Авиакатастрофа в Кегворте - Kegworth air disaster

Британский Мидленд, рейс 92
Обломки авиалайнера находятся между дорогами примерно в 100 метрах справа от огней приближения и в нескольких сотнях метров перед взлетно-посадочной полосой. Обломки корабля разбиты на три большие части: носовую, центральную и хвостовую части. Хвостовая часть развернута, горизонтальные стабилизаторы упираются в крылья центральной части.
Сцена катастрофы с взлетно-посадочной полосой, до которой G-OBME не смог добраться, вверху изображения.
Авария
Дата8 января 1989 г.
РезюмеНеправильная остановка двигателя после поломки вентилятора из-за конструктивного недостатка
СайтВозле Ист-Мидлендс: аэропорт, Кегворт, Лестершир, Англия
52 ° 49′55 ″ с.ш. 1 ° 17′57,5 ″ з.д. / 52,83194 ° с.ш.1,299306 ° з.д. / 52.83194; -1.299306Координаты: 52 ° 49′55 ″ с.ш. 1 ° 17′57,5 ″ з.д. / 52,83194 ° с.ш.1,299306 ° з.д. / 52.83194; -1.299306
Самолет
Тип самолетаБоинг 737-4Y0
ОператорБританский Мидленд
Постановка на учетG-OBME
Начало полетаЛондонский аэропорт Хитроу
Пункт назначенияМеждународный аэропорт Белфаста
Жильцы126
Пассажиры118
Экипаж8
Смертельные случаи47
Травмы74
Выжившие79 (71 пассажир и все 8 членов экипажа) (первоначально 87)

В Авиакатастрофа в Кегворте произошло когда Британский Мидленд, рейс 92, а Боинг 737-400, врезался в набережную автодороги между Автомагистраль М1 и A453 дорога возле Кегворт, Лестершир, Англия, при попытке совершить аварийную посадку в Ист-Мидлендс: аэропорт 8 января 1989 г.[1]

Самолет выполнял регулярный рейс из г. Лондонский аэропорт Хитроу к Международный аэропорт Белфаста когда лопасть вентилятора сломалась в левом двигателе, нарушив работу системы кондиционирования и заполнив кабину дымом. Пилоты считали, что это указывает на неисправность правого двигателя, поскольку более ранние модели 737 вентилировали кабину справа, и они не знали, что на -400 использовалась другая система. Пилоты по ошибке заглушили работающий двигатель. Они выбрали полную тягу от неисправной, и это увеличило его запас топлива, заставив его загореться. Из 126 человек на борту 47 человек погибли и 74 получили серьезные травмы.

Исследование объяснило перелом лопасти усталостью металла, вызванной сильной вибрацией в недавно модернизированных двигателях, которые были испытаны только в лаборатории, а не в типичных условиях полета.

Участвует

Британский Мидленд Боинг 737-400 похоже на аварию самолета

Самолет

Самолет был Британский Мидленд - эксплуатируется Boeing 737-4Y0,[примечание 1] постановка на учет G-OBME,[2] на регулярном рейсе из Лондонский аэропорт Хитроу к Международный аэропорт Белфаста, Северная Ирландия, уже вылетевшая из Хитроу в Белфаст и обратно в тот день. В 737-400 был новейшей разработкой компании Boeing, первое устройство было введено в эксплуатацию менее чем за четыре месяца до этого, в сентябре 1988 года. Сам G-OBME находился в эксплуатации 85 дней, начиная с 15 октября 1988 года, и наработал 521 час полета. Самолет был оснащен двумя CFM International CFM56 турбовентиляторные двигатели.[3]:11–22[4][5]

Экипаж кабины

Экипажем рейса были 43-летний капитан Кевин Хант и 39-летний первый помощник капитана Дэвид Макклелланд. Капитан Хант был ветераном британского Мидлендского пилота, который работал в авиакомпании с 1966 года и имел около 13 200 часов летного опыта. Первый офицер МакКлелланд присоединился к British Midland в 1988 году и налетал примерно 3300 часов. Вместе пилоты провели около 1000 часов в кабине Боинга 737,[заметка 2] только 76 из них были зарегистрированы в самолетах серии Боинг 737-400.[заметка 3][3]:8–9

Инцидент

Май 2006 г. фотография места катастрофы.

После вылета из Хитроу в 19:52,[примечание 4] Рейс BD 092 преодолел высоту 28 300 футов и достиг крейсерской высоты 35 000 футов, когда от вентилятора левого (левого) двигателя оторвалась лопасть. Пока пилоты не знали причину проблемы, внезапно раздался стук, сопровождаемый сильной вибрацией. Кроме того, через систему вентиляции в салон попал дым, и пассажиры почувствовали запах гари.[3]:1 Несколько пассажиров, сидевших в задней части самолета, заметили дым и искры, исходящие от левого двигателя.[6]

Рейс был переведен на ближайший Ист-Мидлендс: аэропорт[3]:103 по предложению British Midland Airways Operations.[3]:4

После первоначального перелома лезвия Капитан Кевин Хант отключил самолет от автопилот.[3]:3 Когда Хант спросил Первый офицер Дэвид Макклелланд, какой двигатель неисправен, Макклелланд ответил: «Это левый .... Это правый».[3]:3 В предыдущих версиях Боинг 737 левый блок кондиционирования воздуха, на который подавался воздух, отбираемый компрессором из левого (номер 1) двигателя, подавал воздух в кабину экипажа, а правый блок кондиционирования воздуха питался от правого (номер 2) двигателя. , подавал воздух в пассажирский салон. На 737-400 это разделение воздуха нечеткое; левый блок питает кабину экипажа, но также кормовой пассажирский салон, а правый - носовой пассажирский салон. Пилоты привыкли к более старой версии самолета и не понимали, что этот самолет (который налетал British Midland всего 520 часов за двухмесячный период) отличался. Позже капитан утверждал, что его восприятие дыма, выходящего из пассажирской кабины, заставило их предположить, что неисправность была в правом двигателе.[3]:98 Пилоты заглушили исправный правый двигатель вместо неисправного левого двигателя.[3]:98 У них не было возможности визуально проверить двигатели из кабины, а бортпроводники, которые не слышали, чтобы капитан ссылался на правый двигатель в адресе своей каюты, не сообщили им, что из левого двигателя были видны дым и пламя. .[3]:5

Когда пилоты заглушили правый двигатель, они больше не чувствовали запаха дыма, что заставило их поверить в то, что они правильно решили проблему. Как оказалось, это совпадение: когда автомат тяги был отключен перед выключением правого двигателя, подача топлива к обоим двигателям была уменьшена, а избыток топлива, который воспламенялся в выхлопе левого двигателя, исчез; Таким образом, продолжающиеся повреждения были уменьшены, запах дыма исчез, а вибрация уменьшилась, хотя она все еще была видна на приборах кабины.[3]:99

Во время финального подхода к Ист-Мидлендс: аэропорт, летчики выбрали повышенную тягу от работающего, поврежденного двигателя. Это привело к возгоранию двигателя, в результате которого двигатель полностью прекратил работу. В система предупреждения о приближении к земле (GPWS) активирован, звучит несколько предупреждений о "глиссаде". Пилоты пытались запустить правый двигатель, мельница, но к этому моменту самолет летел со скоростью 185 км / ч (115 миль в час), что было слишком медленно для перезапуска. В 20:24:33 капитан Хант передал пассажирам через систему громкой связи самолета: «Готовьтесь к аварийной посадке», инструктируя пассажиров принять позу. Затем активировался шейкер для палочек. Незадолго до пересечения Автомагистраль М1 в 20:24:43 хвостовое оперение и основная стойка шасси ударились о землю, и самолет отскочил обратно в воздух и над автомагистралью, сбив деревья и фонарный столб, после чего рухнул на дальней насыпи примерно на 475 метров (519 ярдов) за исключением активных ВПП асфальтированной поверхности и примерно 630 метров (689 ярдов) от его порога. Самолет разбился на три секции.[3]:7–8 Это было рядом с автострадой; примечательно, что в момент крушения по этой части M1 не было транспортных средств.[7]

Жертвы

Из 118 пассажиров, находившихся на борту, 39 были убиты сразу в результате крушения, а восемь скончались позже от полученных травм, в общей сложности 47 погибших. Все восемь членов экипажа выжили в аварии. Из 79 выживших 74 получили серьезные травмы и пятеро получили легкие травмы. Кроме того, во время спасательной операции пять пожарных также получили легкие травмы.[3]:7 На автомагистрали никто не пострадал, и все автомобили в районе аварии не пострадали. Первым на место для оказания помощи прибыл автомобилист Грэм Пирсон.[8] Бывший морской пехотинец, он помогал пассажирам более трех часов и впоследствии получил компенсацию за пост-травматическое стрессовое растройство.[8]

Причины

Расследование установило, что проводка, связанная с огнями пожарной сигнализации, не была перекрестной (левая / правая), то есть была подключена правильно.[3]:125

Выключение не того двигателя

Капитан Хант считал, что правый двигатель неисправен из-за запаха дыма в кабине, потому что в предыдущих вариантах Boeing 737 стравить воздух для кондиционирования салона был взят правый двигатель. Начиная с варианта Boeing 737-400, компания Boeing переработала систему, чтобы использовать стравливающий воздух из обоих двигателей.[нужна цитата ] Несколько обслуживающего персонала и пассажиров заметили, что в левом двигателе образовалась струя несгоревшего топлива, воспламеняющаяся в выхлопе реактивного двигателя, но эта информация не была передана пилотам, поскольку персонал кабины предположил, что они знали о неисправности левого двигателя.[3]:106

Запах дыма исчез, когда автомат тяги был отключен, и правый двигатель остановился из-за уменьшения количества топлива в поврежденном левом двигателе, когда он вернулся к ручному управлению дроссельной заслонкой.[3]:99 В случае неисправности пилоты были обучены проверять все счетчики и пересматривать все решения, и капитан Хант продолжал это делать. Однако, пока он проводил обзор, его прервала передача из аэропорта Ист-Мидлендс, в которой говорилось, что он может снизиться дальше до 12 000 футов (3700 м) для подготовки к измененной посадке. Он не возобновил просмотр после окончания передачи, а вместо этого начал спуск.[нужна цитата ] Показатели вибрации были меньше, чем на предыдущих версиях Боинг 737, в которых пилоты имели большую часть опыта.[3]:69

Циферблаты на двух датчиках вибрации (по одному для каждого двигателя) были небольшими, а стрелка светодиода проходила по внешней стороне циферблата, а не по внутренней стороне циферблата, как в предыдущих самолетах серии 737. Пилоты не проходили обучения на тренажере новой модели, поскольку в то время в Великобритании не существовало тренажера для 737-400. В то время индикаторы вибрации были известны своей ненадежностью.[3]:69–70 (и обычно игнорируется пилотами), но пилоты не знали, что это был один из первых самолетов с очень точным считыванием вибрации.[6]

Неисправность двигателя

Анализ двигателя после аварии показал, что лопасти вентилятора (компрессор LP Stage 1) увеличены. CFM International CFM56 Двигатель, используемый на 737-400, подвергался аномальной вибрации при работе на высоких мощностях на высоте более 10 000 футов (3 000 м).[3]:118–120 Поскольку это была модернизация существующего двигателя, летные испытания не были обязательными, и двигатель испытывался только в лаборатории. После этого открытия оставшиеся 99 Боинг 737 Находившиеся на вооружении -400-х были заземлены, а двигатели модифицированы. После сбоя теперь обязательно тестировать все недавно разработанные и значительно переработанные. турбовентилятор двигатели в репрезентативных условиях полета.

Эта незаметная вибрация создавала чрезмерную усталость металла в лопастях вентилятора, а на G-OBME это привело к поломке одной из лопастей вентилятора. Это окончательно повредило двигатель, а также нарушило его хрупкое равновесие, что привело к снижению мощности и увеличению вибрации. Автомат тяги попытался компенсировать это, увеличив подачу топлива в двигатель. Поврежденный двигатель не смог сжечь все дополнительное топливо, большая часть которого воспламеняется в потоке выхлопных газов, создавая большой след пламени за двигателем.

Последствия

Мемориальный свиток в соборе Святой Анны, Белфаст

В официальном отчете о катастрофе содержится 31 рекомендация по безопасности.[3]:149–152

Оценка полученных травм привела к значительному улучшению безопасности самолетов и инструкций для пассажиров в аварийных ситуациях.[6] Они были получены из исследовательской программы, финансируемой CAA, и выполнялись командами из Ноттингемский университет и Hawtal Whiting Structures (консалтинговая компания). В исследовании, проведенном медицинским персоналом и инженерами, использовались аналитические методы «кинематики обитателя» для оценки эффективности положение скобки.[9] Новое уведомление для операторов, пересматривающих положение распорки, было выпущено в октябре 1993 года.

Исследование этой аварии привело к формированию Международный совет по исследованиям авиакатастроф (IBRACE) 21 ноября 2016 года. IBRACE - это совместное сотрудничество экспертов в данной области с целью разработки согласованного на международном уровне, основанного на фактических данных набора стоек для защиты от ударов для пассажиров и (в конечном итоге) членов кабинного экипажа с различными конфигурациями сидений. . Они будут представлены в Международную организацию гражданской авиации (ИКАО) через ее Группу по безопасности в салоне (ICSG).

Мемориальный сад на кладбище Кегуорт

На деревенском кладбище неподалеку расположен памятник «погибшим, раненым и участникам спасательной операции». Кегворт вместе с садом, сделанным из почвы с места крушения.[10]

Капитан Хант и старший помощник МакКлелланд, оба серьезно пострадали в авиакатастрофе, были уволены после критики их действий в авиакатастрофе. AAIB отчет.[11] Хант получил травмы позвоночника и ног в аварии. В апреле 1991 года он сказал в документальном фильме BBC: «Мы были легким вариантом - дешевым вариантом, если хотите. Мы совершили ошибку - мы оба сделали ошибки - но мы хотели бы получить ответ на вопрос, почему мы сделали эти ошибки».[12] Позднее BM заплатил Макклелланду внесудебное решение за несправедливое увольнение.[6] Авария привела к принятию на вооружение Управление ресурсами экипажа.[6][неудачная проверка ]

Алан Уэбб, начальник пожарной службы аэропорта Ист-Мидлендс, был назначен MBE в новогоднем списке наград 1990 года за координацию его команды в спасательных операциях, последовавших за аварией.[13]

Грэм Пирсон, проезжающий мимо автомобилист, который в течение трех часов помогал выжившим Кегворту на месте крушения, подал в суд на авиакомпанию за пост-травматическое стрессовое растройство и был присужден 57 000 фунтов стерлингов в качестве компенсации за ущерб в 1998 году (сегодня 101 000 фунтов стерлингов).[8]


Средства массовой информации

Крушение было показано в документальном фильме 1991 года о взятии свободы под названием «Фатальная ошибка».

В 1999 году был показан документальный фильм ITV о катастрофе в Кегворте.

Рейс 092 также был показан в эпизоде Секунды от катастрофы под названием "Авиакатастрофа на автостраде".

Он также был показан в 2011 году. Канал Дискавери документальный Конфиденциальная информация об авиакатастрофе.[14]

В 2014 году инцидент был показан в эпизоде «Выбор сторон» или же "Авиакатастрофа М1" документального телесериала Первое мая.

Смотрите также

Рекомендации

Примечания
  1. ^ Самолет модели Боинг 737-400; Boeing назначает уникальный код клиента для каждой компании, покупающей один из ее самолетов, который применяется как суффикс к номеру модели во время постройки самолета. Код "Y0" был присвоен лизинговой компании Guinness Peat Aviation, у которой British Midland арендовала самолет, отсюда "737-4Y0". British Midland никогда не заказывала самолет напрямую у Boeing и поэтому никогда не получала собственный уникальный код клиента.
  2. ^ Независимо от варианта; У капитана Ханта было 763 часа, а у первого помощника Макселланда - 192 часа.
  3. ^ Только на варианте -400; у капитана Ханта было всего 23 часа, а у первого помощника Макселланда - 53 часа.
  4. ^ Первый офицер Макселланд был пилотом, летавшим до отказа двигателя, после чего капитан Хант взял на себя управление.:8–9
Рекомендации
  1. ^ Рантер, Харро. "Авиационная катастрофа ASN Boeing 737-4Y0 G-OBME Kegworth". Aviation-safety.net. Сеть авиационной безопасности. Получено 12 июля 2019.
  2. ^ "База данных G-INFO". Управление гражданской авиации.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т "Отчет отделения по расследованию авиационных происшествий 4/1990, Боинг 737-400, G-OBME". Отделение по расследованию авиационных происшествий. 8 января 1989 г.. Получено 7 августа 2015.
  4. ^ «G-OBME British Midland Boeing 737-400». www.planespotters.net. Получено 31 марта 2020.
  5. ^ "British Midland Airways G-OBME (Боинг 737 - MSN 23867)". www.airfleets.net. Воздушный флот авиации. Получено 31 марта 2020.
  6. ^ а б c d е Труслове, Бен (8 января 2014 г.). "Авиакатастрофа Кегворта: истории выживших в авиакатастрофе". Новости BBC. BBC Online. В архиве из оригинала 8 января 2014 г.. Получено 8 января 2014. - Информация об улучшениях безопасности находится на боковой панели «Наследие Кегворта».
  7. ^ «Почему самолет British Midland разбился на трассе M1 возле Кегворта?». Новости ITV. ITV. Отчет ITV. 8 января 2014 г.. Получено 13 января 2017.
  8. ^ а б c «Великобритания, герой авиакатастрофы получает убытки». Новости BBC. BBC. 10 февраля 1998 г.. Получено 16 мая 2011.
  9. ^ Научно-технические аэрокосмические отчеты. НАСА, Управление научной и технической информации. 1993. стр. 1423.
  10. ^ "Деревня Кегворт - авиакатастрофа Кегворта 1989". Получено 8 января 2014.
  11. ^ Брукс, Эндрю (1994). Катастрофа в воздухе. п. 135. ISBN  0-7110-2037-X.
  12. ^ Это Ноттингем (8 января 2009 г.), Кегворт: уволенные пилоты заявляют, что они были «козлами отпущения», Nottinghampost.com, получено 8 января 2014
  13. ^ «№ 519981». Лондонская газета (Добавка). 29 декабря 1989 г. с. 15.
  14. ^ "Конфиденциальная информация об авиакатастрофе: видео о летальных сбоях в". Yourdiscovery.com. 24 февраля 2011 г.. Получено 16 мая 2011.
Библиография

внешняя ссылка