Хилоторакс - Chylothorax

Хилоторакс
Рентген грудной клетки показывает двусторонний хилоторакс.png
Рентген грудной клетки: двусторонний хилоторакс
СпециальностьРеспираторная медицина
СимптомыНет, одышка
ОсложненияОбезвоживание, недоедание, аномальный электролит уровни, ослабленные иммунная система
ТипыНизкая производительность, высокая производительность
ПричиныОсложнение операции, травма, рак, инфекции, аномалии лимфатических сосудов
Диагностический методрентгеновский снимок, компьютерная томография, грудной МРТ, отбор проб жидкости
УходУдаление жира из диеты, уменьшение лимфотока, дренаж, хирургия
МедикаментОктреотид, мидодрин, и сиролимус
Прогноз~ 10% риск смерти

А хилоторакс является накопление из лимфатическая жидкость в пространство вокруг легкого (плевральная полость). Лимфа образовалась в пищеварительная система называется Chyle и накапливается в плевральной полости из-за нарушения или непроходимости грудной проток. У людей, соблюдающих нормальную диету, это скопление жидкости иногда можно определить по его мутному молочно-белому виду, поскольку хилус содержит триглицериды. Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса (скопление жидкости в плевральной полости с высоким содержанием холестерин ), который имеет похожий вид, но вызван более хроническими воспалительные процессы, и требует другого обращения.[1]

Хилоторакс - редкое, но серьезное заболевание. Это происходит в результате утечки лимфатической жидкости из грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных.[2] Около 2-3% всех скоплений жидкости, окружающей легкие (плевральные выпоты), составляют хилотораксы.[3]

Признаки и симптомы

Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и быть обнаружен только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. Большой хилоторакс может привести к одышке или чувству давления в груди, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, хотя большие хилотораксы могут оставаться бессимптомными, если хилоторакс накапливается медленно, поскольку легкие, возможно, успели привыкнуть к давление. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, поскольку хилус сам по себе не вызывает воспаления.[4]

При осмотре хилоторакс может приводить к снижению шума дыхания на пораженной стороне, что связано с тупым звуком при постукивании или перкуссии грудной клетки. В случае послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть стойкое дренирование из межреберных дренажей.[2] Большие хилотораксы могут вызывать признаки, связанные с потерей питательных веществ, в том числе признаки недоедания или снижение способности бороться с инфекциями.[5] Быстро накапливающиеся хилотораксы могут вызвать внезапное падение объема крови, что приведет к понижению артериального давления.[5]

Причины

Существует три основных типа хилоторакса: травматический, нетравматический и идиопатический. Исторически наиболее распространенной формой хилоторакса была нетравматическая форма, но травматические хилотораксы в настоящее время составляют большинство случаев, большинство из которых возникают как послеоперационные осложнения хирургического вмешательства.[6][7] Наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса является рак.[2] Хилотораксы также можно классифицировать как низко- или высокопроизводительные в зависимости от скорости накопления хилуса: хилотораксы с низким выходом накапливают <500 мл хилуса за 24 часа, тогда как хилоторасы с высоким выходом накапливают> 1000 мл за 24 часа.[8]

Нетравматичный

Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса. Ракам нравится хронический лимфолейкоз, рак легких, лимфома, Саркома Капоши, метастатический карцинома или же рак пищевода являются потенциальными причинами хилоторакса. Также наблюдаются инфекционные причины, чаще всего в развивающихся странах. Наиболее частой причиной инфекционного хилоторакса является осложнение: туберкулезный лимфаденит. Другие возможные причинные инфекции включают: аортит, гистоплазмоз, и филяриоз. Хилоторакс также может быть врожденным и может сочетаться с другими лимфатическими пороками, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз. Другие условия, такие как туберозный склероз, врожденный порок сердца, трисомия 21 (синдром Дауна), Синдром Нунана, или же Синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы) также являются возможными причинами врожденного хилоторакса. Другие, более редкие причины врожденного хилоторакса включают: Болезнь Кастлемана, синдром желтого ногтя, Макроглобулинемия Вальденстрема, саркоидоз, венозный тромбоз, грудное облучение, макроглобулинемия, амилоидоз, а зоб. Эти заболевания вызывают хилоторакс из-за закупорки или разрушения грудного протока. Также, парентеральное питание была возможная причина; Быстрая доза общего парентерального питания может перегрузить грудной проток, в результате чего хилус просачивается в окружающее плевральное пространство.[2]

Травматический

Ятрогенный хилоторакс после операции - наиболее частая разновидность хилоторакса.[2] Это частое и серьезное осложнение пневмонэктомия.[9] Это особенно часто встречается при операциях, требующих рассечения средостения.[5] Вероятность хилоторакса зависит от типа операции. Операция с самым высоким риском хилоторакса - это эзофагостомия, с риском хилоторакса 5-10%. Резекция легкого и расслоение средостенного узла имеют второй по величине риск с риском 3-7%. Другие операции, такие как опухоль средостения резекция, восстановление грудной аневризмы, симпатэктомия и любые другие операции, которые проводятся на нижней части шеи или средостение может привести к хилотораксу. Хилоторакс после травмы, но не после операции, также был описан после установки центральной линии, имплантация кардиостимулятора, и эмболизация легочного артериовенозная мальформация. Тупая травма в область груди - еще одна причина хилоторакса, возникшего после взрывные травмы и даже простые травмы от кашля или чихания.[2]

Механизм

Основным механизмом хилоторакса является утечка хилуса из грудной проток, обычно вызванные нарушением структурной целостности грудного протока.[5] Например, размещение центральный венозный катетер может потенциально нарушить отток лимфы в подключичные вены, за которым следует грудной проток, в результате чего возникает хилоторакс.[5] Нарушения вызывают повышение давления в грудном протоке. Вскоре образуются коллатеральные каналы, которые со временем впадают в грудную клетку.[10] Травма грудного протока - наиболее распространенный механизм беспокойства.

Возникновение хилоторакса в левом или правом плевральном пространстве является следствием анатомического расположения грудного протока в организме и зависит от уровня, на котором проток был поврежден. Если травмирован грудной проток выше пятого грудной позвонок, то получается левосторонний хилоторакс.[5] И наоборот, повреждение грудного протока ниже этого уровня приведет к образованию правостороннего хилоторакса.[5] Хилоторакс чаще всего возникает в правой плевральной полости (50% случаев).[5] Левосторонний и двусторонний хилоторакс встречаются реже и встречаются в 33% и 17% случаев соответственно.[5]

В случае рака инвазия в грудной проток или коллатеральные лимфатические каналы может привести к закупорке лимфы. В случае лимфаденопатия средостения увеличенный лимфатический узел вызывает сжатие лимфатических каналов и грудного протока. Это препятствует центростремительному оттоку лимфы от краев паренхимы легких и плевральных поверхностей. Это заставляет хилус сильно просачиваться в плевральную полость, что приводит к хилотораксу. В случае синдрома желтого ногтя или лимфедемы хилоторакс вызван гипоплазией или расширением лимфатических сосудов. В редких случаях, как при хилотораксе печени, хилезный асцит проникает через диафрагму в плевральную полость. В идиопатических случаях, таких как генетические нарушения, механизм неизвестен.[5] Ежедневно в плевральную полость может легко стекать до трех литров хилуса.[10]

Диагностика

Двусторонний хилоторакс на МРТ грудной клетки
КТ показывает обширный хилоторакс, вызванный утечкой из грудного протока

Рентген грудной клетки может обнаружить хилоторакс. Он выглядит как плотная однородная область, которая скрывает реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмальный углы. Ультразвук также может обнаружить хилоторакс, который проявляется в виде эхогенной области, которая является изоденсированной без перегородки или локализации. Однако ни обычный рентген грудной клетки, ни ультразвуковое исследование не могут отличить хилоторакс от любого другого типа плеврального выпота.[2]

В цистерна чили можно обнаружить на МРТ грудной клетки, что позволяет подтвердить хилоторакс. Однако МРТ - не идеальный метод сканирования грудной клетки, поэтому он используется редко. Другой метод диагностики - традиционный лимфангиография. Он редко используется, поскольку существуют столь же чувствительные, но менее инвазивные методы выявления хилоторакса. При лимфангиографии используется контрастный краситель. липиодол, который вводится в лимфатические сосуды. Хилоторакс отображается на изображениях и определяет источник любой утечки в грудном протоке.[2]

Другой, более часто используемый тип лимфограммы - это ядерная лимфосцинтиграфия; эта процедура требует человека пентетиновая кислота меченый Tc99m для инъекции в подкожные поражения обеих сторон тыльной стороны стопы. Затем с помощью гамма-камер получают два изображения, переднее и заднее. Этот тест можно использовать со встроенным компьютерным томографом с низкой дозой облучения и испусканием фотонов для получения более точных изображений. При обнаружении плеврального выпота плевроцентез Рекомендовано.[2]

Жидкость хилоторакса может быть молочной, серозной или серозно-кровавой. Если жидкость не имеет молочного цвета, это не исключает хилоторакса. Так как хилус богат триглицеридами, плевральный выпот, богатый триглицериды (> 110 мг / дл) подтверждает наличие хилоторакса; плевральный выпот с низким содержанием триглицеридов (<50 мг / дл) практически исключает диагноз.[11][12] Если плевральный выпот содержит триглицериды от 50 до 110 мг / дл, анализ липопротеин содержание плеврального выпота для оценки хиломикроны Рекомендовано.[11] Если эта процедура обнаружит хиломикроны в жидкости, что подтверждает хилоторакс. Хилоторакс обычно экссудативный и часто содержит большое количество лимфоциты и имеют низкий уровень фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ).[11] Тем не менее, атипичные хилотораксы могут возникать и в 14% случаев являются транссудативными.[11] Плевральная жидкость молочного цвета недостаточна для подтверждения диагноза хилоторакса как псевдохилоторакса и эмпиемы может имитировать этот внешний вид.[11] И наоборот, отсутствие молочного цвета не означает, что хилоторакса нет, поскольку они могут выглядеть серозными или кровянистыми.[11]

Уход

Три бутылки хилуса слито от хилоторакса

Лечение хилоторакса зависит от основной причины, но может включать модификацию диеты, лекарства для предотвращения образования хилуса, в том числе: соматостатин /октреотид, мидодрин и сиролимус, плевродез и хирургическое лечение, включая перевязку грудного протока, плевровенозное или плевроперитонеальное шунтирование или эмболизацию грудного протока.[2]

Исходный

Первоначальное лечение хилоторакса обычно заключается в дренировании жидкости из плевральной полости. Это может быть необходимо для восстановления функции легких, нарушенной давлением, оказываемым хилусом на легкие.[2] Людям с большими хилотораксами может потребоваться нутритивная поддержка из-за потери питательных веществ, в первую очередь для коррекции потерь белка и электролитов. После того, как пострадавший станет гемодинамически и питательно стабильным, можно начинать специальное лечение.[5]

Консервативный

Консервативное лечение заключается в изменении диеты с целью включения меньшего количества длинноцепочечных жирных кислот, в особенности свободных жирных кислот. Поскольку хилол образуется из этих кислот, образование хилеса будет уменьшаться, позволяя дефектам самопроизвольно заживать. Однако со временем это может привести к дефициту жира и недоеданию. Возможной реакцией на этот недостаток является венозное жировое кровотечение, при котором жирные кислоты с малой и средней длиной цепи вводятся с пищей, а жирные кислоты с длинной цепью вводятся внутривенно. Для дренирования хилоторакса обычно используют торакоцентез и постоянный катетер для домашнего использования.[2] Если присутствует злокачественный неопластический хилоторакс, необходимо лечение лучевой и / или химиотерапией.

Хирургический

Хирургическое вмешательство показано, если случай посттравматический, ятрогенный или невосприимчивый к другим методам лечения; в этих случаях хирургическое вмешательство снижает смертность на 40%. Одно инвазивное хирургическое вмешательство, называемое грудным протоком перевязка включает закрытие грудных протоков.[2] Хирургический плевродез - еще один вариант, который может быть предпринят, если пострадавший не реагирует на консервативное лечение и не является кандидатом на хирургическое вмешательство.[13]

Другой вариант лечения - плевроперитонеальное шунтирование (создание канала связи между плевральной полостью и брюшной полостью). Поскольку операция по закрытию утечки ненадежна, рекомендуется тальковый плевродез; в клиническом исследовании 19 человек с рефрактерным злокачественным хилотораксом, вызванным лимфома, это привело к успеху для всех пострадавших.[5] Химический плевродез - вариант, поскольку утечка лимфатической жидкости останавливается за счет раздражения легких и грудной стенки, что приводит к стерильному воспалению. Это заставляет легкое и грудную стенку сливаться вместе, предотвращая попадание лимфатической жидкости в плевральную полость.[14]

Прогноз

Показатели заболеваемости и смертности, связанные с хилотораксом, снизились по мере улучшения лечения. Злокачественные, двусторонние и хронические хилотораксы имеют худший прогноз по сравнению с другими типами.[5] В настоящее время уровень смертности и заболеваемости при хирургическом лечении составляет около 10%.[2] Если случаи являются послеоперационными и лечатся консервативно, смертность приближается к 50%.[5]

Осложнения

Осложнения хилоторакса включают: недоедание, иммуносупрессия, обезвоживание, и респираторный дистресс.[6] Тяжесть осложнений зависит от скорости накопления хилоторакса, его размера и хронического характера.[13]

Эпидемиология

Хилоторакс встречается редко и обычно возникает как осложнение операций на шее и средостении. У него нет половой или возрастной предрасположенности. Хилоторакс встречается в 0,2–1% кардиоторакальных операций, 5–10% при эзофагостомиях и 3–7% резекций легких.[2]

Рекомендации

  1. ^ Хеффнер Дж. «Клиническая картина, диагностика и лечение излияния холестерина». 8.0. Своевременно. Получено 30 октября 2014.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Рудраппа М, Пол М (2018). «Хилоторакс». StatPearls. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID  29083798. Получено 2019-03-05.
  3. ^ «Хилоторакс и выпот холестерина». Консультант по пульмонологии. 2019-01-23. Получено 2019-03-24.
  4. ^ Schild, Hans H; Страсбург, Кристиан П.; Велц, Армин; Кальфф, Йорг (2013–2014). «Варианты лечения пациентов с хилотораксом». Deutsches Ärzteblatt International. 110 (48): 819–826. Дои:10.3238 / arztebl.2013.0819. ISSN  1866-0452. ЧВК  3865492. PMID  24333368.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п Наир СК, Петко М., Хейворд депутат (2007). «Этиология и лечение хилоторакса у взрослых». Европейский журнал кардио-торакальной хирургии. 32 (2): 362–9. Дои:10.1016 / j.ejcts.2007.04.024. PMID  17580118.
  6. ^ а б Martucci, N; Трейси, М; Рокко, Джи (ноябрь 2015 г.). «Послеоперационный хилоторакс». Клиники торакальной хирургии. 25 (4): 523–8. Дои:10.1016 / j.thorsurg.2015.07.014. PMID  26515952.
  7. ^ Пиллэй, Т.Г.; Сингх, Б. (март 2016 г.). «Обзор травматического хилоторакса». Травма, повреждение. 47 (3): 545–50. Дои:10.1016 / j.injury.2015.12.015. PMID  26776461.
  8. ^ Lyon, S; Мотт, N; Кукунарас, Дж; Шубридж, Дж; Хадсон, П.В. (июнь 2013 г.). «Роль интервенционной радиологии в лечении хилоторакса: обзор текущего лечения хилоторакса с высоким выходом». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология. 36 (3): 599–607. Дои:10.1007 / s00270-013-0605-3. PMID  23580112. S2CID  22158968.
  9. ^ Vallières, E .; Карми-Джонс, Р .; Вуд, Д. Э. (1999). «Ранние осложнения. Хилоторакс». Клиники хирургии грудной клетки Северной Америки. 9 (3): 609–616, ix. ISSN  1052-3359. PMID  10459431.
  10. ^ а б Талвар, Арунбх и Ханс Дж. Ли. «Современный обзор хилоторакса». Современный обзор хилоторакса, 2007, medind.nic.in/iae/t08/i4/iaet08i4p343.pdf.
  11. ^ а б c d е ж Скурас, V; Каломенидис, I (июль 2010 г.). «Хилоторакс: диагностический подход». Текущее мнение в области легочной медицины. 16 (4): 387–93. Дои:10.1097 / MCP.0b013e328338dde2. PMID  20410823. S2CID  26096783.
  12. ^ Надольский, Г. (декабрь 2016 г.). «Нетравматический хилоторакс: диагностический алгоритм и варианты лечения». Методы сосудистой и интервенционной радиологии. 19 (4): 286–90. Дои:10.1053 / j.tvir.2016.10.008. PMID  27993324.
  13. ^ а б Кумар, Абхишек; Харрис, Кассем; Рош, Чарльз; Диллон, Самджот Сингх (01.11.2014). «69-летняя женщина с лимфомой и хилотораксом. Взгляд за пределы обычного подозреваемого». Анналы Американского торакального общества. 11 (9): 1490–1493. Дои:10.1513 / АнналыATS.201406-251CC. ISSN  2329-6933. PMID  25423001.
  14. ^ Сонода, А; Jeudy, J; Белый, CS; Клигерман, SJ; Nitta, N; Лемпель, Дж; Фрейзер, AA (май 2015 г.). «Плевродез: показания и рентгенологический вид». Японский журнал радиологии. 33 (5): 241–5. Дои:10.1007 / s11604-015-0412-7. PMID  25791777. S2CID  22780289.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы