Высотный отек легких - High-altitude pulmonary edema

Высотный отек легких
Другие именаВысотный отек легких (HAPO)[1]
Сундук XR of HAPE.png
Рентген грудной клетки HAPE показывает характерные пятнистые альвеолярные инфильтраты с преобладанием правой средней доли.
СпециальностьНеотложная медицинская помощь, медицина дикой природы

Высотный отек легких (HAPE) представляет собой опасную для жизни форму некардиогенного отек легких (накопление жидкости в легких), которое происходит у здоровых людей на высоте обычно выше 2500 метров (8200 футов).[2] Однако также сообщалось о случаях заболевания на высоте 1500–2500 метров или 4900–8 200 футов у более уязвимых субъектов.

Классически HAPE возникает у людей, обычно живущих на небольшой высоте, которые путешествуют на высоту более 2500 метров (8 200 футов).[3] ВОЛС повторного вхождения также является болезнью, описанной у людей, которые обычно живут на большой высоте, но у которых развивается отек легких после возвращения из пребывания на небольшой высоте, это было названо ВОЛС повторного вхождения.[3] Это серьезное проявление высотная болезнь.

Есть много факторов, которые могут сделать человека более восприимчивый к развитию HAPE, включая генетические факторы, но подробное понимание отсутствует и в настоящее время исследуется. HAPE остается основной причиной смерти, связанной с высокогорным воздействием, с высоким уровнем смертности при отсутствии адекватной неотложной помощи.[3]

Признаки и симптомы

Определение высоты[4]
Большая высотаОт 1500 до 3500 метров (от 4900 до 11500 футов)
Очень большая высотаОт 3500 до 5500 метров (от 11500 до 18000 футов)
Чрезвычайная высотаОт 5500 до 8850 метров (от 18000 до 29000 футов)

Физиологические и симптоматические изменения часто различаются в зависимости от высоты.[5]

Консенсусное определение высокогорного отека легких, принятое Lake Louise, установило широко используемые критерии для определения симптомов HAPE.[6]

При наличии недавнего набора высоты наличие следующего:

Симптомы: минимум два из:

  • Одышка в состоянии покоя
  • Кашель
  • Слабость или снижение работоспособности
  • Стеснение в груди или заложенность

Признаки: минимум два из:

Острая горная болезнь и высокогорный отек головного мозга также могут присутствовать в сочетании с HAPE, однако эти симптомы могут быть незаметными или вообще отсутствовать. Самый надежный признак HAPE - сильная усталость или непереносимость физических упражнений, особенно у скалолазов, у которых раньше не было этого симптома. [7]

Факторы риска

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию HAPE, в том числе пол (мужской), генетические факторы, предшествующее развитие HAPE, скорость всплытия, воздействие холода, максимальная высота над уровнем моря, интенсивность физических нагрузок и определенные основные заболевания (например, легочные гипертония).[8][3] Анатомические аномалии, которые являются предрасполагающими, включают: врожденное отсутствие легочной артерии, и слева направо внутрисердечные шунты (например, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), оба из которых увеличивают легочный кровоток.[8][3] Также было обнаружено, что люди, чувствительные к HAPE (HAPE-s), в четыре раза чаще имеют открытое овальное отверстие (PFO), чем те, кто был устойчив к HAPE.[8] В настоящее время нет никаких указаний или рекомендаций для людей с ПФО для закрытия до экстремального воздействия на высоте.[8]

В исследованиях, проведенных на уровне моря, у людей с HAPE была обнаружена повышенная реакция кровообращения как на гипоксию в покое, так и во время физических упражнений.[8] У этих людей давление в легочной артерии (PAP) и легочное сосудистое сопротивление (PVR) оказался ненормально высоким.[8] Микронейрографический записи у этих людей выявили прямую связь между ростом PAP и Симпатическая нервная система чрезмерная активация, которая могла бы объяснить преувеличенную реакцию на гипоксию у этих людей.[8]

Эндотелиальная ткань дисфункция также была связана с развитием HAPE, включая снижение синтеза Нет (мощный сосудорасширяющее средство ), повышенный уровень эндотелин (мощный сосудосуживающее средство ), а также нарушение способности транспортировать натрий и воду через эпителий и из альвеолы.[8]

Данные о генетической основе восприимчивости к HAPE противоречивы, и их трудно интерпретировать. Гены, участвующие в развитии HAPE, включают гены ренин-ангиотензиновая система (РАН), НЕТ пути, и путь фактора, индуцируемого гипоксией (HIF).[8] Будущее геномное тестирование может дать более четкое представление о генетических факторах, способствующих HAPE.[8]

Патофизиология

В настоящее время предлагается патофизиология ВОЛ.

Хотя это остается темой интенсивных исследований, многочисленные исследования и обзоры за последние несколько лет помогли прояснить предлагаемый механизм HAPE. Вызывающим фактором HAPE является снижение парциального давления артериального давления. кислород вызвано более низким давлением воздуха на больших высотах (давление газа в легких ).[2][8][9] Результирующий гипоксемия считается, что ускоряет развитие:

  1. Повышенное давление в легочной артерии и капиллярах (легочная гипертензия ) вторичный по отношению к гипоксическая вазоконстрикция легких.[8][10]
  2. Повышенное капиллярное давление (гидростатическое давление ) с чрезмерным растяжением капиллярного русла и повышенной проницаемость сосудистой эндотелий, также известный как «стрессовый отказ».[8][11] Это приводит к последующей утечке клеток и белков в альвеолы, он же отек легких.[8]

Гипоксическая вазоконстрикция легких (ВПЧ) происходит диффузно, что приводит к сужению артериальных сосудов во всех областях легких. Об этом свидетельствует появление «диффузных», «пушистых» и «пятнистых» инфильтратов, описанных при исследованиях изображений альпинистов с известным HAPE.[8]

Хотя более высокое давление в легочной артерии связано с развитием HAPE, наличие легочная гипертензия может быть недостаточно для объяснения развития отек; тяжелая легочная гипертензия может существовать при отсутствии клинического ВОЛ у людей, находящихся на большой высоте.[8][12]

Диагностика

Ожидаемый SpO2 и PaO2 уровни на высоте[3]
ВысотаSpO2PaO2 (мм рт. ст.)
От 1500 до 3500 м
От 4900 до 11500 футов		около 90%55-75
От 3500 до 5500 м
От 11 500 до 18 000 футов		75-85%40-60
От 5 500 до 8 850 м
От 18000 до 29000 футов		58-75%28-40

Диагноз HAPE полностью основан на симптомах, и многие из них частично совпадают с другими диагнозами.[8][3] До того, как стало известно о HAPE, его обычно путали с пневмонией, которая приводила к неправильному лечению.[нужна цитата ]

HAPE обычно развивается в первые 2–4 дня пеших прогулок на высоте более 2500 метров (8 200 футов), и симптомы, по-видимому, чаще всего ухудшаются на вторую ночь.[8] Начальные симптомы расплывчаты и включают: одышка, снижение способности к упражнениям, увеличение времени восстановления, утомляемость и слабость, особенно при ходьбе в гору.[8][3] Затем у людей появляется сухой постоянный кашель, который часто цианоз губ. Еще одна кардинальная особенность HAPE - быстрое прогрессирование одышки в покое.[8][3] Развитие розового, пенистого или откровенно кровянистого мокрота - поздние особенности HAPE.[8][3] В некоторых случаях у людей развиваются сопутствующие неврологические особенности, такие как: плохая координация, измененное сознание или отек мозга (Высотный отек головного мозга ).[8][3]

При физикальном обследовании учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и субфебрильная температура 38,5о (101.3о F) обычны.[8][3] Прослушивание в легкие может раскрыть треск в одном или обоих легких, часто начиная с правой средней доли.[8][3] Визуальные исследования, такие как Рентгеновский и КТ грудной клетки может выявить грудные инфильтраты, которые можно увидеть как непрозрачные пятна.[13][8][3] Отличительной особенностью HAPE является то, что пульсоксиметрия уровни насыщения (SpO2 ) часто уменьшаются по сравнению с ожидаемым для высоты. Люди обычно не выглядят такими больными, как SpO2 и рентгеновские снимки грудной клетки могут предложить.[8][3] Дополнительный кислород быстро улучшает симптомы и SpO2 ценности; на фоне инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки это почти патогномонично для HAPE.[3]

Строгость

Оценивается тяжесть HAPE. Степени легкого, умеренного или тяжелого HAPE присваиваются на основе симптомов, клинических признаков и результатов рентгенологического исследования грудной клетки.[7] Симптомы, которые учитываются при оценке тяжести ВОЛ, включают затрудненное дыхание при физической нагрузке или в состоянии покоя, наличие кашля и качество этого кашля, а также уровень усталости пациента. При физическом обследовании пациента с подозрением на ВОЛ для оценки степени тяжести используются следующие результаты обследования: частота сердечных сокращений, частота дыхания, признаки цианоза и тяжесть легочных звуков.[7] Как симптомы, так и признаки физического осмотра могут быть использованы для оценки состояния пациента в полевых условиях. Рентген грудной клетки также используется для оценки степени тяжести HAPE, если он доступен.[нужна цитата ]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:[8][3]

Профилактика

Основная рекомендация по профилактике ВОЛ - постепенное восхождение.[14] Предлагаемая скорость подъема такая же, как и для предотвращения острая горная болезнь и высотный отек головного мозга.

Медицинское общество дикой природы (WMS) рекомендует альпинистам на высоте более 3000 метров (9800 футов)

  • не увеличивать высоту сна более чем на 500 метров (1600 футов) в день, и
  • включать день отдыха каждые 3–4 дня (т.е. без дополнительных восхождений).[14]

В случае, если соблюдение этих рекомендаций ограничено местностью или логистическими факторами, WMS рекомендует дни отдыха до или после дней с большим приростом. В целом, WMS рекомендует, чтобы средняя скорость подъема на протяжении всего похода составляла менее 500 метров (1600 футов) в день.[14]

Наиболее изученным и предпочтительным препаратом для профилактики ВОЛ является нифедипин,[14][3] легочный сосудорасширяющее средство который предотвращает возникновение легочной гипертензии, вызванной высотой.[15] Рекомендация по его использованию наиболее сильна для людей с историей HAPE. Согласно опубликованным данным, лечение наиболее эффективно, если оно проводится за один день до подъема и продолжается в течение четырех-пяти дней или до спуска ниже 2500 метров (8 200 футов).[14][3]

Дополнительные лекарства, которые рассматриваются для профилактики, но требуют дальнейших исследований для определения эффективности и рекомендаций по лечению, включают: ацетазоламид, сальметерол, тадалафил (и другие Ингибиторы ФДЭ5 ), и дексаметазон.[14][3][16] Ацетазоладмид доказал свою клиническую эффективность, но формальных исследований нет. Сальметерол считается дополнительной терапией к нифедипину, но только у очень восприимчивых альпинистов с четко продемонстрированным рецидивом HAPE.[14][3] Было обнаружено, что тадалафил эффективен для предотвращения HAPE у людей с HAPE во время быстрого подъема, но оптимальная дозировка и частота еще не установлены.[8] В настоящее время дексаметазон показан для лечения умеренных и тяжелых заболеваний. острая горная болезнь, а также высотный отек головного мозга. Также было обнаружено, что он предотвращает HAPE,[17] но его обычное использование пока не рекомендуется.[3][8][14]

Примечательно, что каждый из этих препаратов блокирует гипоксическую легочную гипертензию, подтверждая предложенную патофизиологию HAPE, изложенную выше.[8]

Тем, кто отправляется на большую высоту, рекомендуется избегать употребления алкоголя и снотворных.[18]

лечение

Демонстрация использования переносной барокамеры.

Рекомендуемое лечение первой линии - это как можно более быстрый спуск на более низкую высоту, с симптоматическим улучшением, заметным всего на 500–1000 метров (от 1640 до 3281 футов).[2][3][8][19] Тем не менее, спуск не является обязательным для людей с легким HAPE, и лечение методами согревания, отдых и дополнительный кислород могут улучшить симптомы.[3][8][14] Подача кислорода в скорость потока достаточно высокий, чтобы поддерживать SpO2 на уровне 90% и выше является справедливой заменой спуска.[3][8][14] В условиях больницы кислород обычно подается носовая канюля или маска для лица в течение нескольких часов, пока человек не сможет поддерживать сатурацию кислорода выше 90% при вдыхании окружающего воздуха.[3] В удаленных местах, где ресурсов мало и спуск невозможен, разумной заменой может быть использование переносная барокамера, который имитирует спуск в сочетании с дополнительным кислородом и лекарствами.[3][8][14]

Как и в случае с профилактикой, стандартное лекарство, если у скалолаза развился HAPE, является нифедипин,[20] хотя его использование лучше всего в сочетании с спуском, гипербарической или кислородной терапией и не заменяет их.[3][8][14] Хотя формально они не изучались для лечения HAPE, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа такие как силденафил и тадалафил также эффективны[17] и может рассматриваться как дополнительное лечение, если терапия первой линии невозможна; однако они могут усилить головную боль при горной болезни.[21] Нет установленной роли для ингаляционный бета-агонист салметерол, хотя его использование можно рассмотреть.[3][8][14]

Дексаметазон имеет потенциальную роль при ВОЛС, хотя в настоящее время нет исследований, подтверждающих его эффективность в качестве лечения.[14] Однако, как указано в Практических рекомендациях по WMS 2014 г., его использование рекомендуется для лечения людей с сопутствующим HAPE и HACE в лечебных дозах, рекомендованных только для HACE.[14] Кроме того, они поддерживают его использование при HAPE с неврологическими симптомами или гипоксическая энцефалопатия это невозможно отличить от HACE.[14]

Эпидемиология

Ставки HAPE различаются в зависимости от высота и скорость подъема. В целом, частота случаев составляет от 0,2 до 6 процентов на высоте 4500 метров (14 800 футов) и от 2 до 15 процентов на высоте 5 500 метров (18 000 футов).[3] Более высокая частота - 6% - наблюдается, когда альпинисты поднимаются со скоростью> 600 м / день. [18] Сообщается, что примерно у 1 из 10 000 лыжников, путешествующих на умеренные высоты в Колорадо, развивается ВОЛ; одно исследование сообщило о 150 случаях заболевания за 39 месяцев на курорте Колорадо, расположенном на высоте 2928 метров (9 606 футов).[8] Примерно у 1 из 50 альпинистов, совершивших восхождение на Денали [6 194 метра или 20 322 фута], развился отек легких, и до 6% альпинистов, совершавших быстрое восхождение в Альпах [4559 метров или 14 957 футов].[8] У альпинистов, у которых ранее развился HAPE, частота повторных атак составляла до 60% при подъеме на 4559 метров (14 957 футов) за 36-часовой период, хотя этот риск значительно снижался при более медленных темпах подъема.[8] Считается, что до 50% людей страдают субклиническим ВОП с легким отеком легких, но без клинических нарушений.[18]

История

HAPE был признан врачами еще в 19 веке.th века, но первоначально относили к «высокогорной пневмонии». Первым задокументированным случаем отека легких, подтвержденным вскрытием, был, вероятно, случай доктора Жакотте, который умер в 1891 году в обсерватории Валло на Монблан. После участия в спасательной операции на горе врач отказался возвращаться. Вместо этого он провел еще две ночи на высоте 4300 метров (14 100 футов) с явными симптомами AMS и умер на вторую ночь.[22][23]Впоследствии это заболевание было замечено у здоровых альпинистов, которые умерли вскоре после прибытия на большую высоту.[18] Лишь в 1960 году Чарльз Хьюстон, врач-терапевт из Аспена, опубликовал отчет о 4 пациентах, участвовавших в высокогорных занятиях, у которых он диагностировал «отек легких». Он описал рентген грудной клетки с отеком и неспецифическими изменениями на ЭКГ. Хотя в прошлом эти случаи назывались высокогорной пневмонией, Хьюстон указал, что эти случаи были «острым отеком легких без сердечных заболеваний».[24]

Исследование

Чтобы помочь понять факторы, которые делают некоторых людей восприимчивыми к HAPE, в 2004 году была создана Международная база данных HAPE. База данных находится в ведении APEX, высотный благотворительный фонд медицинских исследований.[25] Несколько случаев подтверждают возможность повторного всплытия после выздоровления и акклиматизации после эпизода HAPE, вызванного быстрым подъемом.[26]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ Oelz, O; Maggiorini, M; Риттер, М; Waber, U; Jenni, R; Vock, P; Bärtsch, P (25 ноября 1989 г.). «Нифедипин при высотном отеке легких». Ланцет. 2 (8674): 1241–4. Дои:10.1016 / с0140-6736 (89) 91851-5. PMID  2573760. S2CID  30715338.
  2. ^ а б c Роуч, Джеймс М .; Schoene, Роберт Б. (2002). «Высотный отек легких» (PDF). In Pandolf, Kent B .; Берр, Роберт Э. (ред.). Медицинские аспекты суровых условий окружающей среды. 2. Вашингтон, округ Колумбия: Институт Бордена. С. 789–814. OCLC  64437370.
  3. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab ac объявление Gallagher, MD, Scott A .; Хакетт, доктор медицины, Питер (28 августа 2018 г.). «Высотный отек легких». Своевременно. Получено 2 мая, 2019.
  4. ^ "Учебное пособие для специалистов по высоте". Международное общество горной медицины. Архивировано из оригинал на 2011-06-24. Получено 22 декабря 2005.
  5. ^ «Почему низкий уровень кислорода вызывает горную болезнь?». Altitude.org. Архивировано из оригинал на 2010-04-16. Получено 2010-04-09.
  6. ^ «Консенсус озера Луиза по определению высотной болезни». Руководство по высокогорной медицине. Томас Э. Дитц. Получено 2012-11-10.
  7. ^ а б c «Клиническое руководство для врачей по высотной болезни». www.high-altitude-medicine.com. Получено 2020-04-30.
  8. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab ac объявление ае аф аг ах ай эй ак аль я Ауэрбах, Пол С. (2017). Медицина дикой природы. Эльзевир. С. 20–25. ISBN  978-0-323-35942-9.
  9. ^ Кеннет Бэйли; Алистер Симпсон. «Калькулятор барометрического давления». Apex (Экспедиции по высотной физиологии). Архивировано из оригинал на 2019-05-02. Получено 2006-08-10.
  10. ^ Bärtsch, P; Maggiorini, M; Риттер, М; Noti, C; и другие. (Октябрь 1991 г.). «Профилактика высотного отека легких нифедипином». Медицинский журнал Новой Англии. 325 (18): 1284–9. Дои:10.1056 / NEJM199110313251805. PMID  1922223.
  11. ^ Свенсон, ER; Maggiorini, M; Монговин, С; и другие. (Май 2002 г.). «Патогенез высотного отека легких: воспаление не является этиологическим фактором». JAMA. 287 (17): 2228–35. Дои:10.1001 / jama.287.17.2228. PMID  11980523.
  12. ^ Maggiorini, M; Mélot, C; Пьер, S; и другие. (Апрель 2001 г.). «Высотный отек легких изначально вызван повышением капиллярного давления». Тираж. 103 (16): 2078–83. Дои:10.1161 / 01.cir.103.16.2078. PMID  11319198.
  13. ^ Параликар, Свапнил (2012). «Высотный отек легких - клиника, патофизиология, профилактика и лечение». Индийский журнал медицины труда и окружающей среды. 16 (2): 59. Дои:10.4103/0019-5278.107066. PMID  23580834. Получено 5 декабря 2020.
  14. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п Luks, MD, Эндрю М .; McIntosh, MD, MPH, Scott E .; Гриссом, Мэриленд, Колин К .; и другие. (2014). «Практические рекомендации Общества дикой природы по профилактике и лечению острых высотных заболеваний: обновление 2014 г.». Дикая природа и экологическая медицина. 25 (24): S4 – S14. Дои:10.1016 / j.wem.2014.06.017. PMID  25498261.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  15. ^ Stream, Joshua O .; Гриссом, Колин К. (2008). «Обновленная информация о высотном отеке легких: патогенез, профилактика и лечение». Дикая природа и экологическая медицина. 19 (4): 293–303. Дои:10.1580 / 07-WEME-REV-173.1. ISSN  1080-6032. PMID  19099331. S2CID  8799724.
  16. ^ "Горные болезни - травмы; отравления". Руководства Merck Professional Edition. Май 2018. Получено 3 августа 2018.
  17. ^ а б Maggiorini, M; Бруннер-Ла Рокка, HP; Peth S; и другие. (Октябрь 2006 г.). «Как тадалафил, так и дексаметазон могут снизить частоту высотного отека легких: рандомизированное исследование». Анналы внутренней медицины. 145 (7): 497–506. Дои:10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00007. PMID  17015867. S2CID  2261923.
  18. ^ а б c d Параликар, Свапнил (февраль 2013 г.). «Высокогорный отек легких - клинические характеристики, патофизиология, профилактика и лечение». Индийский журнал медицины труда и окружающей среды. 16 (2): 59–62. Дои:10.4103/0019-5278.107066. ЧВК  3617508. PMID  23580834.
  19. ^ Люкс, AM (2008). «Есть ли у нас« лучшая практика »для лечения отека легких на большой высоте?». Высотная медицина и биология. 9 (2): 111–4. Дои:10.1089 / ham.2008.1017. PMID  18578641.
  20. ^ Bärtsch, P; Свенсон, Эрик Р .; Maggiorini, ER; Маджорини, М. (2001). «Обновление: высокогорный отек легких». Достижения экспериментальной медицины и биологии. 502: 89–106. Дои:10.1007/978-1-4757-3401-0_8. ISBN  978-1-4419-3374-4. PMID  11950158.
  21. ^ Бейтс, MG; Томпсон, AA; Бэйли, Дж. К. (март 2007 г.). «Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в лечении и профилактике высотного отека легких». Текущее мнение об исследуемых лекарствах. 8 (3): 226–31. PMID  17408118.
  22. ^ Ришале, Дж. П. (2001). «Научные обсерватории на Монблане». Высотная медицина и биология. 2 (1): 57–68. Дои:10.1089/152702901750067936. ISSN  1527-0297. PMID  11252700. Получено 27 июля 2020.
  23. ^ Запад, Джон; Schoene, Роберт; Люкс, Андрей; Милледж, Джеймс (2012). Высотная медицина и физиология 5E. CRC Press. п. 310. ISBN  978-1-4441-5433-7. Получено 27 июля 2020.
  24. ^ Хьюстон, CS (1960). «Острый отек легких на большой высоте». N Engl J Med. 263 (10): 478–480. Дои:10.1056 / NEJM196009082631003. PMID  14403413.
  25. ^ «Международная база данных HAPE». Апекс (высотные физиологические экспедиции). Получено 2006-08-10.
  26. ^ Litch, JA; Епископ, РА (2000). «Возобновление после разрешения высотного отека легких (HAPE)». Высотная медицина и биология. 2 (1): 53–5. Дои:10.1089/152702901750067927. PMID  11252699.

внешние ссылки

Классификация