Интенсивная инсулинотерапия - Intensive insulin therapy

Интенсивная инсулинотерапия или же гибкая инсулинотерапия это терапевтический режим для сахарный диабет лечение. Этот новый подход контрастирует с обычная инсулинотерапия. Вместо того, чтобы свести к минимуму количество инъекций инсулина в день (методика, которая требует жесткого графика приема пищи и занятий), интенсивный подход предпочитает гибкое время приема пищи с переменным количеством углеводов, а также гибкие физические нагрузки. Компромисс - увеличение с 2 или 3 инъекций в день до 4 или более инъекций в день, что считалось «интенсивным» по сравнению со старым подходом. В Северной Америке в 2004 году многие эндокринологи предпочли термин «гибкая инсулиновая терапия» (FIT) термину «интенсивная терапия» и использовали его для обозначения любого метода замены инсулин это пытается имитировать модель небольшой непрерывной секреции базального инсулина работающей поджелудочной железой в сочетании с большей секрецией инсулина во время еды. Семантическое различие отражает изменение обращения.

Обоснование

Долгосрочные исследования, такие как Проспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) и Исследование контроля диабета и осложнений (DCCT) показали, что интенсивная инсулинотерапия позволяет достичь уровня глюкозы в крови, близкого к уровню людей, не страдающих диабетом, и что это связано со снижением частоты и тяжести повреждения кровеносных сосудов. Повреждение крупных и мелких кровеносных сосудов (макро- и микрососудистое заболевание ) занимает центральное место в развитии осложнения диабета.

Эти данные убедили большинство врачей, специализирующихся на лечении диабета, в том, что важной целью лечения является получение биохимического профиля пациента с диабетом (липиды крови, HbA1c и др.) как можно ближе к ценностям людей, не страдающих диабетом. Особенно это актуально для маленьких пациентов, у которых впереди много десятилетий жизни.

Общее описание

Работающая поджелудочная железа постоянно выделяет небольшое количество инсулина в кровь для поддержания нормального уровня глюкозы, который в противном случае повысился бы из-за выделения глюкозы печенью, особенно ранним утром. явление рассвета. Этот инсулин упоминается как базальная секреция инсулина, и составляет почти половину^[1] инсулин, производимый нормальной поджелудочной железой.

Болюсный инсулин вырабатывается во время переваривания пищи. Уровень инсулина повышается сразу же, когда мы начинаем есть, оставаясь выше базальной в течение 1–4 часов. Этот связанный с едой (пруд) Производство инсулина примерно пропорционально количеству углеводов в пище.

Интенсивная или гибкая терапия включает постоянную подачу инсулина в качестве базальный инсулин, предоставление пищевого инсулина в дозах, пропорциональных пищевой нагрузке при приеме пищи, и дополнительное введение инсулина, когда это необходимо для коррекции высоких уровней глюкозы. Эти три компонента режима инсулина обычно называют базальным инсулином, болюсным инсулином и инсулином для коррекции высокого уровня глюкозы.

Два распространенных режима: ручки, отверстия для инъекций и насосы

Один из методов интенсивной инсулинотерапии основан на многократных ежедневных инъекциях (иногда в медицинской литературе их называют MDI). Инсулин во время еды вводится путем инъекции инсулина быстрого действия перед каждым приемом пищи в количестве, пропорциональном приему пищи. Базальный инсулин вводится один или два раза в день в дозе инсулина длительного действия.

В режиме MDI инсулины длительного действия предпочтительны для базального применения. Более старый инсулин, используемый для этой цели, - это ultralente, в частности, говяжий ultralente на протяжении десятилетий считался золотым стандартом базального инсулина. Долго действующий аналоги инсулина Такие как инсулин гларгин (имя бренда Лантус, сделан Санофи-Авентис ) и инсулин детемир (имя бренда Левемир, сделан Ново Нордиск ), причем инсулин гларгин используется чаще, чем инсулин детемир.^{[нужна цитата ]} Аналоги инсулина быстрого действия, такие как лиспро (имя бренда Гумалог, сделан Эли Лилли и компания ) и как часть (имя бренда Новолог/Новорапидпроизводства Ново Нордиск и Апидра производства Санофи Авентис) многие врачи предпочитают более старый обычный инсулин для покрытия приема пищи и высокой коррекции. Многие люди, принимающие ДИ, несут инсулиновые ручки вводить им инсулины быстрого действия вместо традиционных шприцы. Некоторые люди, принимающие MDI, также используют порты впрыска такой как I-порт минимизировать количество ежедневных проколов кожи.

Другой метод интенсивной / гибкой инсулинотерапии - это инсулиновая помпа. Это небольшое механическое устройство размером с колоду карт. Он содержит резервуар, похожий на шприц, с запасом инсулина на три дня. Он соединен тонкой одноразовой пластиковой трубкой с игольчатым канюля вставляется в кожу пациента и удерживается на месте лейкопластырем. Инфузионные трубки и канюли необходимо снимать и заменять каждые несколько дней.

Инсулиновую помпу можно запрограммировать на введение постоянного количества инсулина быстрого действия под кожу. Эта постоянная инфузия называется базальной скоростью и предназначена для обеспечения фоновых потребностей в инсулине. Каждый раз, когда пациент ест, он должен нажимать кнопку на помпе, чтобы ввести определенную дозу инсулина, покрывающую этот прием пищи. Дополнительный инсулин также вводится таким же способом для корректировки высоких показателей глюкозы. Хотя современные насосы могут включать датчик глюкозы, они не могут автоматически реагировать на прием пищи или на повышение или понижение уровня глюкозы.

И MDI, и накачивание могут обеспечить одинаково отличный гликемический контроль. Некоторые люди предпочитают инъекции, потому что они дешевле, чем насосы, и не требуют ношения постоянно подключенного устройства. Однако клиническая литература очень четко указывает на то, что пациенты, чьи потребности в базальном инсулине обычно не меняются в течение дня или не требуют точности дозировки менее 0,5 МЕ, с гораздо меньшей вероятностью осознают значительное преимущество помповой терапии. Другим очевидным преимуществом насосов является отсутствие шприцев и инъекций, однако инфузионные наборы по-прежнему требуют менее частых инъекций, чтобы вводить инфузионные наборы в подкожную ткань.

Интенсивная / гибкая инсулинотерапия требует частой проверки уровня глюкозы в крови. Чтобы достичь наилучшего баланса сахара в крови с помощью интенсивного / гибкого метода, пациент должен проверить свой уровень глюкозы с помощью глюкометра. мониторинг глюкозы в крови несколько раз в день. Это позволяет оптимизировать базальный инсулин и прием пищи, а также корректировать эпизоды с высоким уровнем глюкозы.

Преимущества и недостатки

Двумя основными преимуществами интенсивной / гибкой терапии перед более традиционными схемами с двумя или тремя инъекциями являются:

1. большая гибкость времени приема пищи, количества углеводов и физических нагрузок, а также
2. лучший гликемический контроль для снижения частоты и тяжести осложнений диабета.

Основные недостатки интенсивной / гибкой терапии заключаются в том, что она требует большего количества образования и усилий для достижения целей, а также увеличивает ежедневные затраты на мониторинг глюкозы четыре или более раз в день. Эта стоимость может существенно возрасти, если терапия проводится с помощью инсулиновой помпы и / или постоянного монитора глюкозы.

Распространено мнение, что более частая гипогликемия является недостатком интенсивных / гибких режимов.^[2] Частота гипогликемии увеличивается с увеличением усилий по достижению нормального уровня глюкозы в крови с помощью большинства схем инсулина, но гипогликемию можно свести к минимуму с помощью соответствующих целевых показателей глюкозы и стратегий контроля. Трудности заключаются в том, чтобы не забыть проверить, оценить размер еды, принять болюс и поесть в течение предписанного времени, а также знать, какие закуски и блюда не соответствуют ожидаемому размеру. При правильном применении гибкие режимы дают больше возможностей для достижения хорошего гликемического контроля с более легким приспособлением к вариациям питания и физической активности.

Семантика меняющейся помощи: почему «гибкая» заменяет «интенсивную» терапию

За последние два десятилетия стало очевидным, что лучший гликемический контроль (т.е. поддержание уровней глюкозы и HbA1c в крови как можно ближе к норме) снижает частоту многих осложнений диабета. В результате специалисты по диабету прилагают все большие усилия, чтобы помочь большинству людей с диабетом достичь максимально возможного уровня глюкозы в крови. Для достижения хорошего гликемического контроля при традиционном режиме из двух или трех инъекций требуется примерно такое же количество усилий, как и при гибкой терапии: частый мониторинг уровня глюкозы, внимание к времени и количеству приемов пищи. Многие специалисты по диабету больше не считают гибкую инсулиновую терапию «интенсивным» или «специальным» лечением для избранной группы пациентов, а просто считают стандартную терапию для большинства пациентов с диабет 1 типа.

Используемые лечебные устройства

В инсулиновая помпа является одним из устройств, используемых в интенсивной инсулинотерапии. Инсулиновая помпа размером с бипер. Его можно запрограммировать на подачу постоянного потока инсулина как базальный инсулин. Он содержит резервуар или картридж с инсулином на несколько дней, крошечную помпу с батарейным питанием и компьютерный чип, который регулирует количество закачиваемого инсулина. Набор для инфузии представляет собой тонкую пластиковую трубку с тонкой иглой на конце. Есть также более новые «капсулы», для которых не нужны трубки. Он переносит инсулин от помпы к месту инфузии под кожей. Он посылает большее количество перед едой в виде "болюсных" доз.

Инсулиновая помпа заменяет инъекции инсулина. Это устройство полезно для людей, которые регулярно забывают делать себе инъекции, или для людей, которые не любят инъекции. Этот аппарат выполняет инъекции, заменяя инсулин медленного действия для основных потребностей постоянным вливанием инсулина быстрого действия.

Базальный инсулин: инсулин, контролирующий уровень глюкозы в крови между приемами пищи и ночью. Он контролирует уровень глюкозы натощак.

Болюсы: инсулин, который высвобождается при приеме пищи или для корректировки высоких значений.

Еще одно устройство, используемое в интенсивной инсулинотерапии, - это порт впрыска. Порт для инъекции - это небольшое одноразовое устройство, подобное инфузионному набору, используемому с инсулиновой помпой, сконфигурированное для приема шприца. Стандартные инъекции инсулина вводятся через порт для инъекций. При использовании порта для инъекций игла шприца всегда остается над поверхностью кожи, что снижает количество кожных проколов, связанных с интенсивной инсулинотерапией.

Рекомендации

1. Дэвидсон, ПК (2008). «Анализ руководящих принципов дозирования базально-болюсного инсулина: базальный инсулин, поправочный коэффициент и соотношение углеводов и инсулина». Endocr Pract. 14 (9): 1095–101. Дои:10.4158 / EP.14.9.1095. PMID  19158048.
2. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. (1993). «Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета». N Engl J Med. 329 (14): 977–86. Дои:10.1056 / NEJM199309303291401. PMID  8366922.