Аудит значимых событий - Significant event audit - Wikipedia
| Часть серия на |
| Управление |
|---|
| Модели |
| По уровню |
| По полю |
| Меры |
| похожие темы |
А аудит значимых событий (SEA), также известный как анализ значимых событий, это метод формальной оценки значимых событий, особенно в первая помощь в Великобритании с целью улучшения ухода за пациентами и услуг. Чтобы быть эффективным, SEA часто запрашивает вклад всех членов медицинской бригады и включает последующее обсуждение, чтобы ответить, почему произошло событие, и какие уроки можно извлечь. События, вызывающие СЭО, могут быть разнообразными, включать как неблагоприятные, так и критические события, а также передовой опыт. Это чаще всего требуется для оценка, повторная валидация и непрерывное профессиональное развитие.[1][2][3]
Определение
Концепция СЭО была создана с помощью Майк Прингл случайная статья по этой теме в 1995 году, где он определил SEA как;
процесс, в котором отдельные эпизоды анализируются систематическим и подробным образом, чтобы установить, что можно узнать об общем качестве помощи, и указать изменения, которые могут привести к улучшениям.[4]
Это не обязательно означает нежелательный результат и может отражать хорошие или плохие практики.[2] В Союз медицинской защиты (MDU) определяет СЭО как «способ формального анализа инцидентов, имеющих последствия для ухода за пациентами, с целью улучшения услуг».[1] Для целей оценки и повторной валидации SEA - это «любое непреднамеренное или неожиданное событие, которое могло или действительно могло привести к ущербу».[5] Это отражено в Генеральный Медицинский Совет (GMC), которое не совпадает с тем, которое часто используется в первичной медико-санитарной помощи. GMC описывает SEA как;
нежелательный или критический инцидент ... который ... представляет собой любое непреднамеренное или неожиданное событие, которое могло или действительно привело к причинению вреда одному или нескольким пациентам. Сюда входят инциденты, которые не причинили вреда, но могли причинить, или события, в которых событие должно было быть предотвращено.[6]
Синонимы
SEA может также обозначаться как серьезный нежелательный инцидент, инцидент, связанный с безопасностью пациента,[5] аудит критических событий, анализ критических инцидентов, структурированный анализ случая или облегченное обсуждение случая.[1]
Использовать
SEA - это в основном концепция из Великобритании,[7][8] где члены команды собираются вместе, чтобы конструктивно проанализировать произошедшее событие, что в целом приравнивается к выполнению тематическое исследование.[4] Преимущественно используется в первая помощь ситуаций и имеет некоторые сравнения с анализ причин.[9] Это чаще всего требуется для оценка, повторная валидация и непрерывное профессиональное развитие,[10] и в отличие от клинический аудит, SEA - это качественный[2] и рассматривается как форма деятельности по повышению качества, как мероприятия СЭО в первая помощь часто не соответствуют порогу вреда.[11]
Его также можно использовать как часть обучения терапевта. журнал обучения.[12] Ценность использования SEA была подчеркнута в публикации контракта GP 2004 года и стала частью контракта GP в Великобритании, при этом практика требовала выполнения 12 SEA каждые три года.[4]
SEA как управление рисками метод одобрен Национальное агентство безопасности пациентов.[4]
События
События, вызывающие СЭО, могут быть разнообразными, включать в себя как неблагоприятные, так и критические события, а также передовой опыт и представляют собой структурированный способ анализа события, которое причинило вред, опасную ситуацию или выявленный риск, или повод для празднования. Чтобы быть положительным, он может охватывать как клинические, так и административные области.[3][13]
Примеры могут включать:
Профилактика
- случаи детской инфекции[3]
- диагностика нового рака[3]
- незапланированная беременность[3]
- несовершеннолетняя беременность[2]
- новый острое сердечно-сосудистое заболевание[3]
- новый Инсульт[3]
- остеопоротический перелом[3]
- предотвратимая госпитализация[3]
- захват[3]
- внезапная неожиданная смерть или госпитализация[3][13]
- регистрация диабетика с нарушением зрения.[2]
Служба
Администрация
Управление рисками
Цели
- Выявление отдельных событий, полезных или вредных, и повышение качества ухода за пациентами на основе извлеченных уроков.
- Чтобы поощрять открытость, а не обвинять или самокритику.
- Поощрять создание команды.
- Для выявления хорошей практики в дополнение к плохой практике.
- Чтобы быть полезным для продолжения профессионального развития.
- Для обмена СЭО между командами в NHS.[2]
График СЭО составлен из фактов, собранных с помощью медицинских записей, личных отчетов и интервью. Затем это может быть проанализировано дополнительно.[2]
Встреча
СЭО часто устанавливается в качестве пункта повестки дня в рамках более широкого собрания группы, но также может быть организовано отдельное собрание. для этого случая если необходимо.[4] Участники обычно состоят из нескольких человек или числа из следующих;[3][14]
- GPS
- менеджер практики
- медсестры - практика и / или сообщество
- администраторы
- секретари
- смежные медицинские профессии
- пациенты, опекуны
На встрече участники мероприятия рассказывают о том, что произошло по делу, после чего следует допрос и групповое обсуждение того, как разрешалась ситуация. По согласованию могут потребоваться действия и последующая встреча, и процесс фиксируется в виде резюме. Затем SEA документируется в форме, которая часто используется в практике.[3][4]
| Шаблон аудита значимых событий | |
|---|---|
| Заголовок | |
| Дата мероприятия | |
| Дата встречи СЭО | |
| SEA свинец (и) | |
| Члены команды присутствуют | |
| Что произошло? | Подробное описание того, что произошло на самом деле. |
| Почему так случилось? | Факторы, влияющие на то, почему произошло событие. |
| Что было изучено? | Продемонстрируйте размышление и обучение. |
| Что было изменено? | Согласованные действия и покажите, как они выполняются. |
Результаты
Обсуждение может привести к ряду результатов, включая:
- Празднование[3]
- Немедленное изменение[3]
- Аудит[3]
- Бездействие[3]
- Обзор литературы или руководств и отчет[7]
- А анализ причин и доложить[7]
Не существует фиксированной конечной точки, поэтому результаты можно повторно оценивать через заранее определенные промежутки времени.[2]
Составление отчетов
Внешние агентства, которым может потребоваться доступ к документам СЭО, включают пациентов и лиц, осуществляющих уход, оценщиков общей практики, клиническое руководство комитеты группы ввода в клиническую эксплуатацию (CCG) и (GMC.[2]
Теперь врачам общей практики рекомендуется сообщать и делиться СЭО через свои местные CCG клиническое руководство. Другие системы отчетности включают Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) Схема желтой карточки при нежелательных медицинских явлениях.[2]
Трудности
Ограничения из-за времени, необходимого для выполнения СЭО, могут затруднить прохождение процесса. Другие ограничения могут включать сопротивление честности, эмоциональную сложность и неудобство процесса, а также отсутствие мотивации. Лидерство и групповая динамика могут различаться, и между сотрудниками могут возникать конфликты интересов.[2]
История
Метод SEA, ориентированный на команду, а не на отдельного человека, основан на Техника критического инцидента, разработанные в Вторая мировая война авиационным психологом Джон К. Фланаган, чтобы выявить удачные и отрицательные стороны «боевого лидерства». Теперь его применение распространяется на бизнес, организационную психологию, образование и здравоохранение.[2]
В рамках NHS, серьезно неблагоприятные события были проанализированы с помощью ряда методов, включая грандиозные раунды, клинико-патологические встречи и конфиденциальные запросы.[2]
В 1995 году два врачи общей практики, Майк Прингл и Колин Брэдли, опубликовал «новаторский» документ по SEA.[15] Они помогли инициировать и превратить СЭО в первичную медико-санитарную помощь в Великобритании.[9] После публикации Первоклассный сервис, клиническое руководство была учреждена в апреле 1999 г., и впоследствии еще два документа продвигали СЭО как способ обеспечения клинического руководства.[2]
Рекомендации
- ^ а б c «Что такое значимое событие аудита? - МДУ». www.themdu.com. 25 мая 2018. Получено 26 июн 2019.
- ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п Хендерсон, Роджер (29 августа 2014 г.). «Аудит значимых событий. Информация о СЭО». Patient.info. Получено 7 июля 2019.
- ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у Чемберс, Рут; Уакли, Гилл (2016). «2. Методы аудита». Клинический аудит в первичной медицинской помощи: демонстрация качества и результатов. Сиэтл: Radcliffe Publishing Oxford. С. 28–35. ISBN 9781498799850.
- ^ а б c d е ж Эшмор, Стивен; Джонсон, Трейси (1 августа 2006 г.). «Руководство по аудиту значимых событий». Фармацевтический журнал. Получено 29 июн 2019.
- ^ а б «Значимые события». Оценка и повторная валидация GP. Получено 2 июля 2019.
- ^ «Значимые события; Миф: важные события GMC - такие же, как значимые события GP». www.rcgp.org.uk. Получено 30 июн 2019.
- ^ а б c Прингл, Майк (2009). «Глава 14. Аудит значимых событий и анализ первопричин». В Гурвице, Брайан; Шейх, Азиз (ред.). Ошибки здравоохранения и безопасность пациентов. Джон Вили и сыновья. ISBN 978-1-4051-4643-2.
- ^ «Веб-сайт аудита значимых событий». projects.exeter.ac.uk. Получено 2 июля 2019.
- ^ а б c d е ж Фишер, Мелани; Скотт, Маргарет (2013). Безопасность пациентов и управление рисками в сестринском деле. Учеба имеет значение. п. 45. ISBN 9781446266878.
- ^ Джонс, Роберт; Дженкинс, Фиона (2011). Ключевые инструменты и методы управления и лидерства в смежных профессиях здравоохранения. Рэдклифф Паблишинг. п. 116. ISBN 9781846195327.
- ^ «Ваша вспомогательная информация - знаменательные события». www.gmc-uk.org. Получено 3 июля 2019.
- ^ а б c Найду, Прашини (4 января 2017 г.). «Размышление о значимых событиях во время обучения терапевта | GPonline». www.gponline.com. Получено 7 июля 2019.
- ^ а б c d «Хирургия Найджела 3: Анализ значимых событий (SEA) | Комиссия по качеству обслуживания». www.cqc.org.uk. Получено 30 июн 2019.
- ^ Прингл, Майк (2000). «12. Аудит значимых событий». В Харрисоне, Джейми; ван Званенберг, Тим (ред.). Клиническое руководство в первичной медико-санитарной помощи. Рэдклифф Паблишинг. С. 151–158. ISBN 1857758617.
- ^ Суаник, Тим; Джексон, Нил (2018). Путешествие по общей врачебной практике: будущее управления образованием в первичной медико-санитарной помощи. CRC Press. ISBN 9781315344881.
дальнейшее чтение
- «Аудит значимых событий; Руководство для бригад первичной медико-санитарной помощи », Пол Боуи и Майк Прингл, Национальное агентство безопасности пациентов (2008)