Рейс 3142 авиакомпании LAPA - LAPA Flight 3142

Рейс 3142 авиакомпании LAPA
Boeing 737-204C - LAPA - LV-WRZ (1998) .jpg
LV-WRZ, самолет, попавший в аварию, в аэропорту Хорхе Ньюбери в мае 1999 года.
Авария
Дата31 августа 1999 г.
РезюмеВыход за пределы ВПП из-за неправильной конфигурации закрылков
СайтАэропарк Хорхе Ньюбери, Буэнос-Айрес, Аргентина
34 ° 34′1 ″ ю.ш. 58 ° 24′7 ″ з.д. / 34,56694 ° ю.ш. 58,40194 ° з.д. / -34.56694; -58.40194Координаты: 34 ° 34′1 ″ ю.ш. 58 ° 24′7 ″ з.д. / 34,56694 ° ю.ш. 58,40194 ° з.д. / -34.56694; -58.40194
Всего погибших65
Тотальные травмы34
Самолет
Тип самолетаБоинг 737-204C
ОператорLíneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA)
Номер рейса IATA.MJ3142
Номер рейса ИКАО.LPA3142
ПозывнойLAPA 3142
Постановка на учетLV-WRZ
Начало полетаAeroparque Jorge Newbery, Буэнос-Айрес, Аргентина
Пункт назначенияIngeniero Ambrosio L.V. Международный аэропорт Таравелла, Кордова, Аргентина
Жильцы100
Пассажиры95
Экипаж5
Смертельные случаи63
Травмы31
Выжившие37
Пострадавшие на земле
Погибели на земле2
Наземные травмы3

LAPA, рейс 3142 был запланирован Буэнос айрес –Кордова рейс, выполняемый Аргентинский авиакомпания Líneas Aéreas Privadas Argentinas.[1] Рейс выполнялся с Боинг 737-204C, регистрация LV-WRZ,[1] разбился 31 августа 1999 г. в 20:54 по местному времени при попытке взлететь из Аэропарк Хорхе Ньюбери и не смог подняться в воздух. В результате авиакатастрофы погибли 65 человек, 63 из которых находились в самолете, а двое - на земле, а также получили серьезные травмы, по крайней мере, еще 34 человека.[2]

Самолет и экипаж

Самолет был Боинг 737-204C, зарегистрированная в Аргентине как LV-WRZ, производственный номер 20389, строка 251, с JT8D-9A двигатели.[1] Первый полет состоялся 14 апреля 1970 г.[1] и это было доставлено Боинг к Britannia Airways 17 апреля того же года. Он был зарегистрирован в Великобритании как G-AXNB.

Спустя почти 20 лет, 1 февраля 1990 года, самолет был продан французской авиакомпании. ТАТ Европейские авиалинии, и зарегистрирован во Франции как F-GGPB.

Наконец, 21 декабря 1996 года LAPA завладела самолетом и управляла им под аргентинским судном. бортовой номер LV-WRZ. На момент аварии он налетал 64 564 часа и имел 38 680 взлетно-посадочных циклов. На момент аварии самолету было 29 лет и 139 дней.[3]

Командиром полета был капитан Густаво Р. Вайгель (45 лет), а вторым пилотом - Луис Эчеверри (31 год). У капитана было 6500 часов налета, из которых 1700 часов он провел на самолетах Boeing 737, которые попали в аварию. Второй пилот налетал на Боинге 737 около 600 из 4000 часов. Оба пилота погибли в аварии.

Что касается двух пилотов, в отчете JIAAC говорилось, что «записи их полета и симулятор тренировки показали неоднократные отрицательные летные характеристики, и если они имел смогли отойти от этих характеристик перед лицом трудностей, их плохое отношение снова проявилось в расслабленном отношении, таком как кабина рейса 3142 ".[4]

Несмотря на то, что в вышеупомянутом отчете говорилось, что «пилоты выполнили технические и психологические требования», и что «их опыт, как в общем полете, так и с этим типом самолетов подходил для выполняемой ими работы», позже в иске было установлено, что Вайгель не мог летать, так как срок его лицензии истек.

Несмотря на то, что эти личные проблемы, связанные с пилотами, оказали очень значительное влияние на аварию, юридическое расследование, проведенное в последующие годы, было сосредоточено на доказательстве того, что пилоты были не полностью виноваты, а что отсутствие контроля со стороны ВВС и организационной службы LAPA культура также сыграла роль в событиях, приведших к катастрофе.

Авария

Когда самолет начал свой взлететь беги, система предупреждения о взлете (TOWS) подал сигнал тревоги в кабине, указывая, что самолет неправильно настроен для маневра. Экипаж проигнорировал предупреждение и продолжил взлет, не понимая, что закрылки не находились в требуемой взлетной позиции, а вместо этого были полностью втянуты, что не позволяло самолету взлететь. Самолет пролетел над взлетно-посадочной полосой, прорвался через ограждение по периметру аэропорта, пересек дорогу, при этом врезавшись в автомобиль, и наконец столкнулся с дорожно-строительной техникой и середина шоссе. Разлив топлива через горячие двигатели и утечка газа из поврежденной газорегулирующей станции привели к пожару, уничтожившему самолет.

В Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) определило, что пилотам не удалось правильно настроить самолет для взлета. В уголовное преследование сосредоточены на доказательстве того, что политика и организация компании Аргентинские ВВС органы управления, были основными факторами, которые привели к аварии. Например, упоминалось, что пилоту разрешено летать без лицензии компании. Из-за этих предполагаемых недостатков некоторых директоров LAPA и сотрудников ВВС, ответственных за мониторинг авиакомпании, отправили в суд присяжных.

Обзор полета

В обзоре полета JIAAC говорится:

Вечером аварии капитан прибыл на Аэропарк Хорхе Ньюбери за час до вылета, как обычно, для выполнения обычного коммерческого рейса (LAPA 3142), на котором 95 пассажиров и 5 членов экипажа должны были быть доставлены в аэропорт назначения Инженьеро Амбросио Таравелла в городе Кордова.
Он прибыл раньше первого офицера и провел неформальную беседу с дежурным диспетчером. Вышеупомянутый инструктаж начался с остальной частью экипажа полета, и когда прибыл первый помощник, они вернулись к погодным условиям - которые были хорошими - и NOTAM для аэропорта назначения, а также для альтернативных. Оба пилота контролировали план полета. Увидев хорошие погодные условия, капитан выбрал Аэропарк Хорхе Ньюбери в качестве альтернативного аэропорта и определились с требованиями к топливу для полета. Первый офицер подошел к самолету, и вскоре за ним последовал капитан.
Весь брифинг длился около десяти минут.
Во время брифинга не было никаких необычных инцидентов. Во время брифинга ни один из двух пилотов не высказал замечаний или высказываний, выходящих за рамки нормы.
По словам диспетчера, капитан выглядел очень хорошо и так же энергично, как обычно, и старший помощник выглядел хорошо. Первыми к самолету прибыли первый помощник, летный комиссар и бортпроводники.
Первый офицер сообщил одному из механиков, помогавших самолету, что общее количество топлива составляет 8 500 кг, и все это должно храниться в баках на крыльях. Механик подтвердил загрузку топлива в основной бак. При этом, как того требовала техническая документация того времени, топливо должно было быть перемещено в крыльевые баки. Механик приступил к работе, когда к самолету подошел капитан.
Перед тем, как войти в кабину, он бросил технический протокол полета на пол, проявив раздражение, подтвердив свое отношение, позже перекрыв кран подачи топлива между основным и крыльевыми баками - работу, которую в тот самый момент выполнял пилот. помощник бортмеханика.
В течение первых четырех минут на борту капитан, второй пилот и комиссар в хорошем настроении говорили о пустяках, уделяя особое внимание личным вопросам комиссара. Когда комиссар покинул кабину, разговор изменил тон и значение, поскольку они обсуждали противоречивую ситуацию, касающуюся их отношений. Капитан сказал после упрека второго пилота, что у него «плохие времена», на что второй пилот ответил, что у него тоже был плохой день.
Не прерывая беседу и как часть его, началось чтение Контрольного списка процедур (PCL) для самолета, смешанного с личными проблемами, которые их беспокоили и которые привели к неправильному чтению контрольного списка процедур.
Эта сбивающая с толку ситуация, в которой PCL перемежалась разговором, не имеющим отношения к задаче экипажа, сохранялась во время «отталкивания», запуска двигателя и руления до момента взлета, который был задержан другим самолетом, ожидающим впереди LAPA. рейс и интенсивное движение.
Во время этого последнего ожидания трое мужчин курили в кабине, и их разговор мог иметь сомнительную интерпретацию.
Взлет на ВПП 13 Аэропарка начался в 20:53, и, несмотря на разворот на эстакаде (Vr) и безопасность взлета (V2) скорости, самолет не смог взлететь, неконтролируемо продолжая прямую траекторию, столкнулся с несколькими препятствиями и, наконец, столкнулся с набережная.[4]

Примерный путь самолета. Дорожка пересекает дорогу и заканчивается полем для гольфа.

Детали отчета:

"На последнем разбеге после неудачной попытки взлета самолет врезался в Крайслер Неон автомобиль, который ехал по дороге Рафаэля Облигадо, которая пересекает выступ ВПП 13. Топливо автомобиля контактирует с искрами от скольжения. фюзеляж на асфальте, и притащенный автомобиль, возможно, вызвал пожар на левой передней стороне самолета, возникший в результате разрыва крылья который пролил реактивное топливо типа JP-1. Также в результате удара по газорегулирующей установке образовалась утечка газа. Огонь переместился в заднюю часть самолета и полностью его накрыл ».

После удара о насыпь, но до возгорания стюардесса пытался держать и управлять огнетушитель, но ей это не удалось, потому что было уже очень жарко. Она также безуспешно пыталась открыть заднюю правую дверь, которая была заблокирована - вероятно, из-за деформации. Наконец, другому бортпроводнику удалось открыть заднюю левую дверь, что позволило эвакуировать нескольких пассажиров до того, как пожар распространился сам. В правой части фюзеляжа виднелось отверстие, через которое вышло несколько пассажиров.

На дверях в предварительных версиях отчета добавлено, что «передняя левая направляющая L1 серого цвета была обнаружена развернутой, но не находящейся под давлением», что означает, что для открытия двери потребовалось гораздо больше усилий. В ранних отчетах также говорилось, что отсутствие тележки с едой или напитками сзади камбуз самолета помогли, так как расстояние ходьбы до выхода заметно сократилось.

Пожарные части из аэропорта, а также Федеральная полиция, а Военно-морская префектура боролся с огнем. Операцией по эвакуации руководила городская служба неотложной медицинской помощи (SAME), которая использовала 15 собственных машин скорой помощи, а также несколько машин из частных больниц. На основе строгость пострадавшие были доставлены в разные лечебные учреждения.

Расследование JIAAC

В Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil Отчет о расследовании был лишь одним из документов, учтенных в ходе судебного расследования, хотя его критиковали за то, что он сосредоточился исключительно на прямом обвинении пилотов.

В течение трех дней после аварии Соединенные Штаты Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) отправил команду, чтобы помочь JIAAC в их расследовании. Эта команда состояла из представителя NTSB и технических специалистов Boeing, Пратт и Уитни, и США Федеральная авиационная администрация (FAA). Находясь в Аргентине, эти следователи работали с персоналом JIAAC, формируя группы в соответствии с их областями знаний.

CVR и FDR, более известные как «черный ящик», записывают разговоры из кабины и навигационную информацию самолета.

Данные из черный ящик, то регистратор полетных данных (FDR) и диктофон кабины (CVR) были прочитаны в штаб-квартире NTSB в Вашингтон. На основе этой информации была построена компьютерная анимация неудачной попытки взлета.

Еще одним аспектом, который был изучен и проанализирован, было соблюдение плана обслуживания в имеющейся технической документации. Анализ привел следователей к выводу, что самолет, его компоненты и двигатели соответствовали требованиям, изложенным в плане технического обслуживания и утвержденных эксплуатационных спецификациях Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (Национальный совет по летной годности).

Чтобы завершить подробное расследование, технические специалисты JIAAC снова собрали основные компоненты самолета в ангар в Аэропарк. Они также очистили, идентифицировали и проанализировали панели, исполнительные механизмы, электронное оборудование, постамент кабины и т. Д., Которые были извлечены с места аварии, и разобрали двигатели самолета, насколько это было возможно, учитывая состояние разрушения, с которым они столкнулись. Техники осмотрели гидравлическую систему реверсоров тяги обоих двигателей, а также тормозную систему двигателя. шасси, все они были в достаточном рабочем состоянии.

А Боинг 737-200 при посадке с выдвинутыми реверсорами тяги и закрылками

Расследование пришло к выводу, что двигатели почти наверняка работали до окончательного удара, хотя их поведение в этот конкретный момент невозможно было точно определить. Тем не менее, при чтении FDR было замечено, что оба двигателя имели одинаковую тягу и были настроены на обеспечение тяги для взлета до того, как мощность была уменьшена и были применены реверсоры тяги. Чтобы определить, был ли удар птицы, Национальный институт исследований естественных наук (г.Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales) провел исследование с отрицательными результатами.

Реверсеры тяги, которые расположены за двигателем и направляют выхлоп вперед, чтобы быстро замедлить самолет после приземления (см. Изображение), были обнаружены серьезно поврежденными, но гидравлический механизм левого двигателя был настроен на реверсивную тягу, а правый. один был настроен на прямую тягу. Расследованию не удалось определить, были ли реверсоры тяги преднамеренно активированы, а затем отключены.

Для расследования было важно установить положение механических активаторов на закрылки, поскольку их недостаточное развертывание явилось основной причиной аварии. Было проведено специальное расследование, чтобы установить, что случилось с закрылками. Расширенные створки изменяют аэродинамический характеристики самолета, дающие самолету поднимать оторваться от земли низкая скорость на более короткое расстояние, чем было бы возможно без закрылки. Даже если бы было возможно достичь более высокой скорости взлета без закрылков до конца взлетно-посадочной полосы, все равно было бы необходимо иметь достаточно взлетно-посадочной полосы для этого. Вот почему на практике нет взлетно-посадочных полос, которые позволяли бы взлетать без закрылков средне- и крупногабаритные самолеты.

Закрылки на этом Боинг 747 поверхности, которые простираются за крыльями, что позволяет самолету поддерживать достаточное поднимать летать на более низких скоростях при взлете, начальном подъеме, заходе на посадку и посадке.

Основная находка среди останков самолета заключалась в том, что все изученные закрылки червячный редуктор операторы были в разложенном положении, что указывало на то, что закрылки не были открыты. Это согласуется с командой закрылков в кабине, которая также находилась в положении без закрылков, что показания на FDR указывают, что они были убраны, и что огни закрылков были выключены, указывая, что они не были активированы.

Звуковой сигнал, записанный CVR, указывал на проблему с конфигурациями вылета. Запись показала, что в момент вылета закрылки находились в неправильном положении для отрыва.

Было проведено исследование электрической схемы для определения положения электрических выключателей в системе предупреждения о взлете. Также было проведено исследование на планка нити индикаторных ламп.

Индикаторы выключены, единственная пожарная сигнализация выключена, а основные предупреждающие индикаторы (Мастер Внимание) были найдены на. Последний мог быть активирован любой из длинного списка возможных неисправностей, приводящих к разрушению самолета.

Причины

По версии следственной комиссии, непосредственной причиной происшествия стало то, что «летный экипаж рейса 3142 LAPA забыл продлить срок службы. закрылки чтобы начать взлет, и проигнорировал сигнал тревоги, который сообщил им об ошибке в конфигурации для взлета ».

Способствующие факторы

В отчете JIAAC упоминаются следующие факторы, способствовавшие аварии:

  • Отсутствие дисциплины у экипажа, который не произвел логической реакции на прерывание взлета и проверку на наличие ошибок, когда звуковой сигнал подавался при запуске двигателей и продолжал звучать до попытки взлета.
  • Излишние разговоры, не относящиеся к полету, и моменты значительной эмоциональной напряженности между пилотами, которые смешивались с чтением контрольного списка полетов, что приводило к пропуску той части процедур, где должны быть выпущены закрылки для взлета.
  • Личные, семейные, экономические проблемы или другие проблемы обоих пилотов, мешавшие их манере работы.
  • Недостаточный психологический скрининг, в результате чего невозможно определить, когда пилоты страдали от личных проблем, влияющих на их способности как пилотов.
  • Знание и обсуждение очень личных и не связанных с работой вопросов среди пилотов и с летным экипажем, что способствовало созданию атмосферы, в которой отсутствовала необходимая концентрация и концентрация для выполнения оперативных задач.
  • Ухудшение предыдущего негативного поведения капитана в полете из-за его личной ситуации и взаимодействия в кабине до и во время аварийной ситуации.
  • Предыдущие отрицательные летные характеристики первого помощника капитана, проявившиеся во время чтения перечня процедур управления, происходили в кабине, пассажиры которой уделяли внимание личным вопросам, не связанным с полетом.
  • Отсутствие немедленного распознавания или подтверждения пилотами взаимосвязи между типом звуковой сигнализации и неправильной взлетной конфигурацией, а также неправильное использование закрылков для взлета.
  • Дизайн системы охранной сигнализации в Боинг 737 это не гарантировало, что экипаж отреагирует на информацию, которую он им скармливал и позволял продолжить взлет, несмотря ни на что.

Жертвы

В следующей таблице показаны пострадавшие в результате аварии по данным JIAAC:

ТравмыФатальныйОсновнойНезначительныйНикто
Экипаж3––2
Пассажиры6015164
Земля221–
Общий6517176

Возбуждение уголовного дела

После аварии уголовное дело осталось в руках федерального судьи Густаво Литераса, который в первые месяцы получил предварительный отчет JIAAC и взял показания от десятков механиков LAPA.

В начале марта 2000 года судья вызвал для дачи показаний 540 человек, большинство из которых были пилотами LAPA, вторыми пилотами и бортпроводниками. С этого момента расследование было сосредоточено на теории, согласно которой, помимо ошибки пилота, основной причиной авиационного происшествия были структурные проблемы в управлении полетами. В течение первых двух недель марта были сняты показания около 140 человек, и к этому времени почти все выжившие также дали показания.[5]

14 мая 2000 года судья Карлос Липорачи, заменивший судью Литераса por licencia, приказал обыскать штаб-квартиру LAPA и их операционную в Аэропарке, изъяв файлы пилотов компании. Секретарь суда Пабло Бертусси сказал: «Когда произошла авария, мы взяли только файлы пилотов этого рейса. Теперь мы хотим просмотреть файлы других пилотов этой компании».[6]

18 мая 2000 г. JIAAC представил судье окончательный отчет о происшествии. Отчет был подвергнут сомнению судебными источниками, поскольку он сосредоточен исключительно на возложении вины на пилотов.[7] Касательно этого сообщения газета La Nación сказал на следующий день:

Тем не менее, согласно судебным источникам, досье - это еще один экспертный отчет, и судья Густаво Литерас, который расследует дело, попросил ВВС прислать ему файлы, на основе которых были сделаны выводы отчета. Судья хочет, чтобы все обвинения были основаны и подтверждены документами, согласно нашим источникам ".[8]

Обвинения

На следующей неделе, 24 мая 2000 г., судья потребовал предъявить обвинение 32 лицам, включая Густаво Андреса Дойча, президента LAPA; бывший глава ВВС бригадный генерал Рубен Монтенегро (в отставке); бывший начальник Национального управления аэронавигации бригадный генерал Хуан Байгоррия (в отставке); бывший начальник отдела Habilitaciones, Коммодор Дамиан Петерсон (в отставке); бывший титульный из Национального института авиационной и космической медицины, коммодор Диего Лентино (в отставке); и бывший глава Командования воздушных районов бригадный майор Энрике Дутра. Literas также приказал арестовать активы Deutsch и 11 других лидеров LAPA на сумму 60 млн. песо.[9]

Относительно хода расследования утренняя газета Страница / 12 прокомментировал на следующий день:

Расследование выявило отсутствие кадровой политики в LAPA. «Должно быть, пилотные испытания проводились с большим опытом и тщательностью. Мы обнаружили халатность и гибкость», - пояснил Página / 12 высокопоставленный судебный источник. Ни одна из инспекций ВВС, которые прошли Вайгель, погибший в результате аварии, не позволила выявить его отклонения от нормы. «Недопустимо, чтобы они продолжали проводить те же психофизические тесты, которые они делали со мной, когда я служил в армии», - сказал возмущенный седовласый чиновник.[10]

Менее чем через месяц, 22 июня 2000 года, Густаво Дойч, президент LAPA, явился со своим заявлением и ответил на более чем 100 вопросов судьи и генеральных прокуроров. La Nación Сообщается, что, по словам судебного источника, Deutsch «не предоставила следствию полезную информацию». Несмотря на это, Дойч был единственным должностным лицом LAPA, ответившим на вопросы, поскольку остальные предпочли не отвечать.[11]

К концу августа, к годовщине годовщины трагедии, следствие собрало 1600 страниц выводов в 80 разделах, заслушало 1500 свидетелей, и 34 обвинительных заключения были рассмотрены в судебном порядке. К этому моменту различные источники информации предоставили достаточно доказательств, чтобы показать, что, хотя непосредственной причиной аварии была человеческая ошибка, пилот был не в состоянии управлять самолетом; таким образом, ответственность частично ложилась на должностных лиц компании и различных высокопоставленных руководителей ВВС.[12]

В начале ноября 2000 г. состоялось второе заседание Федеральной Апелляционный суд отменил конфискацию 60 миллионов песо, которую судья приказал против должностных лиц LAPA.[13]

Официальные обвинения

22 декабря 2000 г. в постановлении на 1200 страниц судья Литерас предъявил обвинения четырем должностным лицам LAPA и трем военнослужащим ВВС. Чиновникам LAPA было предъявлено обвинение в эстраго Culposo seguido de muerte (похоже на 'катастрофический преступная халатность ведущие к смерти ') и включали:

  • Густаво Андрес Дойч - президент.
  • Роналду Патрисио Бойд - генеральный директор.
  • Фабиан Кионетти - Операционный менеджер.
  • Нора Арзено - менеджер по персоналу.

Аналогичным образом, несколько военнослужащих ВВС были привлечены к ответственности за неисполнение служебных обязанностей:

  • Бригадный генерал Энрике Дутра (в отставке) - начальник командования воздушными районами.
  • Коммодор Карлос Петерсен (в отставке) - директор по расширению прав и возможностей и продвижению.
  • Коммодор Диего Лентино (в отставке) - директор Национального института авиационной и космической медицины.

Когда было опубликовано постановление, в нем также содержался призыв арестовать активы президента LAPA Густаво Дойча в размере 40 000 000 человек. песо, 500 тысяч для генерального директора Роналду Бойда и по 100 тысяч для каждого из остальных менеджеров. Все обвиняемые сбежали из-под стражи.

Что касается мотива обвинения должностных лиц LAPA, La Nación на основании судебного постановления:

К настоящему времени имеется достаточно элементов prima facie для подтверждения того, что обвиняемые небрежно выполнили возложенные на них обязанности и, следовательно, создали опасную ситуацию, которая в конечном итоге привела к расследованной катастрофе, с момента прибытия командира Густаво Вайгеля в роту, что позволило развитие его карьеры в нем до момента сбора экипажа рейса 3142 31 августа 1999 г.[14]

Ежедневный Кларин добавил, что в постановлении говорится, что «значительная часть пилотов нарушила свои ежегодные отпуска. Что касается деятельности директоров корпорации LAPA, то есть свидетельства небрежной процедуры в области безопасности и особенно отбора персонала. "[15]

Что касается мотива обвинения военнослужащих, судья сделал следующий комментарий по поводу Командования Воздушных Районов (CRA) ВВС:

CRA еще не разработал четкую политику для выбора инспекторов, а также планы начальных и периодических инструкций своего персонала, которые предусматривали бы минимальные требования для выполнения их функций в области обработки лицензий и надзора за операциями.[14]

Смена судей

В марте 2001 года судья Литерас ушел в отставку, и дело было передано в руки судьи. Клаудио Бонадио.[16]

Через два года после его начала в материалах дела было 110 разделов, более тысячи свидетельских показаний и семь обвиняемых, которые ожидали решения Федерального суда относительно того, будут ли они привлечены к суду присяжных. Судья также принял Нору Нуш, напарницу второго пилота, в качестве истец и признал ее еще одной жертвой, а не одним из ответственных лиц.[17]

8 ноября 2001 г. дело снова перешло к судье Серхио Торресу.

Судебный процесс продолжается

Примерно восемь месяцев спустя, 15 июля 2002 года, второе заседание Федерального апелляционного суда подтвердило обвинения Дойча, Бойда и Кионетти, а также сняло обвинение с Норы Арзено.Он также отменил увольнение Альфредо Де Виктора и Валерио Диля, предшественников Кионетти в операционном управлении LAPA, а также Хосе Марии Борсани, главы подразделения Boeing 737 LAPA. В то же время он признал отсутствие заслуг у летных инструкторов Висенте Санчеса, Альберто Байгоррии, Хосе Эктора Гарсиа и Хуана Карлоса Оссы.[18][19]

Среди военных чиновников Федеральный суд постановил снять обвинения, первоначально выдвинутые против Энрике Дутры, Дамиана Петерсона и Диего Лентино.

La Nación прокомментировал решение Суда:

Центральным пунктом резолюции конгрессменов Орасио Каттани, Мартина Ирурзуна и Эдуардо Лураски является анализ профессионального опыта Вайгеля. Исходя из этой оценки, они утверждали, «можно утверждать наличие халатных действий тех лиц (обвиняемых), которые тем или иным образом позволили пилоту (Вейгелю) командовать авиалайнером».

Судьи понимали, что, принимая как само собой разумеющееся, что одним из основных принципов авиационной деятельности является безопасность, «нельзя игнорировать и минимизировать ошибки, допущенные экипажем во время начальных экзаменов или последующих мероприятий (экзаменов для повторной сертификации навыков). , будь то в полете или на тренажере, который обеспечивает наблюдения, подобные тем, которые появились в досье погибшего пилота (Вейгель) ».

Таким образом, они перечислили длинный ряд ошибок и невнимательность, допущенные пилотом во время экзаменов. Согласно материалам, содержащимся в досье, которое было включено в судебный надзор, еще в апреле 1994 года было отмечено, что Вайгель "выглядел медленным" и что "ему следует улучшить свое владение списками и процедурами ... Он сдал пилотный экзамен с минимальным баллом »и впоследствии был сертифицирован его инструкторами.

В том же году в его досье утверждалось, что Вайгелю необходимо улучшить координацию в кабине и использовать контрольные списки. «Одна оценка показывает, что он не был информирован о своей надлежащей роли; вследствие этого он плохо руководит, и в кабине отсутствует безопасность и координация», - говорится в его досье.[19]

17 октября федеральные чиновники запросили новое обвинение против Дутра, Петерсена, Лентино и Арзено, обвинения которых Федеральный суд отклонил.

На следующий день Кларин показали, что федеральные чиновники «в 40-страничном письме, представленном федеральному судье Серхио Торресу, заявили, что на момент аварии LAPA у них не было пересмотренного и утвержденного Оперативного руководства, предоставленного Командованием воздушных районов» и что » этот документ был необходим и должен регулировать организационную и административную структуру авиакомпании, минимальное оборудование, которое должен иметь самолет, и даже процедуры, которые необходимо соблюдать в случае аварии ».[20]

В то же время, La Nación утверждал, что «Арзено несет ответственность за малоизвестный факт: Вайгель, хотя ему не следовало разрешить летать после его предыдущих действий, он также не должен был командовать самолетом в день трагедии, потому что срок его лицензии истек. . "[21]

Чуть более года спустя, 1 декабря 2003 г., второе заседание Федерального суда подтвердило обвинения против Дутры, Петерсона и Лентино, обвинив их в преступлениях, связанных с «злоупотреблением властью и невыполнением своих должностных обязанностей». " Среди причин, названных судьями, было отсутствие контроля и то, что «оценки, сделанные экипажем, были совершенно недостаточными для представления четкого профиля испытуемых».[22]

Кроме того, он отменил увольнение Арзено и предъявил ему обвинение в халатности. Судьи, согласно информации, взятой из Ла Насьон, сказал, что «человеческое поведение не происходит в вакууме, а скорее является отражением корпоративной и нормативной среды, в которой оно происходит. Для конгрессменов существовала« четкая взаимосвязь »между курсами, которые пилот Вайгель не закончил, и «нарушения, произошедшие в кабине» в тот роковой день, чего не уловили менеджеры, которые контролировали процесс.[22]

10 сентября 2004 года федеральный чиновник Карлос Риволо потребовал от обвиняемых предстать перед судом присяжных. Запрос объемом около 600 страниц содержал призыв вынести приговор в отношении Густаво Дойча, Роналду Бойда, Фабиана Кионетти, Норы Арзено, Валерио Диль и Габриэля Борсани. Estrago Culposo (катастрофический преступная халатность ). В аналогичном ключе он потребовал вынесения решения в отношении Энрике Дутры, Дамиана Петерсона и Диего Лентино, требуя предъявить им обвинение в «невыполнении должностных обязанностей».[23]

Относительно этого запроса ежедневная Infobae сказал, что «среди прочего, Риволо подчеркнул, что пилот уничтоженного самолета Густаво Вейгель, погибший в результате аварии, имел лицензию пилота с« нормативно истекшим сроком действия », и признал, что летчик перед взлетом» не проверил, что двери были закрыты »и« сказал, что всегда забывал закрыть двери ».[23]

9 июня 2005 года Федеральный апелляционный суд отклонил ходатайства об аннулировании, которые предлагали несколько обвиняемых, и приказал им предстать перед судом присяжных. Infobae прокомментировал:

Защита, возглавляемая Хорхе Сандро, отклонила фискальное обвинение как «несовместимое» и заявила, что обвиняемым не было дано «четкое, точное и подробное описание» преступлений, в которых они обвинялись, и поэтому им было отказано в гарантиях. надлежащей правовой процедуры и права на защиту ".

Он добавил, что Дойч и Бойд «не имели полномочий выбирать, обучать и контролировать пилотов и членов экипажа», а Кионетти «заявил, что он получил соответствующие полномочия всего за несколько месяцев до инцидента».

Однако судьи Орасио Каттани и Эдуардо Лураски одобрили отмену этих апелляций. «Такие вопросы в некотором смысле относятся к аннулирующему заявлению и представляют собой простую жалобу защиты на обращение с группой», - говорится в заявлении.

Суд утверждал, что из «простого прочтения» фискального обвинения явилось четкое описание того, как произошли события, и обвинения против директоров в связи с «ошибками, совершенными пилотом и вторым пилотом разрушенного полета, как отражение. о «безрассудстве», которое повлекло за собой пренебрежение принципом безопасности полетов ».

«Не остается сомнений в том, что теперь, когда наступила эта фаза расследования, это подходящий момент, чтобы задать вопросы во время обсуждения фазы суда присяжных», - подчеркивается в заявлении.[24]

5 июля 2005 года судья Торрес постановил, что процесс завершен, и передал всех обвиняемых в суд присяжных, в результате чего был сформирован трибунал для их рассмотрения. Обвинения были предъявлены девяти лицам: шести сотрудникам LAPA и троим военно-воздушным силам Аргентины (FAA). Обвиняется Estrago Culposo были Густаво Дойч (экс-президент LAPA), Роналдо Бойд (генеральный директор LAPA), Фабиан Кионетти и Валерио Диль (операционные менеджеры LAPA), Габриэль Борсани (начальник линии B-737 в LAPA) и Нора Арзено ( Менеджер по персоналу LAPA). За неисполнение служебных обязанностей на государственной службе были предъявлены обвинения Энрике Дутра (экс-командующий авиационными регионами ФАУ), Дамиан Петерсон (экс-директор авиационной службы). Habilitaciones) и Диего Лентино (экс-директор Национального института авиационной и аэрокосмической медицины).[25]

Infobae описал судебное постановление следующим образом:

В постановлении судья повторил, что определяющими факторами, позволившими произойти аварии, были «отсутствие эффективного контроля и последующего принятия мер ответственными лицами фирмы LAPA SA на уровне принятия решений в отношении аспектов, относящихся к безопасность полетов ".

Таким образом, он возложил ответственность на директоров авиакомпаний за выполнение «небрежным образом» своих должностных обязанностей, включая заключение контракта с пилотом Густаво Вайгелем, что позволило ему продолжить карьеру в бизнесе.

Судья подчеркнул «постоянный и постоянный контакт и прямое участие Дойча и Бойда в политике продвижения в бизнесе» и упрекнул их в «отсутствии эффективного контроля, который мог бы позволить пилотам преодолеть ошибки. преданный идее."

Обвиняемым грозит арест активов на миллион долларов и обвинения, которые им предъявил коммерческий суд, проводивший публичную проверку авиакомпании.

Что касается военнослужащих, то они будут преданы суду за несоблюдение закона, касающегося контроля за содержанием Руководства по эксплуатации авиационной отрасли и норм обучения пилотов самолетов.

Соответственно, судья повторил, что Лентино обвинялся в ненадлежащем исполнении своей основной обязанности, а именно в проведении контрольных проверок психофизиологической пригодности пилотов.

Преступление, в котором обвиняются бывшие должностные лица, влечет за собой наказание в виде лишения свободы сроком до двух лет, а особое тюремное заключение может удвоить время, в течение которого преступление было совершено на государственной должности.

Окончательное решение по делу было отложено из-за ходатайств, поданных защитой нескольких обвиняемых с целью замедления процесса суда присяжных, все из которых были окончательно отклонены через несколько недель Федеральным судом в Буэнос-Айресе.[26]

Приговор, первоначальное заключение и снятие обвинительного приговора

В общем, вина легла на пилота Густаво Вейгеля, погибшего в результате аварии, и на тех, кто следил за его работой.

23 июля 2005 года один из обвиняемых, Энрике Дутра, был найден мертвым в машине, припаркованной в его гараже в районе Кордобан Вилья-Карлос-Пас. Многие считали это самоубийством.[27]

28 февраля 2006 года двое бывших военнослужащих ВВС обратились к трибуналу с просьбой снять обвинения против них в связи с срок давности. Согласно их просьбе, которая была удовлетворена, дело против них должно было быть отложено, поскольку между предъявлением первых обвинений и вынесением приговора прошло более четырех лет, а максимальное наказание за преступление, в котором они были обвинены, составляет два года.[28] Тем не менее, сторона, подавшая жалобу, обжаловала это решение, и дело было передано в высокий суд, который вынесет решение по этому вопросу.[29] Что касается должностных лиц LAPA, то им было предъявлено обвинение в "estrago culposo" (халатность, за которой последовала смерть), преступлении с максимальным наказанием в виде четырех лет тюремного заключения, поэтому они еще не могли обжаловать срок давности.

Процесс в высоком суде проходил в «Трибунале Oral Federal Nº 4», начиная с 28 марта 2007 года. Суд был назначен в составе судей Леопольдо Брулья, Мария Кристина Санмартино и Орасио Ваккаре, но последний решил заявить самоотвод. после того, как родственники потерпевших оспорили его беспристрастность. Его коллеги решат, примут ли они его отставку.[28]

2 февраля 2010 года Фабиан Кионетти (операционный менеджер) и Нора Арзено (менеджер по персоналу) были признаны виновными в преступной халатности и были приговорены к трем годам тюремного заключения, а с остальных были сняты обвинения. Однако 11 февраля 2014 года обвинительные приговоры в отношении Кионетти и Арзено были отменены IV палатой Федеральной кассационной палаты, поскольку время, необходимое для привлечения всех обвиняемых к суду, превысило установленные законом сроки.[30] Все дело рассматривалось как случай безнаказанность.[31][32]

В кино

Фильм Виски Ромео Зулу вывел историю аварии на киноэкран. Он снялся, был написан и поставлен режиссером Энрике Пиньейро, актер, врач и бывший пилот LAPA.

Фильм представляет собой вымышленное воспроизведение фона аварии, увиденной глазами самого Пиньейро, который на самом деле был пилотом LAPA с 1988 по 1999 год. Пиньейро ушел со своей должности в июне 1999 года - всего за два месяца до аварии - после того, как озвучил его обеспокоенность политикой безопасности авиакомпании. Что касается мотивации создания фильма, Пиньейро сказал:

Мне лично было интересно рассказать, как произошла авария, не о том, что летчики забыли о закрылках и самолет взорвался, а о том, почему они забыли о закрылках. И каков был процесс, потому что забвение закрылков было той соломинкой, которая сломала верблюжью спину в результате ряда серьезных нарушений правил. Мне было интересно изобразить то, что не очевидно в аварии, а не только последнее звено (пилот). Потому что все ссылки, которые появлялись раньше, были удобно скрыты, потому что они скомпрометировали учреждение, бизнес.[33]

Авария освещалась в 9 серии 17 сезона телесериала. Первое мая также известный как Расследование авиакатастроф, Чрезвычайная ситуация с воздухом, и Авиакатастрофы. Эпизод называется "Смертельные дискуссии ".[34][35]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d Описание аварии на Сеть авиационной безопасности. Проверено 25 мая 2011 г.
  2. ^ "Cómo fue la tragedia del vuelo 3142 a Córdoba" [Как произошла трагедия рейса 3142 в Кордову]. La Nación (на испанском). 23 декабря 2000 г. Архивировано с оригинал 30 декабря 2012 г.
  3. ^ "LAPA Vuelo 3142 Boeing 737-204C LV-WRZ" (PDF). Расследование происшествий с Aif Force в Аргентине. Архивировано из оригинал (PDF) 18 апреля 2012 г.. Получено 9 октября 2019.
  4. ^ а б Junta de Investigaciones de Accidentes de la Aviación Civil (Аргентина). Информация "LAPA 3142"
  5. ^ LAPA: empiezan en abril las indagatorias La Nación, 15 марта 2000 г. (на испанском)
  6. ^ "Dos allanamientos por el accidente de LAPA". Кларин (на испанском). 15 марта 2000 г. Архивировано с оригинал 1 августа 2015 г. Cuando se produjo el accidente secuestramos solamente los legajos de los pilotos de ese vuelo. Ahora queremos revisar los del resto de los pilotos de esa empresa. 
  7. ^ - La Justicia relativizó un informe final sobre el accidente de LAPA Кларин, 20 мая 2000 г. (на испанском)
  8. ^ "Culpan al piloto por el accidente" [В аварии обвиняют пилота]. La Nación (на испанском). 19 мая 2000 г.. Получено 25 мая 2011.
  9. ^ Embargan a todo el Directorio de LAPA La Nación, 25 мая 2000 г. (на испанском)
  10. ^ Indagatorias Por la Tragedia Mayor В архиве 29 июня 2006 г. Wayback Machine Página / 12, 25 мая 2000 г. (на испанском)
  11. ^ Indagan al President de LAPA por el accidente La Nación, 23 июня 2000 г. (на испанском)
  12. ^ Хабра процессов по трагедии ЛАПА La Nación, 20 августа 2000 г.
  13. ^ Anularon el embargo que pesaba sobre LAPA La Nación, 4 ноября 2000 г. (на испанском)
  14. ^ а б Procesaron a cuatro directivos de LAPA La Nación, 23 декабря 2000 г. (на испанском)
  15. ^ - Procesaron a las máximas autoridades de LAPA Кларин, 23 декабря 2000 г.
  16. ^ "Literas, otro juez Federal que se fue" [Литерас, еще один федеральный судья, которого в настоящее время нет]. Кларин (на испанском). 23 марта 2001 г. Архивировано с оригинал 6 февраля 2020 г.
  17. ^ Coinciden en culpar al piloto por el accidente La Nación, 31 августа 2001 г. (на испанском)
  18. ^ Juicio Oral a ex directivos de LAPA Кларин, 16 июля 2002 г. (на испанском)
  19. ^ а б Seis directivos de LAPA irán a juicio La Nación, 16 июля 2002 г. (на испанском)
  20. ^ - Acusan a jefes de la Fuerza Aérea por el accidente de LAPA Кларин, 18 октября 2002 г. (на испанском)
  21. ^ Acusan a militares por el caso LAPA La Nación, 17 октября 2002 г. (на испанском)
  22. ^ а б Está más cerca el juicio por la tragedia del avión de LAPA («Суд над трагедией самолета LAPA приближается»), La Nación 2 декабря 2003 г. (на испанском)
  23. ^ а б Piden Elevar a juicio la causa por el accidente de LAPA Infobae, 11 сентября 2004 г.
  24. ^ Directivos de LAPA a juicio oral por accidente Infobae, 29 марта 2006 г. (на испанском)
  25. ^ La tragedia de LAPA fuelevada a juicio oral con sus nueve acusados Страница / 12, 6 июля 2005 г. (на испанском)
  26. ^ Juicio oral a nueve imputados por el accidente de LAPA Infobae, 6 июля 2005 г. (на испанском)
  27. ^ LAPA Página / 12, 28 июля 2005 г. (на испанском)
  28. ^ а б - Podría prepareir la causa LAPA para ex miembros de la Fuerza Aérea Infobae, 28 февраля 2006 г.[мертвая ссылка ]
  29. ^ Каппиелло, Эрнан (8 сентября 2006 г.). "Empieza en marzo el juicio por LAPA" [Судебное разбирательство по делу LAPA начнется в марте]. La Nación (на испанском). Архивировано из оригинал 3 июля 2012 г.
  30. ^ "Caso Lapa: la Justicia absolvió a losponsables por" prescripción "de la causa". iProfesional. Получено 21 мая 2018.
  31. ^ "Tragedia de LAPA: Piñeyro sugiere" от 31 года назад в como el día de la impunidad"". www.telam.com.ar. Получено 21 мая 2018.
  32. ^ Чериотто, Луис. "Gremios aeronáuticos:" Ya hubo una low cost, se llamó LAPA"" (на испанском). Получено 21 мая 2018.
  33. ^ AVmag - 2004 - Энрике Пиньейро | Виски Romeo Zulu В архиве 26 апреля 2006 г. Wayback Machine
  34. ^ "Расследование авиакатастроф - National Geographic". Получено 15 октября 2018.
  35. ^ "Оригинальный канадский сериал Discovery и Primetime Mainstay MAYDAY взлетят с 17-го сезона, премьера которого состоится 8 сентября в 22:00 по восточному времени - Bell Media". www.bellmedia.ca. Получено 15 октября 2018.

внешняя ссылка