Анальный свищ - Anal fistula

Анальный свищ
Другие именаАнальные свищи, свищ анального отверстия
Это модифицированная версия оригинала, сделанная Армином Кюбельбеком [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)] через Wikimedia Commons, https://commons.wikimedia.org/wiki/File% 3APiles_diffdiag_01.svg В частности, он был сделан специфичным для фистулы путем удаления меток абсцесса.
Различные виды анальных свищей
СпециальностьОбщая хирургия

Анальный свищ хронический ненормальное общение между эпителизированный поверхность заднепроходной канал и обычно перианальная кожа.[1] Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в заднепроходной канал и его наружное отверстие в коже возле заднего прохода.[2] Анальные свищи обычно возникают у людей с анамнезом анальные абсцессы. Они могут образоваться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом.[3]

Анальные свищи происходят от анальные железы, которые расположены между внутренний и наружный анальный сфинктер и слить в заднепроходной канал.[4] Если выход этих желез заблокирован, абсцесс могут образовываться, которые в конечном итоге могут распространяться на поверхность кожи. Путь, образованный этим процессом, представляет собой свищ.[1]

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ закрывается, позволяя скопиться гной. Затем он может снова выйти на поверхность - повторяя процесс.[1]

Анальные свищи как таковой обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и вызывать раздражение из-за оттока гноя (также возможно прохождение образовавшегося стула через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительным краткосрочным болевым синдромам и, что важно, стать отправной точкой для системной инфекции.[1]

Считается, что лечение в виде хирургического вмешательства необходимо для обеспечения дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается плановой процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом.[1][3]

Признаки и симптомы

Анальные свищи могут проявляться следующими симптомами:[4]

  • мацерация кожи
  • гной, серозная жидкость и / или (редко) каловые выделения - могут быть кровянистыми или гнойный
  • анальный зуд - зуд
  • в зависимости от наличия и тяжести инфекции:
  • боль
  • припухлость
  • нежность
  • высокая температура
  • неприятный запах
  • Густые выделения, сохраняющие влажность

Диагностика

Диагноз ставится на основании обследования либо в амбулаторный установка или под анестезия (именуемый EUA или обследование под наркозом). Свищ можно исследовать, используя зонд для свищей (узкий инструмент). Таким образом, можно будет найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопия. В диагностике может помочь проведение фистулограммы, проктоскопии и / или ректороманоскопии.

Возможные выводы:

  • Может наблюдаться выход свища на кожу.
  • Эта область может быть болезненной при осмотре
  • Может быть покраснение
  • Площадь уплотнение может ощущаться; утолщение из-за хронической инфекции
  • Видны выделения

Классификация

  • Классификация Парка: это было сделано Parks et al. из Великобритании[5] в 1976 г., до МРТ или же эндоанальное ультразвуковое исследование был доступен. Он классифицировал свищ на четыре степени:
  • Классификация больниц Университета Сент-Джеймс: это было сделано Morris et al. в 2000 году.[6] Эта классификация была улучшением по сравнению с классификацией Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Он классифицировал фистулу по пяти классам.
  • Классификация Гарга: это сделал Панкадж Гарг в 2017 году.[7] Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией больниц Университета Парка и Сент-Джеймс. Это было основано на исследованиях МРТ и оперативных данных у 440 пациентов. Он классифицировал фистулу по пяти классам. Степени этой классификации достаточно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II представляют собой более простые свищи, и их можно лечить с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V представляют собой сложные свищи, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по Fistula. В отличие от классификации больниц Университета Парк и Сент-Джеймс, эта корреляция вполне точна с классификацией Гарга. Таким образом, эта новая классификация полезна как для хирургов, так и для радиологов.

Типы

В зависимости от их отношения к внутренний и внешний сфинктер Мышцы, свищи подразделяются на пять типов:

  • Экстрасфинктерные свищи начинаются у прямая кишка или же сигмовидная кишка и идите вниз, через поднимающий задний проход и открываются в кожу, окружающую анус. Обратите внимание, что этот тип не возникает из зубчатая линия (где анальные железы расположены). Причины этого типа могут быть ректального, тазового или надлеваторного происхождения, обычно вторичными по отношению к болезнь Крона или воспалительный процесс Такие как аппендикулярный или же дивертикулярный абсцессы.[3][8][9]
  • Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят выше и пересекают puborectalis мышца, продвигайтесь вниз между лобково-прямой кишкой и мышцами, поднимающими задний проход, и открывайтесь на дюйм или более от ануса.[3][8][9]
  • Трансфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними мышцами сфинктера или позади заднего прохода, пересекают внешнюю мышцу сфинктера и открываются на расстоянии дюйма или более от заднего прохода.[3][8][9] Они могут иметь U-образную форму и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразной фистулой».[2]
  • Межсфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят через внутреннюю мышцу сфинктера и открываются очень близко к анальному отверстию.[3][8][9]
  • Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистая основа и не пересекают ни одну из мышц сфинктера.[9]

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, при которых могут появиться инфицированные перианальные «дыры» или отверстия, включают: пилонидальная киста.

Уход

Лечение анального свища состоит из нескольких этапов:

Окончательное лечение свища направлено на то, чтобы предотвратить его повторение. Лечение зависит от того, где находится фистула и какие части внутренний и наружные анальные сфинктеры он пересекает.

  • Открытие фистулы ан-ано - этот вариант предполагает операцию по вскрытию свища. После того, как фистула вскрыта, ее будут ежедневно упаковывать в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри. Этот вариант оставляет после себя рубец и в зависимости от положения свища по отношению к мышце сфинктера может вызвать проблемы с недержание мочи. Этот вариант не подходит для свищей, которые пересекают весь внутренний и наружный анальный сфинктер.
  • Сетон для резки - если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть мышцы сфинктера, режущий сетон (от латинский щетинка, «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через свищевой тракт и связывание концов вместе вне тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно прорезает мышцу сфинктера и заживает по мере продвижения. Этот вариант минимизирует образование рубцов, но может вызвать недержание мочи в небольшом количестве случаев, в основном газы. Как только свищ находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте до полного излечения свища. Это был традиционный метод, используемый врачами в Древний Египет и официально кодифицирован Гиппократ,[10] которые использовали конский волос и лен.
  • Сетонный шов - отрезок шовного материала, пропитанный петлей через свищ, который удерживает его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называют дренажной сетью. Шов накладывается рядом с аноректальным кольцом, что способствует заживлению и упрощает дальнейшую операцию.
  • Фистулотомия - до аноректального кольца
  • Колостомия - позволить исцеление
  • Инъекция фибринового клея - это метод, который исследовался в последние годы с переменным успехом. Он включает в себя введение в фистулу биоразлагаемого клея, который теоретически должен закрыть фистулу изнутри и дать ей возможность зажить естественным путем. Этот метод, вероятно, лучше всего попробовать перед всеми другими, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания мочи и создает минимальный стресс для пациента.
  • Пробка для фистулы включает закупоривание фистулы устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Пробка для фистулы накладывается с внутренней стороны ануса с помощью шва. По некоторым данным, успешность этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура пробки свищей требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в США существуют две различные заглушки от анальной фистулы, одобренные FDA для лечения аноректальных свищей. Этот вариант лечения не несет в себе риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном доктором Панкаджем Гаргом, вероятность успеха пробки со свищом составляет 65–75%.[11]
  • Эндоректальный лоскут для продвижения Это процедура, при которой определяется внутреннее отверстие свища и вокруг отверстия вырезается лоскут слизистой оболочки. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается, а внутреннее отверстие зашивается. После обрезки конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивают на сшитое внутреннее отверстие и пришивают на место. Наружное отверстие очищается и зашивается. Частота успеха варьируется, и высокая частота рецидивов напрямую связана с предыдущими попытками исправить фистулу.
Япония: Мужчина с анальной фистулой. Из Ямаи-но Соши, конец 12 века.

ПОДЪЕМ ТЕХНИКА представляет собой новый модифицированный подход через межсфинктерную плоскость для лечения фистулы анального канала, известный как процедура LIFT (перевязка межсфинктерного тракта фистулы). Процедура LIFT основана на надежном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через межсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез межсфинктерной борозды, идентификацию межсфинктерного тракта, перевязку межсфинктерного тракта рядом с внутренним отверстием и удаление межсфинктерного тракта, соскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и наложение швов. дефект наружной мышцы сфинктера.[12] Процедура была разработана тайским хирургом-колоректальным хирургом Аруном Рожанасакул. Первые сообщения о предварительном результате процедуры были 94% в 2007 году.[13] Дополнительная перевязка тракта межсфинктерной фистулы не улучшила исход после эндоректального выдвижения лоскута.[14]

  • Закрытие фистулы зажимом (OTSC Proctology) это новейшая хирургическая разработка, которая предполагает закрытие внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом из нитинола (OTSC). Во время операции фистульный тракт очищается специальной щеткой для фистулы, и зажим накладывается трансанально с помощью предварительно загруженного аппликатора зажима. Хирургический принцип этой техники основан на динамическом сжатии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом. Следовательно, свищ высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым за счет постоянного кормления калом и фекальными организмами. Этот малоинвазивный метод сохранения сфинктера был разработан и клинически внедрен немецким хирургом Рюдигером Простом.[15][16] Первые клинические данные о технике закрытия клипсы демонстрируют 90% успешности лечения ранее не леченных свищей.[17] и вероятность успеха 70% для рецидивирующих свищей.[18]
  • PERFACT Процедура - еще одно новейшее дополнение к арсеналу для лечения сложных и очень сложных свищей в анамнезе. Это минимальная процедура разрезания, так как оба анальных сфинктера (внутренний и внешний сфинктеры) вообще не разрезаются / не повреждаются. Поэтому риск недержания мочи минимален. Процедура PERFACT (проксимальное поверхностное прижигание, регулярное опорожнение свищей и выскабливание путей) включает в себя два этапа: поверхностное прижигание слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия и поддержание чистоты всех путей. Принцип заключается в том, чтобы навсегда закрыть внутреннее отверстие грануляционной тканью. Это достигается за счет поверхностной электрокаутеризации во внутреннем отверстии и вокруг него и последующего заживления раны вторичным натяжением. Первые результаты этой процедуры весьма обнадеживают для сложных анальных свищей (86,4% при очень сложных анальных свищах). Процедура эффективна даже при фистуле, связанной с абсцессом, надлеваторной фистуле в анусе и фистуле, внутреннее отверстие которой не локализовано.[19]

Инфекционное заболевание

У некоторых людей будет активный инфекционное заболевание когда они поступают со свищом, и это требует прояснения, прежде чем можно будет выбрать окончательное лечение.

Антибиотики может использоваться, как и при других инфекциях, но лучший способ излечить инфекцию - предотвратить скопление гноя в фистуле, которое приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью установлен на.

Эпидемиология

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем это заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет». [20]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е «Аноректальный свищ». Руководство Merck для потребителей. Получено 2016-06-27.
  2. ^ а б «Аноректальные пазухи и свищи». www.meb.uni-bonn.de. Архивировано из оригинал на 2018-06-05. Получено 2016-07-03.
  3. ^ а б c d е ж «Колоректальная хирургия - анальный свищ». colorectal.surgery.ucsf.edu. Получено 2016-07-03.
  4. ^ а б Mappes, H.J .; Фартманн, Э. Х. (01.01.2001). Анальный абсцесс и свищ. Zuckschwerdt.
  5. ^ Паркс А.Г., Гордон PH, Хардкасл Дж. Д. (1976). «Классификация свищей в анамнезе». Br J Surg. 63 (1): 1–12. Дои:10.1002 / bjs.1800630102. PMID  1267867.
  6. ^ Моррис Дж., Спенсер Дж. А., Амброуз Н. С. (май 2000 г.). «Классификация перианальных свищей с помощью МРТ-визуализации и ее значение для ведения пациентов». Радиография. 20 (3): 623–35. Дои:10.1148 / радиография.20.3.g00mc15623. PMID  10835116.
  7. ^ Гарг П. (13 апреля 2017 г.). «Сравнение существующих классификаций фистулы анального отверстия у 440 оперированных пациентов: пришло ли время для новой классификации?». Int J Surg. 42: 34–40. Дои:10.1016 / j.ijsu.2017.04.019. PMID  28414118.
  8. ^ а б c d Парки, А.Г .; Gordon, P.H .; Хардкасл, Дж. Д. (1 января 1976 г.). «Классификация свищей в анамнезе». Британский журнал хирургии. 63 (1): 1–12. Дои:10.1002 / bjs.1800630102. ISSN  0007-1323. PMID  1267867.
  9. ^ а б c d е Шавки, Шериф; Векснер, Стивен Д. (28 июля 2011 г.). «Идиопатический свищ в анамнезе». Всемирный журнал гастроэнтерологии. 17 (28): 3277–3285. Дои:10.3748 / wjg.v17.i28.3277. ISSN  1007-9327. ЧВК  3160530. PMID  21876614.
  10. ^ Гиппократ ".На свищах", перевод Фрэнсиса Адамса, Internet Classics Archive, Массачусетский технологический институт.
  11. ^ Гарг П., Сонг Дж., Бхатия А., Калия Х., Менон Г.Р. (октябрь 2010 г.). «Эффективность заглушки анального свища при свищах анального отверстия: систематический обзор». Колоректальный Дис. 12 (10): 965–70. Дои:10.1111 / j.1463-1318.2009.01933.x. PMID  19438881.
  12. ^ Рожанасакул А (сентябрь 2009 г.). «Процедура LIFT: упрощенная методика лечения свищей в анус». Тех Колопроктол. 13 (3): 237–40. Дои:10.1007 / s10151-009-0522-2. PMID  19636496. S2CID  11643866.
  13. ^ Рожанасакул А., Паттанаарун Дж., Саакитрунгруанг С., Тантифлачива К. (март 2007 г.). «Техника тотального сохранения анального сфинктера при фистуле-ан-ано; перевязка межсфинктерного тракта свища». J Med Assoc Thai. 90 (3): 581–6. PMID  17427539.
  14. ^ ван Онкелен, RS; Госселинк, депутат; Schouten, WR (февраль 2012 г.). «Можно ли улучшить результат пластики трансанального выдвижного лоскута при высоких транссфинктерных свищах путем дополнительной перевязки тракта межсфинктерного свища?». Заболевания толстой и прямой кишки. 55 (2): 163–6. Дои:10.1097 / DCR.0b013e31823c0f74. PMID  22228159. S2CID  25873518.
  15. ^ Prosst RL, Herold A, Joos AK, Bussen D, Wehrmann M, Gottwald T, Schurr MO (сентябрь 2012 г.). «Коготь анального свища: зажим OTSC для закрытия анального свища». Колоректальный Дис. 14 (9): 1112–7. Дои:10.1111 / j.1463-1318.2011.02902.x. PMID  22122680.
  16. ^ Prosst RL, Ehni W (июль 2012 г.). «Система зажимов OTSC Proctology для закрытия аноректального свища:« коготь анального свища »: описание случая». Минимально инвазивная технология Ther Allied Technol. 21 (4): 307–12. Дои:10.3109/13645706.2012.692690. PMID  22657572. S2CID  23099041.
  17. ^ Prosst RL, Ehni W, Joos AK (сентябрь 2013 г.). «Клип-система OTSC Proctology для закрытия анального свища: первые проспективные клинические данные». Минимально инвазивная технология Ther Allied Technol. 22 (5): 255–9. Дои:10.3109/13645706.2013.826675. PMID  23971828. S2CID  25219225.
  18. ^ Mennigen R, Laukötter M, Senninger N, Rijcken E (апрель 2015 г.). «Система проктологических зажимов OTSC (®) для закрытия рефрактерных анальных свищей». Тех Колопроктол. 19 (4): 241–6. Дои:10.1007 / s10151-015-1284-7. PMID  25715788. S2CID  23284320.
  19. ^ Гарг П., Гарг М. (7 апреля 2015 г.). «Процедура PERFACT: новая концепция лечения сложной анальной фистулы». Всемирный журнал гастроэнтерологии. 21 (13): 4020–9. Дои:10.3748 / wjg.v21.i13.4020. ЧВК  4385552. PMID  25852290.
  20. ^ Ямана, Тецуо (25 июля 2018 г.). "ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ - Японские практические рекомендации по анальным расстройствам II. Анальный свищ". J анус прямой кишки толстой кишки. 2 (3): 103–109. Дои:10.23922 / jarc.2018-009. ЧВК  6752149. PMID  31559351.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы