионы, которые могут сделать зачатие одного ребенка очень разумным. Однако, если в результате ЭКО не наступит беременность, необходимые процедуры получения спермы могут поставить под угрозу результаты последующей отмены вазэктомии.
  3. Комфортно ли нам снова иметь дело с проблемами контроля рождаемости? После отмены вазэктомии снова могут потребоваться противозачаточные средства.
  4. Как долго мы готовы ждать ребенка? Среднее время до наступления беременности после отмены вазэктомии составляет 9–14 месяцев.[5]
  5. Сколько нам будет стоить каждый подход? Большинство страховых компаний не покрывают расходы на отмену вазэктомии. Однако иногда страховые компании покрывают (частично или полностью) стоимость ЭКО-ИКСИ.
  6. Довольны ли мы вспомогательными репродуктивными технологиями? Как мы относимся к детям, зачатым с помощью технологий?

Ожидания пациентов

Каждый пациент, который рассматривает возможность отмены вазэктомии, должен пройти скрининг перед процедурой, чтобы узнать как можно больше о своем текущем состоянии. плодородие потенциал. Во время этого визита пациент может решить, подходит ли он для отмены вазэктомии, и оценить, подходит ли это ему. В ходе этого визита будут обсуждаться следующие вопросы:

  • История прошлых беременностей у партнера-женщины
  • Медицинский и хирургический анамнез мужчины
  • Осложнения во время или после вазэктомии
  • Возраст партнерши, менструальный цикл и фертильность
  • Краткое физическое обследование для оценки анатомии мужских половых путей
  • Обзор процедуры отмены вазэктомии, ее характера, преимуществ и рисков, а также осложнений.
  • Альтернативы отмене вазэктомии
  • Замораживание спермы во время отмены вазэктомии
  • Вопросы об операции, успешности и восстановлении
  • Анализ гормонов, таких как тестостерон или же ФСГ в отдельных случаях, чтобы лучше определить, в норме ли выработка спермы

Непосредственно перед процедурой для пациентов важна следующая информация:

  • Они должны нормально есть в ночь перед отменой вазэктомии, но следовать указаниям, которые анестезия рекомендует утром в день отмены. Если нет конкретных указаний, следует воздержаться от еды и питья после полуночи и утром перед операцией.
  • Прекратите принимать аспирин или любые лекарства, содержащие ибупрофен (Advil, Motrin, Aleve), по крайней мере, за 10 дней до отмены вазэктомии, поскольку эти лекарства имеют побочный эффект, который может снизить функцию тромбоцитов и, следовательно, снизить свертываемость крови.
  • Будьте готовы к тому, что вас отвезут домой или в гостиницу после отмены вазэктомии.

После процедуры пациенты должны выполнить следующие задачи:

  • Удалите повязки изнутри спортивный болельщик через 48 часов; продолжайте использовать мошонку в течение 1 недели. Примите душ после снятия повязки.
  • Носить спортивный болельщик всегда в течение первых 4 недель.
  • Часто прикладывайте пакеты со льдом (или замороженный горошек любой марки) к мошонке вечером после отмены вазэктомии и на следующий день на 24 часа, чтобы уменьшить отек.
  • Принимайте предписанные обезболивающие в соответствии с указаниями.
  • По возвращении домой или в отель вернитесь к нормальной, хорошо сбалансированной диете. Пьет много жидкости.
  • Нормальную, неактивную деятельность можно возобновить через 48 часов или когда почувствуете себя лучше. Действия, вызывающие дискомфорт, следует на время прекратить. Тяжелые нагрузки, такие как бег трусцой и поднятие тяжестей, можно возобновить через 2–4 недели в зависимости от конкретной процедуры.
  • Воздержитесь от половых контактов в течение 4 недель в зависимости от процедуры и рекомендаций хирурга.
  • Сперма проверяется на наличие спермы через 6–12 недель после операции, а затем, в зависимости от результатов, может потребоваться ежемесячный анализ спермы в течение примерно 6 месяцев или до тех пор, пока качество спермы не стабилизируется.
  • Вы можете испытать дискомфорт после отмены вазэктомии. Симптомы, которые могут не потребовать внимания врача: (а) легкие синяки и изменение цвета кожи мошонки и основания полового члена. Это займет неделю. б) ограниченный отек мошонки (грейпфрут слишком большой); (c) небольшое количество жидкой прозрачной розоватой жидкости может вытекать из разреза в течение нескольких дней после операции по удалению. Держите область чистой и сухой, и это остановится.
  • Если вам сделали общий наркоз, может возникнуть боль в горле, тошнота, запор и общая «ломота в теле». Эти проблемы должны разрешиться в течение 48 часов.
  • Рассмотрите возможность обращения к медработнику по следующим вопросам: (а) инфекция раны, о которой свидетельствует жар, теплая, опухшая, красная и болезненная область разреза с выделением гноя из этого места. Для лечения этого заболевания необходимы антибиотики. (b) гематома мошонки, о чем свидетельствует сильное обесцвечивание кожи (в черный и синий) и продолжающееся увеличение мошонки из-за кровотечения под ней. Это может вызвать пульсирующую боль и вздутие раны. Если мошонка продолжает болеть сильнее и увеличиваться через 72 часа, возможно, ее необходимо дренировать.

Биологические соображения

Сперма вырабатываются мужской половой железой или яичко. Оттуда они проходят по трубкам (эфферентным канальцам), выходят из яички и введите «место хранения» или придаток яичка. Эпидидимис - это единственная, плотно свернутая, маленькая трубка длиной 18 футов (5,5 м), в которой сперматозоиды созревают до такой степени, что они могут двигаться, плавать и оплодотворять яйца. Сперматозоиды яичек не могут оплодотворять яйцеклетки естественным путем (но могут, если они вводятся непосредственно в яйцеклетку в лаборатории), поскольку способность к оплодотворению яйцеклеток развивается медленно в течение нескольких месяцев хранения в придатке яичка. Из придатка яичка отводится 14-дюймовая мышечная трубка толщиной 3 мм, называемая семявыносящий проток несет сперму уретра возле основания полового члена. Затем уретра переносит сперму через пенис в течение эякуляция. Вазэктомия прерывает отток спермы по семявыносящему протоку. После вазэктомии семенники по-прежнему производят сперму, но из-за того, что выход заблокирован, сперматозоиды умирают и в конечном итоге снова поглощаются телом.

Со временем после вазэктомии могут развиться проблемы в тонких трубках придатка яичка.[5] Чем дольше прошло время после вазэктомии, тем больше «противодавление» после вазэктомии. Это «противодавление» может вызвать «выброс» в нежный эпидидимальный каналец, самое слабое место в системе. Выброс может вызвать или не вызвать симптомы, но, вероятно, повредит эпидидимальный каналец, блокируя тем самым отток спермы во второй точке. Подводя итог, со временем у мужчины, перенесшего вазэктомию, может развиться вторая непроходимость, более глубокая в половые пути это может затруднить отмену вазэктомии. Умение обнаруживать и устранять эту проблему во время реверсирования вазэктомии - это сущность опытного хирурга. Если хирург просто повторно соединит два освеженных конца семявыносящего протока, не исследуя вторую, более глубокую непроходимость, процедура может потерпеть неудачу, поскольку жидкости, содержащие сперму, по-прежнему не могут попасть к месту соединения. В этом случае семявыносящий проток должен быть соединен с придатком яичка перед второй закупоркой, чтобы обойти обе закупорки и позволить сперматозоиду повторно войти в уретру в эякулят. Поскольку эпидидимальный каналец намного меньше (диаметр 0,3 мм), чем семявыносящий проток (диаметр 3 мм, в 10 раз больше), эпидидимальная хирургия намного сложнее и точнее, чем простое соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком.

Распространенность

Вазэктомия - распространенный метод контрацепция во всем мире примерно 40-60 миллионов человек прошли эту процедуру, и 5-10% пар выбрали ее в качестве контроль рождаемости метод.[17] В США около 2% мужчин впоследствии переносят вазэктомию.[18] Однако количество мужчин, интересующихся отменой вазэктомии, значительно выше - от 3% до 8%.[15] - при том, что многие «откладываются» из-за высокой стоимости процедуры и показателей успешности беременности (в отличие от «показателей проходимости»), составляющих всего около 55%.[19] 90% мужчин довольны проведенной процедурой.[20]

Хотя существует ряд причин, по которым мужчины стремятся к отмене вазэктомии, некоторые из них включают желание семьи с новым партнером после разрыва отношений / развода, смерти их первоначальной жены / партнера и последующего повторного партнерства и желания детей. неожиданная смерть ребенка (или детей - например, в автомобильной катастрофе) или давняя пара, меняющая свое мнение через некоторое время, часто из-за таких ситуаций, как улучшение финансового положения или существующие дети, приближающиеся к школьному возрасту или уходящие из дома.[21] Пациенты часто отмечают, что они никогда не ожидали, что такие ситуации, как разрыв отношений или смерть (их партнера или ребенка) могут повлиять на их ситуацию. Небольшое количество обращений вазэктомии также выполняется в попытках облегчить поствазэктомический болевой синдром.

В Великобритании 16% всех мужчин в возрасте до 70 лет перенесли вазэктомию, и, учитывая, что повторные браки составляют 40% всех браков, значительная часть мужчин оказывается в новых отношениях и сожалеет о своем решении сделать вазэктомию.[21] Считается, что в сочетании с более длительным жизненным циклом количество разводов и повторных браков приводит к увеличению числа случаев отмены вазэктомии и количества запросов об отмене вазэктомии в последнее время.[21]

История

Технические достижения в области обращения вазэктомии отражают микрохирургия за последние 100 лет. Как дисциплина, микрохирургия впервые была проведена Карлом Найленом в Швеции для хирургии среднего уха в 1910 году.[22] но наиболее быстро развивалась как дисциплина в 20 веке, чему способствовал успех в микрососудистой реконструкции раненых на войне солдат. Первая микрохирургическая обратная вазэктомия была выполнена Эрл Оуэн в 1971 г.[23]

Рекомендации

  1. ^ Ли Х.Й. 20-летний опыт вазовазостомии. J. Urol. 136: 413, 1986 г., PMID  3525857
  2. ^ а б Ян и др. Кинетика возврата спермы в эякулят после отмены вазэктомии. J. Urol. 177: 2271, 2007 г., PMID  17509339
  3. ^ Патель С.Р., Сигман М. Сравнение результатов вазовазостомии, выполненной в извитом и прямом семявыносящем протоке. J. Urol. 179: 256, 2008 г., PMID  18001786
  4. ^ Parekatill SJ et al. Проверка предсказателя отмены вазэктомии в нескольких учреждениях. J. Urol. 175: 24, 2006 г., PMID  16406922
  5. ^ а б c d Belker AM et al. Результаты 1469 случаев отмены микрохирургической вазэктомии, проведенных Исследовательской группой по вазовазостомии. J. Urol. 145: 505, 1991 г., PMID  1997700
  6. ^ Бастуба, Мартин. «Показатели успешности отмены вазэктомии». MaleFertility.md. Получено 16 сентября 2015.
  7. ^ Schwarzer, JU «Реверс вазэктомии с использованием трехслойной микрохирургической техники: опыт одного хирурга более 18 лет с 1300 пациентами» в International Journal of Andrology 20 апреля 2012 г.
  8. ^ Ансбахер, Р. Гуморальные антитела к сперматозоидам: 10-летнее наблюдение за ваз-лигированными мужчинами. Fertil Steril 36: 222, 1981 г., PMID  7262338
  9. ^ Турек П.Дж. Иммунопатология и бесплодие. В: Бесплодие у мужчин, 3-е изд. Под редакцией Л. И. Липшульца и С. С. Ховарда. Ежегодник Мосби, Филадельфия, 1997.
  10. ^ Айзенберг М.Л. и соавт. Использование вязкоэластичного раствора для улучшения визуализации при урологической микрохирургии: оценка проходимости после вазовазостомии. Урол. 73: 134, 2009 г., PMID  18977020
  11. ^ Schiff J et al. Сравнение результатов и поздних неудач в 4 методах вазоэпидидимостомии у 153 мужчин подряд. J. Urol. 174: 651, 2005 г., PMID  16006931
  12. ^ Колеттис П.Н. и соавт. Влияние оксидативного стресса на фертильность после отмены вазэктомии. Fertil Steril. 71: 249, 1999 г., PMID  9988393
  13. ^ Павлович С.П. и соавт. Варианты фертильности после вазэктомии: анализ экономической эффективности. Fertil Steril. 67: 133, 1997 г., PMID  8986698
  14. ^ а б Meng MV et al. Хирургия или вспомогательная репродукция? Анализ решения затрат на лечение мужского бесплодия. J. Urol. 174: 1926, 2005, г. PMID  16217347
  15. ^ а б Hsieh MH et al. Марковское моделирование отмены вазэктомии и ВРТ: как интервал обструкции и возраст партнерши влияют на экономическую эффективность? Fertil Steril. 88: 840, 2007 г., PMID  17544418
  16. ^ Gerrard ER et al. Влияние возраста партнерши на частоту наступления беременности после отмены вазэктомии. Fertil Steril. 87: 1340, 2007 г., PMID  17258213
  17. ^ Griffen et al. Как мало хватит? Доказательства тестирования после вазэктомии. J. Urol. 174: 29, 2005 г., PMID  15947571
  18. ^ Sharma et al. Демографические данные вазэктомии и желание будущих детей после вазэктомии: результаты современного национального исследования Fertil Steril. 99: 1880, 2013 г. PMID  23541407
  19. ^ Лоранс, Джереми (2009) «Реверсивная вазэктомия: первый разрез не окончательный» в The Independent, 30 марта 2009 г. https://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/vasectomy-reversal-first-cut-isnt-final-1657039.html
  20. ^ Тоннеа П., Д'Иль Б. Имеет ли вазэктомия долгосрочное влияние на соматическое и психологическое состояние здоровья? международный журнал андрологии 13, 419 PMID  2096110
  21. ^ а б c Мерфи, Клэр "18 марта 2009 г. http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/7948690.stm
  22. ^ Найлен С.О. Acta Otolaryngologica 73: 453, 1972 г.
  23. ^ Оуэн Э.Р.Микрохирургия в распространенных случаях мужского бесплодия. Int Surg 91 (5 доп.): 85-89, 2006 г., PMID  17436609

внешняя ссылка

Классификация