Госпитальная пневмония - Hospital-acquired pneumonia

Пневмония на рентгеновском снимке грудной клетки. А: Нормальный рентген грудной клетки. B: Патологический рентген грудной клетки с затемнением от пневмонии в правом легком (левая часть изображения).

Госпитальная пневмония (HAP) или же нозокомиальная пневмония относится к любому пневмония заразился пациентом в больница не менее 48–72 часов после поступления. Таким образом, он отличается от внебольничная пневмония. Обычно это вызвано бактериальная инфекция, а не вирус.[1][2]

HAP - второй по распространенности нозокомиальная инфекция (после инфекция мочеиспускательного канала ) и составляет 15–20% от общего количества.[1][2][3] Это наиболее частая причина смерти среди нозокомиальных инфекций и основная причина смерти в отделения интенсивной терапии.[1][3]

HAP обычно продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.[1][3]

Признаки и симптомы

Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с одним из следующих признаков:[3]

У пожилых людей первыми признаками внутрибольничной пневмонии могут быть психические изменения или спутанность сознания. Другие симптомы могут включать:

  • Кашель с зеленоватой или гнойной мокротой (мокрота)
  • Лихорадка и озноб
  • Общий дискомфорт, беспокойство или плохое самочувствие (недомогание)
  • Потеря аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле.
  • Одышка
  • Снижение артериального давления и учащенное сердцебиение[4]

Типы

Пневмония, связанная с вентилятором

Смотрите также: Пневмония, связанная с вентилятором

Пневмония, связанная с вентилятором (ВАП) является подтипом внутрибольничной пневмонии (HAP), которая возникает у людей, получающих искусственную вентиляцию легких. ВАП не характеризуется возбудителями; скорее, как следует из названия, определение ВАП ограничено пациентами, которым проводится искусственная вентиляция легких в больнице. Положительный результат посева после интубации свидетельствует о связанной с вентилятором пневмонии и диагностируется как таковая. Чтобы надлежащим образом классифицировать возбудителя или механизм, обычно рекомендуется получить культуру до начала ИВЛ в качестве эталона.

Пневмония, связанная со здравоохранением (HCAP)

HCAP - это состояние у пациентов, которые могут приехать из сообщества, но часто контактируют с медицинским учреждением. Исторически этиология и прогноз пневмонии в домах престарелых, по-видимому, отличались от других типов внебольничной пневмонии, при этом в исследованиях сообщалось о худшем прогнозе и более высокой частоте встречаемости организмов с множественной лекарственной устойчивостью в качестве факторов этиологии. Критерии определения, которые использовались, совпадают с критериями, которые использовались ранее для выявления инфекций, связанных со здоровьем кровотока.

HCAP больше не считается клинически независимым субъектом. Это связано с растущим числом исследований, свидетельствующих о том, что многие пациенты с HCAP не подвержены высокому риску заражения патогенами МЛУ. В результате в рекомендациях IDSA 2016 г. исключено рассмотрение HCAP как отдельной клинической единицы.[6]

Определение

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, может быть определена как пневмония у пациента по крайней мере с одним из следующих факторов риска:

Причины

В некоторых исследованиях бактерии, обнаруженные у пациентов с HCAP, были больше похожи на HAP, чем на CAP; по сравнению с CAP, у них могут быть более высокие показатели Золотистый стафилококк (S. aureus) и Синегнойная палочка, и менее Пневмококк и Haemophilus influenzae. В европейских и азиатских исследованиях этиология HCAP была аналогична таковой для CAP, и частота патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как Золотистый стафилококк и Синегнойная палочка были не такими высокими, как в исследованиях в Северной Америке.[8][9] Хорошо известно, что у жителей домов престарелых высокий уровень колонизация с MRSA. Однако не все исследования выявили высокие показатели S. aureus и грамотрицательные бактерии.[10] Одним из факторов, ответственных за эти различия, является использование образцов мокроты и строгость критериев, позволяющих различать колонизирующие и болезнетворные бактерии.[11] Более того, у пожилых людей образцы мокроты собирают реже.[12] Стремление (как микроскопических капель, так и макроскопических количеств нос и горло секреции) считается наиболее важной причиной HCAP. Зубной налет также может быть резервуаром для бактерий в HCAP.[13][14][15][16] Бактерии были наиболее часто изолированными патогенами, хотя вирусные и грибковые патогены потенциально обнаруживаются у хозяев с ослабленным иммунитетом (пациенты, принимающие хронические препараты с ослабленным иммунитетом, реципиенты трансплантата твердых органов и костного мозга). В целом, распространение микробных патогенов варьируется между учреждениями, отчасти из-за различий в популяции пациентов и местных моделей устойчивости к противомикробным препаратам в больницах и отделениях интенсивной терапии »[17] Общие бактериальные патогены включают аэробный GNB, такой как Синегнойная палочка, Acinetobacter baumanii, Клебсиелла пневмонии, кишечная палочка а также грамположительные организмы, такие как Золотистый стафилококк. У пациентов с ранней пневмонией (в течение 5 дней после госпитализации) они обычно возникают из-за чувствительных к микробам бактерий, таких как Энтеробактер spp, Кишечная палочка, Клебсиелла spp, Протей spp, Сканы Serratia mare, патогены сообщества, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и метициллин-чувствительный S. aureus также следует учитывать.[18][19] Пневмония, которая начинается в больнице, имеет тенденцию быть более серьезной, чем другие легочные инфекции, потому что: люди в больнице часто очень больны и не могут бороться с микробами. Типы микробов, присутствующие в больнице, часто более опасны и более устойчивы к лечению, чем те, которые находятся за пределами сообщества. Пневмония чаще возникает у людей, использующих респиратор. Эта машина помогает им дышать. Больничная пневмония также может передаваться медицинскими работниками, которые могут передавать микробы через руки или одежду от одного человека к другому. Вот почему мытье рук, ношение и другие меры безопасности так важны в больнице.[20]

Уход

Пациенты с HCAP с большей вероятностью, чем пациенты с внебольничной пневмонией, получат неподходящие антибиотики, которые не нацелены на бактерии, вызывающие их заболевание.[нужна цитата ]

В 2002 году группа экспертов представила рекомендации по оценке и лечению вероятной пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях.[21] Они определили, вероятно, пневмонию, подчеркнули необходимость быстрого лечения антибиотиками (которое, как известно, улучшает выживаемость) и разработали критерии госпитализации желающих пациентов.

Для первичного лечения в доме престарелых фторхинолон антибиотик, подходящий для респираторных инфекций (моксифлоксацин, например), или амоксициллин с клавулановой кислотой плюс макролид было предложено.[11] В условиях стационара вводили (парентеральный ) фторхинолоны или второго или третьего поколения цефалоспорин плюс можно использовать макролид.[11] Другими факторами, которые необходимо учитывать, являются недавняя терапия антибиотиками (из-за возможной резистентности, вызванной недавним воздействием), известное состояние носительства или факторы риска для резистентных организмов (например, известный носитель MRSA или присутствие бронхоэктазия предрасполагающий к Синегнойная палочка ), или подозрение на возможное Легионелла пневмофила инфекция (болезнь легионеров).[22]

В 2005 г. Американское торакальное общество и Общество инфекционных болезней Америки опубликовали рекомендации, предлагающие антибиотики специально для HCAP.[23] В руководстве рекомендуется комбинированная терапия с препаратами из каждой из следующих групп, охватывающая обе: Синегнойная палочка и MRSA. Это основано на исследованиях с использованием мокрота образцы и интенсивная терапия пациенты, у которых часто встречались эти бактерии.

В одном обсервационном исследовании эмпирическое лечение антибиотиками, которое не соответствовало международным рекомендациям по лечению, было независимым предиктором худшего исхода у пациентов с HCAP.[24]

Рекомендации из Канады предполагают, что HCAP можно лечить как внебольничную пневмонию с помощью антибиотиков. Пневмококк, на основе исследований с использованием посев крови в различных условиях, в которых не было обнаружено высоких показателей MRSA или Pseudomonas.[25]

Помимо быстрого лечения антибиотиками, поддерживающая мера при органной недостаточности (например, сердечная декомпенсация ) также важны. Еще одно соображение касается направления в больницу; Хотя более тяжелая пневмония требует госпитализации в отделение неотложной помощи, это также предрасполагает к опасностям госпитализации, таким как бред, недержание мочи, депрессия, падает, использование ограничений, функциональное снижение, побочные эффекты лекарств и больничные инфекции.[26] Следовательно, с легкой пневмонией лучше справляться в учреждении длительного ухода.[27][28][29] У пациентов с ограниченной продолжительностью жизни (например, с запущенной деменцией) пневмония в конце жизни также требует распознавания и надлежащего, паллиативная помощь.[30]

Прогноз

Пневмония, связанная со здравоохранением, кажется, уровень смертности аналогичен госпитальной пневмонии, хуже, чем внебольничная пневмония, но менее серьезен, чем пневмония у пациентов, находящихся на ИВЛ.[31] Помимо клинических маркеров, таких как тахипноэ (учащенное дыхание) или высокое количество лейкоцитов (лейкоцитоз ), на прогноз, по-видимому, влияют основные сопутствующие заболевания (сопутствующие заболевания ) и функциональные возможности (например, Оценка ADL ).[32][33][34] Состояние здоровья многих пациентов после приступа ухудшается.[35]

Эпидемиология

Несколько исследований показали, что пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, является вторым наиболее распространенным типом пневмонии, встречается реже, чем внебольничная пневмония, но чаще, чем внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с вентилятором. В недавнем обсервационном исследовании частота CAP, HCAP и HAP составляла 60%, 25% и 15% соответственно.[24] Пациенты с HCAP старше и чаще имеют одновременные проблемы со здоровьем (например, предыдущие Инсульт, сердечная недостаточность и сахарный диабет ).[31]

Ожидается, что в следующие 30 лет количество пациентов в учреждениях длительного ухода резко возрастет. Известно, что у этих пожилых людей развивается пневмония в 10 раз чаще, чем у их сверстников, проживающих в общинах, а показатели госпитализации в 30 раз выше.[10][12]

Пневмония, приобретенная в лечебных учреждениях

Пневмония, приобретенная в домах престарелых, является важной подгруппой HCAP. Жители учреждений длительного ухода могут заразиться через контакты с системой здравоохранения; как таковой, микробы ответственные за их пневмонии могут отличаться от тех, которые обычно наблюдаются у пациентов, проживающих в сообществе, и требуют лечения другими антибиотики. В другие группы входят пациенты, которые поступают на дневной стационар для регулярного лечения. гемодиализ или же внутривенная инфузия (Например, химиотерапия ). Особенно в очень старых и в безумный Пациентам, HCAP может иметь атипичные симптомы.[36][37]

Факторы риска

Среди факторов, способствующих развитию HAP: механическая вентиляция (вентилятор-ассоциированная пневмония ), пожилой возраст, снижение фильтрации вдыхаемого воздуха, собственные респираторные, неврологические или другие болезненные состояния, которые приводят к обструкции дыхательных путей, травмам, (абдоминальной) хирургии, приемам лекарств, снижение объем легких, или уменьшение выведения секрета может снизить защитные силы легких. Кроме того, плохое мытье рук и недостаточная дезинфекция респираторных устройств вызывают перекрестную инфекцию и являются важными факторами.[1][3]

Патогенез

Большинство нозокомиальных респираторных инфекций вызывается так называемой микроаспирацией секрета верхних дыхательных путей через неявные стремление, в нижние дыхательные пути. Также известно, что «макроаспирация» материала пищевода или желудка приводит к HAP. Поскольку он возникает в результате стремления, любой из этих типов называется аспирационная пневмония.[1][2][3]

Несмотря на то что грамотрицательные палочки являются частой причиной, они редко обнаруживаются в дыхательных путях людей без пневмонии, что привело к предположению, что рот и горло являются источником инфекции.[1][2]

Диагностика

У госпитализированных пациентов, у которых развиваются респираторные симптомы и лихорадка, следует учитывать диагноз. Вероятность возрастает, когда при исследовании обнаруживаются симптомы дыхательная недостаточность, гнойные выделения, новообразованный инфильтрат на рентгенограмма грудной клетки, и увеличивая количество лейкоцитов. При подозрении на пневмонию материал мокроты или аспирата трахеи направляют в отделение микробиологии для посева. В случае плевральный выпот, плевроцентез выполняется для изучения плевральная жидкость. При подозрении на респираторно-ассоциированную пневмонию предполагалось, что бронхоскопия или же бронхоальвеолярный лаваж необходимо из-за риска неправильного клинического диагноза.[1][3]

Дифференциальная диагностика

Уход

Обычно начальная терапия эмпирическая.[3] Если есть достаточные основания подозревать грипп, можно было бы рассмотреть осельтамивир. В случае легионеллез, эритромицин или же фторхинолон.[1]

Третье поколение цефалоспорин (цефтазидим ) + карбапенемы (имипенем ) + бета-лактам & ингибиторы бета-лактамаз (пиперациллин /тазобактам )

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j Принципы и методы лечения инфекционных заболеваний Манделла 6-е издание (2004) Джеральда Л. Манделла, доктора медицины, MACP, Джона Э. Беннета, доктора медицины, Рафаэля Долина, доктора медицины, ISBN  0-443-06643-4 · Переплет · 4016 страниц Черчилль Ливингстон
  2. ^ а б c d е Оксфордский учебник медицины В архиве 2006-09-23 на Wayback Machine Под редакцией Дэвида А. Уоррелла, Тимоти М. Кокса и Джона Д. Ферта с Эдвардом Дж. Бенцем, четвертое издание (2003 г.), Oxford University Press, ISBN  0-19-262922-0
  3. ^ а б c d е ж грамм час Принципы внутренней медицины Харрисона В архиве 2012-08-04 в Wayback Machine 16-е издание, Макгроу-Хилл Компании, ISBN  0-07-140235-7
  4. ^ medlineplus.gov
  5. ^ Таблица 13-7 в: Митчелл, Ричард Шеппард; Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Фаусто, Нельсон (2007). Базовая патология Роббинса: с доступом к онлайн-консультации для СТУДЕНТОВ. Филадельфия: Сондерс. ISBN  978-1-4160-2973-1. 8-е издание.
  6. ^ «Рекомендации IDSA 2016» (PDF). Получено 1 сентября 2016.
  7. ^ «Рекомендации IDSA» (PDF). Получено 3 апреля 2012.
  8. ^ Брито, V; Нидерман М (2009). «Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, является гетерогенным заболеванием, и все пациенты не нуждаются в той же антибиотикотерапии широкого спектра действия, что и сложная нозокомиальная пневмония». Curr Opin Infect Dis. 22 (3): 316–325. Дои:10.1097 / QCO.0b013e328329fa4e. PMID  19352176. S2CID  24129964.
  9. ^ Чалмерс, JD; Rother C; Салих В; Эвиг С. (2014). «Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно идентифицировать потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ». Clin Infect Dis. 58 (3): 330–9. Дои:10.1093 / cid / cit734. PMID  24270053.
  10. ^ а б Muder RR (октябрь 1998 г.). «Пневмония у жителей учреждений длительного ухода: эпидемиология, этиология, лечение и профилактика». Являюсь. J. Med. 105 (4): 319–30. Дои:10.1016 / S0002-9343 (98) 00262-9. PMID  9809694.
  11. ^ а б c Милотта Дж. М. (2006). «Пневмония, приобретенная в домах престарелых: обновленная информация о вариантах лечения». Наркотики старения. 23 (5): 377–90. Дои:10.2165/00002512-200623050-00002. PMID  16823991. S2CID  39009527.
  12. ^ а б Furman CD, Райнер А.В., Тобин Е.П. (октябрь 2004 г.). «Пневмония у пожилых пациентов учреждений длительного ухода». Am Fam Врач. 70 (8): 1495–500. PMID  15526736.
  13. ^ Терпеннинг М. (июнь 2005 г.). «Гериатрическое здоровье полости рта и риск пневмонии». Clin. Заразить. Dis. 40 (12): 1807–10. Дои:10.1086/430603. PMID  15909270.
  14. ^ Зарин Дж., Баласубраманиам Р., Коркоран А.М., Лауденбах Дж. М., Ступлер Э. Т. (февраль 2008 г.). «Снижение риска аспирационной пневмонии среди пожилых пациентов в учреждениях длительного ухода с помощью вмешательств по гигиене полости рта». J Am Med Dir Assoc. 9 (2): 128–35. Дои:10.1016 / j.jamda.2007.10.003. PMID  18261707.
  15. ^ Scannapieco FA (октябрь 2006 г.). «Пневмония у пациентов без амбулаторного лечения. Роль бактерий в полости рта и гигиена полости рта». J Am Dent Assoc. 137 Дополнение: 21S – 25S. Дои:10.14219 / jada.archive.2006.0400. PMID  17012732. Архивировано из оригинал 23 февраля 2013 г.
  16. ^ Azarpazhooh A, Leake JL (сентябрь 2006 г.). «Систематический обзор связи между респираторными заболеваниями и здоровьем полости рта». J. Periodontol. 77 (9): 1465–82. Дои:10.1902 / jop.2006.060010. PMID  16945022. S2CID  2422020.
  17. ^ clevelandcliniceded.com
  18. ^ Rouille JL. Вентиляционная пневмония: всесторонний обзор. Hosp Pract (Миннеап) 2012; 40: 165–175
  19. ^ (clevelandclinicmeded.com)
  20. ^ (Medlineplus.gov)
  21. ^ Хатт Э., Крамер А.М. (август 2002 г.). «Основанное на фактических данных руководство по ведению больничной пневмонии». J Fam Pract. 51 (8): 709–16. PMID  12184969.
  22. ^ Депюйдт П., Фогеларс Д. (2007). «Нозокомиальная пневмония вне больницы: пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и пневмония в домах престарелых». Tijdschrift foror Geneeskunde (на голландском). 63 (5): 174–181. Дои:10.2143 / TVG.63.05.2000033.
  23. ^ Американское торакальное общество; Американское общество инфекционных болезней (2005 г.). «Рекомендации по ведению взрослых с внутрибольничной, вентиляторной и медицинской пневмонией». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 171 (4): 388–416. Дои:10.1164 / rccm.200405-644ST. PMID  15699079. S2CID  14907563.
  24. ^ а б Вендитти М., Фальконе М., Коррао С., Ликата Дж., Серра П. (январь 2009 г.). «Результаты госпитализированных пациентов с внебольничной, связанной с оказанием медицинской помощи и внутрибольничной пневмонией» (PDF). Анна. Междунар. Med. 150 (1): 19–26. Дои:10.7326/0003-4819-150-1-200901060-00005. HDL:10281/9059. PMID  19124816.
  25. ^ Гроссман Р.Ф., Ротшафер Дж. С., Тан Дж. С. (июль 2005 г.). «Антимикробное лечение инфекций нижних дыхательных путей в условиях стационара». Являюсь. J. Med. 118 Прил. 7А (7): 29С – 38С. Дои:10.1016 / j.amjmed.2005.05.011. PMID  15993675.
  26. ^ Фернандес HM, Каллахан KE, Likourezos A, Лейпциг RM (февраль 2008 г.). «Осведомленность сотрудников клиники о рисках для пожилых пациентов в связи с опасностями госпитализации». Arch. Междунар. Med. 168 (4): 390–6. Дои:10.1001 / archinternmed.2007.87. PMID  18299494.[постоянная мертвая ссылка ]
  27. ^ Мудер Р.Р., Бреннен С., Свенсон Д.Л., Вагенер М. (ноябрь 1996 г.). «Пневмония в учреждении длительного ухода. Перспективное исследование результатов». Arch. Междунар. Med. 156 (20): 2365–70. Дои:10.1001 / archinte.156.20.2365. PMID  8911243.
  28. ^ Kruse RL, Mehr DR, Boles KE, et al. (Сентябрь 2004 г.). «Влияет ли госпитализация на выживаемость после инфекции нижних дыхательных путей у жителей дома престарелых?». Мед Уход. 42 (9): 860–70. Дои:10.1097 / 01.mlr.0000135828.95415.b1. PMID  15319611. S2CID  25082600.
  29. ^ Доса Д (2005). «Следует ли мне госпитализировать своего резидента с пневмонией, перенесенной в доме престарелых?». J Am Med Dir Assoc. 6 (5): 327–33. Дои:10.1016 / j.jamda.2005.06.005. PMID  16165074.
  30. ^ Янссенс Дж. П., Краузе К. Х. (февраль 2004 г.). «Пневмония в очень старом возрасте». Ланцет Инфекция Дис. 4 (2): 112–24. Дои:10.1016 / S1473-3099 (04) 00931-4. PMID  14871636.
  31. ^ а б Коллеф М.Х., Шорр А., Табак Ю.П., Гупта В., Лю Л.З., Йоханнес Р.С. (2005). «Эпидемиология и исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: результаты из большой базы данных США по пневмонии с положительным посевом». Грудь. 128 (6): 3854–62. Дои:10.1378 / сундук.128.6.3854. PMID  16354854. S2CID  4950173.
  32. ^ Mehr DR, Zweig SC, Kruse RL, et al. (Октябрь 1998 г.). «Смертность от инфекций нижних дыхательных путей среди жителей домов престарелых. Пилотное проспективное исследование на уровне общины». J Fam Pract. 47 (4): 298–304. PMID  9789516.
  33. ^ Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, et al. (Ноябрь 2001 г.). «Прогнозирование смертности среди жителей домов престарелых с инфекциями нижних дыхательных путей: исследование LRI в штате Миссури». JAMA. 286 (19): 2427–36. Дои:10.1001 / jama.286.19.2427. PMID  11712938.
  34. ^ Naughton BJ, Mylotte JM, Tayara A (октябрь 2000 г.). «Результат пневмонии, приобретенной в доме престарелых: вывод и применение практической модели для прогнозирования 30-дневной смертности». J Am Geriatr Soc. 48 (10): 1292–9. Дои:10.1111 / j.1532-5415.2000.tb02604.x. PMID  11037018.
  35. ^ Fried TR, Gillick MR, Lipsitz LA (март 1997 г.). «Краткосрочные функциональные результаты пациентов длительного лечения с пневмонией, пролеченных с переводом в стационар и без него». J Am Geriatr Soc. 45 (3): 302–6. Дои:10.1111 / j.1532-5415.1997.tb00944.x. PMID  9063275.
  36. ^ Леб М. (апрель 2004 г.). «Пневмония у пожилых людей». Curr. Мнение. Заразить. Dis. 17 (2): 127–30. Дои:10.1097/00001432-200404000-00010. PMID  15021052. S2CID  31882884.
  37. ^ Джонсон Дж. С., Джаядеваппа Р., Баккаш П. Д., Тейлор Л. (октябрь 2000 г.). «Неспецифические проявления пневмонии у госпитализированных пожилых людей: эффект возраста или деменция?». J Am Geriatr Soc. 48 (10): 1316–20. Дои:10.1111 / j.1532-5415.2000.tb02607.x. PMID  11037021.

дальнейшее чтение

внешняя ссылка