Трансгендерная гормональная терапия (от женщины к мужчине) - Transgender hormone therapy (female-to-male) - Wikipedia

Часть серия на
Трансгендер темы
     
Nuvola LGBT flag.svg ЛГБТ портал
Портал Transgender.svg Трансгендерный портал

Трансгендерная гормональная терапия маскулинизирующего типа, также известного как трансмаскулинная гормональная терапия, или же от женщины к мужчине (или же FTM) гормональная терапия, представляет собой форму гормональная терапия и гендерно-подтверждающая терапия который используется для изменения вторичные половые признаки из трансгендер люди из женский или же андрогинный к мужской. Это распространенный тип трансгендерная гормональная терапия (другое существо от мужчины к женщине ), и преимущественно используется для лечения трансгендерные мужчины и другие трансмужские индивидуумы. Немного интерсекс люди также получают эту форму терапии, либо начиная с детства для подтверждения назначенного пола, либо позже, если назначение оказывается неверным.

Цель этой формы терапии - вызвать развитие вторичных половых признаков желаемого секс, Такие как голос становится громче и мужской образец волосы, толстый, и мышца распределение. Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половое созревание, что может потребовать хирургия и другие методы лечения, чтобы обратить вспять. Лекарства, используемые для терапии FTM, включают, в основном, андрогены (а именно тестостерон ) и Аналоги ГнРГ.

Хотя терапия не может отменить последствия первого половое созревание, развитие вторичных половых признаков, связанных с другим полом, может частично или полностью облегчить страдания и дискомфорт, связанные с гендерная дисфория, и может помочь человеку "пройти" или быть замеченным как его пол. Введение экзогенных гормонов в организм влияет на него на всех уровнях, и многие пациенты сообщают об изменениях в уровнях энергии, настроении, аппетите и т. Д. Цель терапии, да и вообще всех соматических методов лечения, состоит в том, чтобы предоставить пациентам более удовлетворительное тело, которое больше в соответствии с их гендерная идентичность.

Медицинское использование

Требования и доступность

Основные статьи: Трансгендерная гормональная терапия § Требования, и Трансгендерная гормональная терапия § Доступность

Противопоказания

Несколько противопоказания к андрогенная терапия существовать.[1] Абсолютным медицинским противопоказанием является беременность.

Относительные медицинские противопоказания:

Безопасность

Гормональная терапия трансмаскулинных лиц изучена недостаточно. Два недавних исследования указывают на возможность повышенного риска сердечно-сосудистых событий. Nota и др. (2019) обнаружили, что у трансгендерных мужчин, принимающих тестостерон, был повышенный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с цисгендерными женщинами: 11 против 3 сердечно-сосудистых событий на 100000 человеко-лет, хотя риск был меньше, чем у цисгендерных мужчин. Исследователи не смогли контролировать статус курения или факторы стресса.[2]Другое недавнее исследование (Alzahrani, 2019) обнаружило повышенный риск сердечных приступов среди самоидентифицированных трансгендерных мужчин, который сохранялся даже после поправки на возраст, сахарный диабет, хроническое заболевание почек, курение, гипертонию, гиперхолестеринемию и упражнения, хотя исследование не показало. включить данные о том, проходили ли испытуемые гормональную терапию и не контролировали ли стрессоры. Исследование показало, что у трансгендерных мужчин вероятность развития инфаркта миокарда в> 4 и 2 раза выше, чем у цисгендерных женщин и цисгендерных мужчин соответственно.[3] Поскольку тестостерон для трансгендерных мужчин предназначен для использования на протяжении всей жизни человека, полный спектр рисков такого длительного приема тестостерона еще не известен.

Взаимодействия

Тестостерон - это метаболизируется посредством цитохром P450 фермент система (в частности CYP3A изоформы ) в печень. Существуют определенные препараты, которые увеличивают или уменьшают активность ферментов цитохрома P450 и могут вызывать повышение или понижение уровня тестостерона:

Тестостерон также может влиять на действие других лекарств:

  • Увеличивает разжижающий кровь эффект варфарин;
  • Снижает эффективность пропранолола, а неселективный бета-блокатор используется при лечении сердечно-сосудистых заболеваний;
  • Усиливает действие некоторых пероральных лекарств от диабета и может вызвать опасно низкий уровень сахара в крови.

Из-за этих взаимодействий транс-мужчинам рекомендуется информировать своих медицинских работников о своей гормональной терапии, если это имеет отношение к их лечению других медицинских проблем.

Лекарства

Лекарства, используемые в гормональной терапии трансгендерных мужчин, включают: андрогены и анаболические стероиды подобно тестостерон (к инъекция и другие маршруты) для производства маскулинизация подавить эстроген и прогестерон уровни и предотвратить / обратить вспять феминизация; Агонисты ГнРГ и антагонисты для подавления уровня эстрогена и прогестерона; прогестины подобно медроксипрогестерона ацетат подавить менструации; и Ингибиторы 5α-редуктазы предотвратить / обратить вспять выпадение волос на коже головы.

Лекарства и дозы, применяемые у трансгендерных мужчин[4][5][6][7][8][9][10][11][12]
МедикаментИмя брендаТипМаршрутДозировка[а]
Ундеканоат тестостеронаАндриол, ДжатензоАндрогенУстный40–80 мг до трех раз / день
ТестостеронСтриантАндрогенБуккальный30 мг два раза в день
НатестоАндрогенНазальный спрей11 мг три раза в день
АндроГель[b]АндрогенTD гель25–100 мг / день
Андродерм[b]АндрогенПатч TD2,5–10 мг / день
AxironАндрогенЖидкость TD30–120 мг / день
TestopelАндрогенSC150–600 мг каждые 3–6 месяцев
Тестостерон энантатДелатестрил[b]АндрогенЯ, SC50–100 мг однократно /неделя или же
100–250 мг каждые 2–4 недели
Ципионат тестостеронаДепо-тест[b]АндрогенIM, SC50–100 мг 1 раз в неделю или
100–250 мг каждые 2–4 недели
Изобутират тестостеронаАговирин ДепоАндрогенIM, SC50–100 мг один раз в неделю
Смешанные эфиры тестостеронаСустанон 250[b]АндрогенIM, SC250 мг каждые 2–3 недели или
500 мг каждые 3–6 недель
Ундеканоат тестостеронаAveed[b]АндрогенIM, SC750–1000 мг каждые 10–14 недель
Аналоги ГнРГРазныеМодулятор ГнРГРазныеПеременная
ЭлаголиксОрилиссаАнтагонист ГнРГУстный150 мг / день или 200 мг два раза / день
Медроксипрогестерона ацетат[c]Провера[b]ПрогестинУстный5–10 мг / день
Депо-Провера[b]ПрогестинЯ150 мг каждые 3 месяца
Depo-SubQ Provera 104ПрогестинSC104 мг каждые 3 месяца
Линестренол[c]Оргаметрил[b]ПрогестинУстный5–10 мг / день
Финастерид[d]Пропеция[b]5αR ингибиторУстный1 мг / день
Дутастерид[d]АводартИнгибитор 5αRУстный0,5 мг / день
  1. ^ Естественное производство тестостерона мужчинами яички составляет от 3 до 11 мг в день.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j Также доступно под другими торговыми марками.
  3. ^ а б Для подавления менструации.
  4. ^ а б Для профилактики / лечения выпадение волос на коже головы.

Тестостерон

В период полувыведения Уровень тестостерона в крови составляет около 70 минут, поэтому для маскулинизации необходим постоянный запас гормона.

Введен

'Депо 'лекарственные формы создаются путем смешивания вещества с лекарством, которое замедляет его высвобождение и продлевает действие лекарства. Две наиболее часто используемые формы в США - это сложные эфиры тестостерона. ципионат тестостерона (Депо-тестостерон) и тестостерон энантат (Делатестрил) которые практически взаимозаменяемы. Предполагается, что энантат тестостерона немного лучше в отношении даже высвобождения тестостерона, но это, вероятно, больше беспокоит бодибилдеров, которые используют препараты в более высоких дозах (250–1000 мг / неделю), чем замещающие дозы, используемые трансгендерными мужчинами (50 –100 мг / неделя). Эти эфиры тестостерона смешаны с разными маслами, поэтому некоторые люди могут переносить одно лучше, чем другое. Энантат тестостерона стоит дороже, чем ципионат тестостерона, и чаще всего его назначают при гипогонадальный мужчины в США. Ципионат тестостерона более популярен в США, чем где-либо (особенно среди бодибилдеров). Существуют и другие составы, но в США их труднее найти. Состав инъекционного тестостерона, доступный в Европе и США, ундеканоат тестостерона (Небидо, Авид)[13][14] обеспечивает значительно улучшенную доставку тестостерона с гораздо меньшими отклонениями за пределами эугонадального диапазона, чем другие препараты с инъекциями, необходимыми только четыре раза в год. Однако каждая квартальная доза требует инъекции 4 мл масла, что может потребовать нескольких одновременных инъекций. Ундеканоат тестостерона также намного дороже, так как он все еще ниже патентная защита. Тестостерона пропионат - еще один сложный эфир тестостерона, который широко доступен, в том числе в США, Канаде и Европе, но он имеет очень короткое действие по сравнению с другими эфирами тестостерона и должен вводиться один раз в 2 или 3 дня, и по этой причине редко использовал.

Неблагоприятные побочные эффекты вводимых сложных эфиров тестостерона обычно связаны с высокими пиковыми уровнями в первые несколько дней после инъекции. Некоторые побочные эффекты могут быть уменьшены за счет использования более короткого интервала дозирования (еженедельно или каждые десять дней вместо двух раз в месяц с энантатом тестостерона или ципионатом тестостерона). 100 мг еженедельно дают гораздо более низкий пиковый уровень тестостерона, чем 200 мг каждые две недели, при сохранении той же общей дозы андрогена. Эту пользу нужно сопоставить с дискомфортом и неудобствами, связанными с удвоением количества инъекций.

Вводимые эфиры тестостерона следует начинать с низкой дозы и увеличивать ее в зависимости от уровни желоба (уровни крови взяты непосредственно перед следующим выстрелом). Требуется минимальный уровень 500 нг / дл. (Нормальный диапазон для цисгендер мужчины - от 290 до 900 нг / дл).

Трансдермальный

Оба тестостерона патчи, кремы и гели доступны. Оба показателя соответствуют нормальным физиологическим уровням тестостерона лучше, чем более высокие пики, связанные с инъекцией. Оба могут вызвать местное раздражение кожи (особенно в случае пятен).

Пластыри медленно распространяют тестостерон через кожу и заменяются ежедневно. Стоимость варьируется, как и все лекарства, от страны к стране, она составляет около 150 долларов в месяц в США и около 60 евро в Германии.

Трансдермальный тестостерон доступен во всем мире под торговыми марками Andromen Forte, Androgel, Testogel и Testim. При нанесении они быстро абсорбируются и образуют временное депо лекарственного средства в коже, которое диффундирует в кровоток, достигая пика через 4 часа и медленно уменьшаясь в течение остальной части дня. Стоимость варьируется, как и все лекарства, от страны к стране, от всего лишь 50 долларов в месяц до примерно 280 долларов в месяц.

Трансдермальный тестостерон представляет собой риск непреднамеренного воздействия на других людей, контактирующих с кожей пациента. Это наиболее важно для пациенток, чьи интимные партнеры беременны, или для тех, кто является родителями маленьких детей, поскольку обе эти группы более уязвимы к маскулинизирующему эффекту андрогенов. Сообщения о случаях значительного вирилизация детей раннего возраста после воздействия местных препаратов андрогенов (как рецептурных, так и «дополнительных»), используемых их воспитателями, демонстрирует этот вполне реальный риск.

Имплантаты

Имплантаты в виде подкожных гранул могут использоваться для доставки тестостерона (торговая марка Testopel). Каждые три месяца под кожу вводят от 6 до 12 гранул. Это должно быть сделано в кабинете врача, но это относительно небольшая процедура, проводимая под местной анестезией. Пеллеты стоят около 60 долларов за штуку, поэтому стоимость больше, чем вводимого тестостерона, если включить стоимость визита к врачу и процедуры. Основное преимущество Testopel заключается в том, что он дает гораздо более постоянный уровень тестостерона в крови, но требует внимания только четыре раза в год.

Устный

Устный тестостерон предоставляется исключительно в виде ундеканоата тестостерона. Он доступен в Европе и Канаде, но не в США. После поглощения из желудочно-кишечный тракт, тестостерон шунтируется (при очень высоком уровне в крови) в печень, где он может вызвать повреждение печени (хотя и очень редко) и усугубляет некоторые побочные эффекты тестостерона, такие как снижение Холестерин HDL. В дополнение метаболизм первого прохождения печени также может привести к слишком низкому уровню тестостерона для обеспечения удовлетворительной маскулинизации и подавления менструаций. Из-за короткого конечного периода полувыведения тестостерона пероральный ундеканоат тестостерона необходимо вводить от двух до четырех раз в день, предпочтительно во время еды (что улучшает его всасывание).

Сублингвально и буккально

В 2003 г. FDA одобрила буккальную форму тестостерона (Стриант). Сублингвальный тестостерон также можно приготовить в некоторых аптеках. Стоимость Стрианта больше, чем у других составов (180–210 долларов США/месяц). Тестостерон всасывается через слизистую оболочку полости рта и предотвращает метаболизм первого прохождения в печени, который является причиной многих побочных эффектов при пероральном приеме ундеканоата тестостерона. Леденцы могут вызвать раздражение десен, изменение вкуса и головную боль, но большинство побочных эффектов проходят через две недели. Пастилки «мукоадгезивны», и ее следует применять два раза в день.

Альтернативные андрогены

Синтетические андрогены

Синтетический андрогены /анаболические стероиды (AAS), например нандролон (как сложный эфир подобно нандролон деканоат или же фенилпропионат нандролона ), находятся агонисты из рецептор андрогенов (AR) аналогично тестостерону, но обычно не используются в ЗГТ для трансгендерных мужчин или для заместительная андрогенная терапия (ВРТ) у цисгендерных мужчин. Однако они могут использоваться вместо тестостерона с аналогичными эффектами и могут иметь определенные преимущества, такие как меньшее или полное отсутствие местного потенцирования в так называемых андрогенных тканях, которые экспрессируют 5α-редуктаза словно кожа и волосяные фолликулы (что приводит к снижению количества побочных эффектов, связанных с кожей и волосами, таких как чрезмерный рост волос на теле и выпадение волос на коже головы ), хотя это также может быть невыгодным в некоторых аспектах маскулинизации, таких как рост волос на лице и нормальный рост волос на теле). Хотя многие ААС не потенцируются в андрогенных тканях, они имеют эффекты, аналогичные действию тестостерона в других тканях, таких как кость, мышца, толстый, а Голос окно. Кроме того, многие ААС, такие как эфиры нандролона, являются ароматизированный в эстрогены в значительно меньшей степени по сравнению с тестостероном или совсем не связаны, и по этой причине связаны с уменьшением или отсутствием эстрогенный эффекты (например, гинекомастия ). ААС, которые 17α-алкилированный подобно метилтестостерон, оксандролон, и станозолол находятся перорально активный но несут высокий риск повреждение печени, тогда как AAS, которые не являются 17α-алкилированными, как сложные эфиры нандролона, должны вводиться внутримышечная инъекция (благодаря которым они действуют как длительные депо, подобно эфирам тестостерона), но не имеют большего риска повреждения печени, чем тестостерон.

Для пояснения термин «анаболико-андрогенный стероид» по существу является синонимом «андрогена» (или «анаболического стероида»), и что природные андрогены, такие как тестостерон, также являются ААС. Все эти препараты имеют одно и то же ядро механизм действия действуют как агонисты AR и имеют аналогичные эффекты, хотя их потенция, фармакокинетика, оральная активность, соотношение анаболический к андрогенный эффекты (из-за разной способности локально метаболизироваться и потенцироваться 5α-редуктазой), способность к ароматизации (то есть превращение в эстроген) и потенциал повреждения печени могут быть разными.

Дигидротестостерон

Дигидротестостерон (DHT) (называемый андростанолоном или станолоном при использовании в медицине) также может использоваться вместо тестостерона в качестве андрогена. Доступность DHT ограничена; он недоступен, например, в США или Канаде, но доступен в некоторых европейских странах, включая Великобританию, Францию, Испанию, Бельгию, Италию и Люксембург.[15] DHT доступен в формах, включая гель для местного применения, буккальные или сублингвальные таблетки, а также в виде сложных эфиров в масле для внутримышечной инъекции.[16] По сравнению с тестостероном и, как и многие синтетические ААС, DHT имеет потенциальные преимущества, заключающиеся в том, что он не потенцируется локально в так называемых андрогенных тканях, которые экспрессируют 5α-редуктазу (поскольку DHT уже снижен на 5α) и не ароматизируется в эстроген ( не является субстратом для ароматазы).

Аналоги ГнРГ

У всех людей гипоталамус релизы гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) для стимуляции выработки гипофизом лютеинизирующий гормон (LH) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который, в свою очередь, заставляет гонады производить секс стероиды. У подростков любого пола с соответствующими показателями Аналоги ГнРГ, Такие как лейпрорелин может быть использован для приостановки развития несоответствующих пубертатных изменений, вызванных половыми стероидами, на период без каких-либо изменений в соответствующем полу направлении. Аналоги ГнРГ действуют, первоначально чрезмерно стимулируя гипофиз затем быстро снижается чувствительность к действию гонадолиберина. В течение нескольких недель выработка гонадных андрогенов значительно снижается. Существуют серьезные разногласия по поводу самого раннего возраста и того, как долго это делать клинически, морально и юридически безопасно. В Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина Стандарты ухода разрешают лечение от Таннер этап 2, но не разрешайте добавление гормонов, соответствующих полу, до 16 лет, что может составлять пять и более лет. У половых стероидов есть и другие важные функции. Высокая стоимость аналогов ГнРГ часто является существенным фактором.

Антиэстрогены

Антиэстрогены (или так называемые «блокаторы эстрогена»), например ингибиторы ароматазы (AI) (например, анастрозол ) или же селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) (например, тамоксифен ) можно использовать для снижения эффектов высоких уровней эндогенного эстрогена (например, развитие груди, женское распределение жира ) у трансгендерных мужчин. Кроме того, у тех, кто еще не прошел или не завершил закрытие эпифиза (который возникает в подростковом возрасте и опосредуется эстрогеном), антиэстрогены могут предотвратить расширение бедра а также увеличить конечная высота (эстроген ограничивает рост, заставляя эпифизы сливаться).

Другие

Ингибиторы 5α-редуктазы

Ингибиторы 5α-редуктазы подобно финастерид и дутастерид можно использовать для замедления или предотвращения выпадение волос на коже головы и чрезмерный рост волос на теле у трансгендерных мужчин, принимающих тестостерон.[17] Однако они также могут замедлять или уменьшать определенные аспекты маскулинизации, такие как рост волос на лице, нормальный рост волос на теле по мужскому типу, и возможно увеличение клитора.[17][18] Потенциальное решение - начать прием ингибитора 5α-редуктазы после того, как эти желаемые аспекты маскулинизации будут хорошо установлены.[17]

Гестагены

Прогестагены можно использовать для контроля менструация у трансгендерных мужчин. Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) можно вводить каждые три месяца так же, как он используется для контрацепции. Обычно после первого цикла менструации значительно сокращаются или устраняются. Это может быть полезно для трансгендерных мужчин до начала терапии тестостероном.

Гормон роста

У тех, кто еще не начал или не завершил закрытие эпифиза, гормон роста могут вводиться потенциально в сочетании с ингибитором ароматазы или аналогом GnRH для увеличения конечного роста.

Последствия

Основные эффекты ЗГТ типа ФТМ следующие:[19]

Обратимые изменения
  • Повышенное либидо
  • Перераспределение жировых отложений
  • Прекращение овуляции и менструации
  • Увеличенная мускулатура
  • Повышенное потоотделение и изменение запаха тела
  • Выраженность вен и более грубая кожа
  • Акне (особенно в первые несколько лет терапии)
  • Изменения липидов крови (холестерин и триглицериды )
  • Повышенное количество эритроцитов
Необратимые изменения
  • Углубление голоса
  • Рост волос на лице и теле
  • Мужской образец облысение (у некоторых лиц)
  • Расширение клитор
  • Скачок роста и закрытие пластины роста если дано до окончания полового созревания
  • Атрофия груди - возможное уменьшение и / или размягчение груди

Многие трансгендерные мужчины не могут проходить в качестве цисгендер мужчины без гормонов. Наиболее часто упоминаемая причина этого заключается в том, что их голос может раскрыть их.

Физические изменения

Изменения кожи

  • Повышенная активность сальных и потовых желез.
  • Изменение запаха тела - менее сладкий и мускусный, более металлический и едкий.
  • Если проблема вызывает сильный запах, можно использовать антибактериальное мыло, такое как хлоргексидин, для подмышек во время душа. Через 1-2 недели ежедневного использования должно произойти заметное уменьшение запаха.
  • Угревая сыпь: обычно хуже в первые несколько лет терапии тестостероном (имитирует второе половое созревание). Можно лечить с помощью стандартной терапии акне. Первоначальное лечение заключается в усиленном очищении (не реже двух раз в день) с помощью скраба против угрей или масла, уменьшающего жир. Если это не сработает, врач может назначить дополнительную терапию.
  • Некоторые врачи считают прыщи противопоказанием к увеличению дозы тестостерона.

Изменения волос

  • Действие тестостерона на волосы фолликулы в основном связаны с более сильным андрогеном, дигидротестостерон, DHT.
  • При андрогенной терапии генетика в первую очередь определяет, сколько волос будет расти (и где), а также будет ли облысение по мужскому типу будет развивать.
  • Тестостерон преобразуется (в клетках кожного сосочка волосяного фолликула) путем 5α-редуктаза в DHT. Есть две формы этого фермента: тип 1 и 2. Однако тип 2 является наиболее важной для развития облысения по мужскому типу. Самцы с врожденный дефицит 5α-редуктазы 2 типа (но функциональный 5α-редуктаза 1 типа ) никогда не разовьется облысение по мужскому типу.

Изменения лица

Изменения лица развиваются постепенно, а половой диморфизм (физическое различие между полами) имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. В популяции с таким же размером тела и этнической принадлежностью:

  • Брови: у мужчин, как правило, появляются более тяжелые костлявые брови, чем у женщин, поэтому ЗГТ приводит к более выраженным бровям.
  • Скулы: Женские щеки, как правило, более полные и округлые. Под действием эстрогена жир откладывается под кожей, и общие контуры лица и тела становятся более мягкими. Андрогены отменяют это, что приводит к распределению жира по мужскому типу после гормональной терапии.
  • Нос: кончики носовых костей имеют тенденцию к увеличению у мужчин, чем у женщин, в результате чего нос становится больше (длиннее или шире). Таким образом, андрогены приводят к развитию носа.
  • Челюсть: Челюсть у мужчин имеет тенденцию к расширению и более глубокую скульптуру, чем у женщин, поэтому челюсть расширяется под действием андрогенов.
  • Гортань: в период полового созревания кости и хрящи голосового аппарата у женщин имеют тенденцию к увеличению в меньшей степени, чем у мужчин. У большинства мужчин гортань становится видимой как костлявое «кадык», которое развивается у трансгендерных мужчин при гормональной терапии.
  • Губы: у женщин обычно более толстые и мясистые губы, чем у мужчин того же размера из-за эстрогена. Таким образом, после введения андрогенов у трансгендерных мужчин может наблюдаться перераспределение жира, что приводит к уменьшению губ.

Гинекологические изменения

  • Менструации должны прекратиться в течение 5 месяцев после терапии тестостероном (часто раньше). Если кровотечение продолжается более 5 месяцев, трансгендерным мужчинам настоятельно рекомендуется обратиться к гинекологу.
  • Клиторомегалия возникает и часто достигает апогея в течение 2–3 лет терапии. Размеры обычно колеблются от 3–8 см, при этом 4–5 см являются средними. Это генетически обусловлено, но некоторые врачи рекомендуют местное применение тестостерона клитора в качестве дополнения к росту перед метоидиопластикой. Однако этот тестостерон всасывается, и его следует рассчитывать на общую схему приема.
  • После длительной терапии андрогенами могут развиваться яичники. синдром поликистоза яичников (СПКЯ) морфология. (Как у мужчин с СПКЯ, так и у трансгендерных мужчин наблюдается повышенная регуляция рецепторов тестостерона в яичниках.)
  • Отсутствие лечения СПКЯ связано с возможным повышенным риском эндометрия. рак а также снижение фертильности.
  • Неизвестно, повышается, снижается или не меняется риск рака яичников у трансгендерных мужчин по сравнению с женщинами. Вряд ли это будет определено в ближайшем будущем, потому что рак яичников - относительно редкое заболевание, а популяция трансгендерных мужчин слишком мала для проведения соответствующего исследования. Однако некоторые врачи рекомендуют трансгендерным мужчинам овариэктомия в течение 2–5 лет после начала терапии андрогенами из-за возможного повышенного риска. (Примечание: дозу тестостерона часто можно уменьшить после овариэктомии.)
  • Риск рак эндометрия точно так же неизвестно. Крупное многоцентровое исследование вместе с обзором предыдущих исследований не отметило увеличения распространенности гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований у трансгендерных мужчин, перенесших гистерэктомию. Однако, хотя в этих исследованиях было отмечено, что слизистые оболочки эндометрия тонкие, они оставались гистологически активными.[20]

Часто первым признаком рака эндометрия у женщин в постменопаузе бывает кровотечение. Трансгендерных мужчин, у которых наблюдается кровотечение после прекращения менструации при терапии андрогенами, следует обследовать на предмет соответствующих возрасту причин аномального маточного кровотечения в соответствии с рекомендациями для цисгендерных женщин.[20]

  • Взрослые с матка /шейка матки рекомендуется иметь Мазок Папаниколау согласно руководящим принципам (Папилломавирусная инфекция ). Использование тестостерона не исключение из этого правила.
  • Некоторые трансгендерные мужчины сообщают об уменьшении размера груди при терапии андрогенами. Однако при изучении не было обнаружено никаких морфологических изменений, и, вероятно, это связано с потерей жира в груди.
  • Андрогенная терапия (и подавление выработки эстрогена) может вызвать атрофию и сухость влагалища, что может привести к диспареунии (болезненному вагинальному половому акту). Это можно облегчить с помощью эстрогенового крема для местного применения.
  • Большинство трансгендерных мужчин сообщают о значительном повышении либидо. Некоторые сообщают, что этот показатель несколько снижается после нескольких лет приема тестостерона.
  • Хотя тестостерон снижает овуляцию, это не одобренная форма контрацепция; трансгендерные мужчины, которые занимаются сексом, подвергая их риску беременность следует посоветовать использовать сопутствующие контрацепции. Допускаются все методы контрацепции.[21]

Репродуктивные изменения

  • По мере того, как возраст, в котором трансгендеры начинают терапию, снижается, для некоторых может стать более важным сохранение репродуктивного потенциала.
  • Если трансгендерный мужчина не подвергся гистерэктомия и овариэктомия, он может восстановить фертильность после прекращения приема тестостерона. Однако с изменениями яичников при длительной терапии андрогенами может потребоваться прекращение приема тестостерона в течение нескольких месяцев и, возможно, вспомогательных репродуктивная технология забеременеть. Тестостерон должен быть отменен на время беременности.
  • Если трансгендерный мужчина планирует провести гистерэктомию / овариэктомию, дальнейшее воспроизводство может быть сохранено за счет:
    • Банк яйцеклеток - гормональная стимуляция «гипер-овуляции» с трансвагинальным сбором ооцитов для замораживания. Ранее при использовании метода криоконсервации «медленное замораживание» выживаемость ооцитов в банках была очень низкой. Однако появление витрификации, быстрого процесса замораживания, сделало криоконсервацию ооцитов жизнеспособным вариантом для сохранения фертильности. Это позволяет позже оплодотворить яйцеклетки и передать их суррогатной матери, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен сам выносить беременность.
    • Банкинг эмбрионов - сбор ооцитов, как указано выше, с немедленным оплодотворением и сохранением эмбриона. Перед овариэктомией необходимо выбрать донора спермы. Позволяет позже поместить эмбрионы в суррогатную мать, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен сам выносить беременность.
    • Банк ткани яичника - ткань яичника замораживается после овариэктомии. Даже после длительной терапии андрогенами яичники обычно сохраняют пригодные для использования фолликулы. В конечном итоге использование замороженных яичников потребует реплантации трансгендерному мужчине для стимуляции и сбора урожая, но со временем это станет возможным в лаборатории по мере совершенствования методов культивирования тканей. Этот вариант обычно не допускает помещения к суррогатной матери, так как он может потребовать использования иммунодепрессантов со стороны суррогатной матери.

Незатронутые характеристики

Ряд скелетных и хрящевой изменения происходят после наступления половой зрелости с разной скоростью и в разное время. Когда-нибудь в конце подросткового возраста закрытие эпифиза (другими словами, концы костей срастаются), и длина костей остается неизменной на всю жизнь. Следовательно, ЗГТ не влияет на общий рост и длину рук, ног, кистей и ступней. Однако детали формы костей меняются на протяжении всей жизни, кости становятся тяжелее и имеют более глубокую форму под воздействием тестостерона. Многие из этих различий описаны в Десмонд Моррис книга Manwatching.

  • Таз: у женщин таз, как правило, шире, чем у мужчин, и наклонен вперед; таз у мужчин более округлый и наклонен вверх.
  • Кисти: Мужские руки и ступни обычно больше женских рук и ног у людей равного роста.
  • Плечо: Плечо у самок обычно значительно длиннее (около 1 дюйма), чем у самцов того же роста.
  • Голова: у самок, как правило, голова меньше, чем у самцов того же роста.
  • Грудь: женские грудные клетки, как правило, уже, чем у мужчин того же роста.

Неврологические изменения

  • Головные боли: уже существующие мигрени может значительно ухудшиться при терапии андрогенами. Головные боли также могут стать проблемой для мужчин, у которых ранее не было головных болей.
  • Эпилепсия: некоторые судорожные расстройства андрогенозависимы. Они могут усугубляться или (очень редко) обнаруживаться при терапии андрогенами.
  • Недостаток сна усугубляет почти все судорожные расстройства, поэтому причиной может быть сопутствующее обструктивное апноэ во сне, вызванное или усугубленное андрогенной терапией.
  • Недавние исследования показали, что кросс-гормональная терапия у транс-мужчин приводит к увеличению объема мозга до мужских пропорций.[22]

Психологические изменения

В психологический изменения сложнее определить, так как HRT обычно является первым физическим действием, которое происходит при переходе. Уже сам по себе этот факт оказывает значительное психологическое воздействие, которое трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений. Большинство транс-мужчин сообщают об увеличении энергии и сексуальном влечении. Многие также сообщают, что чувствуют себя более уверенно.

Хотя высокий уровень тестостерона часто ассоциируется с увеличением агрессия, у большинства транс-мужчин этот эффект незаметен. Дозы тестостерона для ЗГТ намного ниже, чем типичные дозы, принимаемые спортсменами, принимающими стероиды, и создают уровни тестостерона, сравнимые с таковыми у большинства цисгендер люди. Не было доказано, что эти уровни тестостерона вызывают большую агрессию, чем сопоставимые уровни эстрогена.

Некоторые трансгендерные мужчины сообщают о перепадах настроения, повышенном гневе и повышенной агрессивности после начала терапии андрогенами. Однако исследования ограничены и маломасштабны, они основаны на самоотчетах за короткий период времени (7 месяцев). В исследовании Motta et al. Транс-мужчины также сообщили о лучшем контроле над гневом.[23] Однако многие трансгендерные мужчины сообщают об улучшении настроения, снижении эмоциональной лабильности и уменьшении гнева и агрессии.[нужна цитата ]

Изменения, связанные со здоровьем

Сердечно-сосудистые изменения

  • У цисгендерных мужчин уровни тестостерона, которые значительно выше или ниже нормы, связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это может быть причинно-следственная связь или просто корреляция.
  • Единственное ретроспективное исследование в медицинской литературе, в котором приняли участие 293 транс-мужчин, получавших тестостерон (от 2 месяцев до 41 года). Амстердам Клиника гендерной дисфории с 1975 по 1994 г. не наблюдалось увеличения сердечно-сосудистых заболеваний. смертность или же болезненность по сравнению с женским голландским населением в целом. (Как и все научные исследования, это не является окончательным доказательством отсутствия причинно-следственной связи. Пагубный эффект от небольшого до умеренного остается возможным, хотя очень большой эффект маловероятен).
  • Андрогенная терапия может отрицательно повлиять на липидный профиль крови, вызывая снижение ЛПВП (хорошо) холестерин, увеличивает уровень ЛПНП (плохого) холестерина и увеличивает триглицериды.
  • Андрогенная терапия перераспределяет жир в сторону брюшной полости. ожирение, что связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, а не с жиром на ягодицах и бедрах.
  • Андрогенная терапия может вызвать увеличение веса и снижение инсулин чувствительность (возможно, ухудшение предрасположенности к развитию Сахарный диабет II типа ).
  • Однако не все эффекты андрогенной терапии отрицательны. Резко он вызывает расширение коронарных артерий, и у мужчин с уровнем тестостерона в пределах нормального физиологического диапазона более высокие уровни фактически связаны с небольшим уменьшением сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Супрафизиологические уровни андрогенов (обычно из-за злоупотребления) связаны со значительно повышенным риском инсультов и сердечных приступов (даже у молодых).
  • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний более чем совокупны. (Если высокое кровяное давление стоит 10, а курение - 10, вместе они стоят больше 20.) Таким образом, для трансгендерных мужчин добавление риска с помощью андрогенной терапии делает более важным улучшение поддающихся изменению факторов риска.
  • Самым важным изменяемым фактором риска для многих мужчин является: курение.
  • В доклинических моделях было показано, что тестостерон XHT приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым эффектам, но добавление низких доз эстрогена к этой гормональной терапии полностью смягчало эти эффекты.[24] (Goetz LG, et al. «Добавление эстрадиола к терапии тестостероном для разных полов снижает образование атеросклеротических бляшек у самок мышей ApoE - / -». Эндокринология. 2017)

Желудочно-кишечные изменения

  • При приеме всех форм тестостерона существует риск повреждения печени и рака печени, но он минимален для всех форм, кроме пероральных, или если не вводятся очень высокие уровни. Однако, как и в случае с любым лекарством, которое несет даже небольшой риск повреждения печени, функциональные пробы печени (или, по крайней мере, ALT) следует периодически контролировать.

Метаболические изменения

  • Тестостерон увеличивает массу тела (и повышает аппетит). Форма этого набора веса зависит от диеты и физических упражнений, а также от генетических факторов. Поскольку тестостерон обладает анаболическим действием, для трансгендерных мужчин набрать мышечную массу будет легче, чем раньше. Умеренное количество упражнений приведет к большему приросту и уменьшит некоторые побочные эффекты тестостерона.
  • Многие трансгендерные мужчины сообщают о повышенном уровне энергии, снижении потребности во сне и повышенной бдительности после терапии тестостероном.
  • У цисгендерных мужчин аномально высокий или низкий уровень тестостерона связан с инсулинорезистентностью (что в конечном итоге может привести к диабету II типа). Таким образом, средний уровень тестостерона является целью андрогенной терапии.
  • У женщин повышенный уровень эстрогена или андрогенов связан со снижением чувствительности к инсулину (что может предрасполагать к диабету). В исследовании трансгендерных мужчин и женщин после четырех месяцев гормонального лечения было обнаружено снижение чувствительности к инсулину в обеих популяциях.[25]

Костные изменения

  • И эстрогены, и андрогены необходимы как цисгендерным мужчинам, так и женщинам для здоровья. кость. (Young healthy women produce about 10 mg of testosterone monthly. Higher bone mineral density in males is associated with higher serum estrogen.)
  • Bone is not static. It is constantly being reabsorbed and created. Osteoporosis results when bone formation occurs at a rate less than bone resorption.
  • Estrogen is the predominant sex hormone that slows bone loss (even in men).
  • Both estrogen and testosterone help stimulate bone formation (T, especially at puberty).
  • Testosterone may cause an increase in cortical bone thickness in transgender men (however this does not necessarily translate to a greater mechanical stability).
  • Transgender men who have been oophorectomized must continue androgen therapy to avoid premature остеопороз. Estrogen supplementation is theoretically not usually necessary, as some of the injected testosterone will be aromatized into estrogen sufficient to maintain bone (as it does in цисгендер men). However, a single small study of trans men after oophorectomy demonstrated that androgens alone may be insufficient to retard bone loss.[26] It is likely the case that pre-oophorectomy, residual estrogen production is protective. However, after oophorectomy, some trans men may have insufficient estrogen to retard bone loss.
  • Pre-clinical research has suggested the importance of low-dose estrogen supplementation for those beginning cross-sex hormone therapy (XHT) during adolescence[27] (Goetz LG et al. "Cross-sex testosterone therapy in ovariectomized mice: addition of low-dose estrogen preserves bone architecture." American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2017;313(5):E540-e51.).
  • Some physicians advocate a Dexa (bone density) scan at the time of oophorectomy and every year or two thereafter to diagnose osteoporosis before it becomes severe enough to be symptomatic. This is important because treatment of osteoporosis is most effective if done early.
  • Daily calcium supplementation and possibly Vitamin D3 and K2 are probably a good idea for most transgender men, but it is even more important after removal of the ovaries.

Обструктивное апноэ во сне

Основная статья: Апноэ во сне
  • OSA may be worsened or unmasked by androgen therapy.
  • Risk is higher in transgender men who are obese, smoke, or have COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
  • Untreated OSA may have significant adverse effects on the heart, blood pressure, mood, and may cause headaches and worsen seizure disorders.
  • Symptoms of OSA are noisy sleeping (snoring), excessive daytime sleepiness, morning headache, personality changes, and problems with judgment, memory, and attention.

Полицитемия

Основная статья: Полицитемия
  • Increased red blood cell mass usually from overproduction by the bone marrow.
  • Testosterone (frequently in large doses) was previously used to treat anemia from bone marrow failure.
  • A transgender man's hematocrit (the percentage of whole blood made up of red blood cells) should be judged against normal age adjusted values for men.
  • Therapy is via phlebotomy (periodic therapeutic blood draws similar to blood donation).
  • Tendency to become polycythemic worsens with age.
  • Worse with injected testosterone (especially with longer intervals between doses) than with oral, transdermal, or Testopel. (Increase in RBCs occurs with the very high peaks from injection. So decreasing dose and interval to 7–10 days instead of 14 may help.)
  • Severe polycythemia predisposes to both venous and arterial thrombosis (blood clots) such as: тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, острое сердечно-сосудистое заболевание, и Инсульт.
  • Aspirin may decrease the risk

Уровни гормонов

During HRT, especially in the early stages of treatment, кровавая работа should be consistently done to assess hormone levels and liver function.

Israel et al. have suggested that for pre-овариэктомия trans men, therapeutic testosterone levels should optimally fall within the normal male range, whereas estrogen levels should optimally fall within the normal женский классифицировать. Before oophorectomy, it is difficult and frequently impractical to fully suppress estrogen levels into the normal male range, especially with exogenous testosterone aromatizing into estrogen, hence why the female ranges are referenced instead. In post-oophorectomy trans men, Israel et al. recommend that both testosterone and estrogen levels fall exactly within the normal male ranges. See the table below for all of the precise values they suggest.[28]

ГормонCis female rangeCis male rangeOptimal trans female rangeOptimal trans male range
Estrogen (total)40–450 pg/mL< 40 pg/mL400–800 pg/mL (pre-orchiectomy)
40–400 pg/mL (post-orchiectomy)		< 400 pg/mL (pre-oophorectomy)
< 40 pg/mL (post-oophorectomy)
Testosterone (total)25–95 ng/dL225–900 ng/dL95–225 ng/dL (pre-orchiectomy)
25–95 ng/dL (post-orchiectomy)		225–900 ng/dL (pre-oophorectomy)
225–900 ng/dL (post-oophorectomy)

The optimal ranges listed for testosterone only apply to individuals taking биоидентичный hormones in the form of testosterone (including esters) and do not apply to those taking synthetic AAS (e.g., nandrolone) or dihydrotestosterone.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Hembree, W.C.; и другие. (Сентябрь 2009 г.). "Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline" (PDF). Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. п. 18. Архивировано из оригинал (PDF) на 2014-03-13. Получено 13 марта, 2014.
  2. ^ Nota, N. M.; Wiepjes, C. M.; de Blok CJM; Gooren LJG; Kreukels BPC; Den Heijer, M. (2019). "Nota NM, Wiepjes CM, de Blok, C. J. M., Gooren LJG, Kreukels BPC, den Heijer M. "Occurrence of acute cardiovascular events in transgender individuals receiving hormone therapy." Circulation (2019)". Тираж. 139 (11): 1461–1462. Дои:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038584. PMID  30776252.
  3. ^ Alzahrani, T.; Nguyen, T .; Райан, А .; Dwairy, A.; McCaffrey, J.; Yunus, R.; Forgione, J.; Krepp, J.; Nagy, C.; Mazhari, R.; Reiner, J. (2019). "Alzahrani T, Nguyen T, Ryan A, et al. "Cardiovascular disease risk factors and myocardial infarction in the transgender population." Circ Cardiovasc Qual Outcomes (2019)". Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 12 (4): e005597. Дои:10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005597. PMID  30950651.
  4. ^ Hembree, Wylie C; Cohen-Kettenis, Peggy T; Gooren, Louis; Hannema, Sabine E; Meyer, Walter J; Murad, M Hassan; Rosenthal, Stephen M; Safer, Joshua D; Tangpricha, Vin; T’Sjoen, Guy G (2017). "Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline". Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 102 (11): 3869–3903. Дои:10.1210/jc.2017-01658. ISSN  0021-972X.
  5. ^ Fabris, B.; Bernardi, S.; Trombetta, C. (2014). "Cross-sex hormone therapy for gender dysphoria". Журнал эндокринологических исследований. 38 (3): 269–282. Дои:10.1007/s40618-014-0186-2. ISSN  1720-8386.
  6. ^ Мериджиола, Мария Кристина; Gava, Giulia (2015). «Эндокринная помощь трансгендерным людям, часть I. Обзор гормонального лечения кросс-пола, исходы и побочные эффекты у трансмужчин». Клиническая эндокринология. 83 (5): 597–606. Дои:10.1111 / с.12753. ISSN  0300-0664.
  7. ^ Defreyne, Justine; T’Sjoen, Guy (2019). "Transmasculine Hormone Therapy". Клиники эндокринологии и метаболизма Северной Америки. 48 (2): 357–375. Дои:10.1016/j.ecl.2019.01.004. ISSN  0889-8529.
  8. ^ Fishman, Sarah L.; Paliou, Maria; Poretsky, Leonid; Hembree, Wylie C. (2019). "Endocrine Care of Transgender Adults". Transgender Medicine. Contemporary Endocrinology. pp. 143–163. Дои:10.1007/978-3-030-05683-4_8. ISBN  978-3-030-05683-4. ISSN  2523-3785.
  9. ^ Irwig, Michael S (2017). "Testosterone therapy for transgender men". Ланцетный диабет и эндокринология. 5 (4): 301–311. Дои:10.1016/S2213-8587(16)00036-X. ISSN  2213-8587.
  10. ^ Heresová J, Pobisová Z, Hampl R, Stárka L (December 1986). "Androgen administration to transsexual women. II. Hormonal changes". Exp. Clin. Эндокринол. 88 (2): 219–23. Дои:10.1055/s-0029-1210600. PMID  3556412.
  11. ^ Arif, Tasleem; Dorjay, Konchok; Adil, Mohammad; Sami, Marwa (2017). "Dutasteride in Androgenetic Alopecia: An Update". Современная клиническая фармакология. 12 (1). Дои:10.2174/1574884712666170310111125. ISSN  1574-8847.
  12. ^ "Orilissa (elagolix) FDA Label" (PDF). 24 июля 2018 г.. Получено 31 июля 2018.
  13. ^ "Aveed (testosterone undecanoate) FDA Approval History". Drugs.com. Получено 9 мая 2019.
  14. ^ Miriam E. Tucker (March 7, 2014). "FDA Approves Aveed Testosterone Jab, with Restrictions". Medscape. Получено 13 декабря, 2016.
  15. ^ Index Nominum 2000: Международный справочник лекарственных средств. Тейлор и Фрэнсис. Январь 2000. С. 63–. ISBN  978-3-88763-075-1.
  16. ^ Thomas E. Hyde; Marianne S. Gengenbach (2007). Conservative Management of Sports Injuries. Джонс и Бартлетт Обучение. pp. 1100–. ISBN  978-0-7637-3252-3.
  17. ^ а б c Ginsberg BA (2017). "Dermatologic care of the transgender patient". Int J Womens Dermatol. 3 (1): 65–67. Дои:10.1016/j.ijwd.2016.11.007. ЧВК  5418958. PMID  28492057. In addition, oral finasteride may block the development of wanted secondary physical features, including voice change, body hair and composition, and clitoromegaly. Therefore, it is important to ensure that all desired changes are complete before the initiation of treatment with finasteride, which is frequently after 2 years of testosterone use.
  18. ^ Irwig, Michael S. (2020). "Is there a role for 5α‐reductase inhibitors in transgender individuals?". Андрология. Дои:10.1111/andr.12881. ISSN  2047-2919.
  19. ^ "Standards of Care, Version 7". WPATH. Архивировано из оригинал on January 28, 2014. Получено 13 декабря, 2016.
  20. ^ а б Grimstad FW, Fowler KG, New EP, Ferrando CA, Pollard RR, Chapman G, Gomez-Lobo V, Gray M (2019). "Uterine pathology in transmasculine persons on testosterone: a retrospective multicenter case series". The American Journal of Obstetrics and Gynecology. 220 (3): 257.E1-E7. Дои:10.1016/j.ajog.2018.12.021. PMID  30579875.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  21. ^ Krempasky C, Harris M, Abern L, Grimstad F (2020). "Contraception across the transmasculine spectrum". The American Journal of Obstetrics and Gynecology. 222 (2): 134–143. Дои:10.1016/j.ajog.2019.07.043. PMID  31394072.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  22. ^ Hulshoff, Cohen-Kettenis; и другие. (Июль 2006 г.). "Changing your sex changes your brain: influences of testosterone and estrogen on adult human brain structure". Европейский журнал эндокринологии. 155 (suppl_1): 107–114. Дои:10.1530/eje.1.02248. ISSN  0804-4643. Архивировано из оригинал на 2011-04-11. Получено 2007-12-12.
  23. ^ Does Testosterone Treatment Increase Anger Expression in a Population of Transgender Men? Giovanna Motta , Chiara Crespi , Valentina Mineccia , Paolo Riccardo Brustio , Chiara Manieri , Fabio Lanfranco, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29175227/
  24. ^ Goetz, Laura G.; Mamillapalli, Ramanaiah; Sahin, Cagdas; Majidi-Zolbin, Masoumeh; Ge, Guanghao; Mani, Arya; Taylor, Hugh S. (2017). "Addition of Estradiol to Cross-sex Testosterone Therapy Reduces Atherosclerosis Plaque Formation in Female ApoE -/- Mice". Эндокринология. 159 (2): 754–762. Дои:10.1210/en.2017-00884. ЧВК  5774248. PMID  29253190.
  25. ^ Polderman K; и другие. (1994). "Induction of insulin resistance by androgens and estrogens". Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 79 (1): 265–71. Дои:10.1210/jc.79.1.265.
  26. ^ van Kesteren P; и другие. (1998). "Long-term follow-up of bone mineral density and bone metabolism in transsexuals treated with cross-sex hormones". Клин эндокринол. 48 (3): 347–54. Дои:10.1046/j.1365-2265.1998.00396.x.
  27. ^ Goetz, Laura G.; Mamillapalli, Ramanaiah; Devlin, Maureen J.; Robbins, Amy E.; Majidi-Zolbin, Masoumeh; Taylor, Hugh S. (2017-11-01). "Cross-sex testosterone therapy in ovariectomized mice: addition of low-dose estrogen preserves bone architecture". Американский журнал физиологии. Endocrinology and Metabolism. 313 (5): E540–E551. Дои:10.1152/ajpendo.00161.2017. ISSN  1522-1555. ЧВК  5792142. PMID  28765273.
  28. ^ Gianna E. Israel; Donald E. Tarver; Joy Diane Shaffer (26 April 2001). Уход за трансгендерами: рекомендуемые руководства, практическая информация и личные учетные записи. Издательство Темплского университета. п. 69. ISBN  978-1-56639-852-7. Получено 18 июля 2012.

внешняя ссылка