Обзор систем - Review of systems - Wikipedia
А обзор систем (ROS), также называемый системный запрос или системный обзор, это метод, используемый поставщиками медицинских услуг для выявления история болезни от пациента. Он часто структурируется как компонент примечание о поступлении покрывая системы органов, с акцентом на субъективные симптомы воспринимается пациентом (в отличие от объективного знаки воспринимается клиницистом). Вместе с физический осмотр, это может быть особенно полезно при выявлении состояний, для которых нет точных диагностических тестов.[1]
Примеры
Без разницы система конкретное условие может показаться ограниченным, может быть разумным рассмотреть все другие системы в исчерпывающей истории. В разных источниках описываются несколько разные системы организации систем органов. Однако ниже приведены примеры того, что можно включить. Неуточненные и другие симптомы не могут рассматриваться как для HPI, так и для ROS:
Существует 14 систем, признанных Центры услуг Medicare и Medicaid:[2]
| Система | Примеры |
|---|---|
| Конституциональные симптомы | потеря веса, дневные поты, усталость /недомогание /летаргия, режим сна, аппетит, высокая температура, зуд /сыпь, недавний травма, комки / шишки /массы |
| Глаза | визуальный изменения, Головная боль, глазная боль, двойное зрение, скотомы (слепые зоны), плавающие объекты или «ощущение, будто занавес опущен» (кровоизлияние в сетчатку против амавроз фугакс ) |
| Уши, нос, рот и горло (ЛОР) | Насморк, частые кровотечения из носа (носовое кровотечение ), синусовая боль, заложенность ушей, боль в ушах, звон в ушах (тиннитус ), десневое кровотечение, зубная боль, больное горло, боль при глотании (одинофагия ) |
| Сердечно-сосудистые | грудная боль, одышка, непереносимость упражнений, PND, ортопноэ, отек, сердцебиение, слабость, потеря сознания, хромота |
| Респираторный | кашель, мокрота, хрипеть, кровохарканье, одышка, непереносимость упражнений |
| Желудочно-кишечный тракт | боль в животе, непреднамеренная потеря веса, затруднение глотания (твердые тела против жидкостей), несварение желудка, вздутие живота, спазмы, потеря аппетита, отказ от еды, тошнота /рвота, понос /запор, невозможность пропускать газ (запор ), рвота кровью (гематемезис ), ярко-красная кровь в прямой кишке (BRBPR, гематохезия ), темно-черный дегтеобразный стул с неприятным запахом (мелена ), сухие вздутия кишечника (тенезмы ) |
| Мочеполовой | Мочевой: Раздражающие или обструктивные симптомы: Мочеиспускание – недержание мочи, дизурия, гематурия, никтурия, полиурия, нерешительность, терминальное ведение, уменьшенная сила потока Генитальный: Вагинальные - выделения, боли, Менструации - частота, регулярность, тяжелые или легкие (спросите о чрезмерном использовании прокладок /тампоны, окрашивание одежды, сгустки всегда указывают на сильное кровотечение), продолжительность, боль, первый день последней менструации (LMP), gravida / para / abortus, менархе, менопауза, контрацепция (если применимо), дата последнего анализа мазка и результат |
| Опорно-двигательный | боль, несоосность, жесткость (утром и днем; улучшается / ухудшается при активности), совместный отек, уменьшился диапазон движения, крепитация, функциональный дефицит, артрит |
| Покровный / Грудь | зуд, высыпания, полоса, поражения, раны, разрезы, черный акантоз, узелки, опухоли, экзема, чрезмерная сухость и / или изменение цвета. Боль в груди, болезненность, уплотнения или выделения. |
| Неврологический | Особые чувства - любые изменения в взгляд, запах, слушание и вкус, припадки, обмороки, подходит, забавные повороты, Головная боль, булавки и иглы (парестезии ) или онемение, конечность слабое место, бедный остаток средств, проблемы с речью, сфинктер беспокойство познавательный и психиатрические симптомы |
| Психиатрическая | депрессия, сон, беспокойство, сложность сосредоточение, изображение тела, работа и успеваемость, паранойя, ангедония, недостаток энергии, эпизоды мания, эпизодический изменение личности, экспансивная личность, сексуальный или финансовый выпивки |
| Эндокринный | Гипертиреоид: предпочитаю холодную погоду, перепады настроения, потный, понос, олигоменорея, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, тремор, сердцебиение, визуальные нарушения; Гипотиреоз - предпочитаю жаркую погоду, неспешную, устала, подавленный, тонкий волосы хриплый голос, тяжелые периоды, запор, сухая кожа Сахарный диабет: полидипсия, полиурия, полифагия (постоянный голод без увеличения веса более характерен для диабетиков I типа, чем для II типа), симптомы гипогликемия такие как головокружение, потливость, головная боль, голод, нарушение артикуляции языка Надпочечники: трудно поддающаяся лечению гипертония, хроническое низкое артериальное давление, ортостатические симптомы, потемнение кожи в местах, не подверженных воздействию солнца Репродуктивный (женский): менархе, продолжительность и частота цикла, нерегулярность вагинального кровотечения, прием противозачаточных таблеток, изменения сексуального возбуждения или либидо. Репродуктивная (мужская): трудности с эрекцией или половым возбуждением, депрессия, недостаток выносливости / энергии. |
| Гематологический /лимфатический | анемия, пурпура, петехия, является результатом стандартного скрининга гемолитических заболеваний, длительного или чрезмерного кровотечения после удаление зубов / травмы, прием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов (в том числе аспирин ), семейный анамнез гемофилии, история переливания крови, отказался от сдачи крови |
| Аллергический /иммунологический | «Затрудненное дыхание» или «удушье» (анафилаксия ) в результате воздействия чего-либо (и укажите что, например, «пчелиный укус»). Отек или боль при пах (s), подмышечная впадина (д) или шея (опухшая лимфатический узел /железы ), аллергическая реакция (сыпь / зуд) на материалы, продукты питания, животных (например, кошек); реакция на укус пчелы, необычное чихание (в ответ на что), насморк или зудящие / слезящиеся глаза; результаты тестов на пищевую, лекарственную или экологическую аллергию. |
Вопросы могут быть заданы пациенту «с головы до пят».[3]
Отношение к истории
| Тип истории | CC | HPI | ROS | прошлое, семья, и / или Социальное |
|---|---|---|---|---|
| Проблема сосредоточена | необходимые | Краткое | Нет данных | Нет данных |
| Расширенный фокус на проблеме | необходимые | Краткое | Уместная проблема | Нет данных |
| Подробно | необходимые | Расширенный | Расширенный | Уместно |
| Всеобъемлющий | необходимые | Расширенный | Завершить | Завершить |
Для CMS, «относящаяся к проблеме» ROS ограничивается проблемами, указанными в HPI; «расширенная» ROS охватывает от 2 до 9 дополнительных систем, а «полная» ROS охватывает как минимум 10 дополнительных систем. Следует избегать возможности двойного погружения при использовании ROS из истории. Существует множество правил и рекомендаций, которым должен следовать кодировщик. осведомленность о том, когда дело доходит до правильного выбора кода оценки и управления (EM), и недопущение двойного погружения - одна из них ». У этого установленного пациента в течение последних трех дней была лихорадка с першение / першение в горле и сильная головная боль. небольшая тошнота, но без рвоты. Он сказал, что его боль облегчается холодными напитками и ибупрофеном. В приведенном выше примере, если вы берете горло в качестве места в HPI, вы не можете рассматривать боль / царапание в горле в ROS как ЛОР-элемент. Большая часть двойного окунание произойдет в ЛОР-секции, поскольку это комбинированная система. Следует отметить, что некоторые скажут, что утверждение «Нет известных аллергий» может быть вычислено как часть обзора систем (ROS). Утверждение предполагает, что у пациента нет аллергии. к любым лекарствам, wh ich обычно является частью элемента «истории болезни». «Пациента воспитывала тетя; у пациента были проблемы с носом в течение последних 4 дней, симптомы, включая насморк / ринорею». Отрицает кашель, лихорадку, пневмонию. Сильную головную боль в течение последних трех дней. В приведенном выше примере, если вы выберете Нос в качестве локации, вы не можете принять насморк / ринорею в ROS как ЛОР-элемент. Двойное погружение является нарушением правил. В распространенном примере двойного погружения (выше) используются элементы HPI (местоположение и связанные с ним признаки и симптомы) как для HPI, так и для ROS. Двойное погружение может увеличить доход, позволяя претендовать на более высокий уровень истории и как таковое считаться мошенничеством или злоупотреблением. Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации говорится: «Пациент заявляет, что у нее болит бедро», кредит не учитывается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем (MS) ». Далее объясняется, что если жалоба пациента за которым следует «нет других проблем с MS», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.
В приведенном выше[4]
использованная литература
- ^ Tuite PJ, Krawczewski K (апрель 2007 г.). «Паркинсонизм: обзор системного подхода к диагностике». Семин Нейрол. 27 (2): 113–22. Дои:10.1055 / с-2007-971174. PMID 17390256.
- ^ "www.cms.gov" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2011-03-22. Получено 2011-02-27.
- ^ Линн С. Бикли; Питер Г. Силагьи (1 декабря 2008 г.). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 10–. ISBN 978-0-7817-8058-2. Получено 27 февраля 2011.
- ^ а б «Руководство по услугам оценки и управления» (PDF). www.cms.gov. Декабрь 2010. Архивировано с оригинал (PDF) на 2012-04-11. Получено 2011-02-27.