Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes - Air Caraïbes Flight 1501

Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes
Air Caraibes DHC-6-300 F-OGES.jpg
F-OGES, самолет, потерпевший крушение
Авария
Дата24 марта 2001 г.
РезюмеОшибка пилота
СайтCol de la Tourmente, Район Паблик-Короссол, Сен-Бартелеми, часть Гваделупы в то время
Всего погибших20
Тотальные травмы1
Самолет
Тип самолетаde Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter
ОператорAir Caraïbes
Постановка на учетF-OGES
Начало полетаМеждународный аэропорт принцессы Юлианы, Синт-Мартен, Кюрасао
Пункт назначенияГустав III аэропорт, Сен-Бартелеми
Пассажиры17
Экипаж2
Смертельные случаи19
Выжившие0
Пострадавшие на земле
Погибели на земле1
Наземные травмы1 (минор)

Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes (TX1501 / FWI1501) был регулярным международным пассажирским рейсом, летевшим из Сен-Мартен аэропорт в Голландская заморская территория из Синт-Мартен к Сен-Бартелеми аэропорт который был в Французский заморский регион из Гваделупа в это время. Рейс выполнял Air Caraïbes, Карибская региональная авиакомпания, использующая de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter. 24 марта 2001 г. при подходе к Сен-Бартелеми аэропорт, DHC-6 Twin Otter круто наклонился влево и врезался в дом, в результате чего погибли все 19 пассажиров и члены экипажа на борту. В результате последовавших за этим взрывов погиб также один человек на земле.

Катастрофа стала третьей по численности авиакатастрофой в Гваделупа, позади Рейс 212 авиакомпании Air France и Рейс 117 Air France, и был 11-м по количеству смертей с участием Twin Otter.

Расследование французов Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (или BEA) пришли к выводу, что причиной крушения стала ошибка летного экипажа в управлении самолетом. рычаг тяги. Во время своего последнего подхода к Сен-Бартелеми, экипаж вызвал отключение одного из двигателей самолета. обеспечить регресс перемещая рычаг тяги обратно в "бета" диапазон, создавая асимметрию тяги, которая заставляла самолет круто крениться влево и разбиваться.

По данным BEA, это была первая авария со смертельным исходом на Twin Otter, в результате которой из-за случайного выбора тяги винт перешел в диапазон Beta. Расследованию препятствовало отсутствие в самолете бортового регистратора. После авиакатастрофы BEA в обязательном порядке рекомендовало оборудовать каждый транспортный самолет хотя бы одним бортовым самописцем.

Полет

Взлет и заход на посадку

Рейс 1501 вылетел из Международный аэропорт принцессы Юлианы в 16:00 по местному времени, используя правила визуального полета (VFR) план полета и должен был приземлиться в Сен-Бартелеми в 16:15. Расстояние между Сен-Мартен и Сен-Бартелеми составляет примерно 19 миль (35 км; 22 мили). Погода была хорошей, со штилем и очень хорошей видимостью.[1]

Полет вышел на крейсерскую высоту 1500 футов (460 м), и экипаж сообщил о прохождении "Пейн де Сукре". путевая точка для конечного захода на посадку на ВПП 10 из Густав III аэропорт в последней передаче от рейса 1501.[2][1]

Крушение

Пролетая над западным склоном перевала Ла-Турмен, самолет внезапно резко повернул влево.[1] Многочисленные очевидцы, в том числе Служба полетной информации аэродрома Сотрудник (AFIS) утверждал, что рейс 1501 затем быстро потерял высоту и врезался в дом, сразу после удара последовал мощный взрыв. К месту происшествия быстро прибыли службы спасения и оцепили местность. Все 19 человек на борту погибли мгновенно в результате крушения, и пожилой мужчина, опознанный как Огюстен Кестель,[3] который жил в доме с женой, погиб от последующего пожара и взрыва. Его жена была жива, но получила легкие ранения и была доставлена ​​в больницу.[4]

Самолет

Вовлеченный самолет был de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter, популярный среди региональные авиалинии действующие короткие маршруты. Зарегистрировано в Франция как F-OGES (MSN 254) самолет оснащался двумя Пратт и Уитни Канада двигатели Пропеллеры Hartzell.[1] Он поступил на вооружение с Air Guadeloupe в 1970 году впоследствии была продана Air Caraïbes и налетал более 35 000 часов за 90 000 летных циклов.[5][1]

Пассажиры и экипаж

По словам генерального директора Air Caraïbes Филиппа Шевалье и местного менеджера компании, большинство пассажиров составляли французские туристы, 15 французских жителей Париж, двое местных жителей г. Сен-Бартелеми и один американец.[4][2][6] Один из членов экипажа был гражданином Франции, гражданство другого не разглашалось. Во многих сообщениях говорилось, что на борту также находились одна голландка и два бельгийца. Сообщалось также, что у американца было двойное гражданство.[7][8]

Пилот получил лицензию коммерческого пилота 18 июня 1987 г. и квалификацию по приборам 3 ноября 1987 г. Он получил квалификацию типа DHC-6 28 ноября 1988 г. и впоследствии был принят на работу в качестве пилота. Air Guadeloupe а позже переведен в Air Caraïbes. Капитан налетал в общей сложности 9864 часа, из которых 5000 часов приходились на Twin Otters. Позже чиновник Air Caraïbes опознал его как Жан-Поля Жерпана.[3][1]

Второй пилот получил квалификацию типа Twin Otter 21 декабря 2000 г., имея предыдущий профессиональный опыт работы бортинженером в ВВС Франции. По версии следствия, он работал по краткосрочному контракту, по которому он должен был поступить в другую авиакомпанию в качестве бортинженера. Он налетал в общей сложности 670 часов, 15 из которых были на DHC-6.[1]

Расследование

Поскольку авиакатастрофа произошла на территории Франции, расследование несло ответственность за расследование. BEA направило двух оперативников на место крушения, а затем отправило четырех следователей на место крушения. Пуэнт-а-Питр 25 марта. Поскольку самолет был произведен в Канаде, канадская БСЭ присоединился к расследованию при содействии Бомбардье и Пратт и Уитни Канада. Американец NTSB также присоединился к расследованию и прислал представителя.[1]

По словам Шевалье, самолет не был оборудован черным ящиком,[9] и, таким образом, следователям пришлось полагаться на записи авиадиспетчеров, свидетельства очевидцев, наблюдения обломков и свои предположения о том, что могло произойти с рейсом 1501. Вскоре после крушения официальные лица аэропорта заявили, что причиной аварии стала механическая неисправность. Один из свидетелей заявил, что он слышал, как "ржал" двигатель, прежде чем самолет врезался в дом.[1][2]

Аэропорт Густав III, окруженный гористой местностью, требует от пилотов получения специального сертификата на посадку.

Западный подход к Сен-Бартелеми аэропорт пересекает Col de la Tourmente непосредственно перед взлетно-посадочной полосой, что требует от пилотов специальной сертификации для приземления на ней. Самолет, приближающийся к взлетно-посадочной полосе, должен совершить крутой спуск и пролететь низко над домами перед посадкой, без ночных полетов, и все воздушные суда должны быть оснащены радио.[1]

На первом этапе расследования следователи осмотрели обломки самолета. Первоначальный осмотр показал, что никаких отклонений от нормы в управлении самолетом не обнаружено. Проверка пропеллеров самолета также показала, что оба винта выдавали значительную мощность во время крушения. Из-за силы удара исследователям не удалось взять пробу топлива из обломков. При осмотре на месте крушения они обнаружили две видеокамеры.[1]

Более пристальное наблюдение за воздушными винтами самолета показало, что левый винт имел угол наклона не менее 20,4 °, то есть шаг выше холостого хода. Правый винт имел различную настройку шага для каждой из лопастей, настройки, вероятно, из-за менее сильных вторичных ударов по силовой установке в момент удара. Следовательно, указанные значения непригодны для использования.[1]

Использование видеозаписи в расследовании

Восстановление видеозаписи с места крушения могло существенно помочь расследованию. Одна из двух видеокамер была слишком сильно повреждена ударом, чтобы ее можно было восстановить. Однако второй был менее поврежден, и отснятый материал был восстановлен, за исключением некоторых частей, в том числе прилегающих к записывающей головке.[1]

Это видео было снято пассажиром рейса 1501, которое снимало через левое окно за несколько минут до аварии. Исследователи рассмотрели три основных этапа полета: начальный набор высоты, крейсерский полет и заход на посадку.[1]

Позже следователи проанализировали видео более тщательно, чтобы проверить работу винта визуально и по звуку, записанному на пленку. Во время первоначального набора высоты и крейсерского полета рейса 1501 не было никаких отклонений от нормы в звуке пропеллера. Однако исследователи обнаружили отклонение от нормы на этапе захода на посадку, со слышимыми колебаниями, указывающими на то, что оба гребных винта «не синхронизированы».[1]

Наблюдение за рейсами и сравнение съемок

Затем следователи записали новую видеозапись, используя ту же модель видеокамеры, что и восстановленная, во время воссоздания полета для оценки трека, параметров двигателя и положения рук пилота. Рычаг тяги DHC-6 был расположен на потолке кабины, и следователи хотели определить, могло ли положение руки пилота способствовать крушению.[1]

Выяснилось, что когда летчик сидел слева, его правое предплечье располагалось на вытянутой вертикальной оси рычагов, положение, благоприятное для симметричного управления. Однако, когда пилот сидит на правом сиденье, его левое предплечье не вертикально; он слегка вытягивается влево и, таким образом, не совмещен с осью рычагов, этот «угол» компенсируется движением запястья. Кроме того, если летящий пилот сидел справа, он перемещал рычаг тяги с разной синхронизацией, использовал короткие последовательные и отдельные движения на рычаге двигателя № 1, а затем на рычаге двигателя № 2 рукой. всегда остается в контакте с обоими рычагами.[1]

Исследователи провели сравнение, чтобы подтвердить местоположение рейса 1501. Анализ параметров двигателей также показал, что оба двигателя работали нормально от взлета до последнего изображения на видео, записанного за несколько минут до аварии. Ближе к концу фильма спектральный анализ показал увеличение скорости пропеллера. Этот вариант соответствует началу спуска в сторону аэропорта, в тот момент, когда экипаж выбрал положение гребных винтов на полном малом шаге.[1]

Рычаг тяги beta

В DHC-6 есть режим, называемый «бета», в котором экипаж может напрямую управлять шагом винта. Есть два бета-диапазона. Первый - от + 17 ° до + 11 °, называется «бета захода на посадку» и разрешен в полете. В этом диапазоне пропеллеры тяговые. Второй диапазон - от + 11 ° до - 15 °, называется «обратная бета» и запрещен в полете. В этом диапазоне пропеллеры действуют как тормоза, при этом можно выделить два разных поддиапазона: холостой ход на земле и реверс тяги. Если обратная бета задействована в воздухе, по словам производителя, это значительно увеличится. аэродинамическое сопротивление и вызвать быстрое замедление. Как следствие, самолет потерял бы поднимать.[1]

Производитель знал об этом риске с 1979 года и начал принимать ряд превентивных мер. Они предупреждали пилотов о риске во всех руководствах по летной эксплуатации. Они установили механический ограничитель, чтобы попытаться предотвратить случайное попадание пилота в бета-диапазон. Сигнализация также была установлена ​​производителем.[1]

Гипотезы исследователей

Исследователи выдвинули несколько гипотез о рейсе 1501. Механические неисправности, терроризм, столкновения с птицами и погодные факторы были быстро исключены. Затем они сосредоточили свое внимание на двух сильных гипотезах.[1]

Первая гипотеза заключалась в том, что пилот, летавший, был капитаном и что он случайно выбрал обратный бета-диапазон для пропеллеров с намерением потерять энергию для корректировки воздушной скорости, восстановления траектории снижения или сокращения посадки как можно больше, поскольку Обратный бета-режим выступил мощным тормозом. В это время произошла асимметрия тяги, которая могла вызвать нежелательное поведение или привести к тому, что самолет достиг желаемой скорости. В любом случае, в этот момент необходимо отменить выбор диапазона обратного бета. Тогда пилот энергично толкнул бы рычаги обратно в их нормальный диапазон использования за счет увеличения тяги, что объяснило бы изменение шума двигателя. Асимметрия в движении рычагов мощности, или в работе механизма гребного винта, или даже в положении рычагов гребного винта, в таком случае привела бы к асимметрии между двигателями до такой степени, что это вызвало бы резкое рыскание, вызывающее резкий крен влево, возможно связанный с сваливанием левого крыла и последующим пикированием. Пилоту не удалось бы восстановить управление самолетом, который в тот момент был бы слишком медленным и слишком близко к земле. Эта гипотеза подтверждается свидетельствами многочисленных очевидцев и обычными нарушениями правил полетов в аэропорту.[1]

Во-вторых, пилот был вторым пилотом. За день до крушения второй пилот совершил взлет из Сен-Бартелеми. Капитан, который был более опытным, чем второй пилот, приказал второму пилоту выполнить заход на посадку, не принимая на себя радиосвязь с вышкой. Второй пилот сидел справа, где было непросто управлять рычагом тяги.[1]

По мнению исследователей, ни одна из гипотез не могла быть исключена, поскольку не было бортовых самописцев, подтверждающих это. Исследователи заявили, что они полагали, что первая гипотеза была гораздо более вероятной, основываясь на свидетельствах очевидцев, и пришли к выводу, что наиболее вероятная причина крушения была связана с выбором обратного диапазона бета.[1]

Вывод

Затем следователи пришли к выводу о причине крушения:[1]

Авария, похоже, возникла в результате того, что капитан использовал пропеллеры в обратном бета-диапазоне, чтобы улучшить контроль над своей трассой в коротком финале. Сильная асимметрия тяги в момент выхода из обратного бета-диапазона привела бы к потере управления самолетом по рысканию, а затем по крену.

Следствие не могло исключить три другие гипотезы, которые, тем не менее, были классифицированы как весьма маловероятные:

  • Потеря управления при уходе на второй круг.
  • Потеря управления из-за сваливания.
  • Потеря управления из-за внезапной потери трудоспособности одного из пилотов.

Отсутствие у капитана недавнего опыта управления самолетами этого типа, неоспоримая сложность захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 10 в Сен-Бартелеми и нехватка времени во время этого полета были способствующими факторами.

Низкая высота, на которой произошла потеря контроля, была отягчающим фактором.[1]

Отсутствие бортового регистратора

Расследование затруднялось из-за отсутствия в кабине диктофона и регистратора полетных данных. BEA сделало заявление:[1]

К сожалению, отсутствие бортовых самописцев на борту самолета не позволило оперативно определить условия последних минут полета. Спустя более чем десять лет после публикации постановления от 5 ноября 1987 года отказы, предоставленные для старых самолетов, больше не кажутся оправданными.[1]

После аварии BEA дало обязательные рекомендации Главное управление гражданской авиации и Объединенные авиационные власти оборудовать каждый самолет общественного транспорта, имеющий право перевозить более девяти пассажиров и максимальный сертифицированный взлетный вес которого не превышает 5700 кг, по крайней мере одним бортовым самописцем. BEA заявило, что рекомендация должна быть реализована как можно скорее и также должна применяться к грузовым самолетам и вертолетам.[1]

Последствия

Немедленный ответ

Префект Гваделупы немедленно прибыл на место происшествия, чтобы организовать помощь, включая подкрепление жандармерии, пожарных и группы психологов.[10][11]

Президент Франции Жак Ширак направил соболезнования семьям погибших. 25 марта премьер-министр Лионель Жоспен и министр иностранных дел Кристиан Пол также выразили свои «эмоции» и «глубокую печаль» семьям погибших.[10]

Молебен был проведен в г. Густавия, самый важный город острова, 25 марта. Общественное мнение Сен-Бартелеми поддержало мэра Бруно Маграс объявление понедельника, 26 марта, днем ​​официального траура по жертвам авиакатастрофы. Школы, общественные службы и большинство предприятий были закрыты. Генеральный директор Air Caraïbes Филипп Шевалье объявил, что авиакомпания доставит родственников погибших к месту крушения.[10]

Иск

Слушание по делу о катастрофе было открыто в Исправительном суде Бас-Тер в Гваделупе 29 июня 2006 года и длилось два дня. В деле говорилось о предполагаемых уголовных преступлениях. Ричард Дегриз, ответственный за подготовку Air Caraïbes во время событий, был обвинен в непредумышленном убийстве. Жан-Поль Дюбрей, президент Air Caraïbes, также был обвинен в непредумышленном убийстве.[12]

Двадцать один член Ассоциации семей жертв (ADFV) под председательством Карин Пэрис прибыл в Гваделупу вместе с тремя юристами, нанятыми Национальной федерацией жертв коллективных аварий. На суде также присутствовали другие гражданские стороны, в том числе члены семьи Квестель.[12]

15 сентября 2006 года Ричард Дегриз был признан виновным в недобровольном убийстве и приговорен к двухлетнему запрету на любую работу, связанную с управлением полетами.[13] Приговор был намного ниже, чем требование прокуратуры о двухлетнем лишении свободы условно с пятилетним запретом. Впоследствии авиакомпания Air Caraïbes также была признана виновной и оштрафована на 250 000 евро.[13] Суд постановил, что операционный менеджер и компания знали о рисках, которые они создали из-за несоблюдения требований к тренировочному полету для пилота, принимающего управление воздушным судном после перерыва более чем на 90 дней. Суд также получил представления от более чем 70 сторон, интересы которых были рассмотрены в ходе гражданского иска, состоявшегося 22 декабря в суде Бас-Тер.[13]

Смотрите также

В нескольких других авариях пилоты случайно переводили переключатель воздушного винта на обратный шаг, находясь в воздухе:

Другие авиакатастрофы затруднены из-за отсутствия бортовых самописцев:

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab ac "Заключительный отчет" (PDF). BEA. Получено 17 марта 2017.
  2. ^ а б c «20 человек погибли в авиакатастрофе на острове Сент-Бартс». Нью-Йорк Таймс. Получено 17 марта 2017.
  3. ^ а б "Dix-sept touristes tués dans le crash de l'avion des vacances". Le Parisien. Получено 19 марта 2017.
  4. ^ а б «В авиакатастрофе в Карибском бассейне погибло 20 человек». CNN. Получено 17 марта 2017.
  5. ^ "РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ F-OGES (ВОЗДУШНЫХ КАРАЙБОВ) DHC-6-300". Planelogger. Получено 17 марта 2017.
  6. ^ «Тела, извлеченные из обломков авиакатастрофы в Карибском бассейне». The Daily Texan. Получено 19 марта 2017.
  7. ^ «Тела, извлеченные из обломков авиакатастрофы». Архивировано из оригинал 20 марта 2017 г.. Получено 19 марта 2017.
  8. ^ Норвуд, Том; Вегг, Джон (2002). Справочник North American Airlines (3-е изд.). Сэндпойнт, ID: Airways International. ISBN  0-9653993-8-9. Архивировано из оригинал 28 ноября 2016 г.. Получено 5 сентября 2018.
  9. ^ Бурель, Ив (17 августа 2001 г.). «Авиакатастрофа 24 марта». Сент-Бартс Интернет.
  10. ^ а б c "Сен-Бартелеми: 20 смертей в авариях". Nouve Lobs. Получено 19 марта 2017.
  11. ^ «Трагическая авиакатастрофа». Сент-Бартс Интернет. Получено 17 марта 2017.
  12. ^ а б "Crash de Saint-Barth: Début du procès". Le Journal de Saint Barth. Получено 19 марта 2017.
  13. ^ а б c "Crash de Saint-Barth: Jugement du 15 septembre 2006". Le Journal de Saint Barth. Получено 19 марта 2017.

внешняя ссылка