Криоглобулинемия - Cryoglobulinemia

Криоглобулинемия
Другие именаКриоглобулинемия, криоглобулинемическая болезнь
Криоглобулинемия2.jpg
СпециальностьГематология

Криоглобулинемия заболевание, при котором в крови содержится большое количество патологические чувствительные к холоду антитела называется криоглобулины - белки (в основном иммуноглобулины сами), которые становятся нерастворимый при пониженных температурах.[1] Это следует противопоставить холодные агглютинины, которые вызывают агглютинацию красные кровяные тельца.

Криоглобулины обычно осадок (слипается) при температуре ниже нормальной - 37 градусов по Цельсию (99 градусов по Фаренгейту) - и снова растворяется, если кровь нагревается. Выпавший комок может заблокировать кровеносные сосуды и привести к сгибанию пальцев рук и ног. гангренозный. Хотя в медицинской литературе это заболевание обычно называют криоглобулинемией, его лучше назвать криоглобулинемией по двум причинам: 1) криоглобулинемия также используется для обозначения циркуляции (обычно низкого уровня) криоглобулинов при отсутствии каких-либо симптомов или заболевания и 2) У здоровых людей после определенных инфекций может развиться преходящая бессимптомная криоглобулинемия.[2]

В отличие от этих доброкачественных случаев циркулирующих криоглобулинов, криоглобулинемическая болезнь включает признаки и симптомы преципитации криоглобулинов и обычно связана с различными заболеваниями. предзлокачественный, злокачественный, заразный, или же аутоиммунный заболевания, которые являются первопричиной производства криоглобулинов.[2][3]

Классификация

С момента первого описания криоглобулинемии в связи с клинической триадой кожи пурпура, боль в суставах, и слабое место по Meltzer et al. в 1967 г. снизился процент криоглобулинемических заболеваний, описываемых как эссенциальная криоглобулинемия или идиопатическая криоглобулинемия, то есть криоглобулинемическая болезнь, не связанная с основным заболеванием. В настоящее время обнаружено, что большинство случаев этого заболевания связано с предраковыми, злокачественными, инфекционными или аутоиммунными нарушениями, которые являются известными или предполагаемыми причинами производства криоглобулинов. Эта форма несущественной или неидиопатической криоглобулинемической болезни классически подразделяется на три типа в соответствии с классификацией Бруэ.[4] Классификация различает три подтипа криоглобулинемических заболеваний на основе двух факторов: класса иммуноглобулинов в криоглобулинах и ассоциации криоглобулинемического заболевания с другим заболеванием. В следующей таблице перечислены эти три типа криоглобулинемического заболевания, охарактеризованные по моноклональному иммуноглобулину (ам), включающему вовлеченный криоглобулин, процент от общего числа случаев криоглобулинемического заболевания и класс нарушений, связанных с каждым типом.[5][6]

ТипСочинениеПроцент случаевСвязь с другими заболеваниями
Тип IМоноклональный IgG, IgM, IgA или их легкие цепи κ или λ10–15%Гематологические заболевания, особенно MGUS, тлеющая множественная миелома, множественная миелома, Макроглобулинемия Вальденстрема, и хронический лимфолейкоз[7][8]
Тип IIМоноклональный IgM плюс поликлональный IgG или, реже, IgA50–60%Инфекционные заболевания, особенно гепатит С инфекционное заболевание, ВИЧ инфекция и Коинфекция гепатита С и ВИЧ; гематологические заболевания, особенно В-клеточные нарушения; аутоиммунные заболевания[7][8]
Тип IIIПоликлональный IgM плюс поликлональный IgG или IgA25–30%Аутоиммунные заболевания, особенно Синдром Шегрена и реже системная красная волчанка и ревматоидный артрит; особенно инфекционные заболевания ВГС инфекционное заболевание[7][8]

Моноклональные или поликлональные белки IgM, участвующие в криоглобулинемической болезни типов II и III, имеют ревматоидный фактор Мероприятия. То есть связываются с поликлональными иммуноглобулинами, активируют кровь система комплемента, и тем самым образуют тканевые отложения, которые содержат IgM, IgG (или, реже, IgA), и компоненты системы комплемента, включая, в частности, дополнительный компонент 4. Отложение в сосудах этих типов криоглобулинсодержащих иммунных комплексов и комплемента может вызвать клинический синдром кожный васкулит мелких сосудов характеризуется системным васкулитом и воспалением, называемым криоглобулинемический васкулит.[9] Соответственно, криоглобулинемические заболевания типа II и типа III часто группируются вместе и называются смешанной криоглобулинемией или смешанной криоглобулинемией.[8] Моноклональные IgM, участвующие в криоглобулинемических заболеваниях I типа, не обладают активностью ревматоидного фактора.[9]

Более позднее высокое разрешение электрофорез белков методы выявили небольшой моноклональный компонент иммуноглобулина в криоглобулинах III типа и / или микрогетерогенный состав олигоклональных (то есть более одного моноклонального) компонентов иммуноглобулинов или иммуноглобулинов со структурами, которые не вписываются ни в одну из классификаций криоглобулинов ≈ 10% случаев заболеваний типа II и III. Было предложено назвать эти случаи промежуточным вариантом криоглобулинемической болезни II-III типа и что некоторые из случаев III типа связаны с выражением низких уровней одного или нескольких изотипы циркулирующих моноклональных иммуноглобулинов (ов) переходят в болезнь типа II.[7][10]

Признаки и симптомы

Клинические признаки криоглобулинемического заболевания могут отражать те, которые связаны не только с циркуляцией криоглобулинов, но также с любым основным гематологическим предраковым или злокачественным заболеванием, инфекционным заболеванием или аутоиммунным синдромом. В следующих разделах клинических характеристик основное внимание уделяется характеристикам, относящимся к криоглобулинам. Криоглобулины вызывают повреждение тканей по трем механизмам; они могут:

  • а) увеличивают вязкость крови, тем самым уменьшая приток крови к тканям, вызывая синдром повышенной вязкости (например, головная боль, спутанность сознания, нечеткость или потеря зрения, потеря слуха и носовое кровотечение;
  • б) оседают в мелких артериях и капиллярах, закупоривая эти кровеносные сосуды и вызывая инфаркт и некроз тканей, включая, в частности, кожу (например, уши), дистальные части конечностей и почки;
  • в) при заболеваниях типа II и III откладываются на эпителии кровеносных сосудов и активируют систему комплемента крови с образованием провоспалительных элементов, таких как C5a тем самым инициируя системную воспалительную реакцию сосудов, называемую криоглобулинемический васкулит.[2][9]

Эссенциальная криоглобулинемическая болезнь

Признаки и симптомы все более редких случаев криоглобулинемического заболевания, которые нельзя отнести к какому-либо основному заболеванию, обычно напоминают симптомы у пациентов, страдающих криоглобулинемическим заболеванием типа II и III (т.е. смешанным).[9][11]

Криоглобулинемическая болезнь I типа

Признаки и симптомы криоглобулинов при болезни типа I отражают повышенная вязкость и отложение криоглобулинов в кровеносных сосудах, которые уменьшают или останавливают перфузию крови к тканям. Эти события происходят особенно в случаях, когда уровни криоглобулина моноклональных IgM в крови высоки у пациентов с IgM MGUS, тлеющей макроглобулинемией Вальденстрема или макроглобулинемией Вальденстрема, а также в редких случаях, когда уровни моноклональных IgA, IgG, свободных легких цепей κ или свободного λ-света цепей чрезвычайно высоки у пациентов с не-IgM MGUS, тлеющей множественной миеломой без IgM или множественной миеломой. Прерывание кровотока к неврологическим тканям может вызвать симптомы спутанности сознания, головную боль, потерю слуха и периферическая невропатия. Прерывание кровотока к другим тканям при заболевании I типа может вызывать кожные проявления пурпура, посинение рук или ног (акроцианоз), некроз, язвы и сетчатое ливедо; спонтанный кровотечение из носа, боль в суставах, мембранопролиферативный гломерулонефрит; и сердечно-сосудистые нарушения, такие как одышка, недостаточный уровень кислорода в крови (гипоксемия), и хроническая сердечная недостаточность.[2][9]

Криоглобулинемическая болезнь II и III типов

Криоглобулинемическая болезнь типов II и III (или смешанная, или вариантная) может также проявляться симптомами и признаками синдрома повышенной вязкости крови и отложением криоглобулинов в кровеносных сосудах, но также может включать симптомы, относящиеся к криоглобулинемическому васкулиту. "Триада Мельцера "ощутимых пурпура, боль в суставах, а общая слабость наблюдается у ≈33% пациентов с заболеванием типа II или III. Одно или несколько кожных поражений, включая пальпируемую пурпуру, язвы, пальцевые гангрена, и области некроз встречаются в 69–89% случаев этих смешанных заболеваний (см. прилагаемую фотографию); менее частые находки включают болезненные периферическая невропатия (часто проявляется как множественный мононеврит в 19-44% случаев), заболевания почек (в первую очередь мембранопролиферативный гломерулонефрит (30%), боли в суставах (28%) и, реже, синдром сухого глаза, Феномен Рейно (то есть эпизодическое болезненное уменьшение кровотока к пальцам рук и ног).[9][12] В то время как гломерулонефрит, возникающий при смешанном заболевании, по-видимому, возникает из-за воспалительного васкулита, гломерулонефрит, возникающий при заболевании типа I, появляется из-за прерывания кровотока.[12] Гематологические, инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа II, и инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа III, также являются критическими частями клинических проявлений болезни.

Механизм

Криоглобулины

Криоглобулины состоят из одного или нескольких из следующих компонентов: моноклональный или же поликлональный IgM, IgG, IgA антитела, моноклональные κ, или же λ части свободных легких цепей этих антител и белки крови система комплемента, особенно дополнительный компонент 4 (С4). Конкретные вовлеченные компоненты являются отражением расстройств, которые связаны с криоглобулинемическим заболеванием и считаются его причиной. Состав криоглобулинов и ассоциации расстройств при криоглобулинемической болезни следующие:

Диагностика

Криоглобулинемию и криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемия или криофибриногенемическое заболевание, состояния, которые включают вызванное холодом внутрисосудистое отложение циркулирующих нативных фибриногенов.[13][14] Эти молекулы осаждаются при более низких температурах (например, 4 ° C). Поскольку криофибриногены присутствуют в плазме, но в значительной степени истощены в сыворотке, тесты на преципитацию для них положительны в плазме, но отрицательны в сыворотке.[14] Криофибриногенемия иногда обнаруживается при криоглобулинемической болезни.[15] Криоглобулинемическую болезнь также следует отличать от обморожение а также множество других состояний, которые имеют клинические (особенно кожные) проявления, похожие на криоглобулинемическую болезнь, но не усугубляемые низкой температурой, например, дисфибриногенемия и дисфибриногенемическое заболевание (состояния, включающие внутрисосудистое отложение генетически аномальных циркулирующих фибриногенов), молниеносная пурпура, холестериновая эмболия, варфарин некроз, гангренозная эктима, и различные состояния гиперкоагуляции.[15]

Ревматоидный фактор чувствительный тест на криоглобулинемию. Осажденные криоглобулины исследуют иммуноэлектрофорез и иммунофиксация для обнаружения и количественной оценки присутствия моноклональных иммуноглобинов IgG, IgM, IgA, легкой цепи κ или легкой цепи λ. Другие стандартные тесты включают измерение в крови уровней активности ревматоидного фактора, комплемента C4, других компонентов комплемента и гепатитный антиген C. Биопсия кожных поражений и, при наличии показаний, почек или других тканей может помочь в определении природы сосудистого заболевания (отложение иммуноглобулинов, криоглобулинемический васкулит или, в случаях, показывающих наличие крифибриногенемии, отложение фибриногена. В любом случае, дальнейшие исследования определение наличия гематологических, инфекционных и аутоиммунных заболеваний проводится на основании этих данных, а также клинических данных каждого случая.[2][12][15]

Уход

Всем пациентам с симптоматической криоглобулинемией рекомендуется избегать воздействия низких температур или защищать их конечности. Холодильники, морозильники и кондиционеры представляют опасность такого воздействия.[12][13]

Бессимптомная криоглобулинемия

Лица, у которых обнаружены циркулирующие криоглобулины, но отсутствуют признаки или симптомы криоглобулинемических заболеваний, должны быть обследованы на предмет возможности того, что их криоглобулинемия является временной реакцией на недавнюю или исчезающую инфекцию. Те, у кого в анамнезе недавно была инфекция, у которых также произошло спонтанное и полное разрешение криоглобулинемии, не требуется дальнейшего лечения. Лица, не инфицированные в анамнезе и не демонстрирующие разрешения криоглобулинемии, нуждаются в дополнительном обследовании. Их криоглобулины должны быть проанализированы на предмет их состава типа (ов) иммуноглобулина и компонента (ов) комплемента и исследованы на наличие предраковых и злокачественных заболеваний, связанных с заболеванием типа I, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний, связанных с типом II и типом. III болезнь.[12] Исследование, проведенное в Италии на более чем 140 бессимптомных лицах, выявило пять случаев криоглобулинемии, связанной с гепатитом С, и один случай криоглобулинемии, связанной с гепатитом В, что указывает на то, что полное клиническое обследование бессимптомных лиц с криоглобулинемией предлагает средства для поиска людей с серьезными, но потенциально поддающимися лечению заболеваниями. даже излечимые болезни.[16] Лица, у которых нет признаков заболевания, лежащего в основе криоглобулинемии, и у которых остаются бессимптомные симптомы, следует внимательно отслеживать на предмет любых изменений, которые могут указывать на развитие криоглобулинемической болезни.[16]

Криоглобулинемическая болезнь с тяжелыми симптомами

Людям, страдающим наиболее тяжелыми, часто опасными для жизни, осложнениями криоглобулинемической болезни, требуется срочная плазмаферез и / или плазмаферез для быстрого снижения циркулирующих уровней криоглобулинов. Осложнения, обычно требующие этого вмешательства, включают: гипервязкость с тяжелыми неврологическими симптомами (например, Инсульт, умственные расстройства и миелит ) и / или сердечно-сосудистой системы (например, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда ) нарушения; васкулит -приводной кишечная ишемия, перфорация кишечника, холецистит, или же панкреатит, вызывая острую боль в животе, общее недомогание, лихорадку и / или кровавый стул; легочные нарушения, вызванные васкулитом (например, кровохарканье, острая дыхательная недостаточность, Рентгенологическое свидетельство диффузного легочные инфильтраты вызванный диффузное альвеолярное кровоизлияние ); и тяжелая дисфункция почек из-за внутрисосудистого отложения иммуноглобулинов или васкулита. Наряду с этим неотложным лечением пациенты с тяжелыми симптомами обычно начинают лечение для лечения любого основного заболевания; это лечение часто дополняют противовоспалительными препаратами, такими как кортикостероиды (например., дексаметазон ) и / или иммунодепрессивный наркотики. Случаи, при которых не известно об основном заболевании, также часто лечат кортикостероидами и иммунодепрессантами.[2][7][13]

Криоглобулинемическая болезнь I типа

Лечение болезни типа I обычно направлено на лечение основного предракового или злокачественного заболевания (см. дискразия плазматических клеток, Макроглобулинемия Вальденстрема, и хронический лимфолейкоз ). Это предполагает соответствующие химиотерапия схемы, которые могут включать бортезомиб (способствует гибели клеток за счет апоптоз в клетках, накапливающих иммуноглобулины) у пациентов с индуцированным моноклональным иммуноглобулином почечная недостаточность и ритуксимаб (антитело, направленное против CD20 поверхностные антиген-несущие лимфоциты) у пациентов с макроглобулонемией Вальденстрема).[12][13]

Криоглобулинемическая болезнь II и III типа

Лечение смешанной криоглобулинемической болезни, как и болезни типа I, направлено на лечение любого основного заболевания. Сюда входят злокачественные (особенно макроглобулинемия Вальденстрема при болезни типа II), инфекционные или аутоиммунные заболевания при болезни типа II и III. В последнее время свидетельства гепатит С Инфекция была зарегистрирована в большинстве случаев смешанного заболевания с частотой 70-90% в районах с высокой заболеваемостью гепатитом С.[9] Наиболее эффективная терапия криоглобулинемического заболевания, связанного с гепатитом С, состоит из комбинации противовирусных препаратов, пегилированный INFα и рибавирин; истощение В-клетки Использование ритуксимаба в сочетании с противовирусной терапией или использование отдельно у пациентов, рефрактерных к противовирусной терапии, также оказалось успешным при лечении заболевания, связанного с гепатитом С.[2][12] Данные о лечении других инфекционных причин, кроме гепатита С, при смешанном заболевании ограничены. Текущая рекомендация предусматривает лечение основного заболевания соответствующими противовирусными, антибактериальными или противогрибковыми средствами, если таковые имеются; в случаях, резистентных к соответствующему препарату, добавление иммунодепрессанты к терапевтическому режиму может улучшить результаты.[12] Смешанная криоглобулинемическая болезнь, связанная с аутоиммунными нарушениями, лечится иммунодепрессантами: комбинация кортикостероид либо с циклофосфамид, азатиоприн, или же микофенолят или комбинация кортикостероидов с ритуксимаб успешно использовались для лечения смешанных заболеваний, связанных с аутоиммунными нарушениями.[2][12]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ "Криоглобулинемия " в Медицинский словарь Дорланда
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j Retamozo S, Brito-Zerón P, Bosch X, Stone JH, Ramos-Casals M (2013). «Криоглобулинемическая болезнь». Онкология (Уиллистон-Парк, Нью-Йорк). 27 (11): 1098–1105, 1110–6. PMID  24575538.
  3. ^ а б c Гети Д., Мехрабан Н., Сибли СН (2015). «Холодные неопровержимые факты криоглобулинемии: последние данные о клинических характеристиках и достижениях в лечении». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки. 41 (1): 93–108, viii – ix. Дои:10.1016 / j.rdc.2014.09.008. PMID  25399942.
  4. ^ Бруэ Дж. К., Кловель Дж. П., Данон Ф, Кляйн М, Селигманн М (1974). «Биологическое и клиническое значение криоглобулинов. Отчет о 86 случаях». Являюсь. J. Med. 57 (5): 775–88. Дои:10.1016/0002-9343(74)90852-3. PMID  4216269.
  5. ^ Ферри К., Зигнего А.Л., Пилери С.А. (2002). «Криоглобулины». J. Clin. Патол. 55 (1): 4–13. Дои:10.1136 / jcp.55.1.4. ЧВК  1769573. PMID  11825916.
  6. ^ "Криоглобулин " в Медицинский словарь Дорланда
  7. ^ а б c d е ж грамм Тедески А, Барате С., Минола Э, Морра Э (2007). «Криоглобулинемия». Отзывы о крови. 21 (4): 183–200. Дои:10.1016 / j.blre.2006.12.002. PMID  17289231.
  8. ^ а б c d Тедески А, Барате С., Минола Э, Морра Э (2007). «Криоглобулинемия». Blood Rev. 21 (4): 183–200. Дои:10.1016 / j.blre.2006.12.002. PMID  17289231.
  9. ^ а б c d е ж грамм Остойч П., Еремич И.Р. (2017). «Лечение рефрактерного криоглобулинемического васкулита: проблемы и решения». Журнал исследований воспаления. 10: 49–54. Дои:10.2147 / JIR.S114067. ЧВК  5428757. PMID  28507447.
  10. ^ Тиссо Дж. Д., Шифферли Дж. А., Хохштрассер Д. Ф. и др. (1994). «Двумерный анализ криоглобулинов с помощью электрофореза в полиакриламидном геле и идентификация IgM-ассоциированного пептида». J. Immunol. Методы. 173 (1): 63–75. Дои:10.1016/0022-1759(94)90284-4. PMID  8034987.
  11. ^ «Обзор криоглобулинов и криоглобулинемии». www.uptodate.com. Получено 31 августа, 2017.
  12. ^ а б c d е ж грамм час я Мухтар Э, Маген Х, Герц М.А. (2017). «Как я лечу криоглобулинемию». Кровь. 129 (3): 289–298. Дои:10.1182 / blood-2016-09-719773. PMID  27799164.
  13. ^ а б c d Мишо М, Пуррат Дж (2013). «Криофибриногенемия». Журнал клинической ревматологии. 19 (3): 142–8. Дои:10.1097 / RHU.0b013e318289e06e. PMID  23519183.
  14. ^ а б Caimi G, Carlisi M, Urso C, Lo Presti R, Hopps E (2017). «Клинические нарушения, ответственные за повышенную вязкость плазмы и кожные осложнения». Европейский журнал внутренней медицины. 42: 24–28. Дои:10.1016 / j.ejim.2017.04.001. PMID  28390781.
  15. ^ а б c Града А, Фаланга V (2017). «Кожные язвы, вызванные криофибриногенемией: обзор и диагностические критерии». Американский журнал клинической дерматологии. 18 (1): 97–104. Дои:10.1007 / s40257-016-0228-y. PMID  27734332. S2CID  39645385.
  16. ^ а б Монти Дж., Саккардо Ф, Кастельново Л., Новати П., Соллима С., Рива А., Сарци-Путтини П., Куартуччио Л., Де Вита С., Галли М. (2014). «Распространенность синдрома смешанной криоглобулинемии и циркулирующих криоглобулинов в обследовании населения: исследование Origgio». Отзывы об аутоиммунности. 13 (6): 609–14. Дои:10.1016 / j.autrev.2013.11.005. PMID  24418294.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы