Доказательная медицина - Evidence-based medicine

"Научная медицина" перенаправляется сюда. Для веб-сайта см. Научная медицина.
Часть серия на
Доказательная практика

Доказательная медицина (EBM) является «добросовестным, явным и разумным использованием современных лучших доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами».[1] Цель ДМ - объединить опыт клинициста, ценности пациента и самую лучшую доступную научную информацию для принятия решений о клиническом ведении. Этот термин изначально использовался для описания подхода к обучению медицинской практике и улучшения решений отдельных врачей в отношении отдельных пациентов.[2]

Предпосылки, история и определение

Медицина имеет долгую историю научных исследований в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний человека.[3][4]

Концепция контролируемого клинического исследования была впервые описана в 1662 г. Ян Баптист ван Гельмонт в отношении практики кровопускания.[5] Ван Гельмонт писал:

Давайте выведем из больниц, из лагерей или из других мест 200 или 500 бедняков с лихорадкой или плевритом. Разделим их пополам, бросим жребий, чтобы одна половина из них выпала на мою долю, а другие - на вашу; Я вылечу их без кровопускания и разумной эвакуации; но вы, как вы знаете ... мы увидим, сколько похорон будет у нас обоих ...

Первый опубликованный отчет с описанием проведения и результатов контролируемого клинического исследования был составлен Джеймс Линд, шотландский военно-морской хирург, который проводил исследования цинги во время пребывания на борту HMS Salisbury во флоте Ла-Манша, патрулируя Бискайский залив. Линд разделил моряков, участвовавших в его эксперименте, на шесть групп, чтобы можно было справедливо сравнить эффекты различных видов лечения. Линд обнаружил улучшение симптомов и признаков цинги в группе мужчин, принимавших лимоны или апельсины. Он опубликовал трактат с описанием результатов этого эксперимента в 1753 году.[6]

Ранняя критика статистических методов в медицине была опубликована в 1835 году.[7]

Термин «доказательная медицина» был введен в 1990 г. Гордон Гайятт из Университет Макмастера.[8][9][10][11]

Принятие клинических решений

Алван Файнштейн публикация Клиническое суждение в 1967 г. сосредоточил внимание на роли клинической аргументации и выявил предубеждения, которые могут на нее повлиять.[12] В 1972 г. Арчи Кокрейн опубликовано Эффективность и результативность, в котором описывалось отсутствие контролируемых испытаний, подтверждающих многие методы, которые ранее считались эффективными.[13] В 1973 г. Джон Веннберг начали документировать большие различия в том, как практикуют врачи.[14] В 80-е годы Дэвид М. Эдди описал ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах.[15][16][17][18] В середине 1980-х Элвин Файнштейн, Дэвид Сакетт и другие опубликовали учебники по клинической эпидемиология, который переводил эпидемиологические методы на принятие решений врачом.[19][20] К концу 1980-х группа в RAND показали, что большая часть процедур, выполняемых врачами, считается неприемлемой даже по стандартам их собственных экспертов.[21]

Основанные на фактах руководящие принципы и политики

Основная статья: Медицинское руководство

Дэвид М. Эдди впервые начал использовать термин «основанный на фактах» в 1987 году на семинарах и в руководстве, заказанном Советом специализированных медицинских обществ для обучения формальным методам разработки руководств по клинической практике. В конечном итоге руководство было опубликовано Американским колледжем врачей.[22][23] Эдди впервые опубликовал термин «доказательная база» в марте 1990 г. в статье в Журнал Американской медицинской ассоциации в котором изложены принципы основанных на фактических данных руководящих принципов и политики на уровне населения, которые Эдди описал как «явное описание имеющихся доказательств, относящихся к политике, и привязку политики к фактическим данным, а не к стандартным методам оказания помощи или убеждениям экспертов. . Соответствующие доказательства должны быть идентифицированы, описаны и проанализированы. Лица, определяющие политику, должны определить, оправдана ли политика данными доказательствами. Должно быть написано обоснование ».[24] Он обсуждал "основанную на фактах" политику в нескольких других статьях, опубликованных в JAMA весной 1990 г.[24][25] Эти статьи были частью серии из 28 статей, опубликованных в JAMA между 1990 и 1997 годами по формальным методам разработки руководящих принципов и политики на уровне населения.[26]

Медицинское образование

Термин «доказательная медицина» был введен несколько позже, в контексте медицинского образования. Осенью 1990 г. Гордон Гайятт использовал его в неопубликованном описании программы на Университет Макмастера для будущих или новых студентов-медиков.[27] Гайат и другие впервые опубликовали этот термин два года спустя (1992 г.), чтобы описать новый подход к обучению практике медицины.[2]

В 1996 году Дэвид Сакетт и его коллеги уточнили определение этого притока доказательной медицины как «сознательное, явное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами ... [Это] означает интеграцию отдельных лиц. клиническая экспертиза с наилучшими доступными внешними клиническими данными систематических исследований ».[1] Этот раздел доказательной медицины направлен на то, чтобы сделать процесс принятия индивидуальных решений более структурированным и объективным за счет лучшего отражения данных исследований.[28][29] Данные на основе населения применяются к уходу за отдельным пациентом,[30] при этом уважая тот факт, что практикующие врачи обладают клиническим опытом, который отражается в эффективном и действенном диагнозе, а также в продуманном выявлении и сострадательном использовании проблем, прав и предпочтений отдельных пациентов.[1]

В период с 1993 по 2000 год Рабочая группа по доказательной медицине в Университете Макмастера опубликовала методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 «Руководств по медицинской литературе» в JAMA. В 1995 году Розенберг и Дональд определили доказательную медицину на индивидуальном уровне как «процесс поиска, оценки и использования результатов одновременных исследований в качестве основы для принятия медицинских решений».[31] В 2010, Greenhalgh использовали определение, в котором упор делался на количественные методы: «использование математических оценок риска пользы и вреда, полученных в результате высококачественных исследований на выборках населения, для информирования при принятии клинических решений при диагностике, обследовании или ведении отдельных пациентов».[32][1]

Два исходных определения[который? ] выделить важные различия в том, как доказательная медицина применяется к группам населения по сравнению с отдельными людьми. При разработке руководств, применяемых к большим группам людей в условиях, где существует относительно небольшая возможность для внесения изменений отдельными врачами, разработка политики на основе фактических данных подчеркивает, что должны быть надежные доказательства, подтверждающие эффективность теста или лечения.[33] В условиях принятия индивидуальных решений практикующим врачам может быть предоставлена ​​большая свобода в том, как они интерпретируют исследования и совмещают их со своим клиническим суждением.[1][34] В 2005 году Эдди предложил общее определение для двух ветвей доказательной медицины: «Доказательная медицина - это набор принципов и методов, направленных на то, чтобы в максимально возможной степени медицинские решения, руководящие принципы и другие типы политики основывались на и в соответствии с убедительными доказательствами эффективности и пользы ».[35]

Прогресс

Что касается руководящих принципов и политики, основанных на фактических данных, то в 1980 году Американское онкологическое общество ввело явное требование доказательства эффективности.[36] Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) начала выпуск руководящих принципов профилактических вмешательств, основанных на принципах, основанных на фактических данных, в 1984 году.[37] В 1985 году Ассоциация Голубого Креста и Голубого Щита применила строгие критерии, основанные на доказательствах, для охвата новых технологий.[38] Начиная с 1987 года специализированные общества, такие как Американский колледж врачей, и добровольные медицинские организации, такие как Американская кардиологическая ассоциация, написали множество руководств, основанных на фактах. В 1991 г. Kaiser Permanente, организация управляемой медицинской помощи в США, начала программу основанных на фактических данных рекомендаций.[39] В 1991 году Ричард Смит написал редакционную статью в Британский медицинский журнал и представил идеи политики, основанной на фактах, в Великобритании.[40] В 1993 году Кокрановское сотрудничество создало сеть из 13 стран для подготовки систематических обзоров и рекомендаций.[41] В 1997 году Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ, в то время известное как Агентство политики и исследований в области здравоохранения или AHCPR) создало Центры доказательной практики (EPC) для подготовки отчетов о фактических данных и оценок технологий для поддержки разработки руководящие указания.[42] В том же году Национальный информационный центр руководящих принципов который следовал принципам политики, основанной на фактах, был создан AHRQ, AMA и Американской ассоциацией планов медицинского страхования (теперь планы медицинского страхования Америки).[43] В 1999 г. Национальный институт клинического совершенства (NICE) был создан в Великобритании.[44]

Что касается медицинского образования, то в медицинских школах Канады, США, Великобритании, Австралии и других стран созданы программы обучения доказательной медицине.[45][46] Исследование британских программ в 2009 году показало, что более половины британских медицинских школ предлагают определенную подготовку в области доказательной медицины, хотя методы и содержание значительно различались, а преподавание доказательной медицины было ограничено из-за нехватки учебного времени, подготовленных наставников и преподавателей. материалы.[47] Многие программы были разработаны, чтобы помочь отдельным врачам получить лучший доступ к доказательной базе. Например, UpToDate был создан в начале 1990-х годов.[48] Кокрановское сотрудничество начало публиковать обзоры доказательств в 1993 году.[39] В 1995 г. издательство BMJ Publishing Group запустило 6-месячный периодический журнал под названием «Клинические доказательства», в котором были представлены краткие сводки текущего состояния доказательств по важным клиническим вопросам для врачей.[49]

Текущая практика

К 2000 г. «доказательная медицина» стала общим термином для обозначения акцента на доказательствах как при принятии решений на уровне населения, так и на индивидуальном уровне. В последующие годы термин «доказательная база» распространился на другие уровни системы здравоохранения. Примером могут служить «службы здравоохранения, основанные на фактических данных», которые стремятся повысить компетентность лиц, принимающих решения в службах здравоохранения, и практики доказательной медицины на организационном или институциональном уровне.[50]

Множественные источники доказательной медицины разделяют акцент на важности включения данных официальных исследований в политику и решения в области медицины. Однако они различаются по степени, в которой они требуют убедительных доказательств эффективности, прежде чем продвигать руководящие принципы или политику оплаты; следовательно, иногда проводится различие между доказательной медициной и научно-обоснованной медициной, которая также принимает во внимание такие факторы, как предшествующее правдоподобие и совместимость с общепринятой наукой, когда медицинские организации продвигают спорные методы лечения, такие как иглоукалывание.[51] Они также различаются по степени возможности включения информации на индивидуальном уровне в решения. Таким образом, руководящие принципы и политика, основанные на фактических данных, не могут легко «гибридизироваться» с практиками, основанными на опыте и ориентированными на этическое клиническое суждение, и могут привести к противоречиям, спорам и непреднамеренным кризисам.[18] Наиболее эффективные «лидеры знаний» (менеджеры и клинические лидеры) используют широкий спектр управленческих знаний при принятии решений, а не просто формальные доказательства.[19] Основанные на фактических данных руководящие принципы могут служить основой для правительственность в сфере здравоохранения и, следовательно, играют центральную роль в управлении современными системами здравоохранения.[20]

Методы

Шаги

Шаги по разработке четких, основанных на фактах руководств были описаны в конце 1980-х годов: сформулировать вопрос (популяция, вмешательство, сравнительное вмешательство, результаты, временной горизонт, условия); поискать в литературе, чтобы найти исследования, которые дают ответы на этот вопрос; интерпретируйте каждое исследование, чтобы точно определить, что в нем говорится о вопросе; если вопрос затрагивает несколько исследований, обобщить их результаты (метаанализ); резюмируйте доказательства в «таблицах доказательств»; сравнить пользу, вред и затраты в «балансе»; сделать вывод о предпочтительной практике; напишите руководство; написать обоснование для руководства; попросите других просмотреть каждый из предыдущих шагов; реализовать руководство.[17]

Для целей медицинского образования и принятия решений на индивидуальном уровне в 1992 году были описаны пять практических шагов доказательной медицины.[52] и опыт делегатов, присутствовавших на Конференции преподавателей и разработчиков доказательной медицины 2003 г., был обобщен в пять этапов и опубликован в 2005 г.[53] Этот пятиэтапный процесс можно условно разделить на следующие категории:

  1. Преобразование неопределенности в вопрос, на который можно ответить, и включает критические вопросы, дизайн исследования и уровни доказательности[54]
  2. Систематический поиск лучших имеющихся доказательств[55]
  3. Критическая оценка доказательств для внутренняя валидность которые можно разбить на следующие аспекты:[56]
    • Систематические ошибки в результате смещения выборки, смещения информации и смешения
    • Количественные аспекты диагностики и лечения
    • Размер эффекта и аспекты, касающиеся его точности
    • Клиническая важность результатов
    • Внешняя валидность или обобщаемость
  4. Применение результатов на практике[57]
  5. Оценка производительности[58]

Обзоры доказательств

Систематические обзоры опубликованных исследований являются важной частью оценки конкретных методов лечения. В Кокрановское сотрудничество - одна из самых известных организаций, проводящих систематические обзоры. Подобно другим составителям систематических обзоров, он требует от авторов предоставления подробного и повторяемого плана поиска литературы и оценки доказательств.[59] После того, как будут оценены все наилучшие доказательства, лечение классифицируется как (1) вероятно, будет полезным, (2) вероятно, будет вредным или (3) доказательства не подтвердят ни пользу, ни вред.

Проведенный в 2007 году анализ 1016 систематических обзоров, проведенных всеми 50 Кокрановскими группами обзора сотрудничества, показал, что 44% обзоров пришли к выводу, что вмешательство, вероятно, будет полезным, 7% пришли к выводу, что вмешательство, вероятно, будет вредным, и 49% пришли к выводу, что доказательства действительно не поддерживают ни пользу, ни вред. 96% рекомендовали продолжить исследование.[60] В 2017 году в исследовании оценивалась роль систематических обзоров, подготовленных Cochrane Collaboration, для информирования о политике частных плательщиков США; оно показало, что, хотя документы о медицинской политике основных частных плательщиков США были проинформированы Кокрановскими систематическими обзорами, все еще есть возможности для поощрения их дальнейшего использования.[61]

Оценка качества доказательств

Основная статья: Уровни доказательств

Доказательная медицина классифицирует различные типы клинических доказательств и оценивает их.[62] в зависимости от того, насколько они свободны от различных предубеждений, присущих медицинским исследованиям. Например, наиболее убедительные доказательства терапевтического вмешательства предоставлены систематическим обзором рандомизированный, хорошо ослепленный, плацебо-контролируемые испытания с сокрытием распределения и полным наблюдением за однородной популяцией пациентов и состоянием здоровья. Напротив, отзывы пациентов, отчеты о случаях, и даже мнение экспертов (однако некоторые критики утверждали, что мнение экспертов «не входит в рейтинг качества эмпирическое доказательство потому что оно не представляет собой форму эмпирических данных "и продолжает, что" мнение экспертов могло бы казаться отдельным, сложным типом знаний, которые не вписывались бы в иерархии, иначе ограниченные только эмпирическими данными ")[63] не имеют большого значения в качестве доказательства из-за эффекта плацебо, предвзятости, присущей наблюдению и отчетности о случаях, трудностей с установлением того, кто является экспертом, и многого другого.

Несколько организаций разработали системы выставления оценок для оценки качества доказательств. Например, в 1989 году Целевая группа превентивных служб США (USPSTF) выдвинула следующее:[64]

  • Уровень I. Доказательства, полученные по крайней мере от одного правильно спроектированного рандомизированное контролируемое исследование.
  • Уровень II-1: Доказательства, полученные в результате хорошо спланированных контролируемых испытаний без рандомизация.
  • Уровень II-2: Доказательства, полученные из хорошо спланированных когортные исследования или же case-control исследования, желательно от более чем одного центра или исследовательской группы.
  • Уровень II-3: Доказательства, полученные из нескольких Временные ряды конструкции с вмешательством или без него. Драматические результаты неконтролируемых исследований также можно рассматривать как доказательства этого типа.
  • Уровень III: Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов.

Другой пример - Оксфорд (Великобритания) CEBM Уровни доказательности. Оксфордский CEBM Levels of Evidence, впервые выпущенный в сентябре 2000 года, предоставляет «уровни» доказательств для заявлений о прогнозе, диагнозе, преимуществах лечения, вреде лечения и скрининге, которые не рассматриваются в большинстве схем оценки. Первоначальные уровни CEBM были основаны на доказательствах по требованию, чтобы сделать процесс поиска доказательств возможным, а его результаты - явными. В 2011 году международная команда переработала Oxford CEBM Levels, чтобы сделать их более понятными и учесть последние изменения в схемах ранжирования доказательств. Уровни доказательности Oxford CEBM использовались пациентами, клиницистами, а также для разработки клинических руководств, включая рекомендации по оптимальному использованию фототерапии и местной терапии в псориаз[65] и руководство по использованию промежуточной системы BCLC для диагностики и мониторинга гепатоцеллюлярная карцинома в Канаде.[66]

В 2000 году система была разработана ОЦЕНКА (сокращение от Grading of Recommended Assessment, Development and Evaluation) рабочая группа и принимает во внимание больше аспектов, чем просто качество медицинских исследований.[67] Это требует от пользователей GRADE, которые проводят оценку качества доказательств, обычно в рамках систематического обзора, учитывать влияние различных факторов на их уверенность в результатах. Авторы таблиц GRADE классифицируют качество доказательств по четырем уровням на основе своей уверенности в том, что наблюдаемый эффект (численное значение) близок к истинному эффекту. Значение достоверности основано на суждениях, назначенных в пяти различных областях структурированным образом.[68] Рабочая группа GRADE определяет «качество доказательств» и «силу рекомендаций» на основе качества как два разных понятия, которые часто путают друг с другом.[68]

Систематические обзоры могут включать рандомизированные контролируемые испытания с низким риском смещения или наблюдательные исследования с высоким риском смещения. В случае рандомизированных контролируемых испытаний качество доказательств высокое, но может быть понижено в пяти различных областях.[69]

  • Риск систематической ошибки: оценка, сделанная на основе вероятности того, что систематическая ошибка во включенных исследованиях повлияла на оценку эффекта.
  • Неточность: оценка, сделанная на основе вероятности того, что наблюдаемая оценка эффекта может полностью измениться.
  • Косвенность: суждение, сделанное на основе различий в характеристиках того, как проводилось исследование, и того, как на самом деле будут применяться результаты.
  • Несогласованность: суждение, сделанное на основе вариабельности результатов включенных исследований.
  • Предвзятость публикации: суждение выносится на основании вопроса о том, были ли приняты во внимание все доказательства исследования.

В случае обсервационных исследований по шкале GRADE качество доказательств вначале будет ниже и может быть повышено в трех областях помимо понижения.[69]

  • Большой эффект: это когда методологически надежные исследования показывают, что наблюдаемый эффект настолько велик, что вероятность его полного изменения менее вероятна.
  • Правдоподобное смешение изменило бы эффект: это когда, несмотря на наличие возможного мешающего фактора, который, как ожидается, уменьшит наблюдаемый эффект, оценка эффекта все же показывает значительный эффект.
  • Градиент доза-ответ: это когда применяемое вмешательство становится более эффективным с увеличением дозы. Это говорит о том, что дальнейшее повышение, вероятно, даст больший эффект.

Значение уровней качества доказательств по GRADE:[68]

  • Доказательства высокого качества. Авторы уверены, что представленная оценка очень близка к истинной. Это можно интерпретировать как «очень мала вероятность того, что дальнейшие исследования полностью изменят представленные выводы».
  • Доказательства среднего качества: авторы уверены, что представленная оценка близка к истинному значению, но также возможно, что она может существенно отличаться. Можно также интерпретировать это так: дальнейшие исследования могут полностью изменить выводы.
  • Доказательства низкого качества: авторы не уверены в оценке эффекта, и истинное значение может существенно отличаться. Это можно интерпретировать как «дальнейшие исследования могут полностью изменить представленные выводы».
  • Доказательства очень низкого качества: авторы не уверены в оценке, и вполне вероятно, что истинное значение существенно отличается от нее. Это можно интерпретировать как «новое исследование, скорее всего, полностью изменит представленные выводы».

Категории рекомендаций

В руководящих принципах и других публикациях рекомендации по клинической службе классифицируются по соотношению риска и пользы и уровню доказательств, на которых основана эта информация. Целевая группа превентивных служб США использует:[70]

  • Уровень A: Хорошие научные данные свидетельствуют о том, что преимущества клинической службы существенно перевешивают потенциальные риски. Клиницисты должны обсудить услугу с подходящими пациентами.
  • Уровень B: По крайней мере, справедливые научные данные свидетельствуют о том, что преимущества клинической службы перевешивают потенциальные риски. Клиницисты должны обсудить услугу с подходящими пациентами.
  • Уровень C: По крайней мере, достоверные научные данные свидетельствуют о том, что клинические услуги приносят пользу, но баланс между преимуществами и рисками слишком близок для того, чтобы давать общие рекомендации. Клиницисты могут не предлагать его, если нет индивидуальных соображений.
  • Уровень D: По крайней мере, справедливые научные данные свидетельствуют о том, что риски, связанные с клинической службой, перевешивают потенциальные преимущества. Клиницисты не должны регулярно предлагать услуги бессимптомным пациентам.
  • Уровень I. Научные доказательства отсутствуют, низкого качества или противоречивы, так что соотношение риска и пользы не может быть оценено. Клиницисты должны помочь пациентам понять неопределенность, связанную с клинической службой.

Эксперты GRADE могут давать сильные или слабые рекомендации на основе дополнительных критериев. Некоторые из важных критериев - это баланс между желательными и нежелательными эффектами (без учета затрат), качество доказательств, ценности, предпочтения и затраты (использование ресурсов).[69]

Несмотря на различия между системами, цели одинаковы: помочь пользователям информации о клинических исследованиях выбрать наиболее достоверные исследования. Однако отдельные исследования по-прежнему требуют тщательной критической оценки.

Статистические показатели

Доказательная медицина пытается выразить клиническую пользу тестов и лечения с помощью математических методов. Инструменты, используемые практиками доказательной медицины, включают:

  • Отношение правдоподобия
    Основная статья: Отношения правдоподобия при диагностическом тестировании
    В предварительные шансы конкретного диагноза, умноженное на отношение правдоподобия, определяет послетестовые шансы. (Коэффициенты могут быть рассчитаны, а затем преобразованы в [более известную] вероятность.) Это отражает Теорема Байеса. Различия в соотношении правдоподобия между клиническими тестами можно использовать для определения приоритетности клинических тестов в соответствии с их полезностью в данной клинической ситуации.
  • AUC-ROC Площадь под рабочая характеристика приемника кривая (AUC-ROC) отражает взаимосвязь между чувствительность и специфичность для данного теста. У качественных тестов AUC-ROC приближается к 1, а в высококачественных публикациях о клинических тестах будет представлена ​​информация о AUC-ROC. Значения отсечения для положительных и отрицательных тестов могут влиять на специфичность и чувствительность, но не влияют на AUC-ROC.
  • Количество, необходимое для лечения (NNT) /Номер нужен, чтобы навредить (NNH). Число, необходимое для лечения, или число, необходимое для нанесения вреда, - это способы выражения эффективности и безопасности вмешательств, соответственно, клинически значимым образом. NNT - это количество людей, которым необходимо пройти курс лечения для достижения желаемого результата (например, выживания от рака) у одного пациента. Например, если лечение увеличивает шанс выживания на 5%, тогда необходимо лечение 20 человек, чтобы еще один пациент выжил благодаря лечению. Эту концепцию можно также применить к диагностическим тестам. Например, если 1339 женщин в возрасте от 50 до 59 лет должны быть приглашены на обследование на рак груди в течение десятилетнего периода, чтобы предотвратить смерть одной женщины от рака груди,[71] то NNT для приглашения на скрининг рака груди составляет 1339.

Качество клинических исследований

Доказательная медицина пытается объективно оценить качество клинических исследований, критически оценивая методы, о которых исследователи сообщают в своих публикациях.

  • Соображения по поводу дизайна испытания. В качественных исследованиях четко определены критерии отбора и отсутствуют недостающие данные.
  • Соображения обобщаемости. Исследования могут быть применимы только к узко определенным группам пациентов и не могут быть обобщены на другие клинические контексты.
  • Следовать за. Достаточное время для достижения определенных результатов может повлиять на предполагаемые результаты исследования и статистическая мощность исследования по выявлению различий между лечением и контрольной группой.
  • Мощность. Математический расчет может определить, достаточно ли количества пациентов, чтобы обнаружить разницу между группами лечения. Отрицательное исследование может отражать отсутствие пользы или просто отсутствие достаточного количества пациентов, чтобы обнаружить разницу.

Ограничения и критика

Доказательная медицина имеет ряд ограничений и критических замечаний.[72][73] Две широко цитируемые схемы категоризации для различных опубликованных критических анализов доказательной медицины включают тройное деление Страуса и Макалистера («ограничения, универсальные для медицинской практики, ограничения, присущие только доказательной медицине, и неправильные представления о доказательной медицине»)[74] и пятибалльная категоризация Коэна, Ставри и Херша (EBM - плохая философская основа для медицины, слишком узко определяет доказательства, не основана на фактических данных, имеет ограниченную полезность при применении к отдельным пациентам или снижает автономию врача. / отношения пациента).[75]

Некоторые опубликованные возражения без определенного порядка включают:

  • Теоретический идеал ДМ (что на каждый узкий клинический вопрос, из которых могут существовать сотни тысяч, можно было бы ответить с помощью метаанализа и систематических обзоров множества РКИ) сталкивается с ограничением, заключающимся в том, что исследования (особенно сами РКИ) дороги; таким образом, в действительности в обозримом будущем спрос на доказательную медицину всегда будет намного больше, чем предложение, и лучшее, что может сделать человечество, - это упорядочить применение ограниченных ресурсов.
  • Исследования, проведенные EBM, например, из рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), могут не подходить для всех лечебных ситуаций.[76] Исследования, как правило, сосредоточены на конкретных группах населения, но отдельные люди могут существенно отличаться от норм популяции. Поскольку определенные сегменты населения исторически были недостаточно изучены (расовые меньшинства и люди с сопутствующими заболеваниями), данные РКИ не могут быть обобщены на эти группы населения.[77] Таким образом, доказательная медицина применяется к группам людей, но это не должно препятствовать клиницистам использовать свой личный опыт при принятии решения о том, как лечить каждого пациента. Один автор сообщает, что «знания, полученные в результате клинических исследований, не дают прямого ответа на основной клинический вопрос о том, что лучше всего для пациента», и предполагает, что доказательная медицина не должна сбрасывать со счетов ценность клинического опыта.[63] Другой автор заявил, что «практика доказательной медицины означает объединение индивидуального клинического опыта с лучшими доступными внешними клиническими данными систематических исследований».[78]
  • На исследования могут влиять такие предубеждения, как предвзятость публикации и конфликт интересов в научных публикациях. Например, исследования с конфликтами из-за отраслевого финансирования с большей вероятностью отдают предпочтение их продукту.[79][80]
  • Существует задержка между проведением рандомизированного контролируемого исследования и публикацией его результатов.[81]
  • Существует задержка между публикацией результатов и их правильным применением.[82]
  • Лицемерие (отсутствие простой консолидированной ментальной основы, в которую может быть помещена новая информация) может препятствовать применению EBM.[83]
  • Значения: в то время как ценности пациента учитываются в первоначальном определении ДМ, важность ценностей обычно не подчеркивается в обучении ДМ, что является потенциальной проблемой, которая сейчас изучается.[84][85][86]

В исследовании 2018 года «Почему все рандомизированные контролируемые испытания дают предвзятые результаты» оценивались 10 наиболее цитируемых РКИ и утверждается, что испытания сталкиваются с широким спектром предубеждений и ограничений, начиная с испытаний, когда возможно изучить лишь небольшой набор вопросов, поддающихся рандомизации и как правило, только возможность оценить средний лечебный эффект образца, ограничения в экстраполяции результатов в другой контекст, среди многих других, изложенных в исследовании.[72]

Применение доказательств в клинических условиях

Несмотря на акцент на доказательной медицине, по-прежнему применяются небезопасные или неэффективные медицинские практики из-за потребности пациентов в тестах или лечении, из-за отсутствия доступа к информации о доказательствах или из-за быстрых темпов изменения научных данных .[87] Например, в период с 2003 по 2017 год свидетельства переместились на сотни медицинских практик, начиная от того, заместительная гормональная терапия было безопасно, нужно ли давать детям определенные витамины, антидепрессанты эффективны у людей с Болезнь Альцгеймера.[88] Даже когда доказательства однозначно противоречат лечению, обычно требуется десять лет для принятия других методов лечения.[87] В других случаях для значительных изменений может потребоваться поколение врачей, выходить на пенсию или умереть, и быть замененным врачами, обученными более свежими данными.[87]

Врачи могут также отвергать доказательства, которые противоречат их анекдотическому опыту или из-за когнитивных предубеждений - например, яркое воспоминание о редком, но шокирующем результате ( эвристика доступности ), например, пациент, умирающий после отказа от лечения.[87] Они могут перенапрягаться, чтобы «что-то сделать» или удовлетворить эмоциональные потребности пациента.[87] Они могут беспокоиться об обвинениях в злоупотреблении служебным положением из-за несоответствия между ожиданиями пациента и рекомендациями доказательств.[87] Они также могут чрезмерно лечить или обеспечивать неэффективное лечение, потому что такое лечение кажется биологически приемлемым.[87]

Образование

Обучение в области доказательной медицины предлагается в рамках всего медицинского образования.[89]

Берлинский опросник и тест Фресно[90][91] являются проверенными инструментами для оценки эффективности образования в области доказательной медицины.[92][93] Эти анкеты использовались в самых разных условиях.[94][95]

Систематический обзор Campbell, включавший 24 исследования, изучал эффективность электронного обучения в улучшении научно-обоснованных знаний и практики в области здравоохранения. Было обнаружено, что электронное обучение, по сравнению с отсутствием обучения, улучшает научно обоснованные знания и навыки в области здравоохранения, но не отношения и поведение. При сравнении электронного обучения и очного обучения нет разницы в результатах. Сочетание электронного обучения с очным обучением (смешанное обучение) положительно влияет на основанные на фактах знания, навыки, отношение и поведение.[96] Что касается электронного обучения, студенты медицинских вузов занимались редактированием Википедии, чтобы улучшить свои навыки доказательной медицины.[97]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е Сакетт Д.Л., Розенберг В.М., Грей Дж. А., Хейнс Р. Б., Ричардсон В. С. (1996). «Доказательная медицина: что это такое, а что нет». BMJ. 312 (7023): 71–72. Дои:10.1136 / bmj.312.7023.71. ЧВК  2349778. PMID  8555924.
  2. ^ а б Рабочая группа по доказательной медицине (ноябрь 1992 г.). «Доказательная медицина. Новый подход к обучению практике медицины». JAMA. 268 (17): 2420–25. CiteSeerX  10.1.1.684.3783. Дои:10.1001 / JAMA.1992.03490170092032. PMID  1404801.
  3. ^ Brater DC, Daly WJ (май 2000 г.). «Клиническая фармакология в средние века: принципы, предвещающие 21 век». Clin. Pharmacol. Ther. 67 (5): 447–50 См. Стр. 449. Дои:10.1067 / mcp.2000.106465. PMID  10824622.
  4. ^ Дейли В.Дж., Братер, округ Колумбия (2000). «Средневековый вклад в поиски истины в клинической медицине». Перспектива. Биол. Med. 43 (4): 530–40 См. Стр. 536. Дои:10.1353 / pbm.2000.0037. PMID  11058989. S2CID  30485275.
  5. ^ Иоанн Баптиста Ван Гельмонт; Джон Чендлер (переводчик) (1662). Oriatrike, или Physick Refined (английский перевод Ortus medicinae).
  6. ^ Линд, Джеймс (2018). Трактат о цинге. в трех частях. ... от james lind ... второе издание исправлено, ... с дополнениями и улучшениями. Place of publication not identified: GALE ECCO, PRINT EDITIONS. ISBN  978-1-379-46980-3.
  7. ^ Poisson, Dulong; Larrey, Double (2001) [1835]. "Statistical research on conditions caused by calculi by Doctor Civiale". Int J Epidemiol. 30 (6): 1246–49. Дои:10.1093/ije/30.6.1246. PMID  11821317. Архивировано из оригинал on 2005-04-29.
  8. ^ Guyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. (Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2).
  9. ^ "Development of evidence-based medicine explored in oral history video, AMA, JAN 27, 2014".
  10. ^ Sackett DL, Rosenberg WM (November 1995). "The need for evidence-based medicine". J R Soc Med. 88 (11): 620–4. ЧВК  1295384. PMID  8544145.
  11. ^ InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. The history of evidence-based medicine. 2016 Jun 15 [Updated 2016 Sep 8]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK390299/
  12. ^ Alvan R. Feinstein (1967). Clinical Judgement. Уильямс и Уилкинс.
  13. ^ Cochrane A.L. (1972). Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust.
  14. ^ Wennberg J.E.; Gittelsohn A. (1973). «Вариации на малых площадях в оказании медицинской помощи». Наука. 182 (4117): 1102–08. Bibcode:1973Sci...182.1102W. Дои:10.1126 / science.182.4117.1102. PMID  4750608. S2CID  43819003.
  15. ^ Eddy, David M. (1982). "18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities". In Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A. (eds.). Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases. Издательство Кембриджского университета. pp. 249–67. ISBN  978-0-521-28414-1.
  16. ^ Eddy DM (1982). "Clinical Policies and the Quality of Clinical Practice". Медицинский журнал Новой Англии. 307 (6): 343–47. Дои:10.1056/nejm198208053070604. PMID  7088099.
  17. ^ а б Eddy DM (1984). "Variations in Physician Practice The Role of Uncertainty". По вопросам здравоохранения. 3 (2): 74–89. Дои:10.1377/hlthaff.3.2.74. PMID  6469198.
  18. ^ а б Eddy DM (1988). "The Quality of Medical Evidence: Implications for Quality of Care". По вопросам здравоохранения. 7 (1): 19–32. Дои:10.1377/hlthaff.7.1.19. PMID  3360391.
  19. ^ а б Feinstein AR (1985). Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. ISBN  978-0-7216-1308-6.
  20. ^ а б Sackett, Dave (2006). Haynes, R. Brian (ed.). Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-4524-6.
  21. ^ Chassin MR, Kosecoff J, Solomon DH, Brook RH (1987). "How Coronary Angiography Is Used: Clinical Determinants of Appropriateness". JAMA. 258 (18): 2543–47. Дои:10.1001 / jama.258.18.2543. PMID  3312657.
  22. ^ Eddy DM (1992). A Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies. Американский колледж врачей. ISBN  978-0-943126-18-0.
  23. ^ Institute of Medicine (1990). Field, M.J.; Lohr, K.N. (ред.). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy of Sciences Press. п. 32. Дои:10.17226/1626. ISBN  978-0-309-07666-1. ЧВК  5310095. PMID  25144032.
  24. ^ а б Eddy DM (1990). "Practice Policies: Guidelines for Methods". JAMA. 263 (13): 1839–41. Дои:10.1001/jama.263.13.1839. PMID  2313855.
  25. ^ Eddy DM (1990). "Guidelines for Policy Statements". Журнал Американской медицинской ассоциации. 263 (16): 2239–43. Дои:10.1001/jama.1990.03440160101046. PMID  2319689.
  26. ^ Eddy DM (1996). Clinical Decision Making: From Theory to Practice. Сборник сочинений. American Medical Association. ISBN  978-0-7637-0143-7.
  27. ^ Howick, Jeremy H. (2011-02-23). The Philosophy of Evidence-based Medicine. Вайли. п. 15. ISBN  978-1-4443-4266-6.
  28. ^ Katz, David L. (2001). Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. МУДРЕЦ. ISBN  978-0-7619-1939-1.
  29. ^ Grobbee, D.E.; Hoes, Arno W. (2009). Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Джонс и Бартлетт Обучение. ISBN  978-0-7637-5315-3.
  30. ^ Doi, S.A.R. (2012). Understanding Evidence in Health Care: Using Clinical Epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN  978-1-4202-5669-7.
  31. ^ Rosenberg W, Donald A (1995). "Evidence-based Medicine: An approach to Clinical Problem Solving". BMJ. 310 (6987): 1122–26. Дои:10.1136/bmj.310.6987.1122. ЧВК  2549505. PMID  7742682.
  32. ^ Greenhalgh, Trisha (2010). How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine (4th ed.). Джон Вили и сыновья. п.1. ISBN  978-1-4443-9036-0.
  33. ^ Eddy DM (1990). "Practice Policies – Where Do They Come from?". Журнал Американской медицинской ассоциации. 263 (9): 1265, 1269, 1272, 1275. Дои:10.1001/jama.263.9.1265. PMID  2304243.
  34. ^ Greenhalgh, Trisha (Декабрь 2001 г.). «Пределы доказательной медицины». Респираторная помощь. 46 (12): 1435–40. PMID  11728302.
  35. ^ Eddy, DM (2005). "Evidence-based Medicine: a Unified Approach". По вопросам здравоохранения. 24 (1): 9–17. Дои:10.1377 / hlthaff.24.1.9. PMID  15647211.
  36. ^ Eddy DM (1980). "ACS report on the cancer-related health checkup". CA Cancer J Clin. 30 (4): 193–240. Дои:10.3322/canjclin.30.4.194. PMID  6774802.
  37. ^ "About the USPSTF". Архивировано из оригинал 15 августа 2014 г.. Получено 21 августа, 2014.
  38. ^ Rettig, R.A.; Jacobson, P.D.; Farquhar, C.M.; Aubry, W.M. (2007). False Hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer. Издательство Оксфордского университета. п. 183. ISBN  978-0-19-974824-2.
  39. ^ а б Davino-Ramaya C, Krause LK, Robbins CW, Harris JS, Koster M, Chan W, Tom GI (2012). "Transparency matters: Kaiser Permanente's National Guideline Program methodological processes". Пермь J. 16 (1): 55–62. Дои:10.7812/tpp/11-134. ЧВК  3327114. PMID  22529761.
  40. ^ Smith RJ (1991). "Where's the Wisdom: The Poverty of Medical Evidence". BMJ. 303 (6806): 798–99. Дои:10.1136/bmj.303.6806.798. ЧВК  1671173. PMID  1932964.
  41. ^ «Кокрановское сотрудничество». Получено 21 августа, 2014.
  42. ^ "Agency for Health Care Policy and Research". Получено 21 августа, 2014.
  43. ^ "National Guideline Clearinghouse". Архивировано из оригинал 19 августа 2014 г.. Получено 21 августа, 2014.
  44. ^ «Национальный институт здравоохранения и передового опыта». Получено 21 августа, 2014.
  45. ^ Ilic, D; Maloney, S (February 2014). "Methods of teaching medical trainees evidence-based medicine: a systematic review". Медицинское образование. 48 (2): 124–35. Дои:10.1111/medu.12288. PMID  24528395.
  46. ^ Maggio, LA; Tannery, NH; Chen, HC; ten Cate, O; O'Brien, B (July 2013). "Evidence-based medicine training in undergraduate medical education: a review and critique of the literature published 2006–2011". Академическая медицина. 88 (7): 1022–8. Дои:10.1097/ACM.0b013e3182951959. PMID  23702528.
  47. ^ Meats E, Heneghan C, Crilly M, Glasziou P (April 2009). "Evidence-based medicine teaching in UK medical schools". Med Teach. 31 (4): 332–37. Дои:10.1080/01421590802572791. PMID  19404893. S2CID  21133182.
  48. ^ "Своевременно". Получено 21 августа, 2014.
  49. ^ "Clinical Evidence". Получено 21 августа, 2014.
  50. ^ Gray, J. A. Muir (2009). Evidence-based Health Care & Public Health. Черчилль Ливингстон. ISBN  978-0-443-10123-6.
  51. ^ "AAFP promotes acupuncture". Научная медицина. 9 октября 2018 г.. Получено 12 января 2019.
  52. ^ Cook DJ, Jaeschke R, Guyatt GH (1992). "Critical appraisal of therapeutic interventions in the intensive care unit: human monoclonal antibody treatment in sepsis. Journal Club of the Hamilton Regional Critical Care Group". J Intensive Care Med. 7 (6): 275–82. Дои:10.1177/088506669200700601. PMID  10147956. S2CID  7194293.
  53. ^ Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. (January 2005). "Sicily statement on evidence-based practice". BMC Med Educ. 5 (1): 1. Дои:10.1186/1472-6920-5-1. ЧВК  544887. PMID  15634359.
  54. ^ Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS (1995). "The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions". ACP J. Club. 123 (3): A12–13. PMID  7582737.
  55. ^ Rosenberg WM, Deeks J, Lusher A, Snowball R, Dooley G, Sackett D (1998). "Improving searching skills and evidence retrieval". J R Coll Physicians Lond. 32 (6): 557–63. PMID  9881313.
  56. ^ Doi, S.A.R. (2012). Understanding Evidence in Health Care: Using Clinical Epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN  978-1-4202-5669-7.
  57. ^ Epling J, Smucny J, Patil A, Tudiver F (October 2002). "Teaching evidence-based medicine skills through a residency-developed guideline". Фам Мед. 34 (9): 646–48. PMID  12455246.
  58. ^ Ivers, N; Jamtvedt, G; Flottorp, S; Young, JM; Odgaard-Jensen, J; French, SD; O'Brien, MA; Johansen, M; Grimshaw, J; Oxman, AD (13 June 2012). "Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes". Кокрановская база данных систематических обзоров. 6 (6): CD000259. Дои:10.1002/14651858.CD000259.pub3. PMID  22696318.
  59. ^ Tanjong-Ghogomu, E; Tugwell, P; Welch, V (2009). "Evidence-based medicine and the Cochrane Collaboration". Бюллетень больницы заболеваний суставов Нью-Йоркского университета. 67 (2): 198–205. PMID  19583554. Архивировано из оригинал на 01.06.2013.
  60. ^ Эль Диб Р.П., Аталлах А.Н., Андриоло РБ (август 2007 г.). «Составление Кокрейновских доказательств для принятия решений в сфере здравоохранения». J Eval Clin Pract. 13 (4): 689–92. Дои:10.1111 / j.1365-2753.2007.00886.x. PMID  17683315.
  61. ^ Singh A, Hussain S, Najmi AK (2017). "Role of Cochrane Reviews in informing US private payers' policies". J Evid Based Med. 10 (4): 293–331. Дои:10.1111/jebm.12278. PMID  29193899. S2CID  22796658.
  62. ^ "EBM: Levels of Evidence". Essential Evidence Plus. Получено 2012-02-23.
  63. ^ а б Tonelli MR (November 1999). "In defense of expert opinion". Acad Med. 74 (11): 1187–92. Дои:10.1097/00001888-199911000-00010. PMID  10587679.
  64. ^ U.S. Preventive Services Task Force (August 1989). Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. Издательство ДИАНА. стр. 24–. ISBN  978-1-56806-297-6.
  65. ^ OCEBM Levels of Evidence Working Group (May 2016). "The Oxford Levels of Evidence 2'".
  66. ^ Paul, C .; Gallini, A.; Archier, E.; и другие. (2012). "Evidence-Based Recommendations on Topical Treatment and Phototherapy of Psoriasis: Systematic Review and Expert Opinion of a Panel of Dermatologists". Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии. 26 (Suppl 3): 1–10. Дои:10.1111/j.1468-3083.2012.04518.x. PMID  22512675.
  67. ^ "Welcome to the GRADE working group". www.gradeworkinggroup.org. В архиве from the original on 2006-02-07. Получено 2007-09-24.
  68. ^ а б c Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, и другие. (April 2011). "GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence". J Clin Epidemiol. 64 (4): 401–6. Дои:10.1016 / j.jclinepi.2010.07.015. PMID  21208779.
  69. ^ а б c Schünemann H, Brożek J, Oxman A, ред. (2009). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation (Version 3.2 ed.).
    "GRADEPro". Cochrane Informatics and Knowledge Management Department. Архивировано из оригинал на 2016-03-05. Получено 2016-03-01.
    Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, eds. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Получено 2019-09-03.
  70. ^ Sherman, M; Burak K; Maroun J; и другие. (2012). "Multidisciplinary Canadian Consensus Recommendations for the Management and Treatment of Hepatocellular Carcinoma'". Текущая онкология. 18 (5): 228–40. Дои:10.3747/co.v18i5.952. ЧВК  3185900. PMID  21980250.
  71. ^ "Patient Compliance with statins" Патронташ Рассмотрение 2004 В архиве 2015-05-12 at Archive.today
  72. ^ а б Krauss, Alexander (2018). "Why all randomised controlled trials produce biased results" (PDF). Анналы медицины. 50 (4): 312–322. Дои:10.1080/07853890.2018.1453233. PMID  29616838. S2CID  4971775.
  73. ^ Timmermans S, Mauck A (2005). "The promises and pitfalls of evidence-based medicine". Health Aff (Миллвуд). 24 (1): 18–28. Дои:10.1377/hlthaff.24.1.18. PMID  15647212.
  74. ^ Straus, SE; McAlister, FA (3 October 2000). "Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms" (PDF). Журнал Канадской медицинской ассоциации. 163 (7): 837–41. ЧВК  80509. PMID  11033714.
  75. ^ Cohen, AM; Stavri, PZ; Hersh, WR (February 2004). "A categorization and analysis of the criticisms of Evidence-Based Medicine" (PDF). Международный журнал медицинской информатики. 73 (1): 35–43. CiteSeerX  10.1.1.586.3699. Дои:10.1016/j.ijmedinf.2003.11.002. PMID  15036077. Архивировано из оригинал (PDF) на 03.07.2010.
  76. ^ Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V (May 2001). "Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care". J Eval Clin Pract. 7 (2): 91–96. Дои:10.1046/j.1365-2753.2001.00279.x. ISSN  1356-1294. PMID  11489034.
  77. ^ Rogers WA (April 2004). "Evidence based medicine and justice: a framework for looking at the impact of EBM upon vulnerable or disadvantaged groups". J Med Ethics. 30 (2): 141–45. Дои:10.1136/jme.2003.007062. ЧВК  1733835. PMID  15082806.
  78. ^ Sackett, DL; Rosenberg, WM; Gray, JA; Haynes, RB; Richardson, WS (January 1996). «Доказательная медицина: что это такое, а что нет». BMJ. 312 (7023): 71–72. Дои:10.1136 / bmj.312.7023.71. ЧВК  2349778. PMID  8555924.
  79. ^ Every-Palmer S, Howick J (May 2014). "How evidence‐based medicine is failing due to biased trials and selective publication". Журнал оценки в клинической практике. 20 (6): 908–14. Дои:10.1111/jep.12147. PMID  24819404.
  80. ^ Friedman LS, Richter ED (January 2004). "Relationship Between Conflicts of Interest and Research Results". J Gen Intern Med. 19 (1): 51–56. Дои:10.1111/j.1525-1497.2004.30617.x. ЧВК  1494677. PMID  14748860.
  81. ^ Yitschaky O, Yitschaky M, Zadik Y (May 2011). "Case report on trial: Do you, Doctor, swear to tell the truth, the whole truth and nothing but the truth?" (PDF). Представитель J Med. 5 (1): 179. Дои:10.1186/1752-1947-5-179. ЧВК  3113995. PMID  21569508.
  82. ^ "Knowledge Transfer in the ED: How to Get Evidence Used". Best Evidence Healthcare Blog. Архивировано из оригинал 8 октября 2013 г.. Получено 8 октября 2013.
  83. ^ Mariotto, A. (2010). "Hypocognition and evidence-based medicine". Журнал внутренней медицины. 40 (1): 80–82. Дои:10.1111/j.1445-5994.2009.02086.x. PMID  20561370.
  84. ^ Yamada, Seiji; Slingsby, Brian Taylor; Inada, Megan K.; Derauf, David (2008-06-01). "Evidence-based public health: a critical perspective". Journal of Public Health. 16 (3): 169–172. Дои:10.1007/s10389-007-0156-7. ISSN  0943-1853. S2CID  652725.
  85. ^ Kelly, M; Heath, I; Howick, J; Greenhalgh, T (2015). "The importance of values in evidence-based medicine". BMC Медицинская этика. 16 (69): 69. Дои:10.1186/s12910-015-0063-3. ЧВК  4603687. PMID  26459219.
  86. ^ Fulford, KWM; Peile, H; Carroll, H (March 2012). Essential Values-Based Practice. ISBN  978-0-521-53025-5.
  87. ^ а б c d е ж грамм Epstein, David (2017-02-22). «Когда доказательства говорят« нет », а врачи говорят« да »». ProPublica. Получено 2017-02-24.
  88. ^ Herrera-Perez, Diana; Haslam, Alyson; Crain, Tyler; Gill, Jennifer; Livingston, Catherine; Kaestner, Victoria; Hayes, Michael; Morgan, Dan; Cifu, Adam S (2019-06-11). "A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals". eLife. 8: e45183. Дои:10.7554/eLife.45183. ЧВК  6559784. PMID  31182188.
  89. ^ Dawes, M; Summerskill, W; Glasziou, P; Cartabellotta, A; Мартин, Дж; Hopayian, K; Porzsolt, F; Берлс, А; Osborne, J; Second International Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and, Developers. (5 January 2005). "Sicily statement on evidence-based practice". BMC Медицинское образование. 5 (1): 1. Дои:10.1186/1472-6920-5-1. ЧВК  544887. PMID  15634359.
  90. ^ Fritsche, L.; Greenhalgh, T.; Falck-Ytter, Y.; Neumayer, H.H.; Kunz, R. (2002). "Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills? Validation of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine". BMJ (под ред. Клинических исследований). 325 (7376): 1338–41. Дои:10.1136/bmj.325.7376.1338. ЧВК  137813. PMID  12468485.
  91. ^ Ramos, K.D.; Schafer, S.; Tracz, S.M. (2003). "Validation of the Fresno test of competence in evidence based medicine". BMJ. 326 (7384): 319–21. Дои:10.1136/bmj.326.7384.319. ЧВК  143529. PMID  12574047.
    Fresno test
  92. ^ Shaneyfelt, T.; Baum, K.D.; Bell, D .; Feldstein, D.; Houston, TK; Kaatz, S; Whelan, C.; Green, M (2006). "Instruments for evaluating education in evidence-based practice: a systematic review". JAMA. 296 (9): 1116–27. Дои:10.1001/jama.296.9.1116. PMID  16954491.
  93. ^ Straus SE, Green ML, Bell DS, Badgett R, Davis D, Gerrity M, et al. (2004). "Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework". BMJ. 329 (7473): 1029–32. Дои:10.1136/bmj.329.7473.1029. ЧВК  524561. PMID  15514352.
  94. ^ Kunz, R.; Wegscheider, K.; Fritsche, L.; Schünemann, H.J.; Moyer, V.; Miller, D .; Boluyt, L.; Falck-Ytter, Y.; Griffiths, P.; Bucher, H.C.; Timmer, A.; Meyerrose, J; Witt, K.; Дауэс; Greenhalgh, T.; Guyatt, G.H. (2010). "Determinants of knowledge gain in evidence-based medicine short courses: an international assessment". Open Med. 4 (1): e3–e10. Дои:10.2174/1874104501004010003. ЧВК  3116678. PMID  21686291.
  95. ^ West CP, Jaeger TM, McDonald FS (2011). "Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence-based medicine curriculum". J Gen Intern Med. 26 (6): 611–15. Дои:10.1007/s11606-011-1642-8. ЧВК  3101983. PMID  21286836.
  96. ^ Rohwer, Anke; Motaze, Nkengafac Villyen; Rehfuess, Eva; Young, Taryn (2017). "E-learning of evidence-based health care (EBHC) to increase EBHC competencies in healthcare professionals: a systematic review". Кэмпбелл Систематические обзоры. 4: 1–147. Дои:10.4073/csr.2017.4.
  97. ^ Azzam, A.; Bresler, D.; Leon, A.; Maggio, L.; Whitaker, E.; Heilman, J.; Orlowitz, J.; Swisher, V.; Rasberry, L.; Otoide, K.; Trotter, F.; Ross, W.; McCue, J.D. (February 2017). "Why Medical Schools Should Embrace Wikipedia: Final-Year Medical Student Contributions to Wikipedia Articles for Academic Credit at One School". Академическая медицина. 92 (2): 194–200. Дои:10.1097/ACM.0000000000001381. ЧВК  5265689. PMID  27627633.

Библиография

внешняя ссылка