Клиническая смерть - Clinical death

Клиническая смерть это медицинский термин для прекращения Циркуляция крови и дыхание - два критерия, необходимые для поддержания жизни людей и многих других организмов.[1] Это происходит, когда сердце перестает биться в обычном ритме, это состояние называется остановка сердца. Этот термин также иногда используется в исследованиях по реанимации.

Исторически доказано, что остановка кровообращения в большинстве случаев необратима. До изобретения сердечно-легочная реанимация (CPR), дефибрилляция, адреналин инъекции и другие методы лечения в 20 веке отсутствие кровообращения (и жизненно важных функций, связанных с кровообращением) исторически считалось официальным определением смерть. С появлением этих стратегий остановку сердца стали называть клиническая смерть а не просто смерть, чтобы отразить возможность реанимации после ареста.

При наступлении клинической смерти сознание теряется в течение нескольких секунд. Измеряемая активность мозга прекращается в течение 20-40 секунд (у собак). [2] Нерегулярное дыхание может произойти в этот ранний период и иногда ошибочно принимается спасателями как признак того, что СЛР не требуется.[3] Во время клинической смерти все ткани и органы тела неуклонно накапливают травмы, называемые ишемическое повреждение.

Пределы разворота

Большинство тканей и органов тела могут пережить клиническую смерть в течение значительных периодов времени. Кровообращение во всем теле ниже сердца может быть остановлено не менее чем на 30 минут, при этом ограничивающим фактором является повреждение спинного мозга.[4] Отсоединенные конечности можно успешно восстановить после 6 часов отсутствия кровообращения при высоких температурах. Кости, сухожилия и кожа могут жить от 8 до 12 часов.[5]

Однако мозг накапливает ишемические повреждения быстрее, чем любой другой орган. Без специального лечения после возобновления кровообращения полное восстановление мозга после более чем 3 минут клинической смерти при нормальной температуре тела бывает редко.[6][7] Обычно повреждение мозга или более поздняя смерть мозга наступает после более длительных периодов клинической смерти, даже если сердце перезапускается и кровообращение успешно восстанавливается. Таким образом, повреждение головного мозга является главным ограничивающим фактором для восстановления после клинической смерти.

Хотя потеря функции происходит почти сразу, не существует определенной продолжительности клинической смерти, при которой нефункционирующий мозг явно умирает. Наиболее уязвимые клетки головного мозга, нейроны CA1 гиппокамп, получают смертельные травмы всего за 10 минут без кислорода. Однако на самом деле поврежденные клетки умирают только через несколько часов после реанимации.[8] Эту отсроченную смерть можно предотвратить in vitro с помощью простой медикаментозной обработки даже после 20 минут отсутствия кислорода.[9] В других областях мозга жизнеспособный человек нейроны были извлечены и выращены в культуре через несколько часов после клинической смерти.[10] В настоящее время известно, что отказ головного мозга после клинической смерти возникает из-за сложной серии процессов, называемых реперфузионная травма что происходит после восстановлено кровообращение, особенно процессы, нарушающие кровообращение в период восстановления.[11] Контроль над этими процессами является предметом постоянных исследований.

В 1990 г. лаборатория пионера реанимации. Питер Сафар обнаружили, что снижение температуры тела на три градуса Цельсия после возобновления кровообращения может удвоить временное окно восстановления после клинической смерти без повреждения мозга с 5 минут до 10 минут. Эта индуцированная гипотермия техника начинает применяться в неотложной медицине.[12][13] Было обнаружено, что сочетание легкого снижения температуры тела, концентрации клеток крови и повышения артериального давления после реанимации особенно эффективно, позволяя восстанавливать собак после 12 минут клинической смерти при нормальной температуре тела и практически без травм головного мозга.[14][15] Сообщается, что добавление протокола медикаментозного лечения позволяет собакам выздоравливать после 16 минут клинической смерти при нормальной температуре тела без длительного повреждения мозга.[16] Одно лишь охлаждающее лечение позволило выздороветь после 17 минут клинической смерти при нормальной температуре, но с травмой головного мозга.[17]

В лабораторных условиях при нормальной температуре тела самый длительный период клинической смерти кошки (после полной остановки кровообращения), выжившей с возможным восстановлением функции мозга, составляет один час.[18][19]

Гипотермия

Пониженная температура тела, или терапевтическая гипотермия, во время клинической смерти замедляет скорость накопления травм и продлевает период времени, в течение которого можно пережить клиническую смерть. Снижение травматизма можно приблизительно оценить по Q10 правило, согласно которому скорость биохимических реакций снижается в два раза на каждые 10 ° C снижения температуры. В результате люди иногда могут пережить периоды клинической смерти, превышающие один час, при температуре ниже 20 ° C.[20] Прогноз улучшается, если клиническая смерть вызвана переохлаждением, а не наступила до нее; в 1999 году 29-летняя шведка Анна Бэгенхольм провел 80 минут в ловушке во льду и выжил, практически полностью восстановившись после внутренней температуры тела 13,7 ° C. В медицине неотложной помощи говорят, что «никто не умирает, пока не станет теплым и мертвым».[21] В исследованиях на животных можно было пережить до трех часов клинической смерти при температуре около 0 ° C.[22][23]

Жизнеобеспечение

Цель сердечно-легочная реанимация (CPR) во время остановка сердца идеально вылечить клинически мертвое состояние путем восстановления кровообращения и дыхания. Однако эффективность СЛР для этой цели сильно различается. Артериальное давление очень низкое во время ручной СЛР,[24] что привело к увеличению выживаемости только на десять минут.[25] Тем не менее, есть случаи, когда пациенты приходили в сознание во время СЛР при полной остановке сердца.[26] В отсутствие мониторинга церебральной функции или откровенного возвращения в сознание неврологический статус пациентов, проходящих СЛР, по сути является неопределенным. Это что-то среднее между состоянием клинической смерти и нормальным функциональным состоянием.

Пациенты получают поддержку с помощью методов, которые, безусловно, поддерживают достаточное кровообращение и оксигенацию для поддержания жизни во время остановленного сердцебиения и дыхания, например сердечно-легочный обход, обычно не считаются клинически мертвыми. Все части тела, кроме сердца и легких, продолжают нормально функционировать. Клиническая смерть наступает только в том случае, если устройства, обеспечивающие единственную поддержку кровообращения, отключены, в результате чего пациент находится в состоянии остановки кровообращения.

Контролируемый

Определенные операции для церебральные аневризмы или дуга аорты дефекты требуют остановки кровообращения на время ремонта. Это преднамеренное временное введение клинической смерти называется остановка кровообращения. Обычно это выполняется путем снижения температуры тела до 18–20 ° C (от 64 до 68 ° F) и остановки сердца и легких. Это состояние называется глубокая гипотермическая остановка кровообращения. При таких низких температурах большинство пациентов могут переносить клинически мертвое состояние до 30 минут, не получая при этом значительных повреждений головного мозга.[27]Более длительные процедуры возможны при более низких температурах, но полезность более длительных процедур еще не установлена.[28]

Контролируемая клиническая смерть также была предложена в качестве лечения обескровливающая травма чтобы освободить время для хирургического ремонта.[29]

определение

Смерть исторически считалась событием, совпадающим с наступлением клинической смерти. Теперь понятно, что смерть - это серия физических событий, а не одно, и определение постоянной смерти зависит от других факторов, помимо простого прекращения дыхания и сердцебиения.[11]

Неожиданно наступившая клиническая смерть рассматривается как неотложная медицинская помощь. CPR инициирован. В больнице США Код Синий объявлен и Продвинутая поддержка сердечной жизни процедуры, используемые для попытки перезапустить нормальное сердцебиение. Это усилие продолжается до тех пор, пока либо сердце не перезапустится, либо врач не определит, что дальнейшие усилия бесполезны и выздоровление невозможно. Если это решение принято, врач объявляет законная смерть и реанимационные мероприятия прекращаются.

Если ожидается клиническая смерть из-за неизлечимой болезни или прекращения поддерживающей терапии, часто Не реанимировать (DNR) или приказ «без кода». Это означает, что реанимационные мероприятия не предпринимаются, и врач или медсестра могут объявить законная смерть при наступлении клинической смерти.[нужна цитата ]

Пациент с работающим сердцем и легкими, который намерен мозг умер можно произносить юридически мертв без клинической смерти. Однако некоторые суды неохотно выносили такое определение в связи с религиозными возражениями членов семьи, например, в Джесси Кучин кейс.[30] Аналогичные вопросы были подняты и в случае Мордехай Дов Броды, но ребенок умер до того, как суд смог разрешить этот вопрос.[31]Наоборот, в случае Марлиз Муньос, больница почти два месяца отказывалась удалить женщину с мертвым мозгом из аппаратов жизнеобеспечения, несмотря на просьбы ее мужа, потому что она была беременная.[32]

Запись

Велма Томас из Западной Вирджинии, США, удерживает рекордные сроки выздоровления после клинической смерти. В мае 2008 года у Томаса случилась остановка сердца в ее доме. Медики смогли установить слабый пульс после восьми минут СЛР. Ее сердце дважды останавливалось после того, как она попала в больницу, и ей поместили систему жизнеобеспечения. Врачи попытались снизить температуру ее тела, чтобы предотвратить дополнительную травму головного мозга. Она была объявлена ​​клинически мертвой через 17 часов после того, как врачи не смогли определить активность мозга. Ее сын Тим Томас заявил, что «ее кожа уже начала затвердевать, руки и пальцы ног сгибались, они уже были натянуты». Ее отключили от системы жизнеобеспечения, и готовились похороны. Однако через десять минут после отключения системы жизнеобеспечения она ожила и выздоровела.[33][34]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ Кастенбаум, Роберт (2006). «Определения смерти». Энциклопедия смерти и умирания. Получено 27 января 2007.
  2. ^ Линд Б, Б; Снайдер, Дж; Kampschulte, S; Сафар, П; и другие. (1975). «Обзор моделей тотальной ишемии головного мозга у собак и оригинальные эксперименты по пережатию аорты». Реанимация. Эльзевир. 4 (1): 19–31. Дои:10.1016/0300-9572(75)90061-1. PMID  1188189.
  3. ^ Айзенберг MS, MS (2006). «Частота и значение одышки или агонального дыхания у пациентов с остановкой сердца». Текущее мнение в интенсивной терапии. Эльзевир. 12 (3): 189–192. Дои:10.1097 / 01.ccx.0000224862.48087.66. PMID  16672777.
  4. ^ Hazim J, HJ; Виннерквист, А; Miller Cc, 3-е место; Илиопулос, округ Колумбия; Рирдон, MJ; Espada, R; Болдуин, JC (1998). «Эффект увеличенного времени пережатия во время восстановления аневризмы торакоабдоминальной аорты». Летопись торакальной хирургии. Общество торакальных хирургов. 66 (4): 1204–8. Дои:10.1016 / S0003-4975 (98) 00781-4. PMID  9800807. Архивировано из оригинал на 2013-01-12. Получено 2007-01-09.
  5. ^ Реплантация в eMedicine
  6. ^ Сафар П., П. (1986). «Церебральная реанимация после остановки сердца: обзор». Тираж. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 74 (6, часть 2): IV138–153. PMID  3536160.
  7. ^ Сафар П., П. (1988). «Реанимация от клинической смерти: патофизиологические пределы и терапевтические возможности». Реанимационная медицина. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 16 (10): 923–41. Дои:10.1097/00003246-198810000-00003. PMID  3048894.
  8. ^ Кирино Т, Т (2000). «Отсроченная гибель нейронов». Невропатология. 20: S95–7. Дои:10.1046 / j.1440-1789.2000.00306.x. PMID  11037198.
  9. ^ Popovic R, R; Liniger, R; Биклер, ЧП (2000). «Анестетики и умеренная гипотермия аналогичным образом предотвращают гибель нейронов гиппокампа в модели церебральной ишемии in vitro». Анестезиология. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 92 (5): 1343–9. Дои:10.1097/00000542-200005000-00024. PMID  10781280.
  10. ^ Ким СУ, СУ; Уоррен, KG; Калия, М; и другие. (1979). «Тканевая культура нейронов взрослого человека». Письма о неврологии. Издательство Elsevier Scientific, Ирландия. 11 (2): 137–141. Дои:10.1016/0304-3940(79)90116-2. PMID  313541.
  11. ^ а б Криппен, Дэвид. «Отказ мозга и смерть мозга: Введение». ACS Surgery Online, Critical Care, апрель 2005 г.. Архивировано из оригинал 11 октября 2007 г.. Получено 9 января 2007.
  12. ^ Хольцер М., Берингер В., М.; Берингер, В. (2005). «Лечебное переохлаждение после остановки сердца». Текущее мнение в анестезиологии. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 18 (2): 163–8. Дои:10.1097 / 01.aco.0000162835.33474.a9. PMID  16534333.
  13. ^ Дэвис, Роберт (11 декабря 2006 г.). «Для лечения остановки сердца врачи охлаждают тело». USA Today. Получено 7 января 2007.
  14. ^ Леонов Ю.Ю .; Sterz, F; Сафар, П; Радовский А; Оку, К; Тишерман, S; Stezoski, SW; и другие. (1990). «Легкая церебральная гипотермия во время и после остановки сердца улучшает неврологический исход у собак». Журнал церебрального кровотока и метаболизма. Природа Паб. Группа. 10 (1): 57–70. Дои:10.1038 / jcbfm.1990.8. PMID  2298837.
  15. ^ Safar P, P; Сяо, Ф; Радовский А; Танигава, К; Ebmeyer, U; Bircher, N; Александр, H; Stezoski, SW; и другие. (1996). «Улучшенная церебральная реанимация от остановки сердца у собак с легкой гипотермией плюс улучшение кровотока». Инсульт. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 27 (1): 105–113. Дои:10.1161 / 01.STR.27.1.105. PMID  8553385.
  16. ^ Лемлер Дж., Дж .; Харрис, SB; Platt, C; Хаффман, TM; и другие. (2004). «Остановка биологического времени как мост к спроектированному незначительному старению». Летопись Нью-Йоркской академии наук. Нью-Йоркская академия наук. 1019 (1): 559–63. Bibcode:2004НЯСА1019..559Л. Дои:10.1196 / летопись.1297.104. PMID  15247086.
  17. ^ Леонов Ю.Ю .; Sterz, F; Сафар, П; Радовский А; и другие. (1990). «Умеренная гипотермия у собак после 17-минутной остановки сердца. Влияние на церебральный и сердечный исход». Инсульт. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 21 (11): 1600–6. Дои:10.1161 / 01.STR.21.11.1600. PMID  2237954.
  18. ^ Хоссманн К.А., К.А. Сато, К; и другие. (1970). «Восстановление нейрональной функции после длительной ишемии головного мозга». Наука. Американская ассоциация развития науки. 168 (3929): 375–6. Bibcode:1970Sci ... 168..375H. Дои:10.1126 / science.168.3929.375. PMID  4908037.
  19. ^ Хоссманн К.А., К.А. Шмидт-Кастнер, Р. Гросс Офофф, B; и другие. (1987). «Восстановление интегративной функции центральной нервной системы после одной часовой остановки церебро-кровообращения у нормотермных кошек». Журнал неврологических наук. Эльзевир. 77 (2–3): 305–20. Дои:10.1016 / 0022-510X (87) 90130-4. PMID  3819770.
  20. ^ Walpoth BH, BH; Locher, T; Leupi, F; Schüpbach, P; Мюлеманн, Вт; Althaus, U; и другие. (1990). «Случайное глубокое переохлаждение с остановкой сердца и легких: экстракорпоральное согревание крови у 11 пациентов». Европейский журнал кардио-торакальной хирургии. Elsevier Science. 4 (7): 390–3. Дои:10.1016/1010-7940(90)90048-5. PMID  2397132.
  21. ^ «Лыжник оправился от клинической смерти». Новости BBC. 18 января 2000 г.. Получено 9 января 2007.
  22. ^ Ханеда К., К; Thomas, R; Пески, МП; Breazeale, DG; Диллард, DH; и другие. (1986). «Защита всего тела в течение трех часов полной остановки кровообращения: экспериментальное исследование». Криобиология. Академическая пресса. 23 (6): 483–94. Дои:10.1016 / 0011-2240 (86) 90057-Х. PMID  3802887.
  23. ^ Берингер В., Сафар П., Вт; Сафар, П; Ву, Х; Кентнер, Р. Радовский А; Кочанек П.М. Диксон, CE; Тишерман, С.А.; и другие. (2003). «Выживание без повреждения мозга после 60–120 минут клинической смерти у собак, перенесших анабиоз путем глубокой гипотермии». Реанимационная медицина. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 31 (5): 1592–3. Дои:10.1097 / 01.CCM.0000063450.73967.40. PMID  12771628.
  24. ^ Чандра, Северная Каролина; Цитлик, JE; Гальперин, HR; Guerci, AD; Weisfeldt, ML; и другие. (1990). «Наблюдения за гемодинамикой при сердечно-легочной реанимации человека». Реанимационная медицина. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 18 (9): 929–34. Дои:10.1097/00003246-199009000-00005. PMID  2394116.
  25. ^ Cummins RO, RO; Айзенберг, MS; Hallstrom, AP; Литвин, ЧП; и другие. (1985). «Выживаемость внебольничной остановки сердца с ранним началом сердечно-легочной реанимации». Американский журнал неотложной медицины. В. Б. Сондерс. 3 (2): 114–9. Дои:10.1016/0735-6757(85)90032-4. PMID  3970766.
  26. ^ Левинтер-младший, младший; Карден, DL; Новак, РМ; Энрикес, Э; Мартин, Великобритания; и другие. (1989). «Зависимое от СЛР сознание: свидетельство компрессии сердца, вызывающей прямой поток». Анналы неотложной медицины. Мосби. 18 (10): 1111–5. Дои:10.1016 / S0196-0644 (89) 80942-4. PMID  2802288.
  27. ^ Конолли, S; Эрроусмит, Дж. Э .; Клейн, АА (2010). «Глубокая гипотермическая остановка кровообращения». Повышение квалификации в области анестезии, интенсивной терапии и боли. 10 (5): 138–142. Дои:10.1093 / bjaceaccp / mkq024.
  28. ^ Гринберг, Марк С. (15 февраля 2010 г.). Справочник по нейрохирургии. Тиме. п. 1063. ISBN  978-1-60406-326-4. Получено 18 ноября 2012.
  29. ^ Беллами, Р. Сафар, П; Тишерман, С. А .; Basford, R; Bruttig, S.P .; Капоне, А; Dubick, M. A .; Эрнстер, L; Hattler Jr, B.G .; Хочачка, П; Клайн, М; Кочанек, П. М .; Kofke, W. A .; Ланкастер, Дж. Р .; McGowan Jr, F. X .; Oeltgen, P.R .; Severinghaus, J. W .; Тейлор, М. Дж .; Зар, H (1996). «Приостановленная анимация для отложенной реанимации». Реанимационная медицина. 24 (2 Suppl): S24–47. Дои:10.1097/00003246-199602000-00046. PMID  8608704.
  30. ^ Аппель, JM. Определение смерти: когда врачи и семьи расходятся » Журнал медицинской этики Осень 2005 г.
  31. ^ «Смерть мертвого мальчика из Нью-Йорка в центре разногласий по поводу ухода за больными - USATODAY.com». usatoday.com. 16 ноября 2008 г.. Получено 17 ноября, 2008.
  32. ^ «Техасский судья: удалите женщину с мертвым мозгом из аппарата ИВЛ, других аппаратов». CNN. 24 января 2014 г.
  33. ^ Эльсворт, Кэтрин (26 мая 2008 г.). «Женщина возвращается к жизни после 17-часовой смерти». Telegraph.co.uk. Получено 9 июн 2019.
  34. ^ «Женщина вернулась из мертвых через 17 часов без поддающихся измерению мозговых волн». Neatorama. 2008-05-27. Получено 9 июн 2019.