Септический шок - Septic shock

Септический шок
Габриэль Метсу - La Fille malade.jpg
Сепсис является одной из наиболее частых причин смерти тяжелобольных пациентов в Отделения интенсивной терапии. (Нефть Габриэль Метсу ).
СпециальностьИнфекционное заболевание
Тромбоцитопения с пурпурой на правой руке у пациента с септическим шоком

Септический шок (а именно, инфекция по всему телу[1]) является потенциально смертельным медицинский состояние, которое возникает, когда сепсис, который представляет собой травму или повреждение органа в ответ на инфекционное заболевание, приводит к опасно низкое кровяное давление и нарушения клеточного метаболизма. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (Sepsis-3) определяет септический шок как разновидность сепсиса, при котором особенно серьезные нарушения кровообращения, клетки и метаболизма связаны с более высоким риском смерти, чем только при сепсисе. Пациенты с септическим шоком могут быть клинически идентифицированы, если потребуются вазопрессор для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт.ст. или выше и наличия сыворотки лактат уровень выше 2 ммоль / л (> 18 мг / дл) при отсутствии гиповолемия. Эта комбинация связана с уровнем госпитальной смертности более 40%.[2]

Первичная инфекция чаще всего вызывается: бактерии, но также может быть грибы, вирусы или же паразиты. Он может располагаться в любой части тела, но чаще всего в легких, головном мозге, мочеиспускательный канал, кожа или органы брюшной полости.[3] Это может вызвать синдром полиорганной дисфункции (ранее известная как полиорганная недостаточность) и смерть.[4]

Часто люди с септическим шоком получают помощь в отделения интенсивной терапии. Чаще всего поражает детей, с ослабленным иммунитетом людей и пожилых людей, поскольку их иммунная система не могут бороться с инфекциями так же эффективно, как у здоровых взрослых. В смертность от септического шока составляет примерно 25–50%.[4]

Причины

Септический шок является результатом системной реакции на инфекцию или множественные инфекционные причины. К провоцирующим инфекциям, которые могут привести к септическому шоку, если они достаточно серьезны, относятся, помимо прочего, аппендицит, пневмония, бактериемия, дивертикулит, пиелонефрит, менингит, панкреатит, некротический фасциит, MRSA и мезентериальная ишемия.[5][6]

Согласно более ранним определениям сепсиса, обновленным в 2001 г.[7], сепсис - это совокупность симптомов, вторичных по отношению к инфекции, которая проявляется в нарушении частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры и количества лейкоцитов. Если сепсис обостряется до дисфункции органов-мишеней (почечная недостаточность, дисфункция печени, изменение психического статуса или повреждение сердца), это состояние называется тяжелым сепсисом. Как только тяжелый сепсис обостряется до такой степени, что артериальное давление больше не может поддерживаться с помощью одних внутривенных жидкостей, тогда критерий септического шока соблюден.

Патофизиология

Патофизиология септического шока до конца не изучена, но известно, что ключевую роль в развитии тяжелого сепсиса играет иммунная и коагуляция ответ на инфекцию. Как провоспалительный, так и противовоспалительный ответ играют роль в септическом шоке.[8] Септический шок включает в себя широко распространенный воспалительный ответ, который вызывает гиперметаболический эффект. Это проявляется усилением клеточного дыхания, катаболизмом белков и метаболическим ацидозом с компенсаторным респираторным алкалозом.[9]

Большинство случаев септического шока вызваны: грамположительные бактерии,[10] с последующим производством эндотоксина грамотрицательные бактерии, хотя грибковые инфекции становятся все более частой причиной септического шока.[9] Токсины, вырабатываемые патогенами, вызывают иммунный ответ; у грамотрицательных бактерий это эндотоксины, которые являются бактериальной мембраной липополисахариды (ЛПС).

Грамположительный

У грамположительных бактерий это экзотоксины или же энтеротоксины, который может варьироваться в зависимости от вида бактерий. Они делятся на три типа. Тип I, поверхностно-активные токсины клетки, разрушают клетки без проникновения и включают суперантигены и термостойкие энтеротоксины. Тип II, токсины, повреждающие мембраны, разрушают клеточные мембраны с целью проникновения и включения F. гемолизины и фосфолипазы. Тип III, внутриклеточные токсины или A / B токсины мешают внутренней функции клеток и включают токсин шига, холерный токсин, и смертельный токсин сибирской язвы.

Грамотрицательный

При грамотрицательном сепсисе свободный LPS прикрепляется к циркулирующему LPS-связывающему белку, а затем комплекс связывается с CD14 рецептор на моноциты, макрофаги, и нейтрофилы. Вовлечение CD14 (даже при таких малых дозах, как 10 пг / мл) приводит к внутриклеточной передаче сигналов через связанный белок 4 «Toll-подобного рецептора» (TLR-4 ). Эта передача сигналов приводит к активации ядерного фактора kappaB (NF-κB ), что приводит к транскрипции ряда генов, запускающих провоспалительный ответ. Это было результатом значительной активации мононуклеарных клеток и синтеза эффекторных цитокинов. Это также приводит к глубокой активации мононуклеарных клеток и выработке мощных эффекторных цитокинов, таких как Ил-1, Ил-6, и TNF-α. TLR-опосредованная активация помогает запустить врожденная иммунная система для эффективного уничтожения вторгающихся микробов, но производимые ими цитокины также действуют на эндотелиальные клетки. Там они обладают множеством эффектов, включая снижение синтеза факторов антикоагуляции, таких как ингибитор пути тканевого фактора и тромбомодулин. Эффекты цитокинов могут усиливаться за счет воздействия TLR-4 на эндотелиальные клетки.

В ответ на воспаление возникает компенсаторная реакция производства противовоспалительных веществ, таких как Ил-4, Антагонисты IL-10, рецептор IL-1 и кортизол происходит. Это называется синдромом компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS).[11]И воспалительные, и противовоспалительные реакции ответственны за течение сепсиса и описываются как MARS (синдром смешанной реакции антагонистов). Цель этих процессов - поддерживать воспаление на соответствующем уровне. CARS часто приводит к подавлению иммунной системы, что делает пациентов уязвимыми для вторичной инфекции.[8] Когда-то считалось, что SIRS или CARS могут преобладать у индивидуума с сепсисом, и было предложено, что CARS следует за SIRS в двухволновом процессе. В настоящее время считается, что системный воспалительный ответ и компенсаторный противовоспалительный ответ возникают одновременно.[11]

При высоком уровне ЛПС развивается синдром септического шока; те же цитокины и вторичные медиаторы, теперь на высоком уровне, приводят к системному расширение сосудов (гипотензия), снижение сократимости миокарда, широко распространенное повреждение эндотелия, активация, вызывающая системную адгезию лейкоцитов и диффузное повреждение альвеолярных капилляров в легких, а также активация системы свертывания крови, приводящая к диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДИК).

Гипоперфузия из-за комбинированных эффектов широко распространенной вазодилатации, отказа миокардиальной помпы и ДВС-синдрома вызывает отказ полиорганной системы, который влияет на печень, почки и центральную нервную систему, среди других систем органов. Недавно было замечено серьезное повреждение ультраструктуры печени при лечении бесклеточными токсинами Сальмонелла.[12] Если основная инфекция (и перегрузка ЛПС) не будет быстро устранена, пациент обычно умирает.

Способность TLR4 ответить на отчетливый LPS виды имеют клиническое значение. Патогенные бактерии может использовать ЛПС с низкой биологической активностью, чтобы избежать надлежащего распознавания TLR4 /МД-2 система, демпфирующая хост иммунная реакция и увеличение риска распространения бактерий. С другой стороны, такой LPS не может вызвать септический шок у восприимчивых пациентов, что делает септические осложнения более управляемыми. Тем не менее, определение и понимание того, как даже самые незначительные структурные различия между очень похожими видами ЛПС могут повлиять на активацию иммунная реакция может предоставить механизм для тонкой настройки последнего и новое понимание иммуномодулирующих процессов.[13]

Диагностика

Согласно действующим руководствам, для диагностики сепсиса требуется «наличие (вероятное или задокументированное) инфекции вместе с системными проявлениями инфекции».[9] Эти проявления могут включать:

  • Тахипноэ (высокая частота дыхания), которая определяется как более 20 вдохов в минуту, или при тестировании газ крови, а PaCO
    2     менее 32 мм рт. ст., что свидетельствует о гипервентиляции
  • лейкоцит количество либо значительно низкое (<4000 клеток / мм3) или повышенный (> 12000 клеток / мм3)
  • Тахикардия (стремительный частота сердцебиения ), который при сепсисе определяется как частота более 90 ударов в минуту.
  • Измененное тело температура: Высокая температура > 38,0 ° C (100,4 ° F) или переохлаждение <36,0 ° C (96,8 ° F)

Документированное свидетельство инфекции, может включать положительные посев крови, признаки пневмония на рентгеновском снимке грудной клетки или других радиологических или лабораторных доказательствах инфекции. Признаки дисфункция органов-мишеней присутствуют при септическом шоке, в том числе почечная недостаточность, дисфункция печени, изменения психического статуса или повышенный уровень сыворотки лактат.

Септический шок диагностируется при низком артериальном давлении (АД), которое не поддается лечению. Это означает, что одного внутривенного введения жидкости недостаточно для поддержания АД пациента. Диагностика септического шока ставится при: систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., а среднее артериальное давление (САД) менее 70 мм рт. Ст. Или снижение систолического АД на 40 мм рт. Ст. Или более без других причин низкого АД.[9]

Определение

Септический шок - это подкласс распределительный шок, состояние, при котором аномальное распределение кровоток в мельчайшие кровеносные сосуды приводит к недостаточному кровоснабжению организма ткани, в результате чего ишемия и дисфункция органов. Септический шок относится, в частности, к распределительному шоку, вызванному: сепсис в результате заражения.

Септический шок можно определить как вызванный сепсисом. низкое кровяное давление что сохраняется, несмотря на лечение внутривенные жидкости.[9] Низкое кровяное давление сокращает ткани перфузия давление, вызывая тканевая гипоксия что характерно для шока. Цитокины высвобождается в крупномасштабном воспалительном ответе, что приводит к массивным расширение сосудов, повысился проницаемость капилляров, уменьшилось системное сосудистое сопротивление и низкое кровяное давление. Наконец, при попытке компенсировать снижение артериального давления происходит дилатация желудочков и дисфункция миокарда.

Септический шок можно рассматривать как стадию SIRS (Синдром системного воспалительного ответа), при котором сепсис, тяжелый сепсис и синдром полиорганной дисфункции (MODS) представляют собой разные стадии патофизиологического процесса. Если организм не может справиться с инфекцией, это может привести к системной реакции - сепсису, который может далее прогрессировать до тяжелого сепсиса, септического шока, органной недостаточности и, в конечном итоге, привести к смерти.

Уход

Лечение в первую очередь состоит из следующего:

  1. Давать внутривенные жидкости [14]
  2. Раннее введение антибиотиков [14]
  3. Ранняя целенаправленная терапия [14]
  4. Быстрая идентификация и контроль источника
  5. Поддержка дисфункции основных органов

Жидкости

Поскольку пониженное артериальное давление при септическом шоке способствует плохой перфузии, жидкостная реанимация это начальное лечение для увеличения объема крови. Пациенты с гипоперфузией, вызванной сепсисом, должны быть реанимированы с введением по крайней мере 30 мл / кг кристаллоидов внутривенно в течение первых трех часов.[6] Кристаллоиды Такие как физиологический раствор и раствор Рингера с лактатом рекомендуются в качестве начальной жидкости выбора, в то время как использование коллоидных растворов, таких как гидроксиэтилкрахмал не показали никакого преимущества или снижения смертности. Когда дается большое количество жидкости, введение альбумин показала некоторую пользу.[10]

Антибиотики

Руководства по лечению призывают к применению антибиотики широкого спектра действия в течение первого часа после распознавания септического шока. Подсказка антимикробная терапия Это важно, так как риск смерти увеличивается примерно на 10% за каждый час задержки с приемом антибиотиков.[10] Ограничения по времени не позволяют проводить посев, идентификацию и тестирование на чувствительность к антибиотикам конкретного микроорганизма, ответственного за инфекцию. Таким образом, комбинированная противомикробная терапия, охватывающая широкий спектр потенциальных возбудителей, связана с лучшими результатами.[10] У большинства пациентов прием антибиотиков следует продолжать в течение 7–10 дней, хотя продолжительность лечения может быть короче или дольше в зависимости от клинического ответа.[11]

Вазопрессоры

Среди вариантов для вазопрессоры, норэпинефрин превосходит дофамин при септическом шоке.[15] Норэпинефрин является предпочтительным вазопрессором, в то время как адреналин может быть добавлен к норадреналину при необходимости. Малая доза вазопрессин также может использоваться в качестве дополнения к норэпинефрину, но не рекомендуется в качестве лечения первой линии. Дофамин может привести к быстрое сердцебиение и аритмии, и рекомендуется только в сочетании с норадреналином у пациентов с медленный пульс и низкий риск аритмии. При начальном лечении низкого артериального давления при септическом шоке целью вазопрессорного лечения является среднее артериальное давление (MAP) 65 мм рт.[10] В 2017 году FDA одобрило ангиотензин II инъекция для внутривенного вливания для повышения артериального давления у взрослых с септическим или другим распределительным шоком.[16]

Метиленовый синий

Метиленовый синий было обнаружено, что это полезно для этого состояния.[17][18][19][20] Хотя метиленовый синий в основном применялся у взрослых, было показано, что он эффективен и у детей.[21][22] Считается, что его механизм действия заключается в подавлении оксид азота -циклический гуанозинмонофосфат путь.[23] Этот путь чрезмерно активирован при септическом шоке. Было обнаружено, что метиленовый синий работает в случаях, устойчивых к обычным агентам.[24] Впервые об этом эффекте было сообщено в начале 1990-х годов.[25][26]

Другой

Хотя есть предварительные доказательства того, что β-блокатор терапия, чтобы помочь контролировать частота сердцебиения, доказательства недостаточно значительны для его повседневного использования.[27][28] Есть предварительные доказательства того, что стероиды могут быть полезны для улучшения результатов.[29]

Существуют предварительные доказательства того, что Гемоперфузия на колонке с иммобилизованным полимиксином B волокон может быть полезным при лечении септического шока.[30] Испытания продолжаются, и в настоящее время он используется в Японии и Западной Европе.[31]

Рекомбинантный активирован протеин C (дротрекогин альфа ) в 2011 году Кокрановский обзор было обнаружено, что он не снижает смертность и не увеличивает кровотечение, и поэтому не рекомендуется для использования.[32] Дротрекогин альфа (Ксигрис) был снят с продажи в октябре 2011 года.

Эпидемиология

Заболеваемость сепсисом во всем мире составляет более 20 миллионов случаев в год, а смертность от септического шока достигает 50 процентов даже в промышленно развитых странах.[33]

По данным США Центры по контролю за заболеваниями, септический шок является тринадцатой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах и ​​наиболее частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. В последние десятилетия увеличилась частота смертей от септического шока, что объясняется увеличением числа инвазивных медицинских устройств и процедур, увеличением числа пациентов с ослабленным иммунитетом и общим увеличением числа пациентов пожилого возраста.

Центры третичной медицинской помощи (например, хоспис в медицинских учреждениях) заболеваемость бактериемией в 2-4 раза выше, чем в центрах первичной медико-санитарной помощи, 75% из которых внутрибольничные инфекции.

Процесс заражения бактериями или грибками может приводить к появлению различных системных признаков и симптомов. Примерно 70% случаев септического шока когда-то были связаны с грамотрицательные бактерии которые производят эндотоксины однако с появлением MRSA и более частое использование артериальных и венозных катетеров, грамположительные бактерии замешаны примерно так же часто, как бациллы. В приблизительном порядке увеличения степени тяжести это бактериемия или фунгемия; сепсис, тяжелый сепсис или сепсис-синдром; септический шок, рефрактерный септический шок, синдром полиорганной недостаточности и смерть.

35% случаев септического шока происходят от инфекция мочеиспускательного канала, 15% из дыхательных путей, 15% из кожных катетеров (например, IV ), и более 30% всех случаев идиопатический по происхождению.

Смертность от сепсиса, особенно если его быстро не лечить необходимыми лекарствами в больнице, составляет примерно 40% у взрослых и 25% у детей. Это значительно больше, если сепсис не лечить более семи дней.[34]

Рекомендации

  1. ^ «Острый респираторный дистресс-синдром: Медицинская энциклопедия MedlinePlus». MedlinePlus. 2020-01-06. Архивировано из оригинал на 2019-12-21. Получено 2020-01-14.
  2. ^ Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M и др. (Февраль 2016). «Третье международное согласованное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3)». JAMA. 315 (8): 801–10. Дои:10.1001 / jama.2016.0287. ЧВК  4968574. PMID  26903338.
  3. ^ Джуй, Джонатан (2011). "Глава 146: Септический шок". In Tintinalli, Judith E .; Стапчинский, Дж. Стефан; Ма, О. Джон; Клайн, Дэвид М .; и другие. (ред.). Неотложная медицина Тинтиналли: всестороннее руководство для изучения (7-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. стр. 1003–14. Получено 11 декабря, 2012 - через AccessMedicine.
  4. ^ а б Kumar, V .; Аббас, А.К .; Fausto, N .; и др., ред. (2007). Базовая патология Роббинса (8-е изд.). Сондерс, Эльзевир. С. 102–3. ISBN  9781416029731.
  5. ^ Мелис М., Фичера А., Фергюсон М.К. (июль 2006 г.). «Некроз кишечника, связанный с ранним питанием через трубку тощей кишки: осложнение послеоперационного энтерального питания». Arch Surg. 141 (7): 701–4. Дои:10.1001 / archsurg.141.7.701. PMID  16847244.
  6. ^ а б Gwon JG, Lee YJ, Kyoung KH, Kim YH, Hong SK (сентябрь 2012 г.). «Неокклюзионная ишемия кишечника, связанная с энтеральным питанием». J Korean Surg Soc. 83 (3): 171–4. Дои:10.4174 / jkss.2012.83.3.171. ЧВК  3433554. PMID  22977764.
  7. ^ для Международной конференции по определениям сепсиса; Леви, Митчелл М .; Финк, Митчелл П .; Маршалл, Джон С .; Авраам, Эдвард; Ангус, Дерек; Повар, Дебора; Коэн, Джонатан; Опал, Стивен М. (2003). "2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Международная конференция по определениям сепсиса". Интенсивная терапия. 29 (4): 530–538. Дои:10.1007 / s00134-003-1662-х. ISSN  0342-4642. PMID  12664219.
  8. ^ а б Ангус, округ Колумбия, ван дер Пол Т (август 2013 г.). «Тяжелый сепсис и септический шок». N. Engl. J. Med. 369 (9): 840–51. Дои:10.1056 / NEJMra1208623. PMID  23984731.
  9. ^ а б c d е Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А., Аннан Д., Герлах Х., Опал С.М. и др. (Февраль 2013). «Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.». Крит. Care Med. 41 (2): 580–637. Дои:10.1097 / CCM.0b013e31827e83af. PMID  23353941.
  10. ^ а б c d е Мартин Г.С. (июнь 2012 г.). «Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок: изменения в заболеваемости, патогенах и исходах». Expert Rev Anti Infect Ther. 10 (6): 701–6. Дои:10.1586 / eri.12.50. ЧВК  3488423. PMID  22734959.
  11. ^ а б c Адиб-Конки М., Кавайон Дж. М. (январь 2009 г.). «Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа». Тромб. Haemost. 101 (1): 36–47. Дои:10.1160 / TH08-07-0421. ISSN  0340-6245. PMID  19132187.
  12. ^ Яшрой, Р. (Июнь 1994). «Повреждение печени при внутриподвздошной обработке сальмонеллой 3,10: r: - экстракт, как исследовано с помощью световой и электронной микроскопии». Индийский журнал наук о животных. 64 (6): 597–99 - через ResearchGate.(исследование на животных).
  13. ^ Корнеев К.В., Арбатский Н.П., Молинаро А., Пальмиджано А., Шайхутдинова Р.З., Шнейдер М.М. и др. (2015). «Структурная связь ацильных групп липида А с активацией толл-подобного рецептора 4 мыши липополисахаридами из патогенных штаммов Burkholderia mallei, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa». Фронт Иммунол. 6: 595. Дои:10.3389 / fimmu.2015.00595. ЧВК  4655328. PMID  26635809.
  14. ^ а б c Левинсон, A.T .; Casserly, B.P .; Леви, М. (Апрель 2011 г.). «Снижение смертности при тяжелом сепсисе и септическом шоке». Семинары по респираторной медицине и реанимации. 32 (2): 195–205. Дои:10.1055 / с-0031-1275532. PMID  21506056.
  15. ^ Васу Т.С., Каваллацци Р., Хирани А., Каплан Г., Лейби Б., Марик П.Е. (2012). «Норэпинефрин или дофамин для лечения септического шока: систематический обзор рандомизированных клинических исследований». J Intensive Care Med. 27 (3): 172–8. Дои:10.1177/0885066610396312. PMID  21436167.
  16. ^ Комиссар, канцелярия. «Сообщения для прессы - FDA одобряет препарат для лечения опасно низкого кровяного давления». www.fda.gov. Получено 2017-12-22.
  17. ^ Jang DH, Nelson LS, Hoffman RS (2013) Метиленовый синий для распределительного шока: потенциальное новое использование старого противоядия. J Med Toxicol 9 (3): 242-249.
  18. ^ Baldo CF, Silva LM, Arcencio L, Albuquerque AAS, Celotto AC, Basile-Filho A, Evora PRB (2018) Почему метиленовый синий должен всегда присутствовать в составе противоядий на случай чрезвычайной ситуации. Curr Drug Targets 19 (13): 1550-1559
  19. ^ McCartney SL, Duce L, Ghadimi K (2018) Интраоперационная вазоплегия: на помощь приходит метиленовый синий! Curr Opin Anaesthesiol. 31 (1): 43-49
  20. ^ Booth AT, Melmer PD, Tribble B, Mehaffey JH, Tribble C (2017) Метиленовый синий для вазоплегического синдрома. Форум кардиохирургии 20 (5): E234-E238
  21. ^ Рутледж C, Браун Б., Беннер К., Прабхакаран П., Хейс Л. (2015) Новое использование метиленового синего в педиатрической реанимации. Педиатрия 136 (4): e1030-4
  22. ^ Volpon LC, Evora PRB, Teixeira GD, Godinho M, Scarpelini S, Carmona F, Carlotti APCP (2018) Метиленовый синий для рефрактерного шока у политравматизированного пациента: отчет о случае. J Emerg Med 55 (4): 553-558
  23. ^ Да Силва П.С., Фуртадо П. (2018) Метиленовый синий для лечения анафилактического шока, вызванного тугоплавким латексом: отчет о клиническом случае. А А Практик 10 (3): 57-60
  24. ^ Lo JC, Darracq MA, Clark RF (2014) Обзор лечения метиленовым синим при сердечно-сосудистом коллапсе. J Emerg Med 46 (5): 670-679
  25. ^ Schneider F, Lutun P, Hasselmann M, Stoclet JC, Tempé JD (1992) Метиленовый синий увеличивает системное сосудистое сопротивление при септическом шоке человека. Предварительные наблюдения. Центр интенсивной терапии 18 (5): 309-11
  26. ^ Preiser JC, Lejeune P, Roman A, Carlier E, De Backer D, Leeman M, Kahn RJ, Vincent JL (1995) Введение метиленового синего при септическом шоке: клиническое испытание. Crit Care Med 23 (2): 259-264
  27. ^ Чако CJ, Gopal S (2015). «Систематический обзор использования β-адреноблокаторов при сепсисе». J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 31 (4): 460–5. Дои:10.4103/0970-9185.169063. ЧВК  4676233. PMID  26702201.
  28. ^ Санфилиппо Ф, Сантоночито С, Морелли А, Фоекс П (2015). «Использование бета-блокаторов при тяжелом сепсисе и септическом шоке: систематический обзор». Curr Med Res Opin. 31 (10): 1817–25. Дои:10.1185/03007995.2015.1062357. PMID  26121122.
  29. ^ Аннане, Джиллали; Беллиссан, Эрик; Болларт, Пьер Эдуард; Бригель, Йозеф; Кех, Дидье; Купфер, Ижак; Пирраккьо, Ромен; Рохверг, Брэм (6 декабря 2019 г.). «Кортикостероиды для лечения сепсиса у детей и взрослых». Кокрановская база данных систематических обзоров. 12: CD002243. Дои:10.1002 / 14651858.CD002243.pub4. ISSN  1469-493X. ЧВК  6953403. PMID  31808551.
  30. ^ Митака С, Томита М (октябрь 2011 г.). «Гемоперфузионная терапия на колонке с полимиксином B-иммобилизованным волокном при септическом шоке». Шок. 36 (4): 332–8. Дои:10.1097 / SHK.0b013e318225f839. PMID  21654557.
  31. ^ Ronco C, Klein DJ (июнь 2014 г.). «Гемоперфузия полимиксина B: механистическая перспектива». Crit Care. 18 (3): 309. Дои:10.1186 / cc13912. ЧВК  4077196. PMID  25043934.
  32. ^ Марти-Карвахал AJ, Solà I, Gluud C, Lathyris D, Cardona AF (декабрь 2012 г.). «Человеческий рекомбинантный протеин С для лечения тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых и детей». Кокрановская база данных Syst Rev. 12: CD004388. Дои:10.1002 / 14651858.CD004388.pub6. ЧВК  6464614. PMID  23235609.
  33. ^ «Исследователи совершают прорыв в области заражения крови». Phys.org. 4 июня 2010 г.
  34. ^ Huether, S.E .; Маккэнс, К.Л., ред. (2008). Понимание патофизиологии (4-е изд.). ISBN  9780323049900.[страница нужна ]

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы