Хирургическое лечение недержания кала - Surgical management of fecal incontinence

Хирургическое лечение недержания кала
Специальность	гастроэнтерология
[редактировать в Викиданных ]

В недержание кала (FI) операция может быть проведена, если одних консервативных мер недостаточно для контроля симптомов. Описано много хирургических вариантов ФИ, и их можно разделить на 4 основные группы.^[1]

• Восстановление и улучшение остаточной функции сфинктера

• сфинктеропластика (восстановление сфинктера)
• Коррекция аноректальных деформаций, которые могут способствовать ФИ
• Стимуляция крестцового нерва

• Замена / имитация сфинктера или его функции

• Сужение анального канала для увеличения выходного сопротивления без какой-либо динамической составляющей

• Анальное окружение (процедура Thiersch)
• Радиочастотная абляция («процедура Secca»)
• Нединамическая грацилопластика («биотирш»)
• Имплантация / инъекция микрошариков, шариков с углеродным покрытием, собственного жира, силикона, коллагена.

• Динамическая замена сфинктера

• Имплантация искусственного сфинктера кишечника (неосфинктера)
• Динамическая грацилопластика

• Антеградная клизма, удерживающая удержание (ACE) / антеградное орошение толстой кишки
• Отведение фекалий (создание стомы)

Относительная эффективность хирургических вариантов лечения недержания кала неизвестна.^[2] Комбинация различных хирургических и нехирургических методов лечения может быть оптимальной.^[2]Предложен алгоритм хирургического лечения ФИ,^[3] хотя это, по-видимому, не включало некоторые хирургические варианты. Изолированные дефекты сфинктера можно сначала лечить с помощью сфинктеропластики, и если это не помогает, пациента можно обследовать на предмет стимуляции крестцового нерва. Функциональные нарушения внешнего анального сфинктера (EAS) и / или внутреннего анального сфинктера (IAS), то есть при отсутствии структурных дефектов, или только ограниченных структурных дефектах EAS, или при нейрогенном недержании мочи, могут быть оценены для стимуляции крестцового нерва. Если это не удается, может быть показан неосфинктер с динамической грацилопластикой или искусственным анальным сфинктером. Существенные мышечные и / или нервные дефекты на начальном этапе можно лечить с помощью неосфинктера.

Сфинктеропластика (восстановление сфинктера)

Эта операция направлена ​​на устранение дефектов сфинктера (которые могут иметь неизвестную причину) или повреждений в результате травм (обычно вызванных акушерскими повреждениями). Когда сфинктер отделился от разрыва, эта процедура сводит эти концы вместе. Первичная сфинктеропластика - это восстановление, выполняемое вскоре после возникновения травмы, в то время как другое восстановление может быть выполнено через годы после первоначальной травмы (вторичная или отсроченная пластика сфинктера), обычно из-за того, что травма осталась нераспознанной. Обычно дефекты сфинктера находятся в переднем положении сфинктера, когда может быть проведена передняя сфинктеропластика. Если дефект сфинктера расположен сбоку или сзади, это имеет менее успешный результат.^[3][4][5] Перекрывающейся передней сфинктеропластике предшествует подготовка кишечника и, возможно, антибиотики. Когда пациент находится под наркозом, делается разрез перед анальным отверстием (передняя часть промежности). Рубцовая ткань удаляется, и слизистая оболочка анального канала отделяется от поврежденного сфинктера. Сфинктер разрезают, его концы перекрывают, а затем снова сшивают. Точный метод процедуры варьируется, например разрезанный сфинктер может быть сшит задняя часть в конец, а не внахлест, или IAS и EAS могут быть восстановлены как отдельные этапы. Пластика сфинктера иногда может сочетаться с передней пластикой леватора (операция по подтяжке тазового дна). Оставляют хирургический дренаж, чтобы предотвратить скопление жидкости. После операции сидячие ванны рекомендуется соблюдать гигиену во время заживления, а слабительные назначают во избежание твердого стула.^[5] Передняя сфинктеропластика с перекрытием в краткосрочной перспективе улучшает симптомы ФИ у большинства (50-80%) пациентов с дефектами сфинктера. После этого воздержание ухудшается. Большинство из тех, кто перенесли эту операцию, снова страдают недержанием мочи через 5 лет. Плохие результаты этой процедуры могут быть связаны с денервацией тазового дна (повреждением нервов). Первичная пластика сфинктера неадекватна у большинства женщин с акушерскими разрывами после родов через естественные родовые пути. Остаточные дефекты сфинктера остаются в большинстве случаев, и около 50% остаются недержанием. Остаточный дефект сфинктера после операции (как показывает эндоанальное ультразвуковое исследование), затем процедуру можно повторить.^[4][5]

Постанальный ремонт

Эта процедура направлена ​​на улучшение FI за счет восстановления аноректального угла и удлинения анального канала. Основное показание - денервация тазового дна (например, синдром нисходящей промежности). После анестезии пациента делают разрез кзади от ануса (позади него) и открывают пространство между EAS и IAS. Эту плоскость следует выполнять, освобождая прямую кишку от ее прикрепления к тазовому дну. Puborectalis и pubococcygeus складываются и фиксируются швами. Эти складки удлиняют анальный канал. Это безопасно и просто, но долгосрочное улучшение FI оставляет желать лучшего (30-40%). Полное восстановление тазового дна - это процедура, сочетающая постанальную и переднюю анальную пластику.^[5]

Перианальные инъекционные наполнители

Эти процедуры направлены на введение биосовместимый материал в стенки анального канала, стремясь увеличить эти ткани. Это может привести к более плотному контакту стенок анального канала, повышению давления покоя, созданию большего барьера для потери стула и снижению FI. Первоначально этот метод был описан при недержании мочи, но с тех пор он использовался при ФИ, особенно при пассивном загрязнении из-за дисфункции МАС. Эта мера имеет много преимуществ по сравнению с более инвазивной хирургией, поскольку серьезные осложнения возникают редко, и процедура может быть проведена местный анестетик на амбулаторный пациент основание. В качестве наполнителей для перианальных инъекций использовалось множество различных материалов,^[6] в том числе: собственный жир (жировая ткань, перенесенная из других частей тела), Тефлон, сшитый бычий глутаральдегид коллаген (коллаген от коров), циркониевые шарики с углеродным покрытием, полидиметилсилоксановый эластомер, декстраномер / стабилизация не животного происхождения гиалуроновая кислота, гидрогель, поперечно сшитый с полиакриламидом, свиной кожный коллаген (коллаген из свиной кожи) и синтетические керамические микросферы из гидроксилапатита кальция. Декстраномер в стабилизированной гиалуроновой кислоте в краткосрочной перспективе улучшает удержание мочи чуть более чем у половины пациентов. Однако необходимы будущие испытания.^[6] Декстраномер продается как Solesta, биосовместимый силикон также называют Имплантат PTQ и шарики с углеродным покрытием как Durasphere.^[7] Наполнитель можно вводить как межсфинктерными (в пространство между ИАС и ШАЛ), так и подслизистыми (под слизистым слоем) инъекциями.Ультразвук во время инъекций можно использовать рекомендации, которые могут быть более эффективными, чем просто хирург ощупывание (чувство) куда вводить. А Кокрейн систематический обзор эффективности этого типа лечения ФИ сообщил, что Имплантаты PTQ были наиболее широко используемым материалом, но в настоящее время не имеется достаточных доказательств для оценки эффективности инъекционных наполнителей.^[6] Рандомизированное испытание Дели и другие. сравнили перианальные инъекционные наполнители с тренировкой сфинктера и биологической обратной связью и обнаружили, что первые лучше. Оба метода приводят к улучшению FI, но сравнения Результаты Сан-Марко между группами не выявили разницы между видами лечения.^{[8][неосновной источник необходим ]}

Стимуляция крестцового нерва

Смотрите также: Чрескожная стимуляция большеберцового нерва

Стимуляция крестцового нерва первоначально использовался при недержании мочи. Впервые он был использован для лечения ФИ в 1995 году. Процедура включает имплантацию электрического устройства (имплантированного генератора импульсов, IPG), которое прикладывает электрический ток низкой амплитуды к крестцовый нерв (обычно S3 ). Это, по-видимому, модулирует нервы и мышцы тазового дна и прямой кишки. А Кокрейн Обзор эффективности стимуляции крестцового нерва пришел к выводу, что необходимы дополнительные исследования, но они могут быть полезны у отдельных людей с ФИ и уменьшать симптомы у отдельных людей с запорами.^[9] Эффект СНС можно смоделировать без операции. Это испытание обычно длится около 2–3 недель, при этом временный электрод подкожного периферического нерва помещается в нижнюю часть спины, а затем подключается к внешнему стимулятору. Это испытание не всегда может точно предсказать успешный результат. Если есть улучшение, постоянный электрод может быть имплантирован в крестец и подключен к стимулятору, который, в свою очередь, имплантируется в нижнюю брюшную стенку или в ягодицу. Срок службы стимуляторов обычно составляет 8 лет. Пациенты, которым может помочь SNS, включают пациентов с неповрежденными анальными сфинктерами и пациентов с историей неудачного анального восстановления.^[5] Осложнения операции редки, включая боль и инфекцию, которые могут потребовать удаления имплантата в 5% случаев. Эффекты SNS могут включать усиление анального тонуса в состоянии покоя и сдавливания, а также улучшение ректальной чувствительности. Сообщается об уменьшении непроизвольной потери содержимого кишечника и повышении способности откладывать дефекацию. У значительного процента пациентов полностью восстанавливается воздержание. Также было показано, что качество жизни пациентов улучшается после процедуры.^[3]

Динамическая грацилопластика

В 1950-х годах описали операцию с использованием тонкая мышца с внутренней стороны бедра и оборачивая его вокруг заднего прохода, чтобы функционировать как новый анальный сфинктер (неосфинктер). Нединамическая грацилопластика не была особенно успешной, потому что тонкая кишка в основном состоит из быстро сокращающихся, утомляемых мышечных волокон типа II, тогда как сфинктер в идеале должен иметь возможность автоматически сокращаться в течение длительного времени. Можно имплантировать устройство нейростимуляции с генератором импульсов, чтобы адаптировать мышцу к длительному сокращению (динамическая грацилопластика). Со временем мышца в основном состоит из медленно сокращающихся, устойчивых к усталости волокон типа I. Пациент использует внешнее магнитное программирующее устройство, чтобы отключить электрическую стимуляцию, расслабить мышечные сокращения и включить дефекацию в произвольное время.^[3][5] Динамическая грацилопластика может быть показана пациентам с полностью разрушенным анальным сфинктером или разорванным сфинктером с большим промежутком между обоими концами, который не поддается восстановлению. Процедура заключается в отсоединении тонкой мышцы ноги от ноги с сохранением кровоснабжения и иннервации. Затем мышца перемещается, чтобы полностью обернуть анальный канал, а также прикрепляется к надкостница нижней ветви лобковая кость. Описаны различные варианты расположения в зависимости от длины тонкой мышцы бедра. Имплантированный электрод-стимулятор вводится внутримышечно (внутри мышцы) очень близко к тонкому нерву, а генератор импульсов вводится подкожно (под кожей).^[3][5] Степень успеха операции составляет 40-60% и зависит от опыта хирурга. Частота осложнений высока (инфекции 28%, проблемы с устройством 15%, боль в ногах 13%), но они обычно поддаются лечению, не влияя на конечный результат. При некоторых осложнениях может потребоваться повторная операция. Когда динамическая грацилопластика успешно излечивает ФИ, до 50% пациентов могут развить признаки и симптомы затрудненная дефекация.^[3][4][5]

Искусственный сфинктер кишечника (искусственный анальный сфинктер)

Это также называется искусственным анальным сфинктером или неосфинктером.^[10] Обычный хирургический подход - через промежность или, альтернативно, через влагалище. Сфинктер искусственного кишечника включает имплантацию 3 компонентов: (i) заполненную жидкостью силиконовую эластомерную манжету, размещенную вокруг ануса, (ii) наполненный жидкостью баллон для регулирования давления, расположенный в брюшной полости, и (iii) ручной насос, соединяющий эти компоненты (помещенные в большие половые губы или мошонка ). Когда манжета надувается, анальный канал запаивается. Жидкость переносится в баллон с помощью ручного насоса, что приводит к сдуванию манжеты, открытию анального канала и возможности дефекации.^[3][4][5] Эта процедура улучшает показатели FI и качество жизни, а воздержание является превосходным, когда процедура работает (успешный результат у 85% пациентов с работающим устройством). Эта процедура менее технически сложна, чем пластика грацилопластики, но есть недостаток в использовании инородного материала, который может разрушиться через анальный канал. Как и в случае грацилопластики, затрудненная дефекация может развиться с помощью работающего устройства, и ее можно лечить с помощью клизм. Осложнения включают инфекцию, которая может потребовать временного удаления устройства.^[3][4][5] Грацилопластика и искусственный анальный сфинктер значительно улучшают удержание мочи, причем искусственный анальный сфинктер превосходит его.^[11] однако оба метода имеют высокий уровень осложнений.^[11][12]

Анальное окружение (процедура Thiersch)

Первоначально это было описано как хирургическое лечение выпадение прямой кишки. Эта операция по существу включает окружение анального канала имплантированным инородным материалом. Были использованы различные материалы, включая нейлон, шелк, лицевые полосы, серебряную проволоку и эластичные ленты. Анальное окружение эффективно дополняет анальный сфинктер, сужая анальный канал и его барьерную функцию для стула, не нарушая произвольный контроль. Поскольку осложнения являются обычными и могут быть серьезными (фекальная закупорка, инфекция, эрозия окружения анального канала), современные хирурги предпочитают выполнять колостомию.^[5]

Радиочастотная абляция («процедура Secca»)

Это относится к контролируемой температуре радиочастотной энергии, доставляемой в анальный канал, и продается как процедура SECCA. Эта процедура направлена ​​на создание контролируемого рубцевания и строгий контроль анального канала.^[1] Теоретически считается, что повреждение IAS, вызванное радиочастотой, может вызывать отложение коллагена и фиброз (рубцевание), что приводит к уплотнению пораженной области.^[13] Используется специализированный хирургический инструмент, называемый радиочастотным наконечником. Он имеет 4 иглы, которые входят в IAS и нагреваются до 85 ° C. Это заставляет молекулы воды в ткани вибрировать с последующим нагревом трением. Насадка охлаждается водой и в целях безопасности контролирует температуру тканей, на которые она накладывается. Считается, что улучшение FI происходит со временем, поскольку коллаген откладывается, и ткани подвергаются ремоделированию.^[14] Процедура проводится под местная анестезия (с или без сознательная седация ) на амбулаторный основание.^[15] Кажется, что серьезных осложнений относительно немного.^[14]Первоначальные исследования процедуры SECCA показали многообещающие улучшения качества жизни и оценки тяжести FI, какими бы большими они ни были. рандомизированные контрольные испытания и систематические обзоры в настоящее время отсутствуют.^[15][16]

Клизма антеградного удержания

Эта процедура включает хирургическое создание стомы (аппендикостомия, цекостомия или сигмоидостомия), которая после этого функционирует как ирригационный порт. Это антеградное орошение толстой кишки направлено на регулярное введение жидкости для промывания толстой кишки. Идея состоит в том, чтобы обеспечить регулярное опорожнение толстой и прямой кишки и, надеюсь, предотвратить непроизвольную потерю содержимого кишечника.^[3] В Клизма малона антеградного удержания (MACE) - это место, где создается аппендикостомия, т.е. червеобразный отросток пришивается к брюшной стенке с образованием стомы. ACE часто необходим в дополнение к другим, когда FI осложняется невропатия и / или неполный IAS. У пациентов может наблюдаться постоянное истечение жидкости из прямой кишки в течение нескольких часов после промывания.^[1]

Отведение фекалий (создание стомы)

Переадресация может быть временной мерой в управлении ФИ, например чтобы позволить заживление другой хирургической процедуры, или это может быть окончательная процедура. Создание стомы считается последним средством лечения,^[4] когда все другие попытки улучшить симптомы оказались безуспешными, хотя они связаны со многими проблемами, такими как запах, связанный с утечкой стула и газов из стомы. В стома может быть колостома (где толстая кишка заканчивается стомой) или илеостомия (где подвздошная кишка заканчивается стомой). Оба могут включать создание внутренний резервуар для хранения отходов в процедуре, разработанной доктором Нильс Кок в конце 1960-х гг.^[17]

Диверсионный колит воспаление кишечника, через который стул больше не проходит. Это состояние возникает из-за того, что слизистая оболочка кишечника обычно получает часть питательных веществ из потока фекалий. Это состояние может вызвать неприятный запах слизистой оболочки. ректальные выделения из дистальной неиспользованной толстой кишки.^[5]

Рекомендации

1. Кайзер, Андреас М. «Основные темы ASCRS: недержание кала». ASCRS. Архивировано из оригинал 20 мая 2013 г.. Получено 29 октября 2012.
2. Браун, SR; Wadhawan, H; Нельсон, Р.Л. (2 июля 2013 г.). «Хирургия недержания кала у взрослых». Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD001757. Дои:10.1002 / 14651858.CD001757.pub4. ЧВК  7061468. PMID  23821339.
3. Векснер, под редакцией Эндрю П. Збара, Стивена Д. (2010). Колопроктология. Нью-Йорк: Спрингер. ISBN  978-1-84882-755-4.
4. др.], под редакцией Тадатаки Ямады; младшие редакторы, Дэвид Х. Алперс ... [и др. (2009). Учебник гастроэнтерологии (5-е изд.). Чичестер, Западный Сассекс: Blackwell Pub. ISBN  978-1-4051-6911-0.
5. др.], старшие редакторы, Брюс Г. Вольф ... [и др. (2007). Учебник ASCRS по хирургии прямой и толстой кишки. Нью-Йорк: Спрингер. ISBN  978-0-387-24846-2.
6. Маэда, Й; Лаурберг, S; Нортон, К. (28 февраля 2013 г.). «Перианальные инъекционные наполнители для лечения недержания кала у взрослых». Кокрановская база данных систематических обзоров (2): CD007959. Дои:10.1002 / 14651858.CD007959.pub3. PMID  23450581.
7. Леунг, ФВ (октябрь 2011 г.). «Лечение недержания кала - обзор наблюдательных исследований (OS) и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), связанных с инъекцией наполнителя в перианальную ткань». Журнал интервенционной гастроэнтерологии. 1 (4): 202–206. Дои:10.4161 / jig.19952. ЧВК  3350896. PMID  22586538.
8. Дели, Тронд; Стордахл, Арвид; Ваттен, Ларс Дж; Romundstad, Pål R; Мевик, Кьерсти; Сахлин, Илва; Линдсетмо, Ролв О; Вонен, Бартольд (8 января 2013 г.). «Тренировка сфинктера или анальные инъекции декстраномера для лечения недержания мочи: рандомизированное испытание». Скандинавский журнал гастроэнтерологии. 48 (3): 302–10. Дои:10.3109/00365521.2012.758770. PMID  23298304.
9. Моватт, G; Glazener, C; Джарретт, М. (2008). «Стимуляция крестцового нерва при недержании кала и запоре у взрослых: краткая версия Кокрановского обзора». Невроурология и уродинамика. 27 (3): 155–61. Дои:10.1002 / нау.20565. PMID  18314865.
10. Schrag HJ, Ruthmann O, Doll A, Goldschmidtböing F, Woias P, Hopt UT (2006). «Разработка нового искусственного сфинктера кишечника с дистанционным управлением с помощью микросистемных технологий». Искусственные органы. 30 (11): 855–62. Дои:10.1111 / j.1525-1594.2006.00312.x. PMID  17062108.
11. Рутманн О., Фишер А., Хопт UT, Шраг Х. Дж. (2006). «[Динамическая грацилопластика против искусственного сфинктера кишечника в лечении тяжелого недержания кала]». Chirurg (на немецком). 77 (10): 926–38. Дои:10.1007 / s00104-006-1217-0. PMID  16896900.
12. Беляев О., Мюллер С., Уль В. (2006). «Хирургия неосфинктера при недержании кала: критический и беспристрастный обзор соответствующей литературы». Surg. Сегодня. 36 (4): 295–303. Дои:10.1007 / s00595-005-3159-4. PMID  16554983.
13. Parisien, Christine J; Корман, Марвин Л. (1 февраля 2005 г.). «Процедура Secca для лечения недержания кала: окончательная терапия или краткосрочное решение». Клиники хирургии толстой кишки и прямой кишки. 18 (1): 42–45. Дои:10.1055 / с-2005-864080. ЧВК  2780133. PMID  20011339.
14. Халл, Трейси (30 апреля 2007 г.). «Недержание кала». Клиники хирургии толстой кишки и прямой кишки. 20 (2): 118–124. Дои:10.1055 / с-2007-977490. ЧВК  2780180. PMID  20011386.
15. Ефрон, Дж. Э. (2004). «Процедура SECCA: новый метод лечения недержания кала». Surgical Technology International. 13: 107–10. PMID  15744681.
16. Марголин Д.А. (весна 2008 г.). «Новые возможности лечения недержания кала». Журнал Окснера. 8 (1): 18–24. ЧВК  3096428. PMID  21603552.
17. Нильс Г. Кок; Классическая статья; вперед Корман, Марвин Л., доктор медицины; Март 1994 г .; Springer (паутина); Том 37, Выпуск 3; отрывок из "Заболевания толстой и прямой кишки"; Глава: Интраабдоминальный «резервуар» у пациентов с постоянной илеостомией; Стр. 278–279.

внешняя ссылка

• ОТЛИЧНО руководство IPG159: Стимулированная грацилопластика при недержании кала
• ОТЛИЧНО руководство IPG099: Стимуляция крестцового нерва при недержании кала