Рейс 173 United Airlines - United Airlines Flight 173

Рейс 173 United Airlines
United Airlines Douglas DC-8-61 N8082U.jpg
N8082U, самолет, потерпевший крушение
Авария
Дата28 декабря 1978 г.
РезюмеИстощение топлива из-за ошибка пилота (отсутствие Осведомленность о ситуации ) и ошибка обслуживания с шасси
СайтВозле Международный аэропорт Портленда, Портленд, Орегон, Соединенные Штаты
45 ° 31′21 ″ с.ш. 122 ° 29′59 ″ з.д. / 45,5225 ° с.ш.122,499722 ° з.д. / 45.5225; -122.499722Координаты: 45 ° 31′21 ″ с.ш. 122 ° 29′59 ″ з.д. / 45,5225 ° с.ш.122,499722 ° з.д. / 45.5225; -122.499722
Самолет
Тип самолетаМакдоннелл Дуглас DC-8-61
ОператорUnited Airlines
Постановка на учетN8082U
Начало полетаМеждународный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди, Нью-Йорк, Нью-Йорк, Соединенные Штаты
Остановка в путиМеждународный аэропорт Стэплтон, Денвер, Колорадо, Соединенные Штаты
Пункт назначенияМеждународный аэропорт Портленда, Портленд, Орегон, Соединенные Штаты
Пассажиры181
Экипаж8
Смертельные случаи10 (2 экипажа, 8 пассажиров)
Травмы24
Выжившие179
Портленд находится в США.
Портленд
Портленд
Расположение в Соединенные Штаты
Портленд находится в штате Орегон.
Портленд
Портленд
Расположение в Орегон

Рейс 173 United Airlines был регулярным рейсом из Международный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди в Нью-Йорк к Международный аэропорт Портленда в Портланд, штат Орегон, с запланированной остановкой в Денвер, Колорадо. 28 декабря 1978 г. у самолета, летевшего по этому маршруту, закончилось топливо во время устранения проблемы с шасси, и он разбился в пригороде. Окрестности Портленда около NE 157th Avenue и Восток Бернсайд-стрит, убив 10 на борту.[1][2][3][4][5]

Полет

Рейс 173 пилотировал опытный экипаж из кабины, в состав которого входили капитан Малберн «Бадди» МакБрум (52 года), первый офицер Родерик «Род» Биб (45 лет) и бортинженер Форрест «Фрости» Менденхолл (41 год). МакБрум проработал в United Airlines 27 лет; он был одним из самых старших пилотов авиакомпании, налетал более 27 600 часов, из которых около 5 500 часов были капитаном DC-8. Биб работал в авиакомпании 13 лет и налетал более 5200 часов. Менденхолл налетал около 3900 часов и проработал в авиакомпании 11 лет. Первый помощник и бортинженер наработали на DC-8 более 2500 часов.[6]

Рейс 173 вылетел из Денвера. Международный аэропорт Стэплтон в 15:47 MST с 189 людьми на борту, 8 экипажем и 181 пассажиром. Расчетное время в пути составило 2 часа 26 минут, а запланированное время прибытия в Портленд - 17:13. Тихоокеанское стандартное время, примерно через 40 минут после захода солнца. Согласно автоматическому плану полета и системе мониторинга, общий объем топлива, необходимый для полета в Портленд, составлял 31 900 фунтов (14 500 кг). Около 46 700 фунтов (21 200 кг) топлива было на борту самолета, когда он покидал посадку в Денвере.

При спуске шасси на подходе к международному аэропорту Портленда экипаж почувствовал ненормальную вибрацию и рыскание самолета, а также отсутствие светового индикатора, показывающего, что шасси было успешно опущено. Экипаж запросил схему ожидания для диагностики проблемы, и примерно в течение следующего часа экипаж пролетел над юго-востоком Портленда и работал, чтобы определить состояние шасси и подготовиться к потенциальной аварийной посадке. В течение этого времени ни один из трех летных экипажей не контролировал уровень топлива эффективно, что усугублялось тем фактом, что шасси было опущено с закрылками под углом 15 ° в течение всего часового маневра ожидания, что значительно увеличило скорость сжигания топлива.

Когда экипаж готовился к последнему заходу на посадку для вынужденной посадки на ВПП 28L, они потеряли двигатели номер один и номер два, чтобы пламя, в этот момент a Первое мая было объявлено. Это была последняя радиопередача от рейса 173 к управления воздушным движением; он врезался в лесной участок в пригороде Портленда, примерно в шести морских милях (11 км; 7 миль) к юго-востоку от аэропорта.[6]

Из членов экипажа погибли двое: бортинженер Менденхолл и бортпроводник Джоан Уиллер; два получили травмы, классифицированные Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) как «серьезные», и четыре получили травмы, классифицированные как «незначительные / нулевые». Восемь пассажиров погибли, 21 получил серьезные травмы.[5][6]

В 304-я авиационно-космическая спасательная эскадрилья из Резерв ВВС, базирующаяся в международном аэропорту Портленда, в тот вечер выполняла обычные тренировочные полеты в этом районе. Самолет-десант из этого агрегата (HH-1H Хьюи вертолетов) были немедленно направлены к месту крушения и доставили многих выживших в местные больницы.

Расследование сбоев и отчет

В ходе расследования NTSB выяснилось, что при опускании шасси раздался громкий хлопок. Этот необычный звук сопровождался ненормальной вибрацией и рыскание самолета. Узел цилиндра втягивания правой основной стойки шасси вышел из строя из-за коррозии, что позволило правой стойке упасть.[7] Несмотря на то, что он был выключен и заблокирован, быстрое и ненормальное свободное падение шасси повредило микровыключатель настолько серьезно, что он не смог замкнуть цепь до зеленого светового сигнала кабины, который сообщает пилотам, что шасси выключено и заблокировано. Эти необычные признаки (громкий шум, вибрация, рыскание и отсутствие зеленого света) заставили капитана прервать посадку, чтобы у них было время диагностировать проблему и подготовить пассажиров к аварийной посадке. Хотя решение прервать посадку было разумным, авария произошла из-за того, что летный экипаж был настолько поглощен диагностикой проблемы, что не смог контролировать состояние своего топлива и рассчитать время, когда им нужно было вернуться на посадку или рискнуть. истощение топлива.[7]

«Совет по безопасности считает, что эта авария является примером повторяющейся проблемы - сбоя в управлении кабиной и совместной работе в ситуации, связанной с неисправностями систем самолета в полете ... Таким образом, Совет по безопасности может только сделать вывод о том, что летный экипаж не смог связать оставшееся топливо и скорость потока топлива по времени и расстоянию от аэропорта, потому что их внимание было почти полностью направлено на диагностику проблемы с шасси ".[6]

NTSB определил следующую вероятную причину:[6]

Неспособность капитана правильно контролировать состояние топлива в самолете и должным образом реагировать на состояние низкого уровня топлива и рекомендации члена экипажа относительно состояния топлива. Это привело к истощению топлива всех двигателей. Его невнимательность была вызвана озабоченностью по поводу неисправности шасси и подготовкой к возможной аварийной посадке.

NTSB также определил следующий фактор:[6]

Неспособность двух других членов летного экипажа полностью осознать критичность состояния топлива или успешно сообщить о своей озабоченности капитану

Было известно, что ситуация с топливом в какой-то степени была в голове у пилота и экипажа. Стенограммы записей кабины подтверждают это.[8] Сообщения средств массовой информации в то время предполагали, что существует не очень известная проблема с датчиками состояния топлива на этой модели самолета.[нужна цитата ]. Проблема не была широко известна отчасти потому, что коммерческие самолеты, как ожидается, будут летать с запасом топлива не менее 45 минут в любое время. Проблема с датчиком решается, хотя и косвенно, в одной из рекомендаций совета безопасности:

Выпустите оперативный бюллетень, чтобы инспекторы FAA убедились, что при обучении экипажа подчеркиваются различия в приборах для измерения количества топлива и что экипажи, летающие с новой системой, осведомлены о возможности неправильной интерпретации показаний датчиков. (Класс II - приоритетное действие) (A-79-32)

Хотя проблема с датчиком уровня топлива сумматора могла внести свой вклад в замешательство экипажа к концу полета, в отчете NTSB подчеркивалось, что капитан никогда не должен был допускать возникновения такой ситуации. NTSB сделал следующую рекомендацию, чтобы конкретно решить эту проблему:

Выпустить эксплуатационный бюллетень для всех инспекторов по операциям авиаперевозчиков, рекомендуя им настоятельно рекомендовать назначенным им эксплуатантам обеспечить, чтобы их летные экипажи ознакомились с принципами управление ресурсами кабины экипажа, с особым упором на достоинства коллективного управления для капитанов и тренировки уверенности для других членов экипажа в кабине. (Класс II, приоритетное действие) (X-79-17)

Последствия

Эта последняя рекомендация NTSB после инцидента, касающаяся проблем управления ресурсами кабины летного экипажа, стала причиной серьезных изменений в способах обучения членов экипажей авиакомпаний. Этот новый тип обучения направлен на решение проблем управления поведением, таких как плохая координация действий экипажа, потеря Осведомленность о ситуации и ошибки суждения, часто наблюдаемые при авиационных происшествиях. Ему приписывают запуск управление ресурсами экипажа[9] (CRM) революция в обучении авиалиний. Через несколько недель после получения рекомендации NTSB НАСА провело конференцию, на которой правительственные и отраслевые эксперты собрались вместе, чтобы изучить потенциальные достоинства этого обучения.[10]

United Airlines внедрила первую в отрасли CRM для пилотов в 1981 году. Эта программа сейчас используется во всем мире, что побудило некоторых назвать аварию United 173 одной из самых важных в истории авиации.[11] Инспектор по безопасности полетов NTSB, который написал рекомендацию CRM, был авиационным психологом Аланом Дилом.[12][13]

Назначенный расследовать эту аварию, Дил понял, что она была похожа на несколько других крупных авиационных происшествий, включая Рейс 2860 United Airlines, который произошел чуть более чем за год до рейса 173 и при почти идентичных обстоятельствах; Рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines; и Катастрофа в аэропорту Тенерифе.[14] Дил был знаком с исследованиями, проводимыми в Исследовательском центре Эймса НАСА, и полагал, что эти учебные концепции могут снизить вероятность человеческая ошибка.[9][13][самостоятельно опубликованный источник ]

Капитан Макбрум, виновный в аварии, потерял лицензию пилота и вскоре после этого ушел из United Airlines. Остальные годы он провел, борясь с проблемами со здоровьем, связанными с травмами, полученными в аварии, а также с легкое и рак простаты. Члены семьи и пассажиры, которые разговаривали с МакБрумом на встрече выживших в аварии в 1998 году, сообщили, что он был «сломленным человеком», которого мучает чувство вины за свою роль в аварии.[15] Он умер 9 октября 2004 года в возрасте 77 лет.[16]

Один из выживших пассажиров, восьмилетний ребенок в 1978 году, в 1984 году был присужден судом присяжных Портленда компенсации в размере 900 000 долларов США. Она была ранена, и оба ее родителя погибли.[17]

Опубликовано в феврале 2018 г., Ускоренный курс Джули Уиппл[18] фокусируется на событиях ночи крушения, расследовании и ликвидации последствий аварии.

Подобные аварии

Другие авиационные происшествия с неисправными световыми индикаторами шасси включают:

  • Практически идентичная ситуация произошла в 1963 г., когда Аэрофлот Ту-124 упал в Неву из-за выработки топлива после двухчасового кружения в окрестностях г. Пулково аэропорт, а экипаж пытался устранить проблемы с шасси. Все на борту выжили.
  • Рейс 933 компании Scandinavian Airlines System упал 13 января 1969 года в океан при подлете к Международный аэропорт Лос-Анджелеса, также используя DC-8. Зеленый световой индикатор переднего шасси не загорелся после того, как шасси было опущено. Экипаж кабины SAS был настолько занят попытками диагностировать отсутствие зеленого света переднего шасси, что позволил увеличить скорость снижения, пока их DC-8-62 не врезался в океан недалеко от взлетно-посадочной полосы.
  • Рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines,[19] разбился в то время как в образец удержания в Эверглейдс, к западу от Международный аэропорт Майами во Флориде 29 декабря 1972 года.[9] Восточный экипаж был озабочен проблемой индикатора переднего шасси и случайно отключил автопилот, в результате чего самолет медленно снизился и врезался в Эверглейдс. Дальнейшее расследование показало, что передняя опора вышла из строя и заблокирована.
  • LOT Рейс 7 разбился рядом Окенце аэропорт в Варшава, Польша 14 марта 1980 года. Летный экипаж прервал посадку из-за неисправного индикатора шасси, и у самолета произошел несвязанный с этим отказ двигателя при попытке ухода на второй круг.
  • Рейс 2860 United Airlines врезался в гору в Диапазон Wasatch в Юте 17 декабря 1977 года, занимаясь проблемами электричества. Летному экипажу были даны неправильные инструкции по удержанию, и диспетчер не смог связаться с ними по рации для связи с обслуживающим персоналом компании.

Кроме того, Avianca Flight 52 врезался в Нью-Йорк 25 января 1990 г., из-за исчерпания топлива после трех схем ожидания в течение полета. Авиадиспетчерская служба не была осведомлена о состоянии самолета.

В популярной культуре

  • События рейса 173 были описаны в "Сосредоточении на отказе", сезон-12 (2012) эпизод канадского сериала Первое мая[20] (называется Чрезвычайная ситуация с воздухом в США и Расследование авиакатастроф в Великобритании и других странах мира).

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Баум, Боб (29 декабря 1978 г.). «10 погибших в авиакатастрофе в Портленде». Евгений Регистр-Страж. (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. п. 1А.
  2. ^ "Я только что вышел из дыры в самолете". Spokane Daily Chronicle. (Вашингтон). UPI. 29 декабря 1978 г. с. 1.
  3. ^ «Шасси обреченного самолета сработало». Пресс-секретарь-обзор. (Спокан, Вашингтон). Ассошиэйтед Пресс. 30 декабря 1978 г. с. 1.
  4. ^ «В аварии DC-8 подозревается нехватка топлива». Евгений Регистр-Страж. (Орегон). телеграфные услуги. 30 декабря 1978 г. с. 1А.
  5. ^ а б «Пилот обвиняется в крушении DC-8 возле Портленда». Евгений Регистр-Страж. (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 7 июня 1979 г. с. 1А.
  6. ^ а б c d е ж "United Airlines, Inc., McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U, Портленд, Орегон, 28 декабря 1978 г." (PDF). ntsb.gov. Национальный совет по безопасности на транспорте. 7 июня 1979 г. NTSB / AAR-79-07. Получено 20 января 2010.
  7. ^ а б Уиппл, Джули Доран (2015). Ускоренный курс: решения, которые сбили рейс United Flight 173 (дипломная работа). Портланд, штат Орегон: Государственный университет Портленда. С. 13–15, 37. ISBN  9781321903607. Документ № 1593906 - через ProQuest Dissertations Publishing.
  8. ^ «Расследование: рейс 173 United Airlines». Airdisaster.com. Архивировано из оригинал 4 марта 2009 г.. Получено 30 марта 2009.
  9. ^ а б c «Новая книга раскрывает, как расследуются авиакатастрофы и что происходит за кулисами для повышения безопасности полетов». PRWeb. Получено 27 мая 2016.
  10. ^ Купер Г. Э., Уайт М. Д. и Лаубер Дж. К. (ред.). (1980). Управление ресурсами на кабине экипажа: Труды семинара НАСА / промышленности (НАСА CP-2120). Моффетт Филд, Калифорния: Конференция НАСА – Исследовательский центр Эймса, НАСА
  11. ^ «10 авиакатастроф, изменивших авиацию». Популярная механика. 29 августа 2007 г.
  12. ^ "Сосредоточен на неудаче ". Первое мая. Время года 12 (2012). 11 марта 2013 г.
  13. ^ а б Дил, Алан Э., доктор философии (18 марта 2013 г.). Следователи по безопасности полетов: использование науки для спасения жизней - по одной аварии за раз. Xlibris Corporation. ISBN  978-1-4797-2895-4.
  14. ^ Циркуляр 153-An / 56 (1978), Международная организация гражданской авиации, Монреаль, Канада.
  15. ^ «Малберн МакБрум, пилот в смертельном полете». alt.obituaries.narkive.com. Наркиве. 17 октября 2004 г.
  16. ^ "Мальберн А. Макбрум". Индекс смертности от системы социального обеспечения США. Семейный поиск. Получено 28 апреля 2015.
  17. ^ «Жертва авиакатастрофы награждена 900 000 долларов». Евгений Регистр-Страж. (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 30 марта 1984 г. с. 13А.
  18. ^ ISBN  0692070400; ISBN  978-0692070406
  19. ^ Отчет NTSB: Eastern Airlines, Inc, L-1011, N310EA, Майами, Флорида, 29 декабря 1972 г., NTSB (номер отчета AAR-73/14), 14 июня 1973 г.
  20. ^ «Сосредоточен на неудаче». Первое мая. Сезон 12. 2012. Канал Discovery Channel Canada / National Geographic Channel.

дальнейшее чтение

внешняя ссылка