Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием - Critical illness–related corticosteroid insufficiency - Wikipedia

Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием
Другие именаCIRCI

Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием это форма надпочечниковая недостаточность в тяжело больной пациенты, у которых есть кровь кортикостероид уровни, которые неадекватны для тяжелых реакция на стресс они переживают. В сочетании с уменьшенным рецептор глюкокортикоидов чувствительность и тканевый ответ на кортикостероиды, эта надпочечниковая недостаточность представляет собой отрицательный прогностический фактор для интенсивная терапия пациенты.[1]

В гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (Ось HPA), в которой гипоталамус и гипофиз контроль надпочечник выделения, претерпевает глубокие изменения при тяжелом течении болезни. И очень высокий, и очень низкий уровень кортизол были связаны с плохим исходом у пациентов интенсивной терапии.[2] Было высказано предположение, что высокие уровни могут представлять собой серьезный стресс, тогда как низкие уровни связаны с притуплением выработки кортизола и ответной реакции.[3]

CIRCI можно заподозрить у пациентов с низкое кровяное давление несмотря на реанимация с внутривенные жидкости и вазопрессор наркотики.[4] В Кампания выживания при сепсисе руководящие принципы рекомендуют внутривенное гидрокортизон только у взрослых с септический шок и рефрактерная гипотензия.[4] Точное определение этого состояния, наилучшие способы проверки кортикоидной недостаточности у пациентов в критическом состоянии и терапевтическое использование (обычно низких доз) кортикостероидов остаются предметом дискуссий.[5]

Признаки и симптомы

Наиболее известным признаком, указывающим на возможную скрытую недостаточность надпочечников, является низкое артериальное давление, несмотря на реанимацию внутривенными жидкостями, требующую вазопрессорных препаратов.[4] Эти пациенты обычно демонстрируют тахикардия и другие признаки гипердинамического шока.[5] Другие симптомы включают: высокая температура, молниеносная пурпура, и желудочно-кишечный или же неврологический беспорядки.[5] Все эти особенности относительно неспецифичны для пациентов интенсивной терапии.[5]

У некоторых пациентов можно заподозрить конкретную причину надпочечниковой недостаточности, например, предшествующий прием кортикостероидов, подавляющих ось HPA, или использование индукция ферментов наркотики, такие как фенитоин.[5] Лечение с имидазол наркотики, такие как этоидат, кетоконазол и миконазол также может подавлять ось HPA, а также лекарственные средства, используемые специально для этой цели, такие как метирапон.[6]

Несколько анализ крови аномалии могут указывать на недостаточность кортикостероидов, например гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, нейтропения, эозинофилия, гиперпролактинемия, и гипотиреоз.[5]

Физиология

В острых состояниях тяжелого стресса секреция кортизола надпочечниками увеличивается до шести раз, что соответствует тяжести состояния.[7] Отчасти это связано с повышенной секрецией кортикотропин-рилизинг гормон (CRH) и адренокортикотропный гормон (АКТГ). Несколько цитокины также было показано, что они влияют на ось HPA на нескольких уровнях.[8]Также увеличивается количество и сродство рецепторов глюкокортикоидов.[5] Уровни кортикостероид-связывающий глобулин (CBG) и альбумин, которые обычно связывают кортизол, уменьшаются, что приводит к увеличению уровня свободного кортизола.[7] Более того, анестезия такие препараты, как этамидат, могут влиять на ось HPA.[9]Секреция также теряет свой нормальный вид. дневной диаграмма утренних пиковых уровней и вечерних и ночных впадин.[10] Тем не менее, секреция остается пульсирующей, и есть заметные различия в образцах крови одного и того же человека.[11]

Высокий уровень кортизола в крови во время критического заболевания теоретически может быть защитным по нескольким причинам. Они модулируют метаболизм (например, вызывая высокий уровень сахара в крови, тем самым обеспечивая организм энергией). Они также подавляют чрезмерное иммунная система активация и оказывает поддерживающее воздействие на сердечно-сосудистая система.[8][12] Повышенная восприимчивость к инфекциям, гипергликемия (у пациентов, уже склонных к стрессовая гипергликемия ), желудочно-кишечное кровотечение, электролит нарушения и вызванные стероидами миопатия (у пациентов, уже склонных к критическое заболевание полинейропатия ) - возможные вредные эффекты.[5]

Уровни в крови дегидроэпиандростерон повышение, и уровни дегидроэпиандростерона сульфат снижение реакции на тяжелое заболевание.[13][14][15]

В хронической фазе тяжелого заболевания уровень кортизола снижается медленно и возвращается к норме, когда пациент выздоравливает. Однако уровни АКТГ низкие, а уровни CBG увеличиваются.[5]

Диагностика

Точные диагностические тесты и пороговые значения для диагностики критической недостаточности кортикостероидов, связанной с заболеванием, не согласованы.[1] Это также относится к различию между абсолютной и относительной надпочечниковой недостаточностью, по этой причине термин кортикостероидная недостаточность, связанная с критическим заболеванием, предпочтительнее относительной надпочечниковой недостаточности.[5] Различия в уровнях кортизола в зависимости от типа и тяжести заболевания, а также различия у одного и того же пациента препятствуют установлению четкого порога, ниже которого возникает CIRCI.[5] Более того, у пациентов, у которых надпочечники уже максимально стимулированы, тест на стимуляцию не будет информативным.[5] Более того, короткий тест может не дать адекватной оценки реакции на хронический стресс критического заболевания.[5]

В качестве диагностических тестов были предложены как случайные уровни общего кортизола, так и общий уровень кортизола или его прирост после тестов стимуляции АКТГ, уровни свободного кортизола или их комбинация. Другие тесты стимуляции надпочечниковой недостаточности, которые используются у некритических пациентов, например, тест с использованием метирапон или тест, который использует инсулин побудить гипогликемия, не являются предпочтительными для CIRCI.[5] Как снижение кортизола, вызванное метирапоном, так и гипогликемия потенциально вредны для пациентов интенсивной терапии. Точная доза АКТГ остается предметом споров.[16] В исследовании CORTICUS тестирование стимуляции АКТГ предсказывало смертность, тогда как исходные уровни кортизола - нет.[17] Однако возможные преимущества терапии кортикостероидами, похоже, не полностью предсказываются тестированием на стимуляцию АКТГ.[18][19] По этим причинам в настоящее время руководства не рекомендуют, чтобы тестирование на стимуляцию АКТГ использовалось для принятия решения о назначении кортикостероидов или нет.[1][4] Кортизол иммуноанализы с другой стороны, было показано, что они склонны как к переоценке, так и к недооценке.[4]

Уход

У взрослых с септическим шоком и рефрактерной гипотензией, несмотря на реанимацию внутривенными жидкостями и вазопрессорами, гидрокортизон является предпочтительным кортикостероидом. Его можно разделить на несколько доз или вводить в виде непрерывной инфузии.[1] Флюдрокортизон не является обязательным при CIRCI, а дексаметазон не рекомендуется.[4] Имеется мало данных, чтобы судить, когда и как следует прекратить терапию кортикостероидами; Руководящие принципы рекомендуют постепенно снижать дозу кортикостероидов, когда вазопрессоры больше не нужны.[1][4]

Лечение кортикостероидами также было предложено в качестве раннего варианта лечения пациентов с острый респираторный дистресс-синдром. Стероиды не доказали свою эффективность только при сепсисе.[20] Исторически сложилось так, что давались более высокие дозы стероидов, но предполагалось, что они вредны по сравнению с более низкими дозами, которые рекомендуются сегодня.[21]

В исследовании CORTICUS гидрокортизон ускорял купирование септического шока, но не влиял на смертность, увеличивая частоту рецидивов септического шока и гипернатриемия.[18] Последние данные умерили энтузиазм по поводу широкого применения гидрокортизона при септическом шоке.[4] До этого исследования несколько других небольших исследований показали положительный эффект длительных курсов низких доз кортикоидов.[19][22][23][24][25][26][27] Несколько факторов (например, отсутствие статистическая мощность из-за медленного набора) мог бы привести ложноотрицательный данные о смертности в исследовании CORTICUS; таким образом, необходимы дополнительные исследования.[5]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е Марик П.Е., Пасторез С.М., Аннан Д. и др. (Июнь 2008 г.). «Рекомендации по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов у взрослых пациентов в критическом состоянии: консенсусные заявления международной целевой группы Американского колледжа интенсивной терапии». Крит. Care Med. 36 (6): 1937–49. Дои:10.1097 / CCM.0b013e31817603ba. PMID  18496365. S2CID  7861625.
  2. ^ Ротвелл П.М., Лоулер П.Г. (январь 1995 г.). «Прогнозирование исходов у пациентов интенсивной терапии с использованием эндокринных параметров». Крит. Care Med. 23 (1): 78–83. Дои:10.1097/00003246-199501000-00015. PMID  8001391.
  3. ^ Annane D, Sébille V, Troché G, Raphaël JC, Gajdos P, Bellissant E (февраль 2000 г.). «Трехуровневая прогностическая классификация септического шока, основанная на уровнях кортизола и реакции кортизола на кортикотропин». JAMA. 283 (8): 1038–45. Дои:10.1001 / jama.283.8.1038. PMID  10697064.
  4. ^ а б c d е ж грамм час Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М. и др. (Январь 2008 г.). «Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г.». Крит. Care Med. 36 (1): 296–327. Дои:10.1097 / 01.CCM.0000298158.12101.41. ЧВК  4969965. PMID  18158437.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Mesotten D, Vanhorebeek I, Van den Berghe G (сентябрь 2008 г.). «Измененная ось надпочечников и лечение глюкокортикоидами во время критического заболевания». Нат Клин Практ Эндокринол Метаб. 4 (9): 496–505. Дои:10.1038 / ncpendmet0921. PMID  18695699. S2CID  39296294.
  6. ^ Lamberts SW, Bons EG, Bruining HA, de Jong FH (январь 1987 г.). «Дифференциальные эффекты производных имидазола, этомидата, кетоконазола и миконазола, а также метирапона на секрецию кортизола и его предшественников клетками надпочечников человека». J. Pharmacol. Exp. Ther. 240 (1): 259–64. PMID  3027305.
  7. ^ а б Хамрахиан А.Х., Осени Т.С., Арафах Б.М. (апрель 2004 г.). «Измерения свободного кортизола в сыворотке крови у тяжелобольных». N. Engl. J. Med. 350 (16): 1629–38. Дои:10.1056 / NEJMoa020266. PMID  15084695. S2CID  26283794.
  8. ^ а б Марик ЧП, Залога Г.П. (ноябрь 2002 г.). «Надпочечниковая недостаточность у тяжелобольных: новый взгляд на старую проблему». Грудь. 122 (5): 1784–96. Дои:10.1378 / сундук.122.5.1784. PMID  12426284. Архивировано из оригинал 14 апреля 2013 г.
  9. ^ Duthie DJ, Fraser R, Nimmo WS (февраль 1985 г.). «Влияние индукции анестезии с помощью этогоидата на синтез кортикостероидов у человека». Br J Anaesth. 57 (2): 156–9. Дои:10.1093 / bja / 57.2.156. PMID  2982387.
  10. ^ Купер М.С., Стюарт П.М. (февраль 2003 г.). «Кортикостероидная недостаточность у тяжелобольных». N. Engl. J. Med. 348 (8): 727–34. Дои:10.1056 / NEJMra020529. PMID  12594318. S2CID  45450887.
  11. ^ Венкатеш Б., Мортимер Р., Каучман Б., зал J (апрель 2005 г.). «Оценка случайной выборки кортизола в плазме и теста с низкой дозой кортикотропина как индикаторов секреторной способности надпочечников у пациентов в критическом состоянии: проспективное исследование». Анаэст Интенсивная терапия. 33 (2): 201–9. Дои:10.1177 / 0310057X0503300208. PMID  15960402.
  12. ^ Ван ден Берге Дж., Де Зегер Ф., Бульон Р. (июнь 1998 г.). «Клинический обзор 95: острые и длительные критические заболевания как разные нейроэндокринные парадигмы». J. Clin. Эндокринол. Метаб. 83 (6): 1827–34. Дои:10.1210 / jc.83.6.1827. PMID  9626104.
  13. ^ Арльт У., Хаммер Ф., Саннинг П. и др. (Июль 2006 г.). «Диссоциация сывороточного дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата при септическом шоке». J. Clin. Эндокринол. Метаб. 91 (7): 2548–54. Дои:10.1210 / jc.2005-2258. PMID  16608898.
  14. ^ Маркс С., Петрос С., Борнштейн С. Р. и др. (Май 2003 г.). «Гормоны надпочечников у выживших и не выживших после тяжелого сепсиса: различные временные рамки дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола». Крит. Care Med. 31 (5): 1382–8. Дои:10.1097 / 01.CCM.0000063282.83188.3D. PMID  12771606. S2CID  8740330.
  15. ^ Vermes I, Beishuizen A (декабрь 2001 г.). «Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый ответ на критическое заболевание». Best Pract. Res. Clin. Эндокринол. Метаб. 15 (4): 495–511. Дои:10.1053 / beem.2001.0166. PMID  11800520.
  16. ^ Видмер И.Е., Пудер Дж. Дж., Кёниг С. и др. (Август 2005 г.). «Реакция кортизола в зависимости от тяжести стресса и болезни». J. Clin. Эндокринол. Метаб. 90 (8): 4579–86. Дои:10.1210 / jc.2005-0354. PMID  15886236.
  17. ^ Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF и др. (Апрель 2007 г.). «Функция надпочечников при сепсисе: ретроспективное когортное исследование Corticus». Крит. Care Med. 35 (4): 1012–8. Дои:10.1097 / 01.CCM.0000259465.92018.6E. PMID  17334243. S2CID  7942321.
  18. ^ а б Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. (Январь 2008 г.). «Гидрокортизонотерапия для больных септическим шоком». N. Engl. J. Med. 358 (2): 111–24. Дои:10.1056 / NEJMoa071366. PMID  18184957. S2CID  30133725.
  19. ^ а б Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. (Август 2002 г.). «Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком». JAMA. 288 (7): 862–71. Дои:10.1001 / jama.288.7.862. PMID  12186604.
  20. ^ Леферинг Р., Нойгебауэр Э.А. (июль 1995 г.). «Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ». Крит. Care Med. 23 (7): 1294–303. Дои:10.1097/00003246-199507000-00021. PMID  7600840.
  21. ^ Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C (июль 2004 г.). «Мета-анализ: влияние стероидов на выживаемость и шок при сепсисе зависит от дозы». Анна. Междунар. Med. 141 (1): 47–56. Дои:10.7326/0003-4819-141-1-200407060-00014. PMID  15238370.
  22. ^ Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y (август 2004 г.). «Кортикостероиды при тяжелом сепсисе и септическом шоке: систематический обзор и метаанализ». BMJ. 329 (7464): 480. Дои:10.1136 / bmj.38181.482222.55. ЧВК  515196. PMID  15289273.
  23. ^ Briegel J, Forst H, Haller M и др. (Апрель 1999 г.). «Стрессовые дозы гидрокортизона обратного гипердинамического септического шока: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, одноцентровое исследование». Крит. Care Med. 27 (4): 723–32. Дои:10.1097/00003246-199904000-00025. PMID  10321661.
  24. ^ Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A (апрель 1998 г.). «Лечение позднего септического шока супрафизиологическими дозами гидрокортизона». Крит. Care Med. 26 (4): 645–50. Дои:10.1097/00003246-199804000-00010. PMID  9559600.
  25. ^ Опперт М., Шиндлер Р., Хусунг С. и др. (Ноябрь 2005 г.). «Гидрокортизон в низких дозах улучшает купирование шока и снижает уровень цитокинов при раннем гипердинамическом септическом шоке». Крит. Care Med. 33 (11): 2457–64. Дои:10.1097 / 01.CCM.0000186370.78639.23. PMID  16276166. S2CID  24061299.
  26. ^ Йылдыз О, Доганай М., Айген Б., Гювен М., Келештимур Ф., Тутуг А (июнь 2002 г.). «Физиологическая доза стероидной терапии при сепсисе ISRCTN36253388». Crit Care. 6 (3): 251–9. Дои:10.1186 / cc1498. ЧВК  125315. PMID  12133187.
  27. ^ Кех Д., Бёнке Т., Вебер-Картенс С. и др. (Февраль 2003 г.). «Иммунологические и гемодинамические эффекты« низких доз »гидрокортизона при септическом шоке: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 167 (4): 512–20. Дои:10.1164 / rccm.200205-446OC. PMID  12426230.