Аносмия - Anosmia - Wikipedia

Аносмия
Другие именаПотеря обоняния, обонятельная слепота,[1] запаховая слепота
Анатомический рисунок носовых пазух, вид сбоку, изображающий воспаленную слизистую.
Воспаление слизистой оболочки носа, вызывающее аносмию
Произношение
СпециальностьОториноларингология
ТипыЧастично, полностью[2]

Аносмия, также известный как обонятельная слепота, это потеря способности обнаруживать один или несколько пахнет.[1][2] Аносмия может быть временной или постоянной.[3] Он отличается от гипосмия, что означает снижение чувствительности к некоторым или всем запахам.[2]

Аносмия может быть вызвана рядом факторов, включая воспаление из слизистая оболочка носа, блокировка носовые проходы или уничтожение одного височная доля. Воспаление возникает из-за хронических изменений слизистой оболочки слизистой оболочки. околоносовые пазухи а в середине и выше носовые раковины.

Когда аносмия вызвана воспалительными изменениями носовых проходов, ее лечат просто за счет уменьшения воспаления.[4] Это может быть вызвано хроническим менингит и нейросифилис что могло бы увеличить внутричерепное давление в течение длительного периода времени,[5] а в некоторых случаях цилиопатия,[6] включая цилиопатию из-за первичная цилиарная дискинезия.[7]

Термин происходит от Новая латынь аносмия, на основе Древнегреческий ἀν- (ан-) + ὀσμή (osm, "запах"; другой родственный термин, гиперосмия, относится к повышенной способности обоняния). Некоторые люди могут страдать аносмией из-за одного конкретного запаха - состояния, известного как «специфическая аносмия». Отсутствие обоняния с рождения известно как врожденный аносмия.

В Соединенных Штатах 3% людей старше 40 лет страдают аносмией.[3]

Определение

Аносмия - это неспособность запах.[1] Он может быть частичным или полным и может быть специфическим для определенных запахов.[2] Пониженная чувствительность к некоторым или всем запахам гипосмия.[2]

Признаки и симптомы

Аносмия может иметь ряд вредных последствий.[8] Однако людям с внезапной аносмией еда может показаться менее аппетитной. врожденный аносмики редко жалуются на это, и никто не сообщает о потере веса. Потеря обоняния также может быть опасной, поскольку мешает обнаружению утечки газа, огонь и испорченная еда. Распространенное мнение об аносмии как об тривиальности может затруднить получение пациентом той же медицинской помощи, что и человеку, потерявшему другие чувства, такие как слух или зрение.[нужна цитата ]

Многие испытывают одностороннюю потерю обоняния, часто в результате незначительной травмы головы. Этот тип аносмии обычно выявляется только в том случае, если обе ноздри исследуются отдельно. Использование этого метода тестирования каждой ноздри в отдельности часто показывает ослабленное или даже полное отсутствие обоняния либо в одной, либо в обеих ноздрях, что часто не обнаруживается при одновременном тестировании обеих ноздрей.[9]

Потеря устоявшегося и сентиментального запах воспоминаний (например, запах травы, чердака бабушек и дедушек, конкретной книги, любимых или самого себя), как известно, вызывает чувство депрессия.[10][нужен лучший источник ]

Утрата обоняния может привести к потере либидо, хотя обычно это не относится к потере обоняния при рождении.[10][нужен лучший источник ]

Часто люди, потерявшие обоняние при рождении, сообщают, что в детстве они притворялись способными обонять, потому что считали, что обоняние - это то, что могут делать пожилые / зрелые люди, или не понимали концепцию обоняния, но не хотели выглядеть иначе от других. Когда дети становятся старше, они часто понимают и сообщают своим родителям, что на самом деле у них нет обоняния, часто к удивлению родителей.[нужна цитата ]

Исследование, проведенное на пациентах, страдающих аносмией, показало, что при тестировании обеих ноздрей аносмия не выявлялась; однако при тестировании каждой ноздри в отдельности тесты показали, что обоняние обычно затрагивается только в одной из ноздрей, а не в обеих. Это продемонстрировало, что односторонняя аносмия не редкость у пациентов с аносмией.[9]

Причины

Временная потеря обоняния может быть вызвана заблокированным нос или инфекция. Напротив, необратимая потеря обоняния может быть вызвана смертью нейроны обонятельных рецепторов в носу или Травма головного мозга в котором есть повреждение обонятельный нерв или повреждение участков мозга, обрабатывающих запах (см. обонятельная система ). Отсутствие обоняния при рождении, обычно из-за генетических факторов, называется врожденная аносмия. Члены семьи пациента, страдающего врожденной аносмией, часто имеют схожие истории; это говорит о том, что аносмия может происходить по аутосомно-доминантному типу.[11] Иногда аносмия может быть ранним признаком дегенеративного заболевания головного мозга, например: болезнь Паркинсона и Болезнь Альцгеймера.

Другой специфической причиной необратимой потери может быть повреждение нейронов обонятельных рецепторов из-за использования определенных типов назальный спрей; то есть те, которые вызывают вазоконстрикцию носовой микроциркуляции. Чтобы избежать таких повреждений и последующего риска потери обоняния, сосудосуживающие назальные спреи следует использовать только в случае крайней необходимости и только в течение короткого периода времени. Не сужающие сосуды спреи, например, те, которые используются для лечения заложенности носа, связанной с аллергией, безопасны для использования в течение предписанных периодов времени.[12] Аносмия также может быть вызвана полипами в носу. Эти полипы обнаруживаются у людей с аллергией, синуситом и семейным анамнезом. Лица с кистозный фиброз часто развиваются полипы носа.[нужна цитата ]

Амиодарон - препарат, применяемый при лечении аритмий сердца. Клиническое исследование показало, что у некоторых пациентов применение этого препарата вызывало аносмию. Хотя и редко, но был случай, когда 66-летний мужчина лечился амиодароном от вентрикулярная тахикардия. После применения препарата у него начались обонятельные расстройства, однако после уменьшения дозировки амиодарона тяжесть аносмии соответственно уменьшилась, что коррелировало использование амиодарона с развитием аносмии.[13]

Аносмия, связанная с COVID-19

Хемосенсорные расстройства, в том числе потеря обоняния или вкуса, являются преобладающим неврологическим симптомом COVID-19.[14][15] У 80% пациентов с COVID-19 наблюдаются некоторые изменения в хеместез, включая запах. На основании опроса 2 миллионов участников в Великобритании и США, потеря обоняния более предсказуема для COVID-19, чем все другие симптомы, включая жар, кашель или усталость.[16] Поисковые запросы Google по словам "запах", "потеря обоняния", "аносмия" и другие подобные термины увеличились с первых месяцев пандемии и сильно коррелировали с увеличением ежедневных случаев заболевания и смертей.[17] В настоящее время продолжаются исследования механизмов, лежащих в основе этих симптомов.[18]

Хотя многие страны причисляют аносмию к официальным симптомам COVID-19, некоторые разработали «обонятельные тесты» в качестве потенциальных инструментов скрининга.[19][20]

В 2020 году Глобальный консорциум хемосенсорных исследований, совместная исследовательская организация международных исследователей запаха и вкуса, был сформирован для исследования потери обоняния и связанных с ней хемосенсорных симптомов.[21]

Список причин

Диагностика

Врачи могут диагностировать аносмию с помощью ацетилцистеин тесты. Врачи начнут с подробного изучения истории болезни. Затем врач спросит о любых травмах, связанных с аносмией, которые могут включать инфекции верхних дыхательных путей или травму головы. Психофизическая оценка порядка и идентификации вкуса может использоваться для выявления аносмии. Проводится обследование нервной системы, чтобы увидеть, не повреждены ли черепные нервы.[42] Диагноз, а также степень нарушения могут быть теперь проверены гораздо эффективнее и действеннее, чем когда-либо прежде, благодаря появившимся «комплектам для проверки запаха», а также скрининговым тестам, в которых используются материалы, которые легко доступны в большинстве клиник.[43] Иногда после несчастных случаев у пациента меняется обоняние. Особых запахов, которые были раньше, больше нет. Иногда после травм головы встречаются пациенты с односторонней аносмией. Обоняние следует проверять индивидуально в каждой ноздре.[9]

Многие случаи врожденной аносмии остаются незамеченными и не диагностированными. Поскольку расстройство присутствует с рождения, человек может плохо понимать обоняние или не понимать его, следовательно, не осознает этого дефицита.[44] Это также может привести к снижению аппетита.[45]

Уход

Хотя аносмию, вызванную повреждением головного мозга, нельзя лечить, аносмию, вызванную воспалительными изменениями слизистой оболочки, можно лечить с помощью глюкокортикоиды. Уменьшение воспаления за счет пероральных глюкокортикоидов, таких как преднизон, с последующим применением назального спрея с глюкокортикоидами для длительного применения, легко и безопасно лечит аносмию. Режим преднизона корректируется в зависимости от толщины слизистой оболочки, наличия отека и наличия или отсутствия полипов носа.[4] Однако лечение непостоянно и, возможно, через короткое время его придется повторить.[4] Вместе с лекарствами необходимо уменьшить давление в верхней части носа с помощью аэрации и дренажа.[46]

Аносмия, вызванная носовой полип можно лечить стероидным лечением или удалением полипа.[47]

Хотя очень рано в разработке, генная терапия восстановил обоняние у мышей с врожденной аносмией, вызванной цилиопатия. В этом случае генетическое заболевание затронуло реснички в их телах, что обычно позволяло им обнаруживать переносимые по воздуху химические вещества, и аденовирус был использован для имплантации рабочей версии IFT88 ген в дефектные клетки в носу, который восстановил реснички и позволил обоняние.[48][49]

Эпидемиология

В Соединенных Штатах 3% людей старше 40 лет страдают аносмией.[3]

В 2012 году обоняние оценивалось у лиц в возрасте 40 лет и старше, при этом показатели аносмии / тяжелой гипосмии составляли 0,3% в возрасте 40–49 лет, а в возрасте 80+ - 14,1%. Частота гипосмии была намного выше: 3,7% в возрасте 40–49 лет и 25,9% в возрасте 80+.[50]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c Енот Д., Миттерер Дж. (2014). «4. Ощущение и восприятие». Введение в психологию: пути к разуму и поведению. Бостон: Cengage Learning. п. 136. ISBN  978-1-305-09187-0. LCCN  2014942026.
  2. ^ а б c d е Джонс, Николас (2010). «2. Разобраться в симптомах». В Джонс, Николас (ред.). Практическая ринология. CRC Press. п. 24-25. ISBN  978-1-4441-0861-3.
  3. ^ а б c d Ли, Си; Луи, Форшинг (6 июля 2020 г.), "Аносмия", StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  29489163, получено 1 декабря 2020
  4. ^ а б c Найт, А. (27 августа 1988 г.). "Аносмия". Ланцет. 2 (8609): 512. Дои:10.1016 / с0140-6736 (88) 90160-2. ISSN  0140-6736. PMID  2900434.(требуется подписка)
  5. ^ "Аносмия". Ланцет. 241 (6228): 55. 1943. Дои:10.1016 / S0140-6736 (00) 89085-6.
  6. ^ Uytingco, Cedric R .; Грин, Уоррен У .; Мартенс, Джеффри Р. (2019). «Обонятельная потеря и дисфункция при цилиопатиях: молекулярные механизмы и потенциальные методы лечения». Современная медицинская химия. 26 (17): 3103–3119. Дои:10.2174/0929867325666180105102447. ISSN  0929-8673. ЧВК  6034980. PMID  29303074.
  7. ^ Уль Хассан А., Хассан Г., Хан С.Х., Расул З., Абида А. (январь 2009 г.). «Цилиопатия с особым акцентом на синдром картингенера». Международный журнал медицинских наук. 3 (1): 65–9. ЧВК  3068795. PMID  21475513.
  8. ^ Толлер, Стив Ван (1 декабря 1999 г.). «Оценка воздействия аносмии: обзор результатов анкетирования». Химические чувства. 24 (6): 705–712. Дои:10.1093 / chemse / 24.6.705. ISSN  0379-864X.
  9. ^ а б c Харви П. (февраль 2006 г.). "Аносмия". Практическая неврология. 6 (1): 65.
  10. ^ а б Heald C (27 декабря 2006 г.). «Чувство и обоняние». Новости BBC. Получено 25 апреля, 2010.
  11. ^ Вегспак, Р. В. (1992). «Врожденная аносмия». Архивы отоларингологии - хирургии головы и шеи. 118 (1): 10. Дои:10.1001 / archotol.1992.01880010012002.
  12. ^ Предотвращение аносмии при интраназальном введении цинка[ненадежный медицинский источник? ]
  13. ^ Маруяма Т., Ясуда С., Одаширо К., Каджи И., Харада М. (ноябрь 2007 г.). «Аносмия, вызванная амиодароном». Американский журнал медицины. 120 (11): e9. Дои:10.1016 / j.amjmed.2006.08.029. PMID  17976411.
  14. ^ Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, Horoi M, Le Bon SD, Rodriguez A и др. (Август 2020 г.). «Нарушения обоняния и вкуса как клиническая картина легких и умеренных форм коронавирусной болезни (COVID-19): многоцентровое европейское исследование». Европейский архив оторино-ларингологии. 277 (8): 2251–2261. Дои:10.1007 / s00405-020-05965-1. ЧВК  7134551. PMID  32253535.
  15. ^ Xydakis MS, Dehgani-Mobaraki P, Holbrook EH, Geisthoff UW, Bauer C, Hautefort C и др. (Сентябрь 2020 г.). «Нарушение обоняния и вкуса у больных COVID-19». Ланцет. Инфекционные заболевания. 20 (9): 1015–1016. Дои:10.1016 / S1473-3099 (20) 30293-0. ЧВК  7159875. PMID  32304629.
  16. ^ Menni C, Valdes AM, Freidin MB, Sudre CH, Nguyen LH, Drew DA и др. (Июль 2020 г.). «Отслеживание симптомов в реальном времени для прогнозирования потенциального COVID-19». Природа Медицина. 26 (7): 1037–1040. Дои:10.1038 / s41591-020-0916-2. PMID  32393804.
  17. ^ Уокер А., Хопкинс С., Сурда П. (июль 2020 г.). «Использование Google Trends для расследования поисковых запросов, связанных с потерей запаха, во время вспышки COVID-19». Международный форум аллергии и ринологии. 10 (7): 839–847. Дои:10.1002 / alr.22580. ЧВК  7262261. PMID  32279437.
  18. ^ Купер К.В., Бранн Д.Х., Фарруджиа М.С., Бутани С., Пеллегрино Р., Цукахара Т. и др. (Июль 2020 г.). «COVID-19 и химические чувства: в центре внимания игроки поддержки». Нейрон. 107 (2): 219–233. Дои:10.1016 / j.neuron.2020.06.032. ЧВК  7328585. PMID  32640192.
  19. ^ Иравани Б., Аршамян А., Равиа А., Мисхор Э., Сниц К., Шушан С. и др. (11 мая 2020 г.). «Связь между оценками интенсивности запаха и прогнозом COVID-19 в шведской выборке». MedRxiv: 2020.05.07.20094516. Дои:10.1101/2020.05.07.20094516. S2CID  218580260.
  20. ^ Родригес С., Цао Л., Рикенбахер Г. Т., Бенц Э. Г., Магдамо С., Рамирес Гомес Л. А. и др. (Июнь 2020 г.). «Врожденная иммунная передача сигналов в обонятельном эпителии снижает уровни рецепторов запаха: моделирование временной потери запаха у пациентов с COVID-19». MedRxiv: 2020.06.14.20131128. Дои:10.1101/2020.06.14.20131128. ЧВК  7310652. PMID  32587994.
  21. ^ «Глобальный консорциум хемосенсорных исследований». Глобальный консорциум хемосенсорных исследований (GCCR). Получено 10 июля 2020.
  22. ^ Доти Р.Л., Мишра А. (март 2001 г.). «Обоняние и его изменение при заложенности носа, рините и риносинусите». Ларингоскоп. 111 (3): 409–23. Дои:10.1097/00005537-200103000-00008. ЧВК  7165948. PMID  11224769.
  23. ^ Грант М.С., Геогеган Л., Арбин М., Мохаммед З., МакГиннесс Л., Кларк Е.Л., Уэйд Р.Г. (23 июня 2020 г.). «Распространенность симптомов у 24 410 взрослых, инфицированных новым коронавирусом (SARS-CoV-2; COVID-19): систематический обзор и метаанализ 148 исследований из 9 стран». PLOS ONE. 15 (6): e0234765. Bibcode:2020PLoSO..1534765G. Дои:10.1371 / journal.pone.0234765. ЧВК  7310678. PMID  32574165.
  24. ^ «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) - Симптомы». Центры по контролю и профилактике заболеваний. 13 мая 2020. Получено 14 мая 2020.
  25. ^ Ta NH (январь 2019 г.). «Сможем ли мы когда-нибудь вылечить полипы в носу?». Летопись Королевского колледжа хирургов Англии. 101 (1): 35–39. Дои:10.1308 / rcsann.2018.0149. ЧВК  6303820. PMID  30286644.
  26. ^ Доти Р.Л., Юсем Д.М., Фам Л.Т., Крешак А.А., Гекл Р., Ли В.В. (сентябрь 1997 г.). «Обонятельная дисфункция у больных с травмой головы». Архив неврологии. 54 (9): 1131–40. Дои:10.1001 / archneur.1997.00550210061014. PMID  9311357.
  27. ^ Доти Р.Л., Димс Д.А., Stellar S (август 1988 г.). «Обонятельная дисфункция при паркинсонизме: общий дефицит, не связанный с неврологическими признаками, стадией заболевания или продолжительностью заболевания». Неврология. 38 (8): 1237–44. Дои:10.1212 / WNL.38.8.1237. PMID  3399075. S2CID  3009692.
  28. ^ Мерфи С. (апрель 1999 г.). «Потеря обонятельной функции при дементирующей болезни». Физиология и поведение. 66 (2): 177–82. Дои:10.1016 / S0031-9384 (98) 00262-5. PMID  10336141. S2CID  26110446.
  29. ^ Шварц Б.С., Доти Р.Л., Монро С., Фрай Р., Баркер С. (май 1989 г.). «Обонятельная функция у химиков, подвергающихся воздействию паров акрилата и метакрилата». Американский журнал общественного здравоохранения. 79 (5): 613–8. Дои:10.2105 / AJPH.79.5.613. ЧВК  1349504. PMID  2784947.
  30. ^ Роуз С.С., Хейвуд П.Г., Костанцо Р.М. (июнь 1992 г.). «Нарушение обоняния после хронического профессионального воздействия кадмия». Журнал медицины труда. 34 (6): 600–5. PMID  1619490.
  31. ^ Rydzewski B, Sułkowski W, Miarzyńska M (1998). «Обонятельные расстройства, вызванные воздействием кадмия: клиническое исследование». Международный журнал медицины труда и гигиены окружающей среды. 11 (3): 235–45. PMID  9844306.
  32. ^ Доти Р.Л., Шаман П., Эпплбаум С.Л., Гиберсон Р., Сиксорски Л., Розенберг Л. (декабрь 1984 г.). «Способность распознавания запахов: меняется с возрастом». Наука. 226 (4681): 1441–3. Bibcode:1984Научный ... 226.1441D. Дои:10.1126 / science.6505700. PMID  6505700.
  33. ^ Somenek M (30 октября 2009 г.). Харрис Дж. Э. (ред.). «Эстезионейробластома». eMedicine.
  34. ^ Со Б. С., Ли Х. Дж., Мо Дж. Х., Ли СН, Ри С. С., Ким Дж. У. (октябрь 2009 г.). «Лечение поствирусной потери обоняния глюкокортикоидами, гинкго билоба и назальным спреем мометазоном». Архивы отоларингологии - хирургия головы и шеи. 135 (10): 1000–4. Дои:10.1001 / archoto.2009.141. PMID  19841338. Сложить резюме – ScienceDaily (19 октября 2009 г.).
  35. ^ Рупп К.И., Флейшхакер В.В., Кеммлер Г., Кремзер К., Билдер Р.М., Меччеряков С. и др. (Май 2005 г.). «Обонятельные функции и объемные измерения орбитофронтальной и лимбической областей при шизофрении». Исследование шизофрении. 74 (2–3): 149–61. Дои:10.1016 / j.schres.2004.07.010. PMID  15721995. S2CID  11026266.
  36. ^ Киефф Д.А., Бои Х., Шефер П.В., Гудман М., Джозеф М.П. (декабрь 1997 г.). «Изолированный нейросаркоидоз, проявляющийся аносмией и визуальными изменениями». Отоларингология - хирургия головы и шеи. 117 (6): S183-6. Дои:10.1016 / S0194-5998 (97) 70097-4. PMID  9419143.
  37. ^ Харрис Дж. (16 июня 2009 г.). «F.D.A. предостерегает от использования народных средств от холода». Нью-Йорк Таймс.
  38. ^ Уилер Т.Т., Альбертс М.А., Долан Т.А., МакГоррей С.П. (декабрь 1995 г.). «Стоматологические, зрительные, слуховые и обонятельные осложнения при костной болезни Педжета». Журнал Американского гериатрического общества. 43 (12): 1384–91. Дои:10.1111 / j.1532-5415.1995.tb06618.x. PMID  7490390. S2CID  26893932.
  39. ^ Эриксен К.Д., Бёге-Расмуссен Т., Крузе-Ларсен С. (июнь 1990 г.). «Аносмия после операции по поводу церебральной аневризмы в переднем кровообращении». Журнал нейрохирургии. 72 (6): 864–5. Дои:10.3171 / jns.1990.72.6.0864. PMID  2338570.
  40. ^ Леон-Сармиенто ИП, Байона Е.А., Байона-Прието Дж., Осман А., Доти Р.Л. (2012). «Глубокая обонятельная дисфункция при миастении». PLOS ONE. 7 (10): e45544. Bibcode:2012PLoSO ... 745544L. Дои:10.1371 / journal.pone.0045544. ЧВК  3474814. PMID  23082113.
  41. ^ Черчман А., О'Лири М.А., Бакли Н.А., Пейдж СВ, Танкель А., Гаваган С. и др. (Декабрь 2010 г.). «Клинические эффекты отравления краснобрюхой черной змеи (Pseudechis porphyriacus) и корреляция с концентрацией яда: Австралийский проект по укусу змей (ASP-11)». Медицинский журнал Австралии. 193 (11–12): 696–700. Дои:10.5694 / j.1326-5377.2010.tb04108.x. PMID  21143062.
  42. ^ «Аносмия / потеря обоняния».[ненадежный медицинский источник? ]
  43. ^ Холбрук Э. Х., Леопольд Д. А. (февраль 2003 г.). «Аносмия: диагностика и лечение». Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи. 11 (1): 54–60. Дои:10.1097/00020840-200302000-00012. PMID  14515104. S2CID  35835436.
  44. ^ Ваулс Р. Х., Блич Н. Р., Роу-Джонс Дж. М. (август 1997 г.). «Врожденная аносмия». Международный журнал детской оториноларингологии. 41 (2): 207–14. Дои:10.1016 / S0165-5876 (97) 00075-X. PMID  9306177.
  45. ^ Самнер, Д. (1971). «Аппетит и аносмия». Ланцет. 297 (7706): 970. Дои:10.1016 / S0140-6736 (71) 91470-X.
  46. ^ Тернли WH (апрель 1963 г.). "Аносмия". Ларингоскоп. 73 (4): 468–73. Дои:10.1288/00005537-196304000-00012. PMID  13994924. S2CID  221921289.
  47. ^ McClay JE (1 мая 2014 г.). «Лечение полипов носа и лечение». Medscape.
  48. ^ Макинтайр Дж. К., Дэвис Е. Е., Джойнер А., Уильямс К. Л., Цай И. К., Дженкинс П. М. и др. (Сентябрь 2012 г.). «Генная терапия устраняет дефекты ресничек и восстанавливает обонятельную функцию на модели цилиопатии млекопитающих». Природа Медицина. 18 (9): 1423–8. Дои:10,1038 / нм 2860. ЧВК  3645984. PMID  22941275.
  49. ^ Галлахер Дж (3 сентября 2012 г.). «Генная терапия восстанавливает обоняние у мышей». Новости BBC.
  50. ^ Хоффман Х. Дж., Равал С., Ли С. М., Даффи В. Б. (июнь 2016 г.). «Новый хемосенсорный компонент в Национальном обследовании здоровья и питания США (NHANES): результаты первого года измерения обонятельной дисфункции». Обзоры в эндокринных и метаболических расстройствах. 17 (2): 221–40. Дои:10.1007 / s11154-016-9364-1. ЧВК  5033684. PMID  27287364.

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

Классификация