Препарат последней инстанции - Drug of last resort

А препарат последней инстанции (DoLR) это фармацевтический препарат который пробуют после того, как все другие лекарственные препараты не дали адекватного ответа у пациента. Устойчивость к лекарству, Такие как устойчивость к противомикробным препаратам или же противоопухолевое сопротивление, может сделать препараты первого ряда неэффективными, особенно с множественная лекарственная устойчивость патогены или опухоли. Такая альтернатива может выходить за рамки существующих нормативных требований или передовой медицинской практики, и в этом случае ее можно рассматривать как спасательная терапия.

Цели

Использование лекарственного средства в крайнем случае может быть основано на соглашении между членами сети ухода за пациентом, включая врачей и медицинских специалистов по нескольким специальностям, или на желании пациента пройти определенный курс лечения и готовности практикующего врача проводить этот курс. . Определенные ситуации, например, тяжелые бактериальные инфекции. сепсис или же септический шок может чаще приводить к ситуациям, в которых используется последнее средство.

Терапия, которая считается лекарством последней инстанции, иногда может использоваться раньше, если агент, вероятно, проявит самый немедленный доза-реакция соответствующая эффективность в критических по времени ситуациях, таких как обстоятельства высокой смертности. Многие из лекарств, которые считаются последней инстанцией, попадают в одну или несколько категорий антибиотики, противовирусные препараты, и химиотерапия агенты. Эти агенты часто проявляют то, что считается одним из наиболее эффективных эффектов, связанных с дозозависимостью, или являются лекарствами, для которых известно мало или совсем нет устойчивых штаммов.

Что касается антибиотиков, противовирусных препаратов и других средств, показанных для лечения инфекционных патологических заболеваний, лекарства последней инстанции обычно воздерживаются от приема до окончания испытания и отказа от более часто используемых вариантов лечения для предотвращения развития устойчивость к лекарству. Одним из наиболее широко известных примеров как устойчивости к противомикробным препаратам, так и связи с классификацией лекарственного средства последней инстанции является появление Золотистый стафилококк (MRSA) (иногда также называемый множественной лекарственной устойчивостью S. aureus из-за устойчивости к непенициллиновым антибиотикам, некоторые штаммы S. aureus показали выставлять). В случаях с подозрением на S. aureus, это предлагают многие учреждения здравоохранения (в том числе Всемирная организация здоровья (ВОЗ) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Соединенных Штатах) сначала лечить эмпирическими методами лечения S. aureusс упором на оценку реакции на начальное лечение и лабораторные диагностические методы для выявления случаев лекарственной устойчивости.

Из-за возможности потенциально тяжелых или фатальных последствий резистентных штаммов начальное лечение часто включает одновременное введение нескольких противомикробных агентов, которые, как известно, не проявляют перекрестной резистентности, чтобы уменьшить вероятность того, что резистентный штамм останется неадекватно леченным одним агент во время оценки лекарственного ответа. После того, как конкретный профиль резистентности был выделен с помощью клинических лабораторных исследований, лечение часто изменяется в соответствии с показаниями.

Ванкомицин долгое время считался лекарственным средством последней инстанции из-за его эффективности в лечении множества устойчивых к лекарствам инфекционных агентов и необходимости внутривенный администрация. Недавно была показана устойчивость даже к ванкомицину у некоторых штаммов S. aureus (иногда называемый устойчивый к ванкомицину S. aureus (VRSA) или ванкомицин промежуточной устойчивости S. aureus (VISA)), часто совпадающую с устойчивостью к метициллину / пенициллину, что побуждает включать новые антибиотики (например, линезолид ), которые показали эффективность в отношении штаммов с высокой лекарственной устойчивостью. Существуют также штаммы энтерококков, у которых развилась устойчивость к ванкомицину, называемые устойчивый к ванкомицину энтерококк (VRE).

Агенты, классифицируемые как препараты четвертой (или более высокой) линии или экспериментальные методы лечения, по умолчанию могут рассматриваться как препараты последней инстанции из-за их низкого положения в иерархии лечения. Такое размещение может быть результатом множества факторов, включая большую эффективность других агентов, социально-экономические соображения, проблемы доступности, неприятные побочные эффекты или аналогичные проблемы, связанные с терпимостью пациента. Некоторые экспериментальные методы лечения также можно назвать лекарствами последней инстанции, если их применяют после неэффективности всех известных и принятых в настоящее время методов лечения.

Несмотря на то, что большинство известных лекарств последней инстанции - это антибиотики или противовирусные препараты, другие лекарства иногда считаются лекарствами последней инстанции, например цизаприд.^[1]

Примеры

Антибиотики

• Аминогликозиды - их использование крайне ограничено из-за риска потери слуха и повреждения почек;
• Амфотерицин B - используется при опасном для жизни грибковая инфекция; его побочные эффекты часто бывают тяжелыми;
• Карбапенемы (Такие как имипенем / циластатин ) - используется как последнее средство от множества различных бактериальных инфекций;
• Цефтобипрол и цефтаролин - пятое поколение цефалоспорины активен против метициллин-резистентных Золотистый стафилококк (MRSA ); использование ограничено, чтобы предотвратить развитие устойчивость к лекарству;
• Цефидерокол - цефалоспорин, используемый для лечения сложных инфекция мочеиспускательного канала (cUTI), вызванные множественной лекарственной устойчивостью Грамотрицательные бактерии у пациентов с ограниченными альтернативными вариантами или без них;
• Хлорамфеникол - ранее использовалась терапия первой линии для американская пятнистая лихорадка (до того как доксициклин стал доступен).^[2] Также терапия первой линии (используется местно) для бактериальный конъюнктивит, и системно для менингит при аллергии на пенициллин или же цефалоспорин существовать. Неприемлемо высокий риск необратимых, смертельных апластическая анемия и синдром серого ребенка делает хлорамфеникол внутривенным препаратом крайней мерой;^[3]
• Колистин - используется против некоторых опасных для жизни инфекций, например, вызванных Псевдомонады; несет риск повреждения почек и нервов;
• Линезолид - использование ограничено из-за высокой стоимости и риска потери зрения или миопатии (из-за повреждения митохондрий);
• Тигециклин - убивал Acinetobacter и Легионелла разновидность; этот препарат ограничен высокой стоимостью и риском повреждения печени

Другие препараты

• Алозетрон - используется при лечении тяжелой хронической диареи с преобладанием синдром раздраженного кишечника (СРК-Д) у женщин, не отвечающих на традиционную терапию. Его использование ограничено из-за серьезных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, например ишемический колит и осложнения запоров;^[4]
• Цизаприд - используется для тяжелых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); несет риск сердечные аритмии;
• Клометиазол - седативное / снотворное средство, используемое для лечения отмена алкоголя когда бензодиазепины не эффективны;
• Клозапин - используется при резистентной к лечению шизофрении, не поддающейся лечению как минимум двумя разными нейролептиками; основная причина такого ограничения - агранулоцитоз и другие серьезные побочные эффекты, включая припадки и миокардит;^[5]
• Фелбамате - ан противосудорожное средство используется в огнеупорных эпилепсия; использование связано с повышенным риском апластическая анемия и отказ печени;^[6]
• Левосимендан - используется в остро декомпенсированный тяжелый хронический сердечная недостаточность в ситуациях, когда обычной терапии недостаточно;
• Устный миноксидил при гипертонии,^[7][8] тем не мение актуальный миноксидил - препарат первой линии от выпадения волос;
• Ингибиторы моноаминоксидазы - из-за потенциально смертельной диеты и лекарственные взаимодействия что может вызвать гипертонический криз и / или серотониновый синдром,^[9] они обычно используются только тогда, когда другие классы антидепрессантов (например, СИОЗС или же ИОНИИ ) не работают;^[10][11][12]
• Талидомид - отозван в 1961 году из-за широко распространенного случая тяжелых врожденных дефектов (фокомелия или же тетраамелия ) после пренатального использования беременными женщинами, США Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобренный талидомид для узловатая эритема лепрозного (ЭНЛ) в 1998 г. и в 2008 г. по новым случаям множественная миелома (под управлением дексаметазон ). Большой бизнес по продаже талидомида «не по прямому назначению» начался для лечения редких видов рака, хотя он был одобрен только FDA для лечения узловатой лепрозной эритемы;
• Толкапон - используется у пациентов с болезнь Паркинсона которые не подходят для других дополнительных методов лечения. Использование ограничено из-за гепатотоксичность;
• Вигабатрин - используется только при крайне устойчивой к лечению эпилепсии из-за риска необратимого потеря зрения.^[13]

Рекомендации

1. Саймент, Дж. (5 февраля 2000 г.). «FDA советует врачам использовать лекарство от изжоги в крайнем случае». BMJ. 320 (7231): 336. Дои:10.1136 / bmj.320.7231.336. ЧВК  1173548.
2. «Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF) - симптомы, диагностика и лечение». Центры США по контролю за заболеваниями. Получено 12 марта 2014.
3. RMSF
4. «Таблетки Lotronex (алосетрона гидрохлорид). Полная информация по назначению» (PDF). Prometheus Laboratories Inc., 9410 Carroll Park Drive, San Diego, CA 92121.
5. Шульте, П. (2003). «Что такое адекватное испытание с клозапином? Мониторинг терапевтических препаратов и время до ответа при резистентной к лечению шизофрении». Клиническая фармакокинетика. 42 (7): 607–618. Дои:10.2165/00003088-200342070-00001. PMID  12844323. S2CID  25525638.
6. «Фелбамате». MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека США. Получено 19 мая 2013.
7. «Численное представление о миноксидиле - мощном антигипертензивном« последнем средстве »». InPharma. 229 (1): 2. 1 марта 1980 г. Дои:10.1007 / BF03292651.
8. Манн, Сэмюэл Дж. (2012). Гипертония и вы: старые лекарства, новые лекарства и подходящие лекарства от высокого кровяного давления. Лэнхэм, штат Мэриленд: издатели Rowman & Littlefield. п.90. ISBN  978-1-4422-1517-7.
9. Грейди, ММ; Шталь С.М. (26 апреля 2012 г.). «Практическое руководство по назначению ИМАО: развенчание мифов и устранение барьеров». Спектры ЦНС. 17 (1): 2–10. Дои:10.1017 / S109285291200003X. PMID  22790112.
10. Теркингтон, К; Харрис, младший (2009). Энциклопедия головного мозга и мозговых заболеваний (3-е изд.). Нью-Йорк: факты в файле. п.238. ISBN  978-0816063956.
11. Крингс-Эрнст, Илана; Ульрих, Свен; Адли, Mazda (1 октября 2013 г.). «Лечение антидепрессантами с ингибиторами МАО во время общей и региональной анестезии: обзор и отчет о спинальной анестезии при хирургических вмешательствах на нижних конечностях без отмены транилципромина». Международный журнал клинической фармакологии и терапии. 51 (10): 763–70. Дои:10.5414 / CP201898. PMID  23993253.
12. «Марплан (изокарбоксазид) в таблетках. Полная информация по назначению» (PDF). Validus Pharmaceuticals. стр.2, 5. Получено 22 мая 2017.
13. «Таблетки Сабрил (вигабатрин) для перорального применения, порошок для перорального раствора. Полная информация по назначению» (PDF). Лундбек.