Синдром чужой руки - Alien hand syndrome

Синдром чужой руки
Другие именаAHS; синдром чужой конечности; БАС; Синдром доктора Стрейнджлава
СпециальностьПсихиатрия, Неврология

Синдром чужой руки (AHS) или же Синдром доктора Стрейнджлава[1] это категория состояний, в которых человек ощущает, как его конечности действуют как бы самостоятельно, без сознательного контроля над действиями.[2] Под эту категорию подпадают различные клинические состояния, которые чаще всего поражают левую руку.[3] Существует много похожих терминов для обозначения различных форм состояния, но они часто используются неправильно.[4] Больной может иногда тянуться к объектам и манипулировать ими, не желая этого, вплоть до того, что ему приходится использовать управляемую руку, чтобы удерживать чужую руку.[5] Хотя при нормальных обстоятельствах можно предположить, что мысль, намерение и действие глубоко взаимосвязаны, возникновение синдрома чужой руки можно с пользой концептуализировать как феномен, отражающий функциональное «расхождение» между мыслью и действием.

Синдром чужой руки лучше всего документировать в тех случаях, когда у человека были два полушария их мозга хирургически отделены,[нужна цитата ] процедура, которая иногда используется для облегчения симптомов крайних случаев эпилепсия и эпилептический психоз, например, височная эпилепсия. Это также происходит в некоторых случаях после операция на мозге, Инсульт, инфекционное заболевание, опухоль, аневризма, мигрень и специфические дегенеративные состояния мозга, такие как Болезнь Альцгеймера, Кортикобазальная дегенерация[6] и Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.[нужна цитата ] Другие области мозга, связанные с синдромом чужой руки, - это лобной, затылочный, и теменные доли.[7][8]

Признаки и симптомы

«Инопланетное поведение» можно отличить от рефлексивного в том смысле, что первое является гибко-целенаправленным, а второе - обязательным. Иногда больной не осознает, что делает чужая рука, пока это не привлечет его или ее внимание, или пока рука не сделает что-то, что привлекает его внимание к своему поведению. Существует четкое различие между поведением двух рук, в которых пораженная рука рассматривается как «своенравная», а иногда «непослушная» и, как правило, вне области их собственного произвольного контроля, в то время как здоровая рука находится под нормальным волевым контролем. Иногда, особенно у пациентов с повреждением мозолистое тело что соединяет два полушария головного мозга (смотрите также раздвоение мозга ) руки кажутся противоположными друг другу.[9]

Родственный синдром, описанный французским неврологом Франсуа Лермиттом, включает в себя высвобождение посредством растормаживания тенденции компульсивно использовать предметы, которые появляются в окружающей среде вокруг пациента.[10][11] Поведение пациента в определенном смысле обязательно связано с "аффорданс" (используя терминологию американского экологического психолога, Джеймс Дж. Гибсон ) представлены объектами, которые находятся в непосредственной периперсональной среде.[нужна цитата ]

Это состояние, называемое "поведение использования ", чаще всего ассоциируется с обширным двусторонним повреждением лобной доли и на самом деле может рассматриваться как" двусторонний "синдром чужой руки, при котором пациент компульсивно управляется внешними обстоятельствами (например, наличием расчески на столе перед ним вызывает процесс расчесывания волос) и не обладает способностью "сдерживать" и подавлять доминантные моторные программы, которые обязательно связаны с присутствием определенных внешних объектов в периперсональном пространстве пациента. При повреждении лобной доли является двусторонним и, как правило, более обширным, пациент полностью теряет способность действовать самостоятельно и становится полностью зависимым от индикаторов окружающей среды, определяющих его поведение в общем социальном контексте, состояние, называемое "синдром зависимости от окружающей среды ".[12]

Чтобы справиться с чужой рукой, некоторые пациенты занимаются олицетворением пораженной руки.[13] Обычно эти имена носят негативный характер, от мягкого типа «нахальный» до злобного «монстр с луны».[14] Например, Дуди и Янкович описали пациентку, которая назвала свою инопланетную руку «младенец Джозеф». Когда рука занималась игривыми, неприятными действиями, такими как ущипление ее сосков (сродни кусанию во время кормления грудью), она испытывала веселье и приказывала младенцу Джозефу «перестать шалить».[14] Кроме того, Боген предположил, что определенные характеристики личности, такие как яркая личность, способствуют частой персонификации пораженной руки.[15]

Нейровизуализация и патологические исследования показывают, что лобная доля (во фронтальном варианте) и мозолистое тело (в каллозальном варианте) - наиболее частые анатомические поражения, ответственные за синдром чужой руки.[нужна цитата ] Эти области тесно связаны с точки зрения двигательное планирование и его последние пути.[16]

Мозолистный вариант включает продвинутые волевые двигательные акты недоминантной руки, при которых пациенты часто демонстрируют «межручный конфликт», при котором одна рука действует в противоположных направлениях с другой «хорошей рукой».[15] Например, одна пациентка сунула сигарету в рот неповрежденной, "контролируемой" рукой (ее правая, доминирующая рука), после чего ее чужая, недоминантная левая рука поднялась, чтобы схватить сигарету и вытащить сигарету. из ее рта, и выбросить его, прежде чем он сможет быть зажжен контролируемой, доминирующей правой рукой. Затем пациент предположил, что «я думаю,« он »не хочет, чтобы я выкурил эту сигарету». Другая пациентка застегивала блузку контролируемой доминирующей рукой, в то время как чужая недоминирующая рука в то же время расстегивала ее блузку. Фронтальный вариант чаще всего поражает доминирующую руку, но может поражать любую руку в зависимости от латерализации повреждения медиальной лобной коры и включает хватательный рефлекс, импульсивное хватание к предметам или / и тоническое хватание (то есть трудности с отпусканием захвата).[16]

В большинстве случаев классические признаки инопланетной руки возникают из-за повреждения медиальной лобной коры, сопровождающегося повреждением мозолистое тело.[13] У этих пациентов основной причиной повреждения является односторонний или двусторонний инфаркт коры на территории, обслуживаемой передняя мозговая артерия или связанные артерии.[16] Кислородная кровь доставляется по передней мозговой артерии к большей части медиальных частей лобных долей и к передним двум третям мозолистого тела.[17] и инфаркт может, следовательно, привести к повреждению нескольких смежных участков мозга на поставляемой территории. Поскольку повреждение медиальной лобной доли часто связано с поражением мозолистого тела, случаи фронтального варианта также могут проявляться признаками каллозальной формы. Однако случаи повреждения, ограниченного мозолистым мозгом, обычно не показывают лобных признаков чужеродной руки.[13]

Причина

Часто возникающим фактором синдрома чужой руки является то, что первичная моторная кора управление движением руки изолировано от премоторная кора влияет, но в целом остается неизменным в своей способности выполнять движения руки.

Исследование с помощью фМРТ 2009 года, посвященное временной последовательности активации компонентов корковой сети, связанной с произвольными движениями у нормальных людей, продемонстрировало «передне-задний временной градиент активности от дополнительной моторной области через премоторную и моторную коры к задней теменной коре. ".[18] Следовательно, при нормальном произвольном движении возникающая чувство свободы воли по-видимому, связано с упорядоченной последовательностью активации, которая первоначально развивается в переднемедиальной лобной коре в непосредственной близости от дополнительного моторного комплекса на медиальной поверхности лобной части полушария (включая дополнительная моторная зона ) прежний к активации первичной моторной коры в предцентральной извилине на латеральной стороне полушария, когда возникает движение руки. Активация первичной моторной коры, которая, как предполагается, принимает непосредственное участие в выполнении действия через проекции в кортикоспинальный компонент пирамидальные тракты, затем следует активация задняя теменная кора, возможно, связанных с получением повторных или реафферент соматосенсорная обратная связь, генерируемая с периферии движением, которое обычно взаимодействует с efference copy передается из первичной моторной коры, чтобы можно было распознать движение как самопроизвольное, а не вызванное внешней силой. То есть копия эффекта позволяет распознать повторяющийся афферентный соматосенсорный поток с периферии, связанный с самогенерируемым движением, как референция в отличие от внешность. Неисправность этого механизма может привести к невозможности отличить собственное движение конечности от движения конечности, вызванное извне. Эта аномальная ситуация, в которой референция от самогенерируемого движения ошибочно регистрируется как экз-афферент из-за неспособности создать и успешно передать копию эффекта в сенсорную кору, может легко привести к интерпретации того, что на самом деле является самостью. -генерированное движение было произведено внешней силой в результате неспособности развить чувство свободы воли в связи с появлением самопроизвольного движения (см. более подробное обсуждение ниже).

ФМРТ-исследование 2007 года, в котором изучалась разница в функциональных моделях активации мозга, связанных с инопланетянами, по сравнению с «волевым» движением не-инопланетян у пациента с синдромом чужой руки, обнаружило, что движение инопланетян связано с аномальными изолированные активация первичной моторной коры в поврежденном полушарии, контралатеральном по отношению к чужой руке, в то время как не-чужое движение включает нормальный процесс активации, описанный в предыдущем абзаце, в котором первичная моторная кора в неповрежденном полушарии активируется совместно с лобной премоторной корой и задней теменная кора, предположительно, участвует в нормальной корковой сети, генерируя премоторные влияния на первичную моторную кору наряду с немедленной постмоторной реафферентной активацией задней теменной коры.[19]

Комбинируя эти два исследования с помощью фМРТ, можно предположить, что чужеродное поведение, которое не сопровождается чувством свободы воли, возникает из-за автономной активности в первичной моторной коре, действующей независимо от премоторная кора предактивационные воздействия, которые обычно связаны с появлением чувства свободы воли, связанной с выполнением действия.

Как отмечалось выше, эти идеи также могут быть связаны с концепцией efference copy и референция, где efference copy - это сигнал, который, как предполагается, направляется от премоторной коры (обычно активируется в процессе, связанном с возникновением внутренне генерируемого движения) в соматосенсорную кору теменной области до прибытия «реафферента». вход, генерируемый движущейся конечностью, то есть афферентный возврат от движущейся конечности, связанный с произведенным самопроизвольным движением. Обычно считается, что движение распознается как внутренне генерируемое, когда сигнал копии efference эффективно «отменяет» референцию. Афферентный возврат от конечности эффективно коррелирует с сигналом копии эффекта, так что ре-афферентность может быть распознана как таковая и отличаться от «экс-афферентной реакции», которая была бы афферентной отдачей от конечности, вызванной внешней силой. Когда копия эффекта больше не генерируется нормально, тогда афферентный возврат от конечности, связанный с самопроизвольным движением, неверно воспринимается как производимый извне «экс-афферент», поскольку он больше не коррелирует с копией эффекта и не нейтрализует его. . В результате развитие ощущения, что движение не генерируется изнутри, хотя оно есть на самом деле (т. Е. Неспособность чувства свободы воли проявляться в связи с движением), может указывать на сбой в создании копии эффекта. сигнал, связанный с нормальным премоторным процессом, посредством которого движение готовится к выполнению.

Поскольку нет нарушения чувство собственности конечности (концепция, обсуждаемая в статье Википедии о чувство свободы воли ) в этой ситуации, и нет явно очевидного физически мнимого объяснения того, как принадлежащая ему конечность могла целенаправленно двигаться без ассоциированного чувства свободы воли, эффективно за счет своей собственной силы, когнитивный диссонанс создается, что может быть разрешено путем предположения, что целенаправленное движение конечности направляется «чужой» неидентифицируемой внешней силой, способной управлять целенаправленными действиями собственной конечности.

Отключение

Предполагается, что синдром чужой руки возникает, когда происходит разъединение между различными частями мозга, которые задействованы в различных аспектах управления движением тела.[20] В результате разные области мозга могут управлять движениями тела, но не могут создавать сознательное чувство самоконтроля над этими движениями. В результате «чувство свободы воли», которое обычно ассоциируется с произвольным движением, нарушается или теряется. Существует диссоциация между процессом, связанным с фактическим выполнением физических движений конечности, и процессом, который вызывает внутреннее ощущение произвольного контроля над движениями, при этом последний процесс, таким образом, обычно создает внутреннее сознательное ощущение того, что движения выполняются. внутренне инициируется, контролируется и производится активным «я».[21]

Недавние исследования изучили нейронные корреляты возникновения чувства свободы воли при нормальных обстоятельствах.[22] Это, по-видимому, связано с постоянным соответствием между тем, что производится посредством эфферентного оттока к мускулатуре тела, и тем, что воспринимается как предполагаемый продукт на периферии этого эфферентного командного сигнала. При синдроме чужой руки нейронные механизмы, участвующие в установлении этого совпадения, могут быть нарушены. Это может включать аномалию в мозговом механизме, которая различает «реафференцию» (т. Е. Возвращение кинестетических ощущений из самогенерируемого «активного» движения конечности) и «экс-афферентность» (т. производимое извне «пассивное» движение конечностей, в котором активное «я» не участвует). Предполагается, что этот мозговой механизм включает в себя производство параллельного сигнала «эфферентной копии», который направляется непосредственно в соматические сенсорные области и преобразуется в «побочный разряд», ожидаемый афферентный сигнал с периферии, который может возникнуть в результате управляемой производительностью. по выдаваемому эфферентному сигналу. Затем можно использовать корреляцию сигнала разряда следствия с фактическим афферентным сигналом, возвращаемым с периферии, для определения того, произошло ли на самом деле предполагаемое действие, как ожидалось. Когда ощутимый результат действия совпадает с прогнозируемым результатом, тогда действие может быть обозначено как самопроизвольное и связанное с возникающим чувством свободы воли.

Если, однако, нейронные механизмы, участвующие в установлении этой сенсомоторной связи, связанной с самогенерируемым действием, ошибочны, можно ожидать, что чувство взаимодействия с действием не будет развиваться, как обсуждалось в предыдущем разделе.

Потеря запретов

Одна теория, предложенная для объяснения этих явлений, предполагает, что мозг имеет отдельные нейронные «премоторные» или «агентские» системы для управления процессом преобразования намерений в явные действия.[20] Переднемедиальная фронтальная премоторная система задействована в процессе управления исследовательскими действиями, основанными на «внутреннем» побуждении, путем высвобождения или уменьшения тормозящего контроля над такими действиями.

Недавняя статья, в которой сообщалось о регистрации нейронных единиц в медиальной лобной коре головного мозга у людей, показала четкую предварительную активацию нейронов, идентифицированных в этой области, за несколько сотен миллисекунд до начала явного самогенерируемого движения пальца, и авторы смогли разработать вычислительную модель, согласно которой воля возникает после того, как изменение скорости возбуждения внутренне генерируемых нейронных сборок в этой части мозга пересекает пороговое значение.[23] Повреждение этой переднемедиальной премоторной системы вызывает растормаживание и высвобождение таких исследовательских действий и действий по захвату объекта, которые затем происходят автономно. Заднебоковая височно-теменно-затылочная премоторная система обладает аналогичным тормозящим контролем над действиями, которые исключаются из стимулов окружающей среды, а также способностью возбуждать действия, которые зависят от внешней стимуляции и управляются ею, в отличие от внутреннего влечения. Эти две внутриполушарные системы, каждая из которых активирует противоположный корковый «тропизм», взаимодействуют посредством взаимного торможения, которое поддерживает динамический баланс между приближением (т. Е. С «намерением захватить», в котором ищется контакт и хватание за объект наблюдения. ) по сравнению с уходом от (т. е. с «намерением к бегству», при котором стремятся дистанцироваться от объекта наблюдения) стимулов окружающей среды в поведении контралатеральных конечностей.[24][25] Вместе эти две внутриполушарные системы агентств образуют интегрированную межполушарную систему агентств.[нужна цитата ]

Когда повреждена переднемедиальная фронтальная система «бегства», возникают непроизвольные, но целенаправленные движения исследовательского характера «дотянуться и схватить» - что Денни-Браун назвал положительный корковый тропизм - выделяются в контралатеральной конечности.[24][25] Это называется положительный корковый тропизм, потому что выявление сенсорных стимулов, например, в результате тактильного контакта на ладонной стороне пальцев и ладони руки, связано с активацией движения, которое увеличивает или усиливает вызывающую стимуляцию через положительную обратную связь (см. обсуждение выше в разделе «Теменные и затылочные доли»).

Когда повреждена заднебоковая теменно-затылочная система «подхода», возникают непроизвольные целенаправленные движения типа «отпускание-втягивание», такие как левитация и инстинктивное избегание - то, что Денни-Браун назвал отрицательный корковый тропизм - выделяются в контралатеральной конечности.[25] Это называется отрицательный корковый тропизм, потому что выявление сенсорных стимулов, например, в результате тактильного контакта на ладонной стороне пальцев и ладони руки, связано с активацией движения, которое уменьшает или устраняет вызывающую стимуляцию через отрицательную обратную связь (см. обсуждение выше в разделе «Теменные и затылочные доли»).

Каждая внутриполушарная агентская система обладает потенциальной способностью действовать автономно в своем контроле над противоположной конечностью, хотя единый интегративный контроль двух рук поддерживается посредством межполушарной связи между этими системами через проекции, пересекающие мозолистое тело на корковом уровне и других межполушарных комиссурах, соединяющих два полушария на подкорковом уровне.[нужна цитата ]

Отключение полушарий из-за травмы

Одно из основных различий между двумя полушариями - это прямая связь между агентской системой доминантного полушария и системой кодирования, базирующейся в основном в доминантном полушарии, которая связывает действие с его производством и вплоть до его интерпретации с помощью языка и мысли, кодируемой языком. Всеобъемлющий единый сознательный агент, который возникает в неповрежденном мозге, базируется в основном в доминантном полушарии и тесно связан с организацией языковых способностей. Предполагается, что в то время как реляционное действие в форме воплощенного интерсубъективного поведения[26] предшествует языковым способностям во время развития младенца, в ходе развития следует процесс, посредством которого лингвистические конструкции связываются с элементами действия, чтобы произвести основанное на языке кодирование ориентированного на действие знания.[нужна цитата ]

Когда происходит серьезное разъединение между двумя полушариями в результате повреждения мозолистой оболочки, связанный с языком агент доминантного полушария, который поддерживает свой первичный контроль над доминантной конечностью, в некоторой степени теряет свой прямой и связанный контроль над отдельным «агентом», основанный на недоминирующее полушарие и недоминирующая конечность, которая ранее реагировала и «подчинялась» доминирующему сознательному агенту. Возможность целенаправленных действий, происходящих вне области влияния сознательного доминирующего агента, может иметь место, и основное предположение о том, что обе руки контролируются и подчиняются доминирующему агенту, оказывается неверным. В чувство свободы воли которая обычно возникает из-за движения недоминирующей конечности, которая больше не развивается или, по крайней мере, больше не доступна сознанию. Необходим новый пояснительный рассказ для понимания ситуации, в которой теперь недоступный агент, основанный на недоминирующем полушарии, способен активировать недоминирующую конечность.[нужна цитата ]

При таких обстоятельствах два разделенных агента могут управлять одновременными действиями в двух конечностях, которые направлены на противоположные цели, хотя доминирующая рука остается связанной с доминирующим сознательно доступным агентом, связанным с языком, и рассматривается как продолжающий «сознательный контроль» и подчиняется сознательной воле и намерению, доступным через мысль, в то время как недоминирующая рука, управляемая по существу невербальным агентом, чье намерение может быть выведено только доминирующим агентом постфактум, больше не "привязана" и подчиняется доминирующему агент и, таким образом, идентифицируется доминантным агентом, основанным на сознательном языке, как имеющий отдельный и недоступный инопланетный агент и ассоциированное существование. Эта теория могла бы объяснить появление инопланетного поведения в недоминирующей конечности и межручный конфликт между двумя конечностями при наличии повреждения мозолистого тела.[нужна цитата ]

Различные переднемедиальные, лобные и заднебоковые височно-теменно-затылочные варианты синдрома чужеродной руки могут быть объяснены избирательным повреждением лобных или задних компонентов агентных систем в определенном полушарии с соответствующей специфической формой чужеродной руки. поведение, развивающееся в конечности, противоположной поврежденному полушарию.[нужна цитата ]

Диагностика

Мозолистое тело

Повреждение мозолистое тело может вызвать «целенаправленные» действия в недоминантной руке больного (человек с доминирующим левым полушарием почувствует, как левая рука становится чужой, а правая рука становится чужой для человека с доминирующим правым полушарием).

В «мозолистом варианте» рука пациента противодействует произвольным действиям другой, «хорошей» руки. У пациентов с мозолистой чужеродной рукой часто встречаются два явления: агонистическая диспраксия и диагонистическая диспраксия.

Агонистическая диспраксия включает в себя компульсивное автоматическое выполнение двигательных команд одной рукой, когда пациента просят выполнить движения другой рукой. Например, когда пациенту с повреждением мозолистой оболочки давали указание поднять стул вперед, пораженная рука решительно и импульсивно толкала стул назад.[16]Таким образом, агонистическая диспраксия может рассматриваться как непроизвольное соревновательное взаимодействие между двумя руками, направленное на завершение желаемого действия, в котором пораженная рука конкурирует с незатронутой рукой, чтобы завершить целенаправленное действие, первоначально предназначенное для выполнения незатронутой рукой.

С другой стороны, диагонистическая диспраксия включает в себя конфликт между желаемым действием, в котором была задействована здоровая рука, и мешающим действием пораженной руки, которое работает, чтобы противостоять цели желаемого действия, предназначенного для выполнения незатронутой рукой. Например, когда пациенты с Акелайтисом перенесли операцию на мозолистом теле, чтобы уменьшить эпилептические припадки, левая чужая рука одного пациента часто мешала правой руке. Например, при попытке перевернуть следующую страницу правой рукой, его левая рука пыталась закрыть книгу.[27]

В другом случае мозолистой чужеродной руки пациент страдал не от межручного конфликта между руками, а скорее от симптома, характеризующегося непроизвольными зеркальными движениями пораженной руки.[28] Когда пациента просили выполнять движения одной рукой, другая рука непроизвольно выполняла движение в зеркальном отражении, которое продолжалось даже тогда, когда непроизвольное движение было доведено до сведения пациента, и пациента просили сдерживать зеркальное движение. Пациент пострадал от разрыва аневризма недалеко от передняя мозговая артерия, что привело к тому, что правая рука была зеркально отражена левой рукой. Пациент описал, что левая рука часто мешает и берет на себя все, что пациент пытается сделать правой рукой. Например, при попытке схватить стакан с водой правой рукой при подходе с правой стороны левая рука непроизвольно протянула руку и ухватилась за стакан при подходе с левой стороны.

Совсем недавно Geschwind et al. описал случай женщины, которая тяжело перенесла ишемическая болезнь сердца.[29] Через неделю после операции по аортокоронарному шунтированию она заметила, что ее левая рука начала «жить собственной жизнью». Он расстегивал ее платье, пытался задушить ее во сне и автоматически боролся правой рукой, чтобы ответить на звонок. Ей пришлось физически удерживать пораженную руку правой рукой, чтобы предотвратить травму, поведение, которое было названо «самоограничением». Левая рука также показала признаки тяжелого идеомоторная апраксия. Он мог имитировать действия, но только с помощью зеркальных движений, выполняемых правой рукой (что позволяло синкинезию). С помощью магнитно-резонансная томография (МРТ), Geschwind et al. обнаружили повреждение задней половины мозолистого тела, сохранив переднюю половину и блестка слегка расширяется в белое вещество под правым поясная извилина.[29]

Park et al. также описал два случая инфаркта как источник симптомов инопланетной руки. Оба пациента перенесли инфаркт передней мозговой артерии (ПМА). Один человек, 72-летний мужчина, с трудом контролировал свои руки, поскольку они часто двигались непроизвольно, несмотря на его попытки стабилизировать их. Более того, он часто не мог отпустить предметы, схватив их ладонями. Другой человек, 47-летняя женщина, перенесшая ACA в другом месте артерии, жаловалась, что ее левая рука двигалась сама по себе, и она не могла контролировать ее движения. Ее левая рука также могла чувствовать, когда ее правая рука держит предмет, и непроизвольно, с силой вынимала предмет из ее правой руки.[30]

Лобная доля

Одностороннее повреждение медиального отдела головного мозга лобная доля может вызвать тягу, хватание и другие целенаправленные движения в противоположной руке. При переднемедиальных повреждениях лобной доли эти движения часто представляют собой исследовательские движения, в которых внешние объекты часто захватываются и используются функционально, без одновременного восприятия пациентом того, что они «контролируют» эти движения.[31] После того, как объект был получен и удерживается в хватке этой «фронтальной» формы чужой руки, пациенту часто трудно добровольно выпустить объект из рук, и иногда можно заметить, что он отрывает пальцы руки. схваченный объект с помощью противоположной контролируемой руки, чтобы позволить освободить схваченный объект (также называемый тоническим хватанием или «инстинктивной реакцией захвата»)[32]). Некоторые (например, невролог Дерек Денни-Браун ) назвали это поведение "магнитной апраксией"[33]

Голдберг и Блум описали женщину, которая перенесла большой инфаркт мозга медиальной поверхности левой лобной доли на территории левой передней мозговой артерии, оставившей ее с фронтальным вариантом чужеродной руки с вовлечением правой руки.[20] Признаков разрыва мозолистого тела не было, а также признаков повреждения мозолистого тела. У больного наблюдались частые хватательные рефлексы; ее правая рука тянулась и хватала предметы, не выпуская их. Что касается тонического захвата, чем больше пациент пытался отпустить объект, тем сильнее усиливался захват объекта. С целенаправленным усилием пациент мог отпустить объект, но если отвлечься, поведение возобновлялось. Пациентка также могла силой освободить схваченный объект, отрывая пальцы от контакта с объектом, используя неповрежденную левую руку. Кроме того, рука царапала ногу пациента до такой степени, что требовалось ортопедическое устройство для предотвращения травм.[20] Другой пациент сообщил, что не только тонизирующее цепляние за предметы поблизости, но и чужая рука хваталась за пенис пациента и участвовала в публичной мастурбации.[34]

Теменные и затылочные доли

Отчетливая форма «заднего варианта» синдрома чужой руки связана с повреждением заднебоковой части. теменная доля и / или затылочная доля мозга. Движения в этой ситуации имеют тенденцию с большей вероятностью отвлекать ладонную поверхность руки от постоянного контакта с окружающей средой, а не хвататься за предметы для создания тактильной стимуляции ладонью, как это чаще всего наблюдается при лобной форме состояния. Во фронтальном варианте тактильный контакт на вентральной поверхности ладони и пальцев облегчает сгибание пальцев и захват объекта через петлю положительной обратной связи (т.е.стимул вызывает движение, которое усиливает, усиливает и поддерживает запускающую стимуляцию).

Напротив, в заднем варианте тактильный контакт на вентральной поверхности ладони и пальцев активно избегается за счет облегчения разгибания пальцев и извлечения ладони в петлю отрицательной обратной связи (т. Е. Стимул и даже ожидание стимуляции ладонная поверхность руки генерирует движение ладони и пальцев, которое уменьшает и эффективно противодействует и устраняет запускающую стимуляцию или, в случае ожидаемого ладонного контакта, снижает вероятность такого контакта). Чужеродные движения при заднем варианте синдрома также имеют тенденцию быть менее скоординированными и демонстрируют грубые атаксические движения во время активных движений, которые обычно не наблюдаются при фронтальной форме состояния. Обычно считается, что это происходит из-за оптической формы атаксии, так как ей способствует визуальное присутствие объекта с визуальным вниманием, направленным на объект. Очевидная нестабильность может быть связана с нестабильным взаимодействием между тенденцией тактильного избегания, склоняющей к удалению от объекта, и тенденцией визуально основанной смещения захвата, подталкивающей к приближению к объекту.

При заднем варианте синдрома чужеродная конечность «левитирует» вверх в воздух, удаляясь от контактных поверхностей за счет активации антигравитационной мускулатуры. Движение руки инопланетянина в заднем варианте может показывать типичную позу, иногда называемую «теменной рукой» или «реакцией инстинктивного избегания» (термин, введенный неврологом Дерек Денни-Браун как обратная форма «магнитной апраксии», наблюдаемой во фронтальном варианте, как отмечалось выше), при котором пальцы перемещаются в сильно вытянутое положение с активным разгибанием межфаланговых суставов пальцев и гипер-разгибанием пястно-фаланговых суставов, и ладонная поверхность руки активно отводится от приближающихся предметов или вверх и от опорных поверхностей. «Чужие» движения, однако, остаются целенаправленными и целенаправленными, что четко отличает эти движения от других неорганизованных нецеленаправленных форм непроизвольного движения конечностей (например, атетоз, хорея, или же миоклонус ).

Сходства между лобным и задним вариантами

Как при лобном, так и при заднем вариантах синдрома чужой руки реакции пациента на кажущуюся способность конечности выполнять целенаправленные действия независимо от сознательной воли схожи. В обоих вариантах синдрома чужой руки чужая рука появляется в руке, противоположной поврежденному полушарию.

Уход

От синдрома чужой руки нет лекарства.[28] Тем не менее, симптомы можно уменьшить и до некоторой степени управлять, если держать руку инопланетянина занятой и вовлеченной в выполнение задачи, например, давая ей какой-то предмет, который нужно держать в руках. Конкретные выученные задачи могут в значительной степени восстановить произвольный контроль над рукой. Одному пациенту с «фронтальной» формой инопланетной руки, который мог тянуться, чтобы хвататься за различные предметы (например, дверные ручки) во время ходьбы, дали трость, которую он держал в руке инопланетянина во время ходьбы, хотя на самом деле он в ней не нуждался. трость, которая обычно используется для поддержания равновесия и облегчения передвижения. Когда трость крепко держится чужой рукой, он обычно не отпускает ее и не роняет трость, чтобы протянуть руку и ухватиться за другой объект. Другие методы, доказавшие свою эффективность, включают: зажать руку между ног или хлопнуть по ней; нанесение теплой воды и визуальный или тактильный контакт.[35] Кроме того, Wu et al.[36] обнаружили, что раздражающая тревога, активируемая биологической обратной связью, сокращает время, в течение которого рука пришельца удерживает объект.

При одностороннем поражении одного полушария головного мозга, как правило, наблюдается постепенное снижение частоты инопланетного поведения, наблюдаемого с течением времени, и постепенное восстановление произвольного контроля над пораженной рукой. На самом деле, когда AHS возникает в результате очаговой травмы с острым началом, выздоровление обычно происходит в течение года.[37] Одна теория состоит в том, что нейропластичность в биополушарных и подкорковых системах мозга, участвующих в производстве произвольных движений, может служить для восстановления связи между исполнительным производственным процессом и внутренним процессом самопроизведения и регистрации. Не совсем понятно, как именно это может происходить, но сообщалось о процессе постепенного выздоровления от синдрома чужой руки, когда повреждение ограничивается одним полушарием головного мозга.[20] В некоторых случаях пациенты могут прибегать к сдерживанию своенравных, нежелательных, а иногда и смущающих действий поврежденной руки, добровольно хватаясь за предплечье поврежденной руки неповрежденной рукой. Такое наблюдаемое поведение получило название «самоограничение» или «цепляние за себя».[20]

В другом подходе пациента обучают выполнять конкретную задачу, такую ​​как перемещение руки инопланетянина для контакта с конкретным объектом или очень заметной целью окружающей среды, которое представляет собой движение, которое пациент может научиться генерировать добровольно с помощью целенаправленного обучения, чтобы эффективно преодолевать чужое поведение. Возможно, что некоторые из этих тренировок вызывают реорганизацию премоторных систем в поврежденном полушарии, или, альтернативно, что ипсилатеральный контроль конечности из неповрежденного полушария может быть расширен.

Другой метод заключается в одновременном «приглушении» действий чужой руки и ограничении сенсорной обратной связи, возвращающейся к руке при контакте с окружающей средой, путем помещения ее в ограничительный «плащ», такой как специализированный ортез для рук из мягкого поролона или, альтернативно, повседневная печь. рукавица. Другие пациенты сообщили об использовании ортопедических приспособлений для ограничения персеверативного захвата.[20] или удерживая чужую руку, прикрепляя ее к столбу кровати.[38] Конечно, это может ограничить степень, в которой рука может участвовать в решении функциональных задач пациента, и может рассматриваться как неоправданное ограничение.

Теоретически этот подход может замедлить процесс восстановления произвольного контроля над рукой, если нейропластичность, лежащая в основе восстановления, включает в себя повторяющееся упражнение произвольной воли для управления действиями руки в функциональном контексте и связанное с этим эмпирическое подкрепление за счет успешных намеренных действий. подавление чужеродного поведения.[нужна цитата ]

История

Первый известный случай, описанный в медицинской литературе, появился в подробном описании случая, опубликованном на немецком языке в 1908 году выдающимся немецким нейропсихиатром, Курт Гольдштейн.[39] В этой статье Гольдштейн описал женщину-правши, перенесшую инсульт с поражением левой стороны, от которого она частично выздоровела к тому времени, когда ее увидели. Однако ее левая рука казалась принадлежащей другому человеку и выполняла действия, которые, казалось, происходили независимо от ее воли.[39]

Пациентка жаловалась на чувство «странности» в отношении целенаправленных движений левой руки и настаивала на том, что «кто-то другой» двигал левой рукой, а она не двигала ею сама. Когда левая рука схватила предмет, она не могла добровольно отпустить его. Чувства прикосновения и проприоцепция левой стороны были нарушены. Левая рука совершала спонтанные движения, такие как вытирание лица или протирание глаз, но это было относительно нечасто. Приложив значительные усилия, она смогла двигать левой рукой в ​​ответ на голосовую команду, но сознательные движения были медленнее или менее точны, чем аналогичные непроизвольные движения.[39]

Гольдштейн разработал «доктрину моторной апраксии», в которой он обсудил генерацию произвольных действий и предложил структуру мозга для временное и пространственное познание, буду и другие высшие познавательные процессы. Гольдштейн утверждал, что структура, концептуально организующая как тело, так и внешнее пространство, необходима для восприятия объектов, а также для произвольного воздействия на внешние объекты.[39]

В своих классических статьях, посвященных широкому спектру синдромов разъединения, связанных с очаговой патологией головного мозга, Норман Гешвинд отметил, что Курт Гольдштейн «был, возможно, первым, кто подчеркнул неединство личности у пациентов с мозолистым отделом и его возможные психиатрические эффекты».[40]

В популярной культуре

  • В Стэнли Кубрик фильм 1964 года Доктор Стрейнджлав, одноименный персонаж, которого играет Питер Селлерс очевидно страдает синдромом чужой руки, так как он не может удержаться от Нацистский салют. «Синдром доктора Стрейнджлава» был предложен в качестве официального названия для AHS. Это не было одобрено, хотя иногда используется как альтернативное название.[1][41]
  • В американском комедийном фильме ужасов 1999 года Бездействующие руки, главный герой мальчика-подростка узнает, что его правая рука стала одержимой и несет ответственность за убийство своих родителей и причинение вреда другим.
  • в жилой дом эпизод "Обе стороны сейчас «, пациент страдает синдромом чужой руки.[42]
  • Эпизод Темные дела: извращенные, но верные —А документальный покажи Наука открытия - описал синдром чужой руки и проследил его историю.[43][44]
  • Индийский темный комедийный фильм на тамильском языке 2017 года Peechankai о человеке, который страдает чумной челюстью.[45]
  • Во 2 сезоне Королевы крика, Доктор Брок Холт, кажется, страдает синдромом чужой руки.[46]
  • Эпизод шоу NPR Invisibilia В центре внимания женщина, у которой после операции на головном мозге развился синдром чужой руки.[47]
  • Комедийный фильм с индийской каннада 2018 года Санкашта Кара Ганапати рассказывает о художнике-карикатуристе, страдающем AHS.[48]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б Паниккат, Рагеш; Паниккат, Дипа; Моджумдер, Деб; Наджент, Кеннет (1 июля 2014 г.). "Синдром чужой руки". Труды (Бейлорский университет. Медицинский центр). 27 (3): 219–220. Дои:10.1080/08998280.2014.11929115. ЧВК  4059570. PMID  24982566.
  2. ^ Биран, Ифтах; Джованнетти, Таня; Буксбаум, Лорел; Чаттерджи, Анджан (01.06.2006). «Синдром чужой руки: что делает чужую руку чужой?». Когнитивная нейропсихология. 23 (4): 563–582. CiteSeerX  10.1.1.537.6357. Дои:10.1080/02643290500180282. ISSN  0264-3294. PMID  21049344. S2CID  15889976. Синдром инопланетной руки - это глубоко загадочное явление, при котором пациенты с повреждением головного мозга ощущают, что их конечности выполняют, казалось бы, целенаправленные действия без их намерения. Кроме того, конечность может мешать нормальной работе конечности.
  3. ^ Aboitiz, F .; Карраско, X .; Schröter, C .; Зайдель, Д .; Zaidel, E .; Лавадос, М. (2003). «Синдром чужой руки: классификация форм и обсуждение нового состояния». Неврологические науки. 24 (4): 252–257. Дои:10.1007 / s10072-003-0149-4. ISSN  1590-1874. PMID  14658042. S2CID  24643561. Термин «чужая рука» относится к множеству клинических состояний, общей характеристикой которых является неконтролируемое поведение или чувство странности одной конечности, чаще всего левой руки.
  4. ^ Aboitiz, F .; Карраско, X .; Schröter, C .; Зайдель, Д .; Zaidel, E .; Лавадос, М. (2003). «Синдром чужой руки: классификация зарегистрированных форм и обсуждение нового состояния». Неврологические науки. 24 (4): 252–257. Дои:10.1007 / s10072-003-0149-4. ISSN  1590-1874. PMID  14658042. S2CID  24643561. Большое разнообразие сложных, ненормальных, непроизвольных двигательных реакций было описано после мозолистых поражений, которые могут сопровождаться или не сопровождаться повреждением полушария, особенно в лобной медиальной области. Хотя различные термины, используемые для описания этих движений, пытаются учесть их клиническую специфику, в литературе наблюдается заметная нозологическая путаница, которая приводит к присвоению схожих, часто неуместных, различных явлений, и наоборот. Одним из примеров такой путаницы является группа синдромов, обозначенных как «чужая рука» [1], «анархическая рука» [2, 3], «рука обходного пути» [4, 5], «межручный конфликт» [6] и «диагонистическая диспраксия» [7, ​​8].
  5. ^ Ассаль, Фредерик; Шварц, Софи; Vuilleumier, Патрик (2007). «Движение с волей или без: функциональные нейронные корреляты синдрома чужой руки». Анналы неврологии. 62 (3): 301–6. Дои:10.1002 / ana.21173. PMID  17638304. S2CID  14180577. Сложить резюме – ScienceDaily (17 июля 2007 г.).
  6. ^ Белфор, Наталия; Амичи, Серена; Боксер, Адам Л .; Kramer, Joel H .; Горно-Темпини, Мария Луиза; Rosen, Howard J .; Миллер, Брюс Л. (2006). «Клинико-нейропсихологические особенности кортикобазальной дегенерации». Механизмы старения и развития. 127 (2): 203–207. Дои:10.1016 / j.mad.2005.09.013. PMID  16310834. S2CID  35169781.
  7. ^ Клёзель, Бенджамин; Чарнецкий, Катрин; Muir, Джеффри Дж .; Келлер, А. Скотт (2010). «Последствия левостороннего теменного инсульта: синдром задней чужой руки». Нейроказ. 16 (6): 488–93. Дои:10.1080/13554794.2010.497154. PMID  20824573. S2CID  31374522.
  8. ^ Марк, Виктор В. (29 ноября 2014 г.). «Синдром чужой руки». MedLink.[ненадежный медицинский источник? ]
  9. ^ Ревонсуо, Антти. Сознание: наука о субъективности. Нью-Йорк: Psychology Press, 2010. Интернет.
  10. ^ Лермитт, Ф (1983). `` Утилизационное поведение '' и его связь с поражением лобных долей. Мозг. 106. С. 237–55. Дои:10.1093 / мозг / 106.2.237. ISBN  9780415134989. PMID  6850269.
  11. ^ Lhermitte, F .; Pillon, B .; Сердару, М. (1986). «Автономия человека и лобные доли. Часть I: Имитация и использование поведения: нейропсихологическое исследование 75 пациентов». Анналы неврологии. 19 (4): 326–34. Дои:10.1002 / ana.410190404. PMID  3707084. S2CID  2031690.
  12. ^ Лермитт, Ф. (1986). «Автономия человека и лобные доли. Часть II: Поведение пациента в сложных социальных ситуациях: синдром зависимости от окружающей среды».'". Анналы неврологии. 19 (4): 335–43. Дои:10.1002 / ana.410190405. PMID  3707085. S2CID  46441945.
  13. ^ а б c Scepkowski, Lisa A .; Кронин-Голомб, Алиса (2003). «Чужая рука: случаи, классификации и анатомические корреляты». Обзоры поведенческой и когнитивной нейробиологии. 2 (4): 261–77. Дои:10.1177/1534582303260119. PMID  15006289.
  14. ^ а б Дуди, Р. С.; Янкович, J (1992). «Чужая рука и родственные знаки». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии. 55 (9): 806–10. Дои:10.1136 / jnnp.55.9.806. ЧВК  1015106. PMID  1402972.
  15. ^ а б Зайдель, Эран; Якобони, Марко; Zaidel, Dahlia W .; Боген, Джозеф Э. (2003). "Мозолистые синдромы". В Heilman, Kenneth M .; Валенштейн, Эдвард (ред.). Клиническая нейропсихология (4-е изд.). Издательство Оксфордского университета. С. 347–403. ISBN  978-0-19-972672-1.
  16. ^ а б c d Кайшета, Леонардо; Масиэль, Патриция; Нуньес, Юлиана; Назарено, Лариса; Араухо, Летисия; Борхес, Жюль Риме (2007). «Синдром чужой руки при СПИДе: нейропсихологические особенности и физиопатологические соображения на основе описания случая». Деменция и нейропсихология. 1 (4): 418–21. Дои:10.1590 / S1980-57642008DN10400016. ЧВК  5619440. PMID  29213422.
  17. ^ Жиру, М; Дюма, Р. (1995). «Клинико-топографический диапазон инфаркта мозолистой оболочки: клиническое и рентгенологическое корреляционное исследование». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии. 59 (3): 238–42. Дои:10.1136 / jnnp.59.3.238. ЧВК  486019. PMID  7673948.
  18. ^ Kayser, A. S .; Sun, F. T .; Д'Эспозито, М. (2009). «Сравнение причинности и когерентности по Грейнджеру в анализе двигательной системы на основе фМРТ». Картирование человеческого мозга. 30 (11): 3475–94. Дои:10.1002 / hbm.20771. ЧВК  2767459. PMID  19387980.
  19. ^ Assal, F. D. R .; Schwartz, S .; Vuilleumier, P. (2007). «Движение с волей или без: функциональные нейронные корреляты синдрома чужой руки». Анналы неврологии. 62 (3): 301–306. Дои:10.1002 / ana.21173. PMID  17638304. S2CID  14180577.
  20. ^ а б c d е ж грамм Гольдберг, Гэри; Блум, Карен К. (1990). «Знак чужой руки». Американский журнал физической медицины и реабилитации. 69 (5): 228–38. Дои:10.1097/00002060-199010000-00002. PMID  2222983. S2CID  45589053.
  21. ^ Гольдберг, Гэри; Гудвин, Мэтью Э. (2011). «Синдром чужой руки». В Kreutzer, Jeffrey S .; ДеЛука, Джон; Каплан, Брюс (ред.). Энциклопедия клинической нейропсихологии. стр.84 –91. Дои:10.1007/978-0-387-79948-3_1877. ISBN  978-0-387-79947-6.
  22. ^ Spengler, S .; Von Cramon, D. Y .; Брасс, М. (2009). «Контроль общих репрезентаций зависит от ключевых процессов, связанных с атрибуцией психического состояния». Картирование человеческого мозга. 30 (11): 3704–18. Дои:10.1002 / hbm.20800. ЧВК  6870802. PMID  19517530.
  23. ^ Фрид, Ицхак; Мукамель, Рой; Крейман, Габриэль (2011). «Внутренне генерируемая преактивация одиночных нейронов в медиальной лобной коре головного мозга человека предсказывает волю». Нейрон. 69 (3): 548–62. Дои:10.1016 / j.neuron.2010.11.045. ЧВК  3052770. PMID  21315264.
  24. ^ а б Денни-Браун, Д. (1958). «Природа апраксии». Журнал нервных и психических заболеваний. 126 (1): 9–32. Дои:10.1097/00005053-195801000-00003. PMID  13514485. S2CID  1998070.
  25. ^ а б c Денни-Браун, Дерек (1966). Церебральный контроль движений. Лекции Шеррингтона. OCLC  599028587.[страница нужна ]
  26. ^ Тревартен, Колвин (2011). «Каково быть человеком, который ничего не знает? Определение активного интерсубъективного разума новорожденного человека». Младенчество и развитие ребенка. 20 (1): 119–35. CiteSeerX  10.1.1.475.9911. Дои:10.1002 / icd.689.
  27. ^ Акелайтис, Эндрю Дж. (1945). «Исследования мозолистого тела: IV. Диагонистическая диспраксия у эпилептиков после частичного и полного рассечения мозолистого тела». Американский журнал психиатрии. 101 (5): 594–9. Дои:10.1176 / ajp.101.5.594.
  28. ^ а б Готлиб, Д; Робб, К; День, Б (1992). «Зеркальные движения при синдроме чужой руки. История болезни». Американский журнал физической медицины и реабилитации. 71 (5): 297–300. Дои:10.1097/00002060-199210000-00009. PMID  1388978.
  29. ^ а б Geschwind, D. H .; Iacoboni, M .; Mega, M. S .; Zaidel, D.W .; Клоугези, Т.; Зайдель, Э. (1995). «Синдром чужой руки: межполушарное моторное отключение из-за поражения в средней части мозолистого тела». Неврология. 45 (4): 802–8. Дои:10.1212 / WNL.45.4.802. PMID  7723974. S2CID  39196545.
  30. ^ Пак, Ён Вон; Ким, Чанг Хван; Ким, Мён Ок; Чон, Хён Джун; Юнг, Хан Ён (август 2012 г.). «Синдром чужой руки при инсульте - клинический случай и нейрофизиологическое исследование -». Анналы восстановительной медицины. 36 (4): 556–560. Дои:10.5535 / arm.2012.36.4.556. ISSN  2234-0645. ЧВК  3438424. PMID  22977783.
  31. ^ Goldberg, G .; Mayer, N.H .; Толья, Дж. У. (1981). «Инфаркт медиальной лобной коры и знак чужой руки». Архив неврологии. 38 (11): 683–6. Дои:10.1001 / archneur.1981.00510110043004. PMID  7305695.
  32. ^ Зейфарт, H; Денни-Браун, Д. (1948). «Хватательный рефлекс и инстинктивная хватательная реакция». Мозг. 71 (2): 109–83. Дои:10.1093 / мозг / 71.2.109. PMID  18890913.
  33. ^ Апраксия и родственные синдромы в eMedicine
  34. ^ Кишка, У; Ettlin, TM; Лихтенштерн, L; Риедо, К. (1996). «Синдром чужеродной руки доминирующей руки и идеомоторная апраксия недоминирующей руки». Европейская неврология. 36 (1): 39–42. Дои:10.1159/000117198. PMID  8719649.
  35. ^ Николас, Джон Дж .; Wichner, Monica H .; Горелик, Филипп Б .; Рэмси, Майкл М. (1998). "'Натурализация чужой руки: история болезни ». Архивы физической медицины и реабилитации. 79 (1): 113–4. Дои:10.1016 / S0003-9993 (98) 90218-0. PMID  9440428.
  36. ^ Wu, FY; Леонг, КП; Су, Т.Л. (1999). «Синдром чужой руки: сообщение о двух случаях». Чангэн И Сюэ За Чжи. 22 (4): 660–5. PMID  10695218.
  37. ^ Чан, JL; Росс, ED (1997). «Синдром чужой руки: влияние пренебрежения на клиническую картину лобных и мозолистых вариантов». Кора. 33 (2): 287–99. Дои:10.1016 / с0010-9452 (08) 70005-4. PMID  9220259. S2CID  4477228.
  38. ^ Бэнкс, Гордон; Шорт, Присцилла; Мартинес, Хулио; Латчоу, Ричард; Рэтклифф, Грэм; Боллер, Франсуа (1989). «Синдром чужой руки». Архив неврологии. 46 (4): 456–9. Дои:10.1001 / archneur.1989.00520400116030. PMID  2705906.
  39. ^ а б c d Гольдштейн, Курт (1908). "Zur Lehre von der motorischen Apraxie" [К учению о моторной апраксии]. Journal für Psychologie und Neurologie (на немецком). 11 (4/5): 169–187, 270–283.
  40. ^ Гешвинд, Норман (1965). «Синдромы разъединения у животных и человека. I». Мозг. 88 (2): 237–94. Дои:10.1093 / мозг / 88.2.237. PMID  5318481.
  41. ^ Лидер, Дариан (21 мая 2016 г.). «Дариан Лидер: как технологии меняют наши руки». хранитель. Получено 22 марта 2018.
  42. ^ Барнетт, Барбара (15 декабря 2010 г.). В погоне за зебрами: неофициальный путеводитель по дому, М. Д. ECW Press. ISBN  9781554908097 - через Google Книги.
  43. ^ "Наука открытия - синдром чужой руки". Получено 8 июн 2012.
  44. ^ "Собственный разум". Обзор редких заболеваний. Архивировано из оригинал на 2018-03-24. Получено 2018-03-24.
  45. ^ «Истории должны иметь значение, а не звезды, - говорит Картик»..
  46. ^ «Эмма Робертс и Джон Стамос сблизились в новом промо« Королевы крика »».
  47. ^ "Культура внутри (Invisibilia, сезон 3, серия 3)". ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЯДЕРНЫЙ РЕАКТОР. 15 июня 2017 г.
  48. ^ Санкашта Кара Ганапати, Ачют Кумар, Ликит Шетти, 27.07.2018, получено 2018-08-07CS1 maint: другие (связь)

Процитированные работы

внешняя ссылка

Классификация