Рейс 933 компании Scandinavian Airlines System - Scandinavian Airlines System Flight 933 - Wikipedia

Рейс 933 компании Scandinavian Airlines System
Скандинавские авиалинии DC-8-62 LN-MOO.jpg
LN-MOO, задействованный DC-8, в июле 1967 г. Стокгольм Арланда аэропорт
Авария
Дата13 января 1969 г. (1969-01-13)
РезюмеУправляемый полет в воду вызванный ошибка пилота
СайтСанта-Моника Бэй, Лос-Анджелес, Калифорния, Соединенные Штаты
33 ° 55′14 ″ с.ш. 118 ° 31′58 ″ з.д. / 33,92056 ° с.ш.118,53278 ° з.д. / 33.92056; -118.53278Координаты: 33 ° 55′14 ″ с.ш. 118 ° 31′58 ″ з.д. / 33,92056 ° с.ш.118,53278 ° з.д. / 33.92056; -118.53278
Самолет
Тип самолетаМакдоннелл Дуглас DC-8-62
Название самолетаСверре Викинг
ОператорСистема Скандинавских авиалиний
Постановка на учетLN-MOO
Начало полетаКопенгаген аэропорт
Остановка в путиМеждународный аэропорт Сиэтл-Такома
Пункт назначенияМеждународный аэропорт Лос-Анджелеса
Жильцы45
Пассажиры36
Экипаж9
Смертельные случаи15
Травмы17
Выжившие30

Рейс 933 компании Scandinavian Airlines System был регулярным международным рейсом из Дании в США, который 13 января 1969 г. Санта-Моника Бэй в 19:21, примерно в 6 морских милях (11 км) к западу от Международный аэропорт Лос-Анджелеса (LAX) в Калифорния, Соединенные Штаты. В врезаться в море был вызван ошибка пилота во время подхода к ВПП 07R; пилоты были так заняты передняя стойка свет не становится зеленым, что они потеряли осведомленность о ситуации и не смогли отследить их высоту. В Система Скандинавских авиалиний (SAS) экипаж самолета состоял из девяти человек с 36 пассажирами, 15 из которых погибли. Полет начался в Копенгаген аэропорт, Дания, и делал остановку в Международный аэропорт Сиэтл-Такома, где произошла смена экипажа. Крушение было похоже на рейс 401 Eastern Air Lines. Место крушения находилось в пределах международные воды, но Национальный совет по безопасности на транспорте провели расследование, которое было опубликовано 1 июля 1970 года. В отчете вероятная причина была указана как ненадлежащая. управление ресурсами экипажа и заявил, что самолет полностью способен выполнить заход на посадку и посадку. Самолет проводил инструментальный подход, но следил за неавторизованным подход обратным курсом.

Полет

Аварийный самолет был Макдоннелл Дуглас DC-8-62 с серийным номером 45822 и номером строки 270. Первоначально он был зарегистрирован в Соединенных Штатах Макдоннелл Дуглас как N1501U для тестирования перед отправкой в ​​SAS.[1] Затем он был зарегистрирован как LN-MOD, но поскольку у SAS уже был Дуглас DC-7 с этой регистрацией он был перерегистрирован как LN-MOO.[2] Самолет был зарегистрирован 23 июня 1967 года и назван компанией SAS "Sverre Viking". Через пять дней он был перерегистрирован на Норвежские авиалинии, норвежская холдинговая компания конгломерата SAS в качестве собственника.[3] Модель DC-8-62 была изготовлена ​​на заказ Макдоннеллом Дугласом для SAS для полетов в Лос-Анджелес с полной полезной нагрузкой при любых ветровых условиях, хотя позже модель была продана и другим авиакомпаниям. В 1967 году компания SAS получила первый из десяти самолетов DC-8-62.[4] По состоянию на 7 января "Сверре Викинг" налетал 6948 часов и отвечал всем требованиям технического обслуживания. Последний капитальный ремонт был проведен 3 апреля 1968 года.[5]

Современный взгляд на Международный аэропорт Лос-Анджелеса

Рейс 933 был регулярным международным регулярным рейсом, выполнявшимся из главного аэропорта SAS. центр в аэропорту Копенгагена в Дании в международный аэропорт Лос-Анджелеса в Лос-Анджелес, Калифорния, В Соединенных Штатах. У него была запланированная остановка в международном аэропорту Сиэтл-Такома в штате Вашингтон для смены экипажа и дозаправки. На момент аварии на борту самолета находилось 45 человек,[6] состоящий из 36 пассажиров и девяти членов экипажа.[7]

Экипаж, вылетавший из Сиэтла, вылетел из Копенгагена 11 января и имел около 48 часов отдыха перед вылетом.[6] Экипаж состоял из капитан, а первый офицер, а бортинженер и шесть бортпроводников.[7] Капитан Кеннет Дэвис, 50-летний британец, работал в SAS с 1948 года и имел прошлое Прибрежное командование Королевских ВВС. Он налетал 11 135 часов с SAS и 900 часов на DC-8.[8] Первому офицеру Хансу Ингвару Ханссону было 40 лет, и он работал в SAS с 1957 года. Он налетал в авиакомпании 5 814 часов, в том числе 973 часа на DC-8. 32-летний бортинженер Аке Ингвар Андерссон работал в SAS с 1966 года. Он налетал 985 часов, все время на DC-8. У всех троих были действующие сертификаты, обучение и медицинские осмотры.[9]

В бортпроводник в нее вошли Реннинг Леншой, Арне Роосанд, Питер Олссен, Мари Бритт Ларссон, Сюзанна Готберг-Ингеборг и Анн-Шарлотта Дженнингс. В результате крушения погибли стюард и две стюардессы, но были найдены останки только одной из трех.

Рейс в Сиэтл прошел без происшествий. Посадка произошла с система посадки по приборам (ILS) заход на посадку с использованием автопилота на глубине от 100 до 60 метров (300–200 футов) перед завершением вручную. У самолета было три проблемы с обслуживанием в Сиэтле: неработающая функция быстрой и медленной воздушной скорости, низкий уровень масла в двигателе номер один и неработающая подсветка туалета.[6] Последний экипаж прибыл в Сиэтл – Такома за час до полета и получил необходимую документацию. Время полета оценивалось в два часа 16 минут. Все предполетные проверки прошли без расхождений. Самолет был размороженный и высотомеры установлены и перепроверены.[10] Рейс вылетел из Сиэтла в 15:46. Тихоокеанское стандартное время (PST), через час и одиннадцать минут после расписания. Первого офицера назначили летчиком-пилотом. Высотомеры были откалиброваны, и автопилот использовался для набора высоты и крейсерского полета.[11]

Подход и посадка

Современный вид с воздуха Международный аэропорт Лос-Анджелеса - ВПП 07R находится слева и Санта-Моника Бэй на заднем фоне.

Чуть после 17:20 диспетчер авиакомпании подтвердил, что погода в аэропорту Лос-Анджелеса подходящая для посадки. Самолет связался с Центр управления воздушным движением Лос-Анджелеса в 17:32 и сказали держаться в Бейкерсфилд. Это владение подтвердилось в 17:47.[11] В 18:39 самолету разрешили снижаться через Филмор и сохранять высоту 1500 метров (5000 футов) через недавно обозначенное пересечение Вестлейк, которого еще не было на картах. Экипаж должен был выполнить обратный курс по ILS в аэропорту Лос-Анджелеса, хотя у них не было разрешений и номеров для этого.[12] Погода в 19:00 состояла из облаков, рассеянных на высоте 300 метров (900 футов), облачности на высоте 500 метров (1500 футов), видимости 2,5 морских мили (4,6 км), небольшого дождя и тумана.[13]

Небо было темным, и пилотам не хватало визуальных ориентиров на землю. Снижение контролировалось с помощью колеса вертикальной скорости автопилота в сочетании с функцией предварительного выбора высоты (которая загоралась при достижении заранее выбранной высоты) в ручном режиме. Сохранив использование автопилота, пилоты снизили скорость до 160 узлов (300 км / ч; 180 миль / ч) по требованию диспетчерского управления в 19:07. На данный момент пилоты отработали заход на посадку. контрольный список.[12] Капитан остановил контрольный список в пункте, касающемся радиовысотомера, поскольку самолет был выше своего рабочего предела, и он хотел контролировать работу самолета во время дальнейшего снижения. В 19:11 самолет получил разрешение на пеленг на 180 градусов, снижение и поддержание высоты 1000 метров (3000 футов). Оба навигационных приемника были настроены на частоту ILS.[14]

В 19:17:55 диспетчер запросил, чтобы SK933 снизил скорость до 153 узлов (283 км / ч; 176 миль / ч), что подтвердилось. В 19:19:05 диспетчер подтвердил, что самолету разрешен заход на посадку на ВПП 07R. В то время первый офицер считал, что самолет находится в 14 морских милях (26 км; 16 миль) от Всенаправленный VHF диапазон (VOR), в то время как капитан думал, что они были на расстоянии от 11 до 12 морских миль (от 20 до 22 км; от 13 до 14 миль). Поэтому первый помощник отключил автопилот. Капитан поставил шасси в нижнее положение, и первый помощник попросил заполнить контрольную карту приземления. Это было прервано радиосвязью и работой кабины. Затем самолет снизился до минимальной высоты 176 метров (576 футов).[14]

DC-8 следовал за Cessna 177 Cardinal, обозначенный 67T, который также выполнял заход обратным курсом,[14] со скоростью 110 узлов (200 км / ч; 130 миль / ч). Вся связь между SK933, 67T и авиадиспетчерской службой осуществлялась на одной и той же частоте. В 19:19:35 авиадиспетчерская служба попросила SK933 дополнительно снизить скорость, чтобы принять во внимание Cessna, и пилоты снизили скорость до 126 узлов (233 км / ч; 145 миль / ч). Эта скорость требует полного расширения закрылки, но этот шаг не был выполнен. Носовая опора показывала небезопасную индикацию; если бы закрылки были полностью выпущены без опущенного переднего шасси, раздался бы звуковой сигнал, который нельзя было бы заглушить, не убрав закрылки. Капитан переработал снаряжение, но индикатор по-прежнему показывал небезопасное состояние. Между тем, первый офицер посчитал, что закрылки полностью выпущены, и начал снижать скорость до 126 узлов (233 км / ч; 145 миль в час). После того, как бортинженер подтвердил, что передняя стойка опущена и заблокирована, капитан полностью выпустил закрылки.[15]

Бортинженер провел проверку системы сначала по памяти, а затем после ознакомления с руководством по летной эксплуатации. В это время, 19:20:42, капитан сообщил авиадиспетчерской службе, что у него возникли проблемы с передним шасси, которые, если они не будут решены к тому времени, когда самолет достигнет минимальной высоты, вынудят его отменить посадку и переключиться на назначенный альтернативный (Международный аэропорт Маккаран в Лас Вегас ). Это была последняя передача рейса 933. Бортинженер вручную проверил шасси через глазок кабины, убедившись, что оно опущено и заблокировано. В это время самолет находился на высоте 300 метров (1000 футов). Самая низкая скорость, которую запомнили пилоты, была 130 узлов (240 км / ч; 150 миль / ч) с полным выпуском закрылков.[16]

За несколько минут до столкновения самолет достиг высоты 930 метров (3050 футов). Он спустился на 670 метров (2200 футов) за следующие 26 секунд, выровнялся в течение 16 секунд, затем снизился до уровень моря за одну минуту и ​​16 секунд.[17] Пилоты не контролировали скорость снижения, и следующее, что вспомнил первый помощник, - это то, что высотомер приближается к нулю. Он попытался подтянуться за счет противодавления и добавления мощности, но самолет ударился о воду до того, как он смог выполнить этот маневр. Столкновение произошло в 19:21:30 PST (03:21:30 14 января. Всемирное координированное время ) в заливе Санта-Моника, примерно в 6 морских милях (11 км; 6,9 миль) к западу от Лос-Анджелеса, в международные воды где глубина моря составляет 110 метров (350 футов). Экипаж не запомнил никакой необычной скорости снижения, толчков и рыскания, а также не было никаких предупреждений по приборам, кроме мигания в последний момент светового индикатора изменения курса.[16]

Самолет сначала ударился о воду хвостом.[18] В результате удара фюзеляж развалился на три основные части. Самой большой была 26-метровая передняя часть самолета, от носа до задней кромки крыльев. После аварии он оставался на плаву около двадцати часов.[17] Средняя часть составляла 13 метров (42 фута) в длину от задней кромки крыла до задней переборки давления. Кормовая часть состояла из хвостового конуса, включая все горизонтальные стабилизаторы и вертикальные стабилизаторы. Двигатели и шасси отделились от самолета в момент удара.[19]

Спасение и спасение

В результате удара погибли три бортпроводника и двенадцать пассажиров. Было подтверждено, что четверо из них утонули, а одиннадцать пропали без вести и считаются погибшими. Одиннадцать пассажиров и остальные шесть членов экипажа были ранены, а тринадцать пассажиров не сообщили о травмах. Тридцать человек выжили в катастрофе.[6] Пассажиры были равномерно распределены по самолету,[18] хотя впереди было немного больше выживших, чем на корме. Три оставшихся в живых бортпроводника, капитан и бортпроводник, эвакуировали пассажиров на крыльях и в спасательные плоты.[20]

Когда первые два спасательных плота были заполнены, их связали вместе и начали грести от левого крыла к носу самолета. Один из плотов зацепился за кусок металла и быстро сдулся, его пассажиры упали в воду. Другие пассажиры спустили спасательный плот с правого крыла, но он также был проколот.[20] А поиск и спасение миссия была быстро инициирована Береговая охрана США.[21] Потребовалось от 45 до 60 минут, прежде чем спасательная команда смогла подобрать выживших.[20] Береговая охрана часами оставалась в поисках выживших.[21]

Носовая часть самолета буксировалась в сторону Пляж Малибу, где он затонул. Позже он был выращен и доставлен в Военно-морская верфь острова Лонг-Бич Терминал для расследования. Все летные приборы были восстановлены.[17] Остальные две секции вместе с двигателями и шасси не были восстановлены.[19]

Расследование

Поскольку крушение произошло в международных водах, расследование проводилось в соответствии с Конвенция о международной гражданской авиации. В Правительство Норвегии просил, чтобы расследование было проведено Соединенными Штатами » Национальный совет по безопасности на транспорте. Записи технического обслуживания были исследованы норвежской Комиссия по авиационным происшествиям.[22] Окончательный отчет совета был выпущен 1 июля 1970 года после 534 дней расследования.[23]

Рейс 933 был 20-й потерей корпуса для DC-8; в то время это была десятая по количеству смертельных исходов авария такого типа и остается двадцатой по количеству смертельных исходов.[24] Это была третья авиакатастрофа со смертельным исходом для SAS, но авиакомпания столкнется с ней только после Катастрофа в аэропорту Линате 2001 г..[25]

Все навигационное средство системы в аэропорту Лос-Анджелеса контролировались, и было установлено, что они работают во время аварии.[26] В самописец был восстановлен с помощью дистанционно управляемый подводный аппарат и оказалось неповрежденным.[17] SAS провела полеты и испытания на тренажере, подтвердив, что записанные данные могут быть смоделированы надлежащим образом по графику.[27] Поскольку самолет был признан годным к полету и годным к эксплуатации, основная часть работы комиссии по расследованию была сосредоточена на оперативных процедурах.[28]

Причина

Авария была вызвана серией событий, которые, хотя сами по себе недостаточны, чтобы вызвать аварию, комбинированный создать разбивку управление ресурсами экипажа. У рейса было две задержки (противообледенительная обработка в Сиэтле – Такома и задержка в Бейкерсфилде), что наряду со скоростью ветра увеличило время полета почти на три часа.[28] Это заставило капитана задуматься о переезде в Лас-Вегас. Первая ошибка пилота произошла, когда первый помощник неправильно установил свой альтиметр при начале снижения. Разницы между его высотомером и высотомером капитана замечено не было.[29]

После получения разрешения в авиадиспетчерской службе была использована нестандартная терминология. Поскольку у него не было разрешения на использование подхода с обратным курсом курсового радиомаяка, капитан должен был запросить другой подход. Вместо этого экипаж решил выполнить заход на посадку по VOR без уведомления авиадиспетчерской службы. Ни один из пилотов не выполнял заход на посадку и посадку по приборам на ВПП 07R, что делает их менее знакомыми с этой ВПП, чем их обычно используемая ВПП 25.[29] Другим фактором было то, что самолет SAS был вынужден действовать на минимально допустимой безопасной скорости, приближаясь к Cessna.[30]

Комиссия истолковала некоторые из этих действий как меры, позволяющие избежать дальнейших задержек уже сильно задержанного рейса. Они сочли решение снижаться со скоростью 5 метров в секунду (1000 футов в минуту) как разумное с учетом условий. Однако, когда первый офицер сосредоточился на проблеме переднего шасси, самолет фактически испытал снижение 10,0 метров в секунду (1960 футов в минуту) в течение 26 секунд, нулевое снижение в течение 16 секунд, а затем среднее снижение 8,6 метра в секунду (1720 футов в минуту). ) до удара. Первого офицера отвлекла работа капитана с проблемами шасси, что мешало ему выполнить главную задачу: управлять самолетом. Чередование шасси и задержка выпуска закрылков затрудняли контроль скорости и высоты. Капитан также не сообщил первому помощнику капитана, когда закрылки были полностью выпущены.[31]

Как проблема с шасси, так и опасения по поводу скорости заставили капитана сосредоточиться на возможности ухода на второй круг и основных неудобствах, связанных с перелетом в Лас-Вегас.[31] У комиссии сложилось впечатление, что капитан не смог должным образом проследить за подходом, и управление ресурсами экипажа вышло из строя. Он не дал надлежащих инструкций первому помощнику и не выполнил инструкции первого помощника, что отвлекло внимание первого помощника от его задачи по наблюдению за полетными приборами. Ситуация усугублялась тем, что экипаж пытался лететь со скоростью 126 узлов (233 км / ч; 145 миль / ч), когда самолет не был настроен на эту скорость. Эти факторы создали ситуацию, в которой ни один из пилотов не контролировал высоту. Также имелся недостаток в схеме захода на посадку, на которой не отображалась минимальная высота на перекрестке Дель-Рей. Это дало бы пилотам возможность корректировать высоту самолета.[32]

Комиссия классифицировала аварию как возможную, поскольку силы удара по фюзеляжу менялись. Удар хвостом был вызван попыткой первого офицера поднять самолет в последнюю секунду.[32] Большинство смертельных случаев произошло из-за того, что люди оказались в ловушке в тонущих секциях, что было вызвано обрушением конструкции после удара. Обрушение было вызвано нарушением целостности трубы, которая зависела от киля, оторвавшегося при ударе.[33]

Световые индикаторы переднего шасси были разработаны таким образом, чтобы отказоустойчивый имея две отдельные лампочки. Этого оказалось недостаточно, так как невозможно было посмотреть сквозь крышку, чтобы проверить, не повреждена ли одна из ламп, а это означает, что отказ одной лампы не будет обнаружен до тех пор, пока обе лампы не выйдут из строя. Таким образом, предполагалось, что первая лампочка вышла из строя незадолго до дня полета, а вторая лампочка сломалась во время полета 933.[34] Поэтому NTSB сообщил Федеральная авиационная администрация сформулировать средства, позволяющие избежать подобных скомпрометированных отказоустойчивых конструкций в будущем.[35] Оба пилота имели световые предупреждения о минимальной высоте снижения, которые, как предполагалось, давали визуальное предупреждение, но из-за рабочей перегрузки ни один из пилотов не обратил свое внимание на эти предупреждения.[34]

Следственная комиссия сделала следующий вывод:

<< ... вероятной причиной этого происшествия было отсутствие координации действий экипажа и недостаточный мониторинг положения самолета в космосе на критическом этапе захода на посадку по приборам, что привело к незапланированному спуску на воду. Участвуя в этом незапланированном спуске было очевидно небезопасное состояние шасси, вызванное конструкцией индикаторов шасси и пропуском минимальной высоты пересечения в контрольной точке захода на посадку, изображенной на карте захода на посадку ».[35]

Две похожие аварии произошли в последующее десятилетие. Рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines был переломным моментом в безопасности авиакомпании: 29 декабря 1972 года весь ее летный экипаж был озабочен перегоревшим индикатором шасси и не заметил, что автопилот был случайно отключен. В результате самолет постепенно терял высоту и в итоге разбился.[36] Похожий инцидент произошел 28 декабря 1978 г., когда капитан Рейс 173 United Airlines отвлекся на проблему с шасси и не внял беспокойству членов экипажа по поводу уровня топлива в самолете, что привело к истощению топлива всех двигателей и последующей аварии.[37]

Рекомендации

  1. ^ Хэгби: 326
  2. ^ Хэгби: 228
  3. ^ Хэгби: 230
  4. ^ Зал: 103–105
  5. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 13
  6. ^ а б c d Национальный совет по безопасности на транспорте: 3
  7. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 2
  8. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 11
  9. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 12
  10. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 4
  11. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 5
  12. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 6
  13. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 15
  14. ^ а б c Национальный совет по безопасности на транспорте: 7
  15. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 8
  16. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 9
  17. ^ а б c d Национальный совет по безопасности на транспорте: 17
  18. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 20
  19. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 18
  20. ^ а б c Национальный совет по безопасности на транспорте: 21
  21. ^ а б Харрисон, Скотт (10 мая 2011 г.). «Реактивный лайнер SAS разбился у побережья Лос-Анджелеса, 1969 год». Лос-Анджелес Таймс. Получено 16 апреля, 2014.
  22. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 10
  23. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 35
  24. ^ «Понедельник, 13 января 1969 года». Сеть авиационной безопасности. Получено 16 апреля, 2014.
  25. ^ «Система Скандинавских авиалиний - САС». Сеть авиационной безопасности. Получено 16 апреля, 2014.
  26. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 16
  27. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 22
  28. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 24
  29. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 25
  30. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 26
  31. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 27
  32. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 28
  33. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте: 29
  34. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 30
  35. ^ а б Национальный совет по безопасности на транспорте: 33
  36. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте (14 июня 1973 г.). "Eastern Airlines, Inc, L-1011, N310EA, Майами, Флорида, 29 декабря 1972 г." (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 4 октября 2012 г.
  37. ^ Национальный совет по безопасности на транспорте (28 декабря 1978 г.). "United Air Lines, Inc. Макдоннелл-Дуглас DC-8-61, N8082U Портленд, Орегон: 28 декабря 1978 г." (PDF).

Библиография